Insuffisance rénale aigue

Dr. L.Albano

Insuffisance rénale aiguë (IRA)

• Définitions

• Physiopathologie:

– IRA obstructive

– IRA fonctionnelle

– IRA organique

• Clinique

• Complications

• Diagnostic

• Principes de traitement

IRA : définitions (1)

• Diminution rapide et brutale, en quelques

jours ou quelques heures de la filtration

glomérulaire

• Rétention des déchets azotés

• Oligurie fréquente

• Fonction rénale initiale peut être normale

ou altérée

• Réversible souvent

IRA : définitions (2)

• Facteur de morbidité et mortalité hospitalière:

– Gravité des pathologies sous-jacentes

– Incidence élevée des complications

• 5% des admissions hospitalières:

• 30% des admissions en USI

• IRA: facteur de risque de survenue d’une IR

chronique

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IRA obstructive

• 5% des IRA

• Obstacle sur les voies excrétrices

urinaires

• URGENCE diagnostique et thérapeutique

• Nécessité d’un diagnostic précis de la

nature de l’obstacle

IRA obstructiveArbre urinaire sans

préparation

• Face, décubitus• Calcifications à projection urinaire

IRA obstructiveEchographie de l’appareil

urinaire (1) • Non irradiante, peu coûteuse

• Indispensable:– Mensuration, différenciation cortico-médullaire ++

– Identification de masses rénales: liquide ou solide

– Guidage pour biopsie

IRA obstructiveEchographie de l’appareil

urinaire (2)

– Cavités pyélo-calicielles:

• Dilatation++ mais pas visualisation

de l’obstacle

IRA obstructiveÉtiologies

• Cancer pelvien 40%

• Lithiase 50%

• Fibrose rétro-péritonéale

• Lésion urétérale post-opératoire

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Traitements ?

Traitement • 1er objectif= correction des troubles

métaboliques

– Épuration extra-rénale en urgence peut-être

nécessaire

• 2d objectif= libération des urines

– Sonde vésicale

– Cysto-cath

– Sonde urétrale

– Néphrostomie percutanée

• 3ème objectif: traitement étiologique

Néphrostomie

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Néphrostomie

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Physiopathologie : IRA fonctionnelle

• 55% des IRA

• Anomalies de la perfusion rénale

• Rein intrinsèquement normal

• Réversible rapidement après restauration du

débit sanguin rénal

• MAIS: Une hypoperfusion sévère et/ou prolongée

peut entraîner une atteinte rénale

parenchymateuse ischémique= IRA organique par

nécrose tubulaire aigue

Physiopathologie : IRA fonctionnelle

• Diminution de la volémie:

– Hémorragie

– Brûlures

– Déshydratation

– Pertes digestives: vomissements, diarrhée

– Pertes urinaires: diurétiques

• Bas débit cardiaque

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IRA organique• Maladie du parenchyme rénal:– Artérioles

– Glomérules + vaisseaux

– Tubules

– Interstitium

• 70% nécrose tubulaire aigue (NTA)

• PBR pour faire le diagnostique certain

Des glomérules pathologiques ?

IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

1-macroscopie

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IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

2-microscopie

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IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique

2-microscopie

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Conséquences de l’ischémie rénale

Clinique• Premiers jours = phase oligurique

– Élimination urinaire faible ou nulle

– Urine peu concentrée

– Créatinine urinaire basse et plasmatique élevée

• Phase polyurique

– Augmentation graduelle de la filtration

glomérulaire

– Réabsorption tubulaire encore altérée

• Guérison totale: restitution ad integrum de la

fonction rénale

Clinique et biologie quelle que soit la cause de l’IRA

• Hyperhydratation: – HTA

– Oedèmes interstitiels

– Œdème aigu du poumon

• Hyperkaliémie:– ECG: augmentation de l’amplitude de l’onde T, élargissement du QRS, troubles du rythme arrêt cardiaque

• Hypokaliémie: – lors de la reprise de diurèse

• Acidose métabolique

• Anémie

Hyperkaliémie

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Hypokaliémie

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Dérivation

IRA obstructive

Dilatation

si inefficacedéveloppementNTA=organique

remplissage vasculaire

IRA fonctionnelle

oui

PBR

IRA organique

non

cliniquesignes d'hypovolémie

Pas de dilatation

echographie rein+voies urinaires

Typer

Affirmer IRA:Baisse de la diurèse

Augmentation de la créatinine sg

Principes de traitement

• Prévention:

– Lors de la prescription d’un médicament

néphrotoxique:

• Ajustement des doses: âge, fonction rénale

• Dosage sanguin de la substance

• Surveillance de la fonction rénale

• Éviter la déshydratation

Principes de traitement

• Si la fonction rénale est gravement altérée:

– Suppléance rénale par hémodialyse:

• Élimination des déchets de l’organisme

• Maintien de l’homéostasie

– Indications:

• Surcharge hydrosodée

• Hyperkaliémie

• Acidose grave

• Urée = 30 à 40 mmol/l

Principes de traitement

• En cas d’atteinte glomérulaire et

vasculaire:

– Corticoïdes ± immunosuppresseurs

• En cas d’ IRA obstructive:

– Dérivation des urines :

• Néphrostomie

• Sondage vésical

FIN épisode II