Information från Läkemedelsverket€¦ · INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 5:2017• 5 NYHETER OCH RAPPORTER Ur Polismyndighetens och Tullverkets rapport Drogsituationen –

aa

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

www.lakemedelsverket.se

Information frånLäkemedelsverketÅrgång 28 • nummer 5 • december 2017

sid 21 Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna med samtidig förekomst av bakteriuri. Det är en av de vanligaste indikationerna för antibiotikabehandling i öppenvård och den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos äldre patienter. Den föregående behandlingsrekommendationen om UVI hos kvinnor publicerades år 2007 och sedan dess har resistensläget förändrats. Den nya behandlingsrekommendationen omfattar initial hand-läggning och antibakteriell behandling av UVI i öppenvård och omfattar även män och barn.

sid 11 Generiskt utbyte av läkemedel till barn kan medföra utmaningar

För barn och tonåringar kan skillnader mellan utbytbara läkemedel, såsom olika smak, storlek eller färg, inverka negativt på acceptans och/eller följsamhet. För att skapa förutsättningar för en optimal läkemedelsanvändning är det viktigt att både förskrivare och expedierande farmaceut på apotek tar ställning till utbytet utifrån barnets särskilda behov.

sid 4 Tramadol utmärker sig i Tullverkets beslagsstatistik

Den olagliga handeln via internet med tramadol är mycket omfattande och har ökat kraftigt. Även i år deltog Läkemedels- verket i ”Operation Pangea”, där läke- medelsmyndigheter, tullmyndigheter och polismyndigheter världen över samverkar för att motverka handeln med olagliga lä-kemedel på internet. Beslagen av tramadol utmärkte sig och det är viktigt att sprida kunskap om riskerna med missbruk av tramadol.

sid 15 Lättare att hitta information vid leveransproblem för läkemedel

Antalet restnoteringar för läkemedel ökar och utgör ett växande bekymmer för både vård och patienter. Nu genom-förs ett arbete för att det ska bli lättare att hitta aktuell och samlad information om restnoterade läkemedel på Läkeme-delsverkets webbplats.

sid 40 Läkemedelsmonografier

Olumiant (baricitinib) XELJANZ (tofacitinib)

sid 48 TLV informerar

2 • INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 5 : 2017

LEDARSIDA

Storbritanniens beslut att lämna EU påverkar det europe-iska samarbetet på många sätt. På läkemedelsområdet, där det regulatoriska arbetet delas mellan medlemsstaternas nationella läkemedelsmyndigheter, blir detta extra tydligt.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, som nu är placerad i London, är navet i samarbetet och kommer på grund av Brexit att flytta till Amsterdam. Det blir en bra ny hemstad för EMA. Men flytten i sig, när många hundra skickliga exper-ter och administratörer behöver flytta eller måste ersättas, innebär en ansträngning för det regulatoriska arbetet.

De ansträngningar som Brexit har på det regulatoriska sy- stemet stannar dessvärre inte vid omlokaliseringen av EMA. En betydligt större utmaning är att hantera det kompetens- och kapacitetstapp som förlusten av den brittiska läkemedels-myndigheten MHRA innebär för samarbetet. I diskussionerna kring hur EMA-samarbetet ska organiseras utan MHRA är Läkemedelsverket en aktiv deltagare. Utmaningen har ingen enkel lösning.

Arbetet med att godkänna och tillsyna läkemedel innebär många komplexa frågeställningar där lång erfarenhet och djup specialistkunskap är nödvändig. Det omfattar också många olika specialområden under läkemedlets livscykel från utveckling och godkännande till användning inom hälso- och sjukvård. Nytta vägs mot risk med säkerhet och folkhälsa i ständig fokus.

Istället för att var och en av de enskilda medlemsstaterna utför hela arbetet med samtliga läkemedel, görs det i ett tätt samarbete mellan de nationella läkemedelsmyndigheterna runt om i Europa. En fortsatt god europeisk samverkan med ett gemensamt ansvarstagande är av yttersta vikt. I slutän-den handlar det om svenska patienters tillgång till säkra och effektiva läkemedel.

Kompetens och kapacitet avgör vilken medlemsstats läke-medelsmyndighet som hanterar vilket ärende. Bland de länder som utför största delen av arbetet inom EMA-samarbetet återfinns både stora och små länder. Storbritanniens, Sveriges och Tysklands läkemedelsmyndigheter ligger i topp med brittiska MHRA som den största.

En förlust av MHRA:s bidrag innebär både en kompetens- och kapacitetsförlust. Med uppemot en femtedel av den totala arbetsbördan på sitt bord, överlägset mest, går MHRA:s roll inom samarbetet inte att överskatta.

Sedan Storbritannien, genom att aktivera artikel 50 i fördraget om Europeiska Unionen, påbörjade processen att lämna EU har arbetet på både nationell och europeisk nivå pågått med att minimera de negativa effekterna Det handlar om att effektivisera processer och lägga icke-akuta projekt på is. Men till syvende och sist handlar det också om att fördela arbetsbördan efter Storbritannien.

De länder som redan har stor kapacitet med både bred och djup kompetens, exempelvis Sverige, behöver ta största delen av det arbete som Storbritannien gör idag. Det tar helt enkelt för lång tid för kapacitetsmässigt små länder att bygga den kompetens och erfarenhet som krävs.

Läkemedelsverkets uppdrag är att främja den svenska folk- och djurhälsan. En stor del av uppdraget löser vi genom ett tätt sammanflätat samarbete inom Europa.

Vi som arbetar på Läkemedelsverket och på våra syster- myndigheter runt om i Europa vet vad som står på spel och vad som krävs för att lösa uppgiften. Vi behöver både bli fler och arbeta mer effektivt.

Vi kommer att klara uppgiften – för något alternativ finns helt enkelt inte.

Information från LäkemedelsverketBox 26, 751 03 UppsalaTelefon 018-17 46 00Telefax 018-54 85 66E-post: [email protected]

Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman

Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll

Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning

Tryckt version: ISSN 1101-7104 Elektronisk version: ISSN 2002-2441Tryck: Taberg Media AB, 2017

Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.

EMA till Amsterdam

Foto

graf

: Hel

ena

Moh

lin

Catarina Andersson ForsmanGeneraldirektö[email protected]

3INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 5 : 2017 •

INNEHÅLL

Innehåll

Nyheter och rapporter

Tullbeslag pekar på stora problem med missbruk av tramadol .....................................................................4Ökad kunskap om barns läkemedel – ett fortsatt angeläget område ...........................................................7Nyhetsbrev från Läkemedelsverket ..............................10Generiskt utbyte av läkemedel – att tänka på vid förskrivning av läkemedel till barn .................................11Ja, kvalitet spelar roll! – fler informationsfilmer om växtbaserade läkemedel ...............................................12Medicintekniska produktområdet får ny lagstiftning ....13Lättare att hitta information om restnoterade läkemedel ......................................................................15EMA påbörjar granskning av läkemedel med hydroxietylstärkelse ......................................................15Från den 1 november är inte Salures längre utbytbart mot annat läkemedel ....................................................16CADD Läkemedelskassett 50 och 100 ml med friflödesstopp återkallas .......................................16Rättelse i artikel Förgiftning med sulfonureider hos barn – livsfarligt även vid liten dos ..........................17Behandlingsrekommendationen Läkemedelsbehandling av gikt – uppdatering om tillgängligheten för febuxostat ..17Aktuella möten och konferenser ...................................18Läkemedelsverkets expertmöten 2017–2018 ...............18Uppdaterade kapitel i Läkemedelsboken .....................18Inga klara skillnader i antikroppsutveckling mellan olika klasser av faktor VIII-läkemedel ...........................19EMA bekräftar: begränsa användningen av Zinbryta ...19

Frågor till Läkemedelsverket

Frågor till Läkemedelsverket .........................................20

Läkemedelsbehandling av urinvägs-infektioner i öppenvård

– Behandlingsrekommendation ................................21– Bakgrundsdokumentation, sammanfattningar ...37

Urinvägsinfektioner – definitioner och epidemiologi ....37Urinvägsinfektion – etiologi, resistensutvecklingoch antibiotika ...............................................................37UVI hos kvinnor – akut cystit .........................................37UVI hos kvinnor – recidiverande cystit ..........................38UVI hos kvinnor – febril UVI/akut pyelonefrit ................38Urinvägsinfektion hos gravida.......................................38Urinvägsinfektioner hos män ........................................38Urinvägsinfektion hos äldre ..........................................39Kateterassocierad urinvägsinfektion ............................39Urinvägsinfektion hos barn ...........................................39

Läkemedelsmonografier

Inledning – läkemedelsmonografier för Olumiant och Xeljanz – två läkemedel för behandling av reumatoid artrit .............................................................40Olumiant (baricitinib) .....................................................40XELJANZ (tofacitinib) ....................................................44

Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar

TLV informerar ...............................................................48

Biverkningsblanketter

Biverkningsrapport från sjukvården .............................51Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter ...........................................53

Tidigare utgivna nummer

Tidigare utgivna nummer ..............................................56


Nyheter och rapporterSöker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lv.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.

NYHETER OCH R APPORTER

Tullbeslag pekar på stora problem med missbruk av tramadol

Tramadol utmärker sig i Tullverkets beslagsstatistik. Under de första nio månaderna i år beslagtogs cirka en miljon tramadoltabletter, vilket är ungefär dubbelt så mycket som samma period året innan. Tullverket rappor- terar att bruket är spritt både vad gäller ålder, kön och del av landet. Det finns anledning för hälso- och sjukvården att vara uppmärksam på denna trend, då abstinens- och utsättningssymtomen kan vara så besvärliga att det kan vara svårt att sluta på egen hand.

Tramadol är ett centralt verkande opioidanalgetikum, som beskrivs som en ”svag” opioid mot bakgrund av dess lägre affinitet till opioidreceptorer jämfört med morfin. Substan-sen hämmar också neuronalt återupptag av noradrenalin och serotonin, vilket kan bidra till den analgetiska effekten. Läkemedlet godkändes 1995 och blev på kort tid ett av de mest använda receptbelagda läkemedlen mot måttlig till svår smärta, både för korttids- och långtidsbehandling. Under den senaste tioårsperioden, efter det att tramadol narkotika- klassats i Sverige, har dock antalet patienter som fått tramadol förskrivet nära nog halverats. Istället förskrivs numera i högre utsträckning oxikodon. Under perioden 2006–2015 har där-emot den genomsnittliga uthämtade mängden tramadol per patient och år ökat. Över tid får alltså färre individer högre genomsnittlig dos per individ och år (1).

Tramadol kan utgöra ett lämpligt alternativ för smärt-lindring vid vissa tillstånd under kortare perioder, men för-skrivning av ”svaga” opioider vid långvarig smärta är kon-troversiell, bland annat eftersom deras dos-effektsamband är svåra att förutsäga (2). De flesta patienter med långvarig smärtproblematik får inte effektiv lindring av opioider och de riskerar i stället att hamna i ett läkemedelsberoende som ytterligare kan komplicera deras tillstånd.

Skadligt bruk av tramadolNormaldos för smärtbehandling är 50–200 mg två gånger dagligen, det vill säga en maxdos på 400 mg per dygn. Vid skadligt bruk/missbruk kan betydligt högre dygnsdoser före- komma. För alla opioider finns risk för beroendeutveckling. I de senaste rekommendationerna om läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna betonar Läke- medelsverket vikten av en riskbedömning avseende beroende innan opioidbehandling sätts in och anpassning av behandling därefter (2). För tramadol är toleransutveckling, abstinens- och utsättningsreaktioner numera välkända. Utsättningssymtomen kan upplevas så svåra att de leder till längre behandlingstid än avsett. Det är också välkänt att högre doser kan medföra gene-rella kramper, vilket ibland kan vara anledningen till att skadligt bruk uppdagas. Beroendeaspekten behöver beaktas i behand-lingsuppföljningen även under nedtrappningsfasen.

Utsättningsbesvären liknar dem för andra opioidläke- medel med symtom såsom illamående, diarré, darrningar, smärta, profusa svettningar och sömnstörning. Dessutom förekommer mer atypiska symtom som kan beskrivas som serotonerga, som svår oro och ångest, hallucinationer, overklig-hetskänsla, panikattacker, parestesier och muskelkramper. Även om symtomen kan vara mycket svåra är de oftast medi-cinskt ofarliga, vilket kan vara bra att påminna patienten om.

Överdosering av tramadolGiftinformationscentralen får varje år runt 200–300 förfråg-ningar från hälso- och sjukvården som rör tramadolintoxika-tioner som inte bedöms som ofarliga. Överdoseringarna är oftast avsiktliga eller missbruksrelaterade, men feldosering förekommer. Vid överdosering dominerar symtom orsakade av ett hämmat återupptag av noradrenalin och serotonin snarare än opioida symtom.

Sammanfattning

Den olagliga handeln via internet med tramadol är mycket omfattande och har ökat kraftigt under senare tid, samtidigt som färre patienter får tramadol förskrivet. Det kan vara så att patienten fortsätter att bruka tramadol även om preparatet inte längre förskrivs.Utsättning av tramadol innebär både opioidabstinens och mer atypiska serotonerga reaktioner. Symtomen är oftast medicinskt ofarliga,

men kan vara mycket besvärande. Därför kan patienten behöva hjälp och stöd i samband med att dosen gradvis trappas ner och fasas ut över en längre tidsperiod.



Ur Polismyndighetens och Tullverkets rapport Drogsituationen – Lägesbild i Sverige 2013–2016

”En så omfattande mängd narkotikaklassade tabletter har aldrig tidigare tagits i beslag i Sverige. Ökningen av narkotiska läkemedel är starkt förknippad med ett utbrett blandmissbruk och hög tillgänglighet på internet. Missbruket återfinns i alla åldrar och samhällsgrupper och är i hög utsträckning förekommande även utanför, de för polisen, vanligen kända brukar-grupperna. Genom den omfattande nätförsäljningen är utbudet av olika preparat brett och förekomsten spridd i hela landet. Narkotiska läkemedel, enskilt eller i kombination med cannabis och/eller alkohol, ses utgöra en startpunkt i många unga personers framtida missbruk” (3).

Foto: Tullverket. Foto: Läkemedelsverket.

Tramadol metaboliseras till O-desmetyltramadol som är 2–3 gånger mer potent än tramadol. På grund av den låga plasmakoncentrationen av den metaboliten har detta troligen liten klinisk betydelse, men hos 2 % av den svenska befolk-ningen förekommer en genvariant (ultrasnabb aktivering av CYP2D6) vilken medför höga halter av den aktiva metaboliten. Hos dessa 2 % kan redan måttliga doser av tramadol ge andningsdepression. Detta är annars inte lika vanligt som vid andra opioidförgiftningar, men kan ses vid intag av stora doser, speciellt i kombination med alkohol.

Det vanligaste symtomet vid tramadolintoxikation är CNS-depression, som yttrar sig i medvetandesänkning och sluddrighet. Vid större doser (i regel > 1,5 g hos vuxna) kan generella kramper uppkomma. I samband med sådana kram-per finns risk för att man skadar sig mycket.

I kombination med andra serotoninaktiva läkemedel kan serotonergt syndrom utlösas, vilket dock är ovanligt.

Behandlingen vid tramadolförgiftning är symtomatisk. Om patienten får kramper ger man diazepam. Naloxon ges vid andningsdepression, där högre doser ibland kan behövas än för behandling av förgiftning med andra opioider.

Foto: Tullverket. Foto: Tullverket.



Figur 1. Tullverkets beslag av tramadol sedan substansen narkotikaklassades fullt ut 2012.

1 200 000

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

0

Antal tabletter/kapslar

2012 2013 2014 2015 2016 2017 (t o m september)

Tullverkets beslag av narkotikaklassade läkemedel inklusive tramadolTill skillnad från flertalet andra opioider är inte tramadol narkotikaklassat enligt internationella konventioner. I Sverige klassades dock tramadol fullt ut som narkotikum 2012 mot bakgrund av kraftigt ökad försäljning och rapporter om beroende och missbruk. Att substansen inte ses som narkoti-kum i våra grannländer kan medföra att läkemedlet är lätt att få tag i. Det finns också en risk att bruk av tramadol inte ses som riskfyllt på samma sätt som bruk av andra narkotika, då man själv eller någon närstående tidigare fått läkemedlet utskrivet.

Det finns inget annat läkemedel som är i närheten av trama-dol när det gäller olaglig försäljning på internet och substansen har under flera år varit mycket vanligt förekommande i post-flödet, tillsammans med bensodiazepiner. Under de första nio månaderna i år beslagtog Tullverket ungefär en miljon trama-doltabletter. Det är betydligt fler än det totala antalet benso-diazepiner som beslagtogs under samma period.

Andra opioider än tramadol förekommer i jämförelsevis betydligt mindre omfattning. Under 2016 och fram till september 2017 hade beslagen av tramadol ökat kraftigt från en redan hög nivå (se Figur 1). Tramadol kommer ofta i stora mängder i form av gulgröna eller turkosvita kapslar i omärk-ta plastpåsar, men kan också förekomma som tabletter i märkta blisterkartor eller som röda tabletter (se bilder för exempel).

Att den här typen av läkemedel missbrukas är absolut inte nytt. Det som är nytt är att tillgängligheten plötsligt ökat vilket innebär helt nya utmaningar för samhället.

Läkemedelsverket, Tullverket och Polis- myndigheten samverkar mot olagliga läkemedelI snart tio år har läkemedelsmyndigheter, tullmyndigheter och polismyndigheter världen över genomfört insatser för att motverka handeln med olagliga läkemedel på internet. I år genomfördes ”Operation Pangea” den 12–19 september. I Sverige deltog Läkemedelsverket, Tullverket och Polisen.Polisen och Läkemedelsverket identifierade webbsidor som sålde tramadol till svenska konsumenter, för utredning av svensk polis eller rapportering till Interpol. Tullverket beslagtog 150 försändelser i postflödet under veckan. Hälften av de här beslagen innehöll ungefär 110 000 tramadoltabletter och totalt 1 500 g tramadolpulver (motsvarar ungefär 30 000 tabletter). Två kriminella nätverk kopplade till dessa beslag identifierades. Personal från Läkemedelsverkets grupp för arbete mot olagliga läkemedel, laboratoriet och kliniska utredare besökte Arlanda för att öka kunskaperna om läke-medel som beställs olagligt på internet.

Myndigheterna publicerade pressmeddelanden med fokus på att sprida kännedom om riskerna med missbruk av tramadol.

Referenser1. Bäckryd E, Heilig M, Hoffmann M. Dynamiken i förskrivningen av

opioider i Sverige 2000–2015. Markanta omfördelningar inom opi-oidgruppen, men ingen »epidemi«. Läkartidningen. 2017;114:1-6.

2. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(3):23–53.

3. Tullverket och Polisen. Drogsituationen Lägesbild i Sverige 2013–2016. https://polisen.se/Aktuellt/Rapporter-och-publikationer/Organiserad-brottslighet/Publicerat-Organiserad-brottslighet/Drogsituationen---lagesbild-i-Sverige-2013---2016/

https://polisen.se/Aktuellt/Rapporter-och-publikationer/Organiserad-brottslighet/Publicerat-Organiserad-brottslighet/Drogsituationen---lagesbild-i-Sverige-2013---2016/



Ökad kunskap om barns läkemedel – ett fortsatt angeläget område

Läkemedelsverket har sedan 2011 verkat för att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. Syftet är att bidra till en positiv utveckling för barns rätt till säker och effektiv användning av läkemedel för såväl flickor som pojkar. Läkemedelsverket identifierar och genomför insatser som kan bidra till största möjliga nytta inom området barn och läkemedel. Den aktuella status-rapporten sammanfattar det senaste årets aktiviteter och beskriver även förslag till aktiviteter under 2018.

Barn är en sårbar patientpopulation där behovet av en för-bättrad användning av läkemedel fortsätter att vara angeläget ur flera perspektiv. Läkemedelsverkets barnuppdrag är ett viktigt bidrag för att uppfylla målet inom Agenda 2030 med att säkerställa ett hälsosamt liv och främja välbefinnande för alla människor i alla åldrar.

Läkemedelsverkets regeringsuppdrag att ”öka kunskapen om barns läkemedel och verka för effektivare och säkrare läkemedelsanvändning till barn, såväl flickor som pojkar” omfattar ett program av insatser och ett långsiktigt åtagande för att förbättra barns läkemedelsanvändning (Figur 1). Behovsanalys, prioritering, genomförande och uppföljning är viktiga hörnstenar i programmet. För att ge bästa resultat behöver vi samverka med hälso- och sjukvårdspersonal som är delaktiga i barnens behandling, samt med myndigheter och andra aktörer inom området. Under året har Läke- medelsverket publicerat flera kunskapsstöd som används i den kliniska barnsjukvården och insatser för ökad digital tillgänglighet av framtagen kunskap har genomförts. Vi har även breddat uppdraget till att inkludera en större målgrupp, till exempel sjuksköterskor och farmaceuter, som är delaktiga i barns läkemedelsanvändning.

Tabell I. Expertmöten och kunskapsdokument som genomförts och/eller publicerats under året.

Kunskapsdokument Expert-möte

Publicering

Depression, ångest- och tvångssyndrom hos barn och vuxnalv.se/depression-angest

2016 December2016

Säkrare ordination och läke-medelshantering till barnlv.se/lakemedelshante-ring-barn

2016 April2017

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxnalv.se/langvarig-smarta

2016 Juni2017

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2- diabeteslv.se/diabetestyp2

2017 Oktober2017

Läkemedelsbehandling av UVI hos barn och vuxnalv.se/uvi

2017 December2017

Samla befintlig kunskapUtifrån identifierade kunskapsbehov och säkerhetsproblem samt förväntad nytta har Läkemedelsverket samlat befintlig kunskap inom ett antal områden, se Tabell I. Vissa kun-skapsdokument är unika för barn och andra är gemensamma för barn och vuxna. Alla kunskapsdokument publiceras i denna tidskrift och finns tillgängliga på Läkemedelsverkets webbplats (lv.se/behandlingsrekommendationer). På föl-jande sidor presenteras två av dessa lite närmare.

Figur 1. Program för insatser inom barn och läkemedel.

Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning

Kunskaps- behov

Patient- säkerhet

Samla befintlig kunskap

Kunskaps- spridning

Uppföljning Nätverk


https://lv.se/depression-angest

https://lv.se/lakemedelshantering-barn

https://lv.se/langvarig-smarta

https://lakemedelsverket.se/diabetestyp2

https://lv.se/uvi

https://lv.se/behandlingsrekommendationer

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2017 finns på www.lv.se



Faktaruta 1. Vilka kunskaper behövs för säkrare ordination och annan hantering av läkemedel till barn?

Det behövs kunskap om:• Barns fysiska och mognadsmässiga utveckling• Barns särskilda behov och vikten av korrekt

bemötande• Hela läkemedelsbehandlingsprocessen från ordination

till uppföljning• Kända läkemedelsrisker i läkemedelsprocessen • Vanliga läkemedelshanteringsfel och hur dessa kan

förebyggas• Risker vid ”manipulering” av läkemedel• Vikten av uppföljning för värdering av behandlings-

effekten och biverkningar hos det enskilda barnet• Betydelsen av regelbunden strukturerad uppföljning för

ökad kunskap om barn och läkemedel

Faktaruta 2. Vad behöver man ha tillgång till för säkrare ordination och annan hantering av läkemedel till barn?

Det behövs tillgång till:• Läkemedel och medicinteknik anpassade till barns behov• Tid för ordination och övrig läkemedelshantering• Relevanta informationskällor som beslutsstöd i

patientjournalen• Lokala instruktioner där hela läkemedelsprocessen är

beskriven• Målgruppsanpassad information till vårdnadshavare

och barn• Farmaceutisk expertis för värdering av läkemedels

fysikalkemiska egenskaper• Journalsystem där alla läkemedelsordinationer och

olika delmoment kan dokumenteras och signeras• Barnanpassade beslutsstöd med rimlighetsbedömning• Resultat från fler kliniska prövningar och register-

uppföljning

Säkrare ordination och läkemedelshantering till barnFlera professioner inom barnsjukvården och representanter för barnen har lyft fram behovet av samlad kunskap för att bidra till säkrare ordination och annan läkemedelshantering vid behandling av barn.

Läkemedelsverket anordnade därför ett expertmöte i maj 2016 där ordination och annan läkemedelshantering till barn diskuterades utifrån svenska förutsättningar. Syftet var att ta fram ett kunskapsdokument som behandlar de särskilda utmaningar som finns inom barnsjukvården vid ordination, iordningställande, administrering och uppföljning, liksom patientsäkerhetsrisker vid läkemedelsbehandling. I arbetet deltog experter från olika professioner inom barnsjukvården, representanter för vårdnadshavare och Socialstyrelsen. Kun-skapsdokumentet publicerades i april 2017 och riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, såväl till kliniskt verksamma som till dem som genomgår grund- eller specialistutbildning.

Utifrån aktuell vetenskap, aktuella författningar, regula-toriska riktlinjer och experternas beprövade erfarenhet inom området gjordes en sammanställning över vad man behöver ha kunskap om (Faktaruta 1) respektive tillgång till (Fakta-ruta 2) för att ordination och annan hantering av läkemedel till barn ska kunna göras säkrare. I kunskapsdokumentet lyfter vi även fram viktiga exempel på kända risker vid ordi-nation och annan hantering av läkemedel till barn, till exempel spädningsfel, förväxlingsrisker och att ordination av läke-medel måste ske i olika IT-system.

Kunskapsdokumentet har varit underlag för ett fortsatt uppdrag med att ta fram kunskap om best practice vid iord-ningställande, se NLS 1.10 (www.eped.se/best-practice).

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxnaLångvarig smärta är vanligt förekommande bland barn och ungdomar. Huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletal smärta är vanligast, men mer komplicerade smärttillstånd förekommer. Vid ett tidigare inventeringsmöte med barn-sjukvården lyftes långvarig smärta fram som ett område där det finns behov av att samla kunskap. För att ta fram behand-lingsrekommendationer med samlade resurser och synergi mellan experter inom långvarig smärta hos såväl barn som vuxna hölls ett gemensamt expertmöte i november 2016. Behandlingsrekommendationer för långvarig smärta hos barn, ungdomar och vuxna publicerades i juni 2017.

Rekommendationen fokuserar på läkemedel med syfte att främja ändamålsenlig läkemedelsbehandling och beskriver läkemedlens plats i en multimodal behandlingsstrategi av långvarig smärta. Dokumentet riktar sig till alla förskrivare utanför den specialiserade smärtvården som möter patienter med långvarig smärta som inte är cancerrelaterad.

I rekommendationen beskrivs dels en övergripande strategi för behandling av långvarig smärta hos barn, ungdomar och vuxna, dels behandlingen av några utvalda smärttillstånd som är vanliga orsaker till att patienter söker hjälp i sjukvården. För huvudbudskap, se Faktaruta 3.



Faktaruta 3. Huvudbudskap läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och ungdomar.

• Långvarig, icke-malign smärta är vanligt förekommande bland barn och ungdomar. Huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletal smärta är vanligast. Hos en mindre grupp förekommer smärtan i flera kroppsdelar.

• Problematiken vid långvarig smärta hos barn och ungdomar är komplex och därför bör multimodal behandling eftersträvas.• Bakomliggande behandlingsbar sjukdom som orsak till långvarig smärta ska vid behov utredas och/eller behandlas på adekvat

vårdnivå. Likafullt är det viktigt att utredning inte fortgår längre än nödvändigt.• Oavsett om orsaken till långvarig smärta är känd eller inte är det viktigt att:

– Bekräfta att smärtan är verklig och förklara att långvarig smärta saknar funktion som varningssignal för att barnet och familjen ska våga ändra fokus.

– Uppmuntra patienten och familjen till hanteringsstrategier som bidrar till att öka eller behålla fysiska och sociala aktiviteter även i närvaro av smärta.

• Farmakologisk behandling bör prövas när det finns en underliggande nociceptiv eller neuropatisk etiologi. Behandlingen ska som vid all behandling utvärderas avseende effekt på smärta, funktionsnivå och biverkningar och ineffektiv behandling avslutas.

• Nociceptiv smärta behandlas i första hand med paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID).• Vid långvarig smärta finns ytterst sällan indikation för opioider. Dessa få fall ska alltid skötas av specialist med vana av långvarig

smärta hos barn och/eller i samråd med smärtspecialist.• Läkemedelsbehandling vid neuropatiska smärttillstånd hos barn bör initieras av och handläggas i samråd med smärtspecialist

eller annan specialist med vana av behandling av neuropatisk smärta hos barn.

KunskapsspridningUtbildningsdag för vårdpersonal som behandlar barnUnder november 2017 kommer Läkemedelsverket tillsammans med Riksföreningen för Barnsjuksköterskor att arrangera en utbildningsdag utifrån det framtagna kunskapsdokumentet Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn (lv.se/

utbildningsdag_barn_2017).

NyhetsbrevSedan februari 2016 publicerar Läkemedelsverket nyhets-brev om barn och läkemedel. I nyhetsbrevet kommuniceras framtagna behandlingsrekommendationer/kunskapsdoku-ment, säkerhetsinformation och andra sammanställningar. Även insatser inom området barn och läkemedel från andra myndigheter eller organisationer som Läkemedelsverket fångar i sin omvärldsspaning lyfts fram. Utskicken görs i genomsnitt kvartalsvis. Under 2017 hade nyhetsbrevet om-kring 300 prenumeranter.

Information till vårdnadshavare om hantering och administrering av läkemedel till barnAtt iordningställa läkemedel på ett säkert och korrekt sätt för att ge barn avsedd läkemedelsbehandling är en viktig del inom läkemedelshantering, såväl inom hälso- och sjukvård som för patienter och vårdnadshavare i hemmet. Målgrupps- anpassad information finns idag endast i begränsad omfatt-ning och det finns behov av att på ett lättillgängligt sätt beskriva hur man säkrare iordningställer och administrerar läkemedel i hemmet.

Läkemedelsverket har för 2017 fått i uppdrag att ta fram sådan information, se NLS 1.10, Säkrare iordningställande och administrering av läkemedel för barn informationsmate-rial till vårdnadshavare. Arbetet kommer i huvudsak att utgå ifrån det tidigare publicerade kunskapsdokumentet Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn, som riktade sig till hälso- och sjukvården. Material kommer att tas fram i form av en webbutbildning och utvärderas av en referensgrupp bestående av representanter för vårdnadsha-vare och berörda organisationer. Det beräknas att publiceras första kvartalet 2018.


https://lv.se/utbildningsdag_barn_2017



Uppföljning av barns användning av melatonin och andra sömnläkemedelFörskrivningen av melatonin till barn har ökat de senaste åren i Sverige. Under 2013 fick 1 % av alla barn mellan 5 och 19 års ålder recept på melatonin. Vid ett inventeringsmöte 2012 påpekade representanter för barn- och ungdomspsykia- trin behovet av ökad kunskap om användning av sömnläke-medel till barn. Utifrån detta tog Läkemedelsverket fram kunskapsdokumentet Sömnstörningar hos barn. Där beskrivs att icke-farmakologiska alternativ alltid är förstahands- behandling, men om det provats utan tillräcklig effekt kan kortvarig behandling med melatonin utgöra ett behand-lingsalternativ, framför allt till barn och ungdomar med andra psykiatriska besvär.

Det finns idag inget godkänt läkemedel med den verk-samma substansen melatonin för behandling av sömnpro-blem hos barn i Sverige. Dock finns det studier på melatonins effekter vid sömnstörningar hos i övrigt friska barn, hos barn med adhd och hos barn med funktionsnedsättning, som kan ge visst stöd för användning. Systematiska översikter saknas eller visar osäker effekt. Effekter och eventuella bieffekter av långtidsbehandling med melatonin är ännu inte kända. Det finns ett fåtal registerstudier som undersökt receptförskrivning av melatonin och andra sömnläkemedel, men inte någon kartläggning av svenska data över vilka barn

som behandlas, vad de behandlas med, för vad de behandlas och om de behandlas under en längre tid. Kunskap om användningen kan utgöra grund för andra studier eller åtgärder för ändamålsenlig användning av melatonin till barn och ungdomar.

Läkemedelsverket genomför därför i samverkan med Social- styrelsen en epidemiologisk kartläggning över användningen av melatonin och andra sömnläkemedel hos barn och ung-domar. Aktuella frågeställningar är:• Hur ser förskrivningen hos barn och ungdomar ut över

tid för användning av melatonin i relation till övriga sömn- läkemedel samt alimemazin, prometazin och hydroxizin på recept, och hur fördelar sig förskrivningen över ålder, kön och delar av landet?

• Hur ser förskrivningen för melatonin ut hos barn och ungdomar med avseende på diagnoser, förskrivande verksamhet, samförskrivning med andra läkemedel och behandlingslängd, fördelat på ålder och kön?

• Hur många biverkningsrapporter har inkommit till Läkemedelsverket för melatonin, och vilka biverkningar är rapporterade?

En gemensam myndighetsrapport publiceras under första halvåret 2018.

Läs mer på lv.se/barn för att se alla aktiviteter under det gångna året samt förslag och planerade aktiviteter framåt.

Nyhetsbrev från Läkemedelsverket

Det finns idag flera nyhetsbrev från Läkemedelsverket. Bland andra Nytt från LV som publiceras varje vecka. Här finns aktuell säkerhetsinformation från Läkemedelsverket samt information om nya godkända läkemedel. Detta nyhetsbrev är skapat med fokus på dig som arbetar kliniskt.

Välkommen att prenumerera!

www.lv.se/nyhetsbrev


https://lv.se/barn

https://lakemedelsverket.se/overgripande/Publikationer/Nyhetsbrev/



Generiskt utbyte av läkemedel – att tänka på vid förskrivning av läkemedel till barn

Medicinskt likvärdiga utbytbara läkemedel kan ha olika utseende, smak, form, storlek eller färg. För barn eller ton- åringar kan sådana skillnader ibland inverka negativt på acceptans och/eller följsamhet. Genom att förskrivaren tar hänsyn till barnets särskilda behov, i samband med för-skrivning och vid bedömningen om huruvida generiskt utbyte är lämpligt, skapas förutsättningar för en optimal läkemedelsanvändning för barnet.

Utbytbara läkemedelMöjligheten till utbytbarhet av läkemedel är positiv ur ett sam-hällsekonomiskt perspektiv men kan ibland medföra utmaning-ar för vissa patienter eller åldersgrupper. För att läkemedel ska vara utbytbara ska de ha bedömts som medicinskt likvärdiga av Läkemedelsverket vad gäller sammanvägd effekt och säkerhet. För varje läkemedel görs en enskild bedömning. Läkemedelsver-ket bedömer utbytarhet ur ett patientperspektiv, med hänsyn till patientgruppen i stort. Förskrivaren och den expedierande far-maceuten på apoteket tar ställning till utbytet utifrån den enskil-da patientens förutsättningar. Det är endast läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen som kan bytas ut på apotek.

Läs mer om det generiska utbytet på lv.se/utbytbaralakemedel.

Faktaruta 1. Exempel på utmaningar vid förskrivning av läkemedel till barn.

• Barn kan ha svårare att svälja än vuxna. Storleken på tabletten kan då ha avgörande betydelse för om patienten tar sitt läkemedel överhuvudtaget.

• Barn kan vara mer förändringsobenägna än vuxna vad gäller olika smaker på läkemedel.• Vid känd allergi mot hjälpämnen behöver ett läkemedel utan ett sådant hjälpämne väljas på receptet.• Om doseringen är en halv tablett behöver förskrivaren säkerställa att det förskrivna läkemedlet går att dela i lika doser. Information

om detta finns i läkemedlets produktresumé i avsnitt 3. Apoteket får i nästa led inte göra ett utbyte utan att säkerställa att det läkemedel byte ska ske till går att dela på motsvarande sätt.

• Förpackningen som förskrivs behöver innehålla rätt doseringshjälpmedel för den aktuella dosen till barnet. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma i de fall då det finns flera förpackningar av ett och samma läkemedel som är av samma förpackningsstorlek men med olika tillbehör, så att rätt förpackning/tillbehör kan expedieras på apoteket.

• Läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet är kostnadsfria för barn under 18 år. Däremot omfattas inte läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen av kostnadsfriheten, vilket kan påverka patientens/vårdnadshavarens möjlighet att hämta ut läkemedlet.



https://lv.se/utbytbaralakemedel



Förskrivarens roll vid generiskt utbyteDet är viktigt att ta hänsyn till barnets särskilda behov vid val av läkemedel vid förskrivning till barn och ungdomar. Faktaruta 1 beskriver utmaningar som skulle kunna påverka läkemedelsbehandlingen och som förskrivaren kan behöva ta hänsyn till vid förskrivning av läkemedel till barn. I sam-band med förskrivningen har läkaren ett ansvar att värdera om eventuellt utbyte på apotek av det förskrivna läkemedlet är lämpligt för patienten.

De skillnader som kan finnas mellan utbytbara läkemedel (se Faktaruta 2) skulle kunna inverka negativt på acceptans och/eller följsamhet hos vissa barn och ungdomar. En dialog om följderna av ett eventuellt utbyte tillsammans med vårdnadshavare och barnet bör ske.

När förskrivaren bedömer att det inte finns medicinska hinder för ett eventuellt utbyte ska förskrivaren informera patienten/vårdnadshavaren om att det förskrivna läkemedlet kan komma att bytas ut mot ett annat medicinskt likvärdigt läkemedel på apoteket. Detta ska också dokumenteras i patientjournalen. Informationen från förskrivaren förbereder patienten för utbytet och ger ett patientsäkert utbyte.

Förskrivaren har möjlighet att motsätta sig utbyte av medicinska skäl genom att ange detta på receptet.

Apotekets roll vid generiskt utbytePå apoteket har den expedierande farmaceuten möjlighet att motsätta sig utbyte av det förskrivna läkemedlet, om byte av läkemedel inte bedöms lämpligt för den enskilda patienten. När farmaceuten motsätter sig utbyte är det endast det förskrivna läkemedlet som kan lämnas ut inom högkost-nadsskyddet. Önskas utbytbart alternativ får patienten i dessa fall bekosta det själv.

Farmaceuten bör hänvisa patienten/vårdnadshavaren till förskrivaren för en bedömning om det skulle kunna finnas medicinska skäl för förskrivaren att motsätta sig utbyte. Exempel på detta är olämpligt hjälpämne eller risk för försäm-rad följsamhet på grund av annat utseende på tabletten. Ibland kan förskrivaren behöva ordinera en annan beredningsform. Även patienten har rätt att motsätta sig utbytet. Detta kan medföra en ökad kostnad för patienten/vårdnadshavaren, ef-tersom merkostnaden inte ingår i kostnadsfriheten för barn.

Läs mer på lv.se/utbytbaralakemedel.

Faktaruta 2. Exempel på skillnader som kan finnas mellan utbytbara läkemedel.

• Olika hjälpämnen/tillsatsämnen• Olika storlek• Olika form• Delbarhet eller möjlighet att lösa upp• Parfymerad eller oparfymerad• Olika färgämnen• Blister (tryckförpackning) eller burk• Olika smak, men med undantag för läkemedel som

huvudsakligen är avsett för att användas vid behandling av barn, där krävs samma smak

• Skillnader i hur informationen i bipacksedlarna uttrycks• Skillnader i produktresumé för information riktad till sjuk-

vårdspersonal, till exempel information om hur läkemedlet kan användas inom neonatalvård

Ja, kvalitet spelar roll! – fler informationsfilmer om växtbaserade läkemedel

Läkemedelsverket har tagit fram två nya filmer om den farmaceutiska kvalitetskontrollen av växtbaserade läke-medel. Varje del är under 10 minuter och ses med fördel i rätt ordning. Filmerna kan vara av värde för dig som möter patienter som använder dessa produkter.

Det ställs höga krav på läkemedel för att säkerställa att produk-terna håller hög kvalitet och inte kan innehålla något annat än de ska. Filmerna handlar om hur växtbaserade läkemedel till-verkas, från råvara till färdigpaketerat läkemedel. Varför är det viktigt att veta att rätt växt plockas och att rätt växtdel används? Hur kontrolleras renhet och föroreningar i ett växtmaterial? Hur vet man att det är lika mycket av växten i varje tillverkad sats? Och hur förmedlas detta i märkningen av produkten?

Sedan tidigare finns tre filmer om växtbaserade läkemedel och andra egenvårdsprodukter innehållande växtmaterial. Del 1 handlar om olika kategorier av egenvårdsprodukter och hur de skiljer sig åt. Ett kosttillskott är inte ett läkeme-del, lika lite som ett äpple är ett päron. Del 2 avhandlar växtbaserade läkemedel i stort med regelverk, effekt och säkerhet. Del 3 kallar vi praktiska råd och handlar bland annat om varför biverkningsrapportering är så viktigt. Varje del är under 10 minuter och kan ses var för sig. Det finns också en mycket kort sammanfattning på 1,5 minuter.

Se filmerna på lv.se/vbl.

https://lv.se/utbytbaralakemedel

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Vaxtbaserade-lakemedel-traditionella-vaxtbaserade-lakemedel-och-naturlakemedel/



Medicintekniska produktområdet får ny lagstiftning

Medicintekniska produkter har inom EU-området hittills omfattats av en lagstiftning som härstammar från 1990-talet. I början av sommaren 2017 trädde en ny lagstiftning i kraft. Utgångspunkten för den nya lagstiftningen är en hög hälsoskyddsnivå för patienter och användare av medicintekniska produkter. Delar av de nya förordningarna kan påverka hälso- och sjukvården både direkt och indirekt och är därför viktiga att ha kunskap om.

I Sverige har de europeiska direktiven inom området imple-menterats via Lag (1993:584) om medicintekniska produkter och via Läkemedelsverkets föreskrifter (se Faktaruta 1). Kraven i de tre föreskrifterna samt i Lag (1993:584) om medicintekniska produkter har behövt vara uppfyllda för att en medicinteknisk produkt ska ha fått CE-märkas och släppas ut på den svenska marknaden.

Den 5 maj publicerades två nya medicintekniska förord-ningar i Europeiska unionens officiella tidning, förordning 2017/745 om medicintekniska produkter (MDR) och förordning 2017/746 om medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik (IVDR), som ska ersätta de nuvarande direktiven (se Figur 1). De nya förordningarna trädde i kraft 20 dagar efter publiceringen. Förordningen för medicintekniska produkter ska börja tillämpas tre år efter ikraft-trädandet, den 26 maj 2020, medan förordningen för in vitro- diagnostiska produkter ska börja tillämpas fem år efter att den trätt i kraft, den 26 maj 2022. Medicintekniska produkter, inklusive medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik, som uppfyller kraven i de nya förordningarna får dock släppas ut på marknaden redan nu. Detta innebär att det under en övergångsperiod kommer att finnas medicintekniska pro-dukter CE-märkta enligt både den gamla och den nya lag-stiftningen på marknaden. Produkter som har lång livslängd kan också finnas i bruk under lång tid baserad på sin ursprungliga CE-märkning.

En hög hälsoskyddsnivå för patienter och användare av medicintekniska produkter är utgångspunkten för den nya lagstiftningen. Förordningarna har därför fått en mer detal-jerad utformning för att minska risken för att kraven tolkas

på olika sätt. Förordningarna har även anpassats till den kunskapsutveckling som har skett både inom de medicinska och teknologiska områdena genom åren. Kraven på olika aktörer i leveranskedjan kommer att bli förändrade och större krav ställs på dessa. Även tillsynsmyndigheter kommer att omfattas av en högre kravnivå.

Nya ekonomiska aktörer kommer att omfattas av förord-ningarna även om tillverkare fortfarande har det huvudsakliga ansvaret för sina produkter. De nya förordningarna ställer krav på både distributörer och importörer vilket bland annat kan förväntas förbättra spårbarheten av produkter. Att lagkrav utifrån den medicintekniska lagstiftningen ställs på dessa aktörer innebär också bättre möjligheter för myn-digheter att agera vid situationer där åtgärder behöver vidtas för att skydda patienter och användare. Medicintekniska produkter kommer också att registreras i en europeisk data-bas kallad Eudamed. Viss information om produkterna, tillhörande intyg och de berörda aktörerna i databasen kommer att göras tillgängliga för allmänheten och därmed också för hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvården behöver kunskap om vissa delar av förändringarna eftersom de berör deras verksamheter både direkt och indirekt. Följande avsnitt i de nya förordningarna är nya eller förändrade på ett sådant sätt att hälso-och sjukvården påverkas av dem:

EgentillverkningKrav avseende egentillverkning har till viss del införts i förord-ningarna. Kraven medför att egentillverkade produkter inte får överföras till en annan juridisk enhet och att egen-tillverkning enbart får ske om den avsedda patientgruppens särskilda behov inte kan tillgodoses alls eller inte kan tillgodoses på motsvarande prestandanivå genom en likvärdig produkt som redan finns på marknaden. Förordningen ställer också krav på att tillverkning och användning sker inom lämpliga kvalitetssystem och att hälso- och sjukvårdsinstitutionen upp- rättar dokumentation som gör det möjligt att förstå tillverk- ningsanläggningen, tillverkningsprocessen och produkternas konstruktion och prestanda. Liknande krav gäller för in vitro- diagnostiska produkter.

Faktaruta 1. Nuvarande europeiska direktiv och motsvarande svensk lagstiftning.

Direktiv Motsvarande svensk föreskrift

93/42/EEG om medicintekniska produkter (MDD) LVFS 2003:11

90/385/EEG om aktiva medicintekniska produkter för implantation (AIMD) LVFS 2001:5

98/79/EG om medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik (IVDD) LVFS 2001:7

Direktiven har i princip införlivats ordagrant i den svenska lagstiftningen genom lag (1993:584) om medicintekniska produkter och de föreskrifter som utfärdats av Läkemedelsverket i anslutning till lagen. Ett undantag finns gällande kravet på svenska i produkters märkning och bruksanvisningar som är ett nationellt krav.




SpårbarhetFör att förbättra spårbarheten för produkter införs ett så kallat UDI-system för identifiering. Införande av identifier-ingskoder kommer att underlätta spårning av produkter på ett grundläggande sätt och kommer att innebära att både tillverkare och hälso- och sjukvård måste ha system för detta, där tillverkaren är den som är ansvarig för att sätta ett UDI på produkten. Enligt förordning 2017/745 (MDR) ska hälso- och sjukvårdsinstitutioner företrädesvis på elek-tronisk väg lagra och förvara UDI för de produkter som de har levererat eller som har levererats till dem, om produkterna hör till implantat klass III. Förordningen ger också medlems- länderna möjlighet att ställa krav på hälso- och sjukvårds- institutioner att lagra och förvara UDI för andra medicintekniska produkter.

ImplantatkortFörordningen 2017/745 (MDR) innehåller ett avsnitt om den information som måste följa med produkter avsedda för implantation. Det är nytt därtill att tillverkaren ska förse sina implantat med ett implantatkort som hälso- och sjuk-vårdsinstitutioner ger till patienter, tillsammans med annan information om implantatet.

Produkter utan medicinskt syfteDen nya lagstiftningen omfattar även krav på en del produk-ter som inte har ett medicinskt syfte, men som används på människa och som liknar medicintekniska produkter i fråga om funktion och riskprofil. Exempel på den här typen av produkter är vissa estetiska produkter som förs in i kroppen, så kallade partylinser som placeras på ögat, laserutrustningar för hudförbättring eller hårborttagning, samt utrustning som är avsedd att stimulera hjärnan utan medicinskt syfte.

GentesterNär gentester används på en person för diagnostik, förbätt-ring av behandlingar och prediktiv eller prenatal testning inom ramen för hälso- och sjukvård, ska den person som testas få relevant information om det genetiska testets art, betydelse och konsekvenser.

ReprocessingReprocessing och återanvändning av engångsprodukter har reglerats genom att båda metoderna är tillåtna endast om nationell lagstiftning tillåter det. För närvarande finns inga signaler om att reprocessing med åtföljande återanvändning skulle bli tillåtet i Sverige.

Figur 1. Två nya medicintekniska förordningar ersätter de tre nuvarande direktiven.

MDDDirektiv 93/42/EGLVFS 2003:11

AIMDDDirektiv 90/385/EGLVFS 2001:5

IVDDDirektiv 98/79/EGLVFS 2001:7

MDRFörordning för medicintekniska produkter

IVDRFörordning för medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik




Lättare att hitta information om restnoterade läkemedel

Antalet restnoteringar har ökat stadigt under ett antal år och är därför ett växande bekymmer för både vården och patienterna. Från februari 2018 kommer det att finnas en samlad lista över alla restnoterade läkemedel, och information om möjliga alternativ till dessa. Dessutom kommer listan att tillgängliggöras i ett format som kan läsas in till IT-stöd i vården.

Ett läkemedel som det marknadsförande företaget under en period inte kan leverera benämns ”restnoterat”. Det ökade antalet restnoteringar berör inte bara Sverige utan är ett globalt problem. Det pågår en rad insatser nationellt och internationellt, dels för att motverka att restnoteringar ens uppstår och dels för att minimera konsekvenserna av dem så långt som det är möjligt.

På Läkemedelsverkets webbplats har det varit svårt att hitta information och råd kring restnoteringar. Ett första steg i en pågående nationell insats för att minimera konsekvenserna av restnoteringar är att göra det lättare att hitta aktuell informa-tion om kommande, pågående och avslutade restnoteringar. Det ska bli enklare att få reda på vad som är restnoterat, hur länge restnoteringen varar och vilka andra läkemedel som kan utgöra alternativ till det som är restnoterat.

Arbetssättet och IT-stöden för det flöde av information som går från företagen till Läkemedelsverket och vidare till sjukvården och andra intressenter är inte anpassat för att hantera dagens stora antal restnoteringar. Därför har fokus hittills legat på de mest kritiska restnoteringarna, det vill säga allt rapporteras inte in från företagen till Läkemedels-verket och allt rapporteras inte heller ut från Läkemedelsver-ket. Information om restnoteringar publiceras som nyheter på Läkemedelsverkets webbplats och försvinner därmed lätt i flödet av andra nyheter.

Men nu ska det alltså bli ändring på både praxis, arbetssätt och IT-stöd. Från och med februari 2018 förväntas företagen rapportera in alla sina restnoteringar till Läkemedelsverket via en ny e-tjänst som ska underlätta förfarandet. Informationen går direkt in i ett nytt IT-stöd hos Läkemedelsverket, vilket ska underlätta den interna handläggningen. Informationen från företagen bedöms av Läkemedelsverket som därefter publicerar all relevant information, kompletterat med råd om möjliga alternativ, i en sorterbar tabell på Läkemedelsverkets webbplats. Det kommer även att publiceras en så kallad xml-fil, en typ av datafil, vilket öppnar för möjligheten att använda informationen i andra IT-stöd, till exempel förskrivar- stöd ute i vården och expedieringsstöd på apoteken.

EMA påbörjar granskning av läkemedel med hydroxietylstärkelse

Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har inlett en ny granskning av läkemedel med hydroxietylstärkelse (HES). Dessa läkemedel ges via dropp och används för att upprätthålla blodvolymen för att förhindra chock efter en akut blödning.

Granskningen inleddes sedan resultaten från två studier av läkemedelsanvändning visat att läkemedel som innehåller HES använts till kritiskt sjuka patienter och patienter med sepsis och njurskada. Detta trots begränsningar som inför-des 2013 för att minska riskerna för njurproblem och död.

Studierna av läkemedelsanvändning begärdes av EMA:s säkerhetskommitté PRAC 2013 som villkor för marknads-föringstillståndet för dessa läkemedel och för att verifiera att de nya begränsningarna följs.

PRAC ska nu granska resultaten från dessa studier och andra tillgängliga data, och dess inverkan på nytta/riskbalansen för läkemedel med HES. Efter granskningen kommer PRAC att utfärda en rekommendation om huruvida mark-nadsföringstillstånden ska bibehållas, förändras, tillfälligt återkallas eller dras in inom hela EU.

EMA uppmanar intressenter (till exempel sjukvårds- personal, patientorganisationer och allmänheten) att lämna in uppgifter som är relevanta för detta förfarande. Mer information finns på www.lv.se.

I Sverige finns följande infusionslösningar som innehåll-er hydroxietylstärkelse godkända: Tetraspan, Venofundin, Volulyte och Voluven.




Från den 1 november är inte Salures längre utbytbart mot annat läkemedel

Läkemedelsverket har beslutat att Salures tablett 2,5 mg respektive 5 mg inte längre bedöms vara utbyt-bart mot något annat läkemedel. Beslutet trädde i kraft den 1 november.

Fram till den 1 november var Salures tablett, 2,5 mg respektive 5 mg, utbytbara mot motsvarande tablettstyrkor av Bendro- flumetiazid Alternova och Bendroflumetiazid Evolan.

Bendroflumetiazid Alternova och Bendroflumetiazid Evolan, tablett, 2,5 mg respektive 5 mg, bedöms fortfarande vara utbytbara mot varandra.

Grund för beslutetTill grund för Läkemedelsverkets tidigare beslut om utbyt-barhet mellan dessa tablettstyrkor av Salures, Bendroflu-metiazid Alternova och Bendroflumetiazid Evolan låg en bioekvivalensstudie. Denna studie var utförd vid Micro Therapeutic Research Labs i Indien. En granskning av stu-dier som gjorts av Micro Therapeutic Research Labs har identifierat flera problem med förvanskade studiedata och brister i dokumentation och datahantering vid företagets anläggningar.

Läkemedelsverket har till följd av dessa fynd bedömt att den studie som låg till grund för beslutet om utbytbarhet mellan Salures och Bendroflumetiazid Alternova samt Bendroflu-metiazid Evolan inte längre uppfyller kraven.

I avsaknad av en giltig bioekvivalensstudie är inte längre de grundläggande kriterierna uppfyllda för utbytbarhet. Därför har Läkemedelsverket ändrat sitt beslut om utbyt-barhet för utbytbarhetsgrupperna Bendroflumetiazid tablett 2,5 mg respektive 5 mg.

Påverkar inte andra produkterSom grund för godkännandet av Bendroflumetiazid Evolan, 2,5 mg respektive 5 mg, tablett, och Bendroflumetiazid Alternova 2,5 mg respektive 5 mg, tablett, finns bioekvivalens- studier mot en europeisk referensprodukt (ERP). De studi-erna är inte gjorda av Micro Therapeutic Research Labs och kvaliteten på dem har inte ifrågasatts.

Se även www.lv.se.

CADD Läkemedelskassett 50 och 100 ml med friflödesstopp återkallas

Orsaken till återkallandet är att produkten kan ha till-verkats med en felaktig tryckplatta vilket medför en risk för underdosering av läkemedlet.

Tillverkare av CADD är Smiths Medical ASD, Inc. Berörda partier har partinummer 21-7001-24, 21-7002-24 och 21-7100-24, och de har levererats till den svenska marknaden under perioden 2012–2017.

RekommendationVårdgivare uppmanas returnera alla berörda produkter en-ligt instruktion i av tillverkaren utskickat ”Viktigt Säker-hetsmeddelande till Marknaden”.

Felaktig tryckplatta medför risk för underdoseringI produkter med felaktig tryckplatta kan slangen bli helt eller delvis tillsluten när kassetten kopplas till pumpen vilket medför en risk för underdosering av läkemedlet. Läkeme-delsverket har till dags dato inte fått in några rapporter om inträffade negativa händelser i Sverige gällande produktfelet.

Effekt på patientenDen omedelbara effekten på patienten beror på patientens tillstånd, vilken behandling som genomgås, graden av un-derdosering och möjligen också tiden det tar innan proble-met upptäcks.

Säkerhetsmeddelandet finns att läsa på www.lv.se.




Rättelse i artikel Förgiftning med sulfonureider hos barn – livsfarligt även vid liten dosI nummer 4 av tidskriften som gavs ut i oktober 2017 publicerades på sidan 27 artikeln Förgiftning med sulfonureider hos barn – livsfarligt även vid liten dos. I första meningen under rubriken Symtom har ett fel letat sig in då ett bindestreck fallit bort där ett tidsintervall anges. Den korrekta skrivningen ska vara:

”Hypoglykemin debuterar oftast inom 6–8 timmar efter intag av SU, men kan ibland debutera först efter cirka 16 timmar.”

Detta har korrigerats i den webbpublicerade versionen av tidskriften.

Behandlingsrekommendationen Läkemedels- behandling av gikt – uppdatering om tillgängligheten för febuxostatNär behandlingsrekommendationen Läkemedelsbehandling av gikt publicerades i tidskriftens nummer 3:2016 rådde osäkerhet kring tillgängligheten i Sverige för febuxostat. Det angavs därför i behandlingsrekommendationen på sida 30 att ”Febuxostat är godkänt i hela Europa, men tillgängligheten i Sverige är osäker för tillfället (våren 2016). Febuxostat är därför för närvarande ett specialistpreparat.”. Med anledning av att febuxostat nu är tillgängligt på apoteken har den digitala versionen av behandlingsrekommendationen uppdaterats. Det berörda stycket om febuxostat på sida 30 i rekom-mendationen lyder nu:

”Febuxostat är en xantinoxidashämmare som kan vara ett alternativ till allopurinol (Rekommendationsgrad A), särskilt vid biverkningar av allopurinol”.




Aktuella möten och konferenser

Nedan listar vi möten där du har möjlighet att träffa oss från Läkemedelsverket.

Möte Datum och ort

Välkommen till Farmakopékonferensen 8 februari i Uppsala

Läkemedelsverkets expertmöten 2017–2018

Ämne Ungefärlig tidpunkt Planerad publicering

Hud- och mjukdelsinfektioner (samarbete med Strama) 15–16 november 2017 Juni 2018 (webb)Oktober 2018 (tidskrift)

Vätskebehandling till barn 27–28 november 2017 2018

Hjärtsjukdom hos hund och katt 26–27 april 2018 Höst 2018

Osteoporos 2018 (datum inte fastställt) 2019

Epilepsi 2018 (datum inte fastställt) 2019

Psoriasis 2018 (datum inte fastställt) 2019

Observera att listan fylls på då nya expertmöten beslutas.

På www.lakemedelsboken.se publiceras uppdaterade kapitel kontinuerligt. I takt med detta blir informationen i den senaste tryckta boken från 2014 inaktuell och vi uppmanar läsarna att i första hand använda sig av webbversionen.

Under hösten 2017 har omarbetad version av följande kapitel publicerats i Läkemedelsboken:• Tarmkanalens funktionsrubbningar

Unders sommaren publicerades uppdaterade versioner av följande kapitel:• Anemier• Narkotika• Ischemisk hjärtsjukdom• Sjukdomar i bröstkörteln• Olagliga läkemedel och olämpliga självtester

LB 2014 var den sista utgåvan som publicerades i tryckt format och vi arbetar nu med att förbättra och vidareutveckla Läkemedelsboken som webb-produkt.

Uppdaterade kapitel i Läkemedelsboken

Läkemedelsbokens logotyp.

https://www.lakemedelsboken.se



Inga klara skillnader i antikroppsutveckling mellan olika klasser av faktor VIII-läkemedel


Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA drar slutsatsen att det inte finns några tydliga eller konsistenta belägg för skillnader i utvecklingen av inhiberande antikroppar mellan faktor VIII-preparat framställda med rekombinant DNA-teknologi jämfört med dem som tillverkas ur blodplasma. Därmed bekräftar EMA den slutsats som säkerhetskommittén PRAC kom fram till i sin vetenskapliga granskning.

Granskningen påbörjades till följd av en publicerad klinisk studie (SIPPET-studien) (1). I studien drog författarna slutsatsen att antikroppar utvecklas i högre grad hos de patienter som behandlas med faktor VIII-läkemedel som tillverkas med rekombinant DNA-teknologi jämfört med hos de patienter som behandlas med plasmaderiverade faktor VIII-läkemedel. Granskningen omfattade även andra till-gängliga interventionsstudier och observationsstudier. Vid granskningen av dessa studier förelåg ingen övertygande evidens för skillnader i antikroppsutveckling mellan de två olika klasserna av faktor VIII-läkemedel.

EMA anser att värdering av risken för antikroppsutveck-ling bör ske för de enskilda läkemedlen, snarare än för olika

klasser av faktor VIII-läkemedel. Ytterligare värdering av riskerna för varje enskilt läkemedel sker allteftersom erfaren-heten växer och mer evidens blir tillgänglig.

Produktinformationen kommer i de fall som berörs att uppdateras för att avspegla det aktuella evidensläget. Upp-dateringen ska inkludera utveckling av inhiberande anti-kroppar (inhibitorer) listat som mycket vanlig biverkning hos tidigare obehandlade patienter och listat som mindre vanlig biverkning hos tidigare behandlade patienter. Den varning som redan finns om utveckling av inhibitorer ska ändras för att understryka att låga nivåer av inhibitorer utgör en mindre risk för allvarlig blödning än höga nivåer.

EMA:s utlåtande kommer nu att sändas vidare till Euro-peiska kommissionen för ett legalt bindande beslut i alla medlemsstater.

För mer information se www.lv.se.

Referens1. Peyvandi F, Mannucci PM, Garagiola I, et al. A Randomized Trial

of Factor VIII and Neutralizing Antibodies in Hemophilia A. N Engl J Med. 2016;374(21):2054-64.


EMA bekräftar: begränsa användningen av Zinbryta

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har nu av-slutat sin granskning av läkemedlet Zinbryta (daclizumab) som används vid behandling av multipel skleros (MS).

Granskningen visade att oförutsedda och livshotande lever- skador kan uppkomma under behandling och upp till sex månader efter avslutad behandling med Zinbryta. EMA anser därför att användningen av läkemedlet ska begränsas för att minska risken för allvarlig leverskada.

Den begränsade grupp av patienter som kan bli aktuella för förskrivning av Zinbryta ska ha provat minst två sjuk-domsmodifierande läkemedel för behandling av MS samt inte

vara lämpliga för behandling med andra sådana läkemedel. Det är också av största vikt att noga övervaka leverfunktionen vid behandling med Zinbryta.

Granskningen av Zinbrytas leverpåverkan har genomförts av EMA:s säkerhetskommitté PRAC, som utfärdade rekom-mendationer i oktober 2017. Yttrandet från EMA:s veten-skapliga kommitté CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) kommer nu att överlämnas till Europeiska kommissionen för beslut. För detaljerad information om rekommendationerna för patienter samt hälso- och sjukvårds-personal, se www.lv.se.


FR ÅGOR TILL L ÄKEMEDELSVERKET

Frågor till Läkemedelsverket

? Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Frågorna på denna sida har besvarats av farmaceut och vid behov kvalitetssäkrats av Läkemedelsverkets interna experter inom området. De besvaras framför allt med utgångspunkt från godkänd produkt- information eller andra dokument som Läkemedelsverket och EMA, den europeiska läkemedels-myndigheten, står bakom. Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupp- lysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 8.00–18.00.

Jag undrar hur kvalitetsgranskning av vetenskapligt underlag i samband med framtagning av Läkeme-delsverkets behandlingsrekommendationer går till? Används GRADE eller någon annan form av evidens-gradering?

I varje enskild behandlingsrekommendation beskrivs vilket evidensgraderingssystem som använts. Du hittar information om detta i slutet av respektive behandlingsrekommendation.

Som en del i vår samverkan med Socialstyrelsen (SoS) har tillämpliga vetenskapliga underlag framtagna till SoS natio-nella riktlinjer (vilka är granskade enligt GRADE) även an-vänts som grund för Läkemedelsverkets rekommendationer. Exempel på terapiområden där vi samverkat med SoS är KOL, depression, ångest- och tvångssyndrom, samt typ 2-diabetes.

En patient vill prova en växtbaserad produkt som ska hjälpa till med sömnen och innehåller kamomill och humle. Kan det interagera med hennes övriga läke-medel?

Eftersom vi inte vet vilken produkt din patient vill använda går det inte att ge ett specifikt svar. I Sverige finns inget god- känt växtbaserat läkemedel som innehåller både kamomill och humle. Växtbaserade produkter kan skilja sig mycket åt beroende på vilken typ av produkt det är, till exempel om det är ett örtte gjort på blad eller om det innehåller substanser som extraherats fram ur växten.

Generellt är det så att läkemedelslagen inte ställer krav på tester av hur läkemedel, naturläkemedel, traditionella växt-baserade läkemedel och växtbaserade läkemedel kan påverka varandras effekt vid samtidig användning. Där sådana upp-gifter finns, står de angivna i produktinformationen för läkemedlet. I det här fallet vet vi inte om det verkligen är ett godkänt växtbaserat läkemedel din patient använder och vi kan därför inte svara på vilken information som finns.

Varför får jag inte den behandling som ni skriver om i er behandlingsrekommendation, ska inte läkaren följa den?

Våra behandlingsrekommendationer är främst avsedda som praktiska kunskapsstöd för läkare och annan sjukvårdsperso-nal. Rekommendationerna är rådgivande och vårdpersonal är inte tvingade att följa dem.

Är alla läkemedel som säljs på den svenska markna-den tillverkade inom EU eller Schengen? Eller finns även läkemedel från till exempel Indien och Kina på den svenska apoteksmarknaden?

Läkemedel godkända i Sverige kan vara tillverkade i Sverige, Europa eller någon annanstans i världen. Vill man veta i detalj var ett läkemedelsföretag har sina fabriker eller varifrån de hämtar sina råvaror får man ställa den frågan till det berörda företaget. Många läkemedelsföretag har sin verksamhet över hela världen. Om ett läkemedelsföretag som hittills haft sin verksamhet enbart i Kina eller Indien också vill marknadsföra sitt läkemedel i Sverige så gäller samma regler för godkännan-de av läkemedel för dem som för läkemedelsföretag som är baserade i Europa.

Jag har en patient som sedan länge tar bromokriptin mot hyperprolaktinemi och haft normala, stabila vär-den under samma medicinering. När hon fått utbytbart läkemedel har jag observerat stigande prolaktinvär-den. Läkemedlet har således inte haft den effekt det ska. Hur går jag vidare så att detta tas om hand?

Läkemedelsverket har nyligen infört en rutin, där vi får en kopia på alla reklamationer som tas emot på apotek och för-säljningsställen och som skickas till ansvarigt läkemedelsfö-retag för vidare hantering. Läkemedelsverket gör detta som en del i sitt tillsynsarbete, vilket ger möjlighet att agera efter bedömning av varje enskilt fall.

Vi föreslår därför att du reklamerar läkemedlet på sed- vanligt sätt och anger batchnummer och företag i formuläret. Mer information och länk till reklamationsformulär finns på vår webbplats lv.se.

Det är också viktigt att misstänkta biverkningar, inklusive utebliven effekt, rapporteras till Läkemedelsverket. Biverk-ningsformuläret hittar du på vår webbplats lv.se/rapportera.

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Foretag/Lakemedel/Tillsyn-och-uppfoljning---GMPGDP/Reklamationer/

https://lv.se/rapportera


BEHANDLINGSREKOMMENDATION

Definitioner, epidemiologi och etiologiDefinitionerUrinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinväg-arna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig förekomst av bakteriuri. Hos män inkluderas även bakteriella infektioner som involverar prostata. UVI klassificeras oftast utifrån anatomiska strukturer. Expertgruppen har i detta dokument valt termerna akut cystit (afebril UVI) och febril UVI. Denna indelning uppfattas som kliniskt praktisk och korrelerar väl till val av initial handläggning, diagnostik och behandling. Med akut cystit avses en infektion som engagerar urinblåsans och urinrörets slemhinnor, vilket ger akuta mik-tionsbesvär men inte feber eller allmänpåverkan. Febril UVI innebär en febril infektion utgången från urinvägarna som engagerar parenkymatös vävnad i njure och/eller prostata (akut pyelonefrit, akut prostatit). Miktionsbesvär kan också orsakas av sexuellt överförbara infektioner (framför allt kla mydia och gonorré) vilka inte omfattas av denna behandlingsrekom-men dation.

Se också Faktaruta 1 för definitioner.

EpidemiologiIncidensen av UVI varierar beroende på kön, ålder, infek-tionens allvarlighetsgrad och förekomst av risk- eller kompli-cerande faktorer. UVI är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under de första levnadsåren med en incidens på 2 % hos barn under två års ålder. Hos barn yngre än ett halvår är UVI vanligare hos pojkar, därefter dominerar den hos flickor. Hos pojkar äldre än ett år är UVI ovanligt.

Omkring hälften av alla kvinnor får någon gång under sitt liv en UVI. Incidensen är högst hos unga kvinnor av vilka drygt 20 % genomgår minst en akut cystit per år. Incidensen sjunker därefter med stigande ålder för att åter öka hos äldre kvinnor. Hos män under 60 år är UVI ovanligt men inci-densen ökar därefter markant. Hos vuxna är febril UVI betydligt mindre vanligt än akut cystit.

I gruppen äldre är prevalensen av asymtomatisk bakteriuri (ABU) mycket hög hos både kvinnor och män. Detta kan leda till tolkningssvårigheter vid positivt utfall av laboratorie tester (urinstickor och urinodling) då fynd av signifikant bakteriuri inte är synonymt med en behandlingskrävande infektion.

Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation

IntroduktionDenna behandlingsrekommendation omfattar initial handläggning och antibakteriell behandling av urinvägsinfektioner (UVI) i öppenvård. Sedan Läkemedelsverkets föregående behandlingsrekommendation om UVI hos kvinnor publicerades år 2007 har resistensläget förändrats. Den här rekommendationen omfattar även män och barn.

Behandling av bakteriella STI (sexuellt överförbara infektioner, sexually transmitted infections) omfattas inte av detta dokument då separat behandlingsrekommendation om dessa infektioner från 2015 finns tillgänglig på www.lv.se/sti.

Behandlingsrekommendationen baseras på ett expertmöte som arrangerades av Läkemedelsverket den 26–27 april 2017. Vid mötet deltog representanter för berörda medicinska specialiteter samt experter från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket.

Till grund för behandlingsrekommendationen finns bakgrundsdokument, som innehåller referenser och baseras på veten-skaplig evidens avseende diagnostik, handläggning och antibiotikabehandling av UVI, samt produktresuméerna för respektive läkemedel. Rekommendationer för situationer där evidens saknas eller är otillräcklig baseras på konsensus i expertgruppen. Hälsoekonomisk värdering ingår inte i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.

Faktaruta 1. Definitioner.

Okomplicerad UVI är en UVI hos en person med anatomiskt och funktionellt normala urinvägar.Komplicerad UVI är en UVI hos en person med anatomiska och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna.Sporadisk UVI definieras som högst en antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst två det senaste året.Recidiverande UVI innebär att patienten haft minst två antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst tre det senaste året.Vårdrelaterad UVI innefattar all UVI som debuterar ≥ 48 tim-mar efter inläggning på sjukhus eller inom 48 timmar efter utskrivning. Även infektion relaterad till kvarliggande urin-vägskateter (KAD), infektion vid ren intermittent kateterisering (RIK), samt UVI i relation till instrumentellt/operativt ingrepp i urinvägarna ingår.Samhällsförvärvad UVI innefattar all UVI som inte är vård-relaterad.Akut cystit (afebril UVI) engagerar urinblåsans och urin - rörets slemhinnor, vilket ger akuta miktionsbesvär (sveda, trängningar och frekventa miktioner) men inte feber eller allmänpåverkan.Febril UVI engagerar parenkymatös vävnad i njure och/eller prostata (akut pyelonefrit, akut prostatit), vilket ger ett sy- stemiskt inflammatoriskt svar, feber (≥ 38 grader), allmän-påverkan med eller utan miktionsbesvär, flanksmärta eller palpationsömhet över njurloger.Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av ≥ 105 kolonibildande enheter (CFU)/ml (≥ 108 CFU/l) i urin av samma bakterieart i två konsekutiva mittstråleprov (kvinnor) eller fynd av en bakterieart vid ett tillfälle (män) i frånvaro av urinvägssymtom.



EtiologiEscherichia coli (E. coli) är den vanligaste orsaken till alla former av UVI i alla åldrar. Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus) orsakar akut cystit hos yngre kvinnor, fram-för allt under slutet av sommaren. Mindre patogena arter (främst övriga gramnegativa tarmbakterier och enterokocker) orsakar sällan sporadisk UVI hos personer med normala urinvägar. Översikt av bakteriefynd i urinodling och deras patogena betydelse finns i bakgrundsdokumentet Urinvägs-

infektion – etiologi, resistensutveckling och antibiotika.

DiagnostikOdlingsdiagnostikMed urinodling påvisas och semikvantifieras potentiella urinvägspatogener. Signifikanta fynd resistensbestäms, vilket vägleder individuell terapi samt bidrar till lokal och nationell övervakning av antibiotikaresistens.

I mittstråleurin betraktas fynd av primärpatogenerna E. coli och S. saprophyticus som signifikant vid ≥ 103 CFU/ml (≥ 106 CFU/l) och samtidiga symtom på UVI.

Fynd av mindre patogena arter (sekundärpatogener) bedöms som signifikant vid ≥ 104 CFU/ml (≥ 107 CFU/l) hos kvinnor och ≥ 103 CFU/ml (≥ 106 CFU/l) hos män.

Vid fynd av en tveksamt patogen art (till exempel alfa- streptokocker, koagulasnegativa stafylokocker [KNS], coryne-bakterier) krävs ≥ 105 CFU/ml (≥ 108 CFU/l) för att fyndet ska anses som möjligt relevant vid samtidiga symtom.

Vid blåspunktion anses all bakterieväxt (≥ 102 CFU/ml; ≥ 105 CFU/l) vara signifikant. I prov från KAD anses ≥ 103 CFU/ml (≥ 106 CFU/l) vara signifikant vid symtom-givande UVI. Se också Faktaruta 2 om urinodling.

UrinstickaUrinstickan är ett vanligt snabbtest vid misstanke om UVI och används för detektion av nitrit och leukocytesteras. Den kliniska nyttan av testet är dock helt beroende av vilken popu-lation som undersöks och syftet med analysen.

Nitrittest har, vid akut cystit, en låg sensitivitet för påvisande av bakterier i urinen, men ett positivt test predikterar före-komst av nitritproducerande bakterier (till exempel E. coli). Lång blåsinkubationstid (≥ 4 timmar) ökar känsligheten. Bakterier som inte producerar nitrit, som S. saprophyticus och enterokocker, påvisas inte med nitrittest. Leukocytesteras-test påvisar vita blodkroppar i urinen, vilka förekommer vid inflammatoriska tillstånd oavsett genes. Testet har därför en relativt hög sensitivitet för påvisande av UVI men är ospecifikt. Den höga prevalensen av ABU hos äldre gör att urinstickan är av tveksamt värde i denna population och riskerar att bidra till onödig antibiotikaförskrivning. Hos patienter med KAD har urinsticka inget diagnostiskt värde eftersom bakteriuri och leukocyturi alltid föreligger.

Makroskopisk hematuriMed makroskopisk hematuri avses för ögat synligt blod i urinen. UVI är en vanlig orsak till makroskopisk hematuri. För utredning av makroskopisk hematuri, se Standardiserade vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägar på webb-platsen www.cancercentrum.se.

Antimikrobiellt spektrum för antibiotika som används för behandling av UVIUVI är en av de vanligaste indikationerna för antibiotika-behandling i öppenvård och den vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos äldre patienter. De senaste åren har förskrivningen av pivmecillinam och nitrofurantoin ökat vid behandling av akut cystit, medan trimetoprim- och kinolonförskrivningen minskat. Detta gäller både kvinnor och män och är i enlighet med tidigare behandlingsrekom-mendationer publicerade av Läkemedelsverket 2007 och kunskapsunderlag publicerat av Folkhälsomyndigheten 2014.

Nedan följer en genomgång av antimikrobiellt spektrum för antibiotika som används för behandling av UVI. Ytterligare information om respektive antibiotikum, till exempel biverk-ningar, finns i produktresuméerna på Läkemedelsverkets webb plats, www.lv.se/LMF/.

NitrofurantoinNitrofurantoin har god aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus och Enterococcus faecalis (E. faecalis), men har otillräcklig aktivitet mot Klebsiella spp. och Proteus spp. Trots ökad användning de senaste åren är resistensen låg.

Nitrofurantoin absorberas fullständigt i övre tunntarmen vilket medför liten påverkan på tarmens mikrobiota. Nitro-furantoin utsöndras via njurarna och ger höga koncentrationer i urinen men inga terapeutiska vävnadskoncentrationer. Vid nedsatt njurfunktion (glomerulär filtrationshastighet (GFR) < 40 ml/min) blir behandlingseffekten osäker på grund av för låg urinkoncentration och nitrofurantoin ska då inte användas.

”Escherichia coli är den vanligaste orsaken till alla former av UVI i alla åldrar”

”UVI är en av de vanligaste indikationerna för antibiotikabehandling i öppenvård”

Faktaruta 2. Urinodling.Urinodling rekommenderas i följande situationer:• Febril UVI• UVI hos barn• UVI hos män• UVI hos gravida kvinnor• Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI• Terapisvikt vid antibiotikabehandling av UVI• UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik



PenicillinerPivmecillinamPivmecillinam är en prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och Proteus mirabilis (P. mirabilis). Resistensen hos dessa bakterier är fortsatt låg trots ökad användning av pivmecillinam de senaste åren. S. saprophyticus är resistent in vitro men elimineras vanligen på grund av de höga koncentrationer som uppnås i urinen. Pivmecillinam ger inga terapeutiska vävnadskoncentrationer vid standarddosering. Det saknas kliniska studier som ger stöd för behandling med högdos pivmecillinam vid febril UVI. De resistensbesked avseende mecillinam som ges från svenska mikrobiologiska laboratorier gäller enbart behand-ling av akut cystit och kan inte extrapoleras till att gälla även febril UVI.

AmoxicillinE. faecalis är känslig för amoxicillin. Resistens hos E. coli och andra gramnegativa tarmbakterier har successivt ökat och ligger nu över 30 %. Främsta indikation är behandling av E. faecalis.

CefalosporinerAndelen cefalosporinresistenta gramnegativa tarmbakterier ökar snabbt i världen och också i Sverige. Användningen av cefalosporiner bör därför hållas så låg som möjligt.

CefadroxilE. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. har låg känslighet in vitro, men E. coli kan ofta elimineras på grund av höga kon-centrationer i urinen. Aktivitet föreligger mot S. saprophyticus men inte mot enterokocker.

CeftibutenHar god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och P. mirabilis, men har otillräcklig aktivitet mot enterokocker och stafylo-kocker. Ceftibuten har använts framför allt för behandling av febril UVI hos barn och gravida kvinnor. Läkemedel med ceftibuten finns idag endast tillgängligt via licensförskrivning i Sverige (2017).

CefiximHar god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och P. mirabilis men har otillräcklig aktivitet mot enterokocker och stafylo-kocker. Erfarenheten av detta preparat är liten i Sverige men internationellt används det vid febril UVI framför allt hos barn. Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) bedömer att cefixim kan användas för behandling av akut cystit och febril UVI hos barn. Aktuella svenska resistensdata saknas för detta antibiotikum. Läkemedel med cefixim finns endast tillgängligt via licensförskrivning i Sverige (2017).

Trimetoprim och trimetoprim/sulfametoxazolTrimetoprim och trimetoprim/sulfametoxazol har god akti-vitet mot E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistens hos gramnegativa tarmbakterier ökar och förekommer nu hos cirka 20 % av E. coli.

Vid behandling av akut cystit breddar inte sulfakompo-nenten nämnvärt det antibakteriella spektrumet, men där-emot ökar risken för allvarliga biverkningar.

Den aeroba gramnegativa tarmfloran påverkas kraftigt vid behandling och resistenta stammar selekteras lätt. Upp-repad behandling med trimetoprim inom ett halvår bör därför undvikas.

KinolonerCiprofloxacinKinoloner har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistens hos gramnegativa tarmbakterier ökar och förekommer hos cirka 8–15 % av isolaten av E. coli. Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran elimineras effektivt och kan därmed minska risken för tidiga recidiv, men resistenta stammar selekteras lätt.

Om behandling med en kinolon övervägs till en patient med febril UVI bör i regel ciprofloxacin väljas före andra kinoloner på grund av högre aktivitet mot gramnegativa tarmbakterier och pseudomonasarter.

AntibiotikaresistensAntibiotikaresistens hos urinvägspatogener är lägre i Sverige (och i övriga Norden) än i resten av världen. Mot ciprofloxacin och cefalosporiner ses dock en ökande resistens bland urin-vägspatogener. Resistensen hos E coli mot trimetoprim har de senaste åren legat på en stabilt hög nivå runt 20 %, medan resistensnivåerna för nitrofurantoin och mecillinam är stabilt låga (1–5 %) trots kraftigt ökad användning.

ESBL (extended spectrum beta-lactamase) är ett enzym som bryter ner penicilliner och samtliga cefalosporiner. Många ESBL-producerande tarmbakterier bär dessutom ofta på andra resistensmekanismer mot kinoloner, trimetoprim och amino-glykosider. Högst förekomst av dessa bakterier rapporteras från Asien, Stillahavsområdet och Sydamerika. I Sverige på-visas ESBL hos cirka 5–8 % av E. coli i urin- och blododlingar. ESBL-producerande E. coli är oftast fullt känsliga för nitro-furantoin och mecillinam.

Vid akut cystit är således risken för behandlingssvikt på grund av resistens låg om nitrofurantoin eller pivmecillinam används. Vid febril UVI ökar risken för att empirisk behand-ling med kinoloner och cefalosporiner inte fungerar på grund av ökande resistens mot dessa läkemedel hos gramnegativa tarmbakterier. Detta är särskilt tydligt hos män där resistensen mot dessa preparat är påtagligt högre än i övriga patient-grupper. Kombinerad resistens hos E. coli mot trimetoprim och ciprofloxacin är vanligt hos män (> 10 %). Urinprov för odling och resistensbestämning rekommenderas därför alltid innan antibiotikabehandling påbörjas hos patienter med febril UVI.



Akut cystit hos kvinnor

Huvudbudskap• Akut cystit är ett ofarligt men besvärande tillstånd.• STI är differentialdiagnos.• Exspektans rekommenderas vid milda till måttliga

symtom.• Behandling med antibiotika syftar i första hand till att

förkorta tiden med symtom.• Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga första-

handspreparat med låg resistens hos E. coli inklusive flertalet ESBL-producerande stammar.

BehandlingHos friska kvinnor är okomplicerad akut cystit besvärande men ofarligt. Infektionen läker spontant inom en vecka hos cirka 30 % av patienterna. Behandling med antibiotika för-kortar tiden med symtom. Risken för febril UVI är mycket liten vid obehandlad okomplicerad akut cystit hos kvinnor (0,5–2,6 %).

Förskrivning av antibiotika utan klinisk bedömning bör und-vikas. Vid lindriga besvär rekommenderas symtomlindrande behandling, råd om ökat vätskeintag och exspektans, se algoritm för handläggning i Figur 1. Vid måttliga besvär förses patienten även med antibiotikarecept i reserv. Överväg differentialdiagnoser såsom STI, vulvovaginit, och urogenitalt östrogenbristsyndrom med atrofiska slemhinnor.

Vid antibiotikabehandling av akut cystit uppnås symtom-frihet i genomsnitt efter tre dygn. Indikation för antibiotika är svåra akuta miktionsbesvär (minst två av följande symtom: sveda, täta trängningar, frekventa miktioner). För antibiotika-val, se Tabell I. Vid komplikationsfritt förlopp krävs ingen uppföljning. Urinodling rekommenderas vid graviditet, vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad infektion, vid terapisvikt samt vid känd eller misstänkt resistensproblematik (se Faktaruta 2 om urinodling).

Vid oförändrade symtom efter antibiotikabehandling i 3–4 dygn (terapisvikt) rekommenderas urinodling. Överväg resistent bakterie, STI, vulvovaginit eller urogenitalt östrogen-bristsyndrom. Gynekologisk undersökning kan vara indicerad.

Akut cystitHandläggning av icke-gravida kvinnor ≥ 15 år

Nytillkomna symtom (minst 2 ska vara uppfyllda)

1. Sveda vid miktion2. Täta trängningar3. Frekventa miktioner

Överväg differentialdiagnoser såsom STI, vulvovaginit och urogenitalt östrogenbristsyndrom

Patientens gradering av besvär

1. Lindriga besvär2. Måttliga besvär3. Svåra besvär

Lindriga besvärMåttliga besvär

samt minst 2 symtom

Svåra besvär samt minst 2 symtom

Symtomlindrande behandling*, ökat

vätskeintag och exspektans

Symtomlindrande behandling*, ökat

vätskeintag, exspektans och antibiotikarecept

i reserv

Behandling med antibiotika enligt

riktlinjer

Urinodling rekommenderas vid terapisvikt, recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI samt UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik

*Smärtlindrande receptfria läkemedel

Figur 1. Algoritm för handläggning av akut cystit hos icke-gravida kvinnor.



Tabell I. Antibiotikaval vid empirisk behandling av akut cystit hos icke-gravida kvinnor.

Andra perorala läkemedel än de som anges i tabellen kan efter resistensbestämning vara aktuella.

Läkemedel Dosering Behandlingstid (dygn) Rekommendationsklass/evidensnivå

Förstahandsalternativ

Pivmecillinam 200 mg × 3400 mg × 2

53*

I/CI/B

Nitrofurantoin(saknar effekt vid GFR < 40 ml/min)

50 mg × 3 5 I/B

Andrahandsalternativ

Trimetoprim 160 mg × 2 3 I/A

Cefadroxil 0,5 g × 2 eller 1 g × 1 5 I/C

*Behandlingstid 5 dygn (dosering 200 mg × 3) kan behövas för postmenopausala kvinnor

Recidiverande cystit hos kvinnor

Huvudbudskap• Recidiverande cystit är vanligt hos i övrigt friska kvinnor.• Urinprov för odling och resistensbestämning tas.• Cystitepisoderna handläggs enligt rekommendation-

erna för sporadisk akut cystit.• Lokalt östrogen kan provas som profylax till postmeno-

pausala kvinnor.

BehandlingRecidiverande cystit är vanligt hos i övrigt helt friska kvinnor och definieras som minst två antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst tre det senaste året.

Recidiverande cystit orsakas av samma bakterier som vid sporadisk akut cystit och enskilda cystitepisoder handläggs enligt rekommendationerna för akut cystit. Diagnosen reci-diverande cystit ställs av läkare och vid diagnossättandet ska urinprov för odling tas.

Utredning och profylaxAnamnesen bör inriktas mot kända riskfaktorer för recidi-ver ande cystit såsom blåsdysfunktion, diabetes, övervikt, täta sam lag och användning av spermiedödande medel, samt för post menopausala kvinnor också lokal östrogenbrist. Recidi-verande cystit hos premenopausala kvinnor kräver inte specifik utredning förutom vid avvikande miktionsmönster eller miss-tanke om stensjukdom. Uteslut STI som differentialdiagnos. Hos postmenopausala kvinnor bör gynekologisk undersök-ning och residualurinmätning genomföras, se Figur 2. Lokal östro gen behandling kan förebygga recidiv hos postmeno-pausala kvinnor (I/A). Lokalt applicerat östrogen är inte kontraindicerat vid tamoxifenbehandling. Vid annan anti-östrogenbehandling konsulteras behandlande läkare innan lokal östrogenbehandling sätts in.

Behandling med tranbärsjuice, probiotika och metenamin-hippurat har svag vetenskaplig evidens men kan prövas i det enskilda fallet under sex månader (IIb/A). Vid samlagsrela-terade recidiv kan postcoital blåstömning rekommenderas.

Vid frekventa recidiv kan postcoital eller kontinuerlig antibiotikaprofylax övervägas under sex månader, se Tabell II. De som inte önskar profylax kan förses med recept på pivmecillinam eller nitrofurantoin för självbehandling.

Efter avslutad profylax bör effekten utvärderas.

Tabell II. Antibiotikaprofylax vid recidiverande cystit hos icke-gravida kvinnor.

Typ av profylax Läkemedel Dos Behandlingstid Rekommendationsklass/evidensnivå

Postcoital Nitrofurantoin 50 mg Engångsdos I/C

Trimetoprim 100 mg Engångsdos I/C

Kontinuerlig Nitrofurantoin 50 mg till natten 6 månader I/A

Trimetoprim 100 mg till natten 6 månader I/A



Recidiverande cystit≥ 2 UVI på 6 mån alt. ≥ 3 UVI på 12 mån

Postmenopausala kvinnor

Premenopausala kvinnor

Anamnes• Miktionsvanor• Stensjukdom• Sexualvanor, UVI relaterad

till samlag• Antiöstrogenbehandling

Utredning• Urinodling• Vid misstanke om blåsdysfunktion: urodynamisk utredning• Vid misstanke om sten: DT- urografi

Anamnes• Miktionsvanor, inkontinens• Stensjukdom• Sexualvanor, UVI relaterad

till samlag• Antiöstrogenbehandling

Utredning• Urinodling• Gynundersökning• Mätning av residualurin• Vid misstanke om blåsdysfunktion: urodynamisk utredning• Vid misstanke om sten: DT-urografi

Behandlingsalternativ• Postcoital blåstömning• Ev byte av preventivmetod• Antibiotikaprofylax:

postcoital eller kontinuerlig• Recept i reserv

Behandlingsalternativ• Postcoital blåstömning• Lokalt östrogen• Antibiotikaprofylax:

postcoital eller kontinuerlig• Recept i reserv

Figur 2. Handläggning av recidiverande cystit hos icke-gravida kvinnor.

Febril UVI hos kvinnor

Huvudbudskap• Febril UVI ska antibiotikabehandlas.• Bedöm allvarlighetsgrad av infektionen.• Beakta risken för resistenta bakterier.• Ta alltid prov för urinodling före behandling.

BehandlingFebril UVI är en potentiellt allvarlig infektion som alltid ska antibiotikabehandlas. För diagnostik, se Faktaruta 3.

Kvinnor med febril UVI kan ofta behandlas polikliniskt med perorala preparat, se Tabell III. Sjukhusvård och intra-venös antibiotikabehandling rekommenderas för patienter med illamående och kräkningar, allmänpåverkan eller andra tecken på sepsis, samt vid hög ålder eller graviditet.

Urinprov för odling ska alltid tas innan antibiotika behand -ling påbörjas. Innan initiering av empirisk behandling värderas sjuk domsbildens svårighetsgrad samt risken för att infektionen orsakas av antibiotikaresistenta bakterier.

Risken för infektion med resistenta bakterier ökar• efter vistelse i länder med ökad antibiotikaresistens

under de senaste sex månaderna,• vid känt bärarskap av resistenta bakterier,• vid recidiverande eller vårdrelaterad UVI,• vid känd urologisk problematik.Det saknas kliniska studier som ger stöd för behandling med högdos pivmecillinam vid febril UVI. De resistens besked avseende mecillinam som ges från svenska mikrobiologiska laboratorier gäller enbart behandling av akut cystit och kan inte extrapoleras till att gälla även febril UVI.

Faktaruta 3. Diagnostik av febril UVI hos kvinnor.• Nitrittest och leukocytesterastest på urin• Urinodling med resistensbestämning• CRP om oklar nivåbestämning• Kreatinin



Utredning och uppföljningVid infektion orsakad av stenbildande bakterier som Proteus bör urinodling kontrolleras efter avslutad behandling. Vid upprepade fynd av stenbildande bakterier rekommenderas cystoskopi och radiologisk utredning för att bekräfta/ute-sluta förekomst av urinvägskonkrement.

Vid okomplicerat förlopp krävs som regel ingen efterkon-troll. Om klinisk förbättring uteblir under pågående adekvat antibiotikabehandling görs akut utredning avseende kom-plikation som uretärobstruktion eller njurabscess. Vid reci-diverande febril UVI övervägs radiologisk utredning.

Asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor

Huvudbudskap• ABU hos icke-gravida kvinnor ska inte behandlas med

antibiotika.

HandläggningABU förekommer i alla åldrar och är mycket vanligt hos äldre kvinnor. ABU hos icke-gravida kvinnor ska inte behandlas med antibiotika (I/A). Provtagning med urinsticka eller urin-odling i frånvaro av urinvägssymtom rekommenderas inte.

UVI hos gravida

Huvudbudskap• Urinprov för odling tas alltid före antibiotikabehandling.• ABU hos gravida kvinnor ska behandlas med antibiotika

för att minska risken för febril UVI.• Vid febril UVI rekommenderas i allmänhet sjukhusvård

för inledande intravenös antibiotikabehandling.• Vid val av antibiotikum måste hänsyn tas till läkemedlets

eventuella påverkan på fostret.

SymtomSymtom vid UVI skiljer sig inte mellan gravida och icke- gravida kvinnor men differentialdiagnostiken gentemot ospecifika besvär kan försvåras av den växande livmoderns påverkan på urinblåsan. Flanksmärta på grund av fysiologiskt vidgat njurbäcken (oftast på höger sida) kan vara svår att skilja från smärta på grund av pyelonefrit.

Antibiotika under graviditetVid antibiotikabehandling under graviditet ska hänsyn tas till läkemedlets eventuella påverkan på fostret. Penicilliner och cefalosporiner kan ges under hela graviditeten utan ökad risk för fosterpåverkan. I omedelbar anslutning till förlossningen ska nitrofurantoin ges endast efter särskilt övervägande på grund av en mycket sällsynt risk för neonatal hemolytisk anemi. Trimetoprim ska undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten. Trimetoprim/sulfametoxazol kan ges under andra trimestern men ska undvikas under första och tredje trimestern.

Diagnostik och behandlingAkut cystit hos gravidaUrinprov för odling och resistensbestämning tas alltid innan antibiotikabehandling påbörjas samt 1–2 veckor efter avslutad behandling.• Som förstahandsalternativ rekommenderas nitrofuran-

toin 50 mg × 3 i 5 dygn (I/B) eller pivmecillinam 200 mg × 3 i 5 dygn (I/C).

• Som andrahandsalternativ rekommenderas cefadroxil 500 mg × 2 alternativt 1 g × 1 i 5 dygn (I/C).

• Under 2:a och 3:e trimestern och efter resistensbestäm-ning kan trimetoprim 160 mg × 2 i 3 dygn övervägas (I/C).

Febril UVI (akut pyelonefrit) hos gravidaUrinodling med resistensbestämning ska utföras. Blododling utförs på sjukhus. Vid febril UVI rekommenderas i allmänhet sjukhusvård för inledande intravenös antibiotikabehandling.• Peroral behandling: I första hand ceftibuten 400 mg × 2

(licenspreparat) (I/C) eller cefixim 400 mg × 2 (licens-preparat) (IIb/C). I andra trimestern kan trimetoprim/sulfametoxazol 160 mg/800 mg × 2 (I/C) vara ett alter nativ. Efter resistensbestämning kan ciprofloxacin 500 mg × 2 övervägas i avsaknad av andra alternativ.

• Behandlingstid: 10 dygnUrinodling och klinisk kontroll bör utföras 1–2 veckor efter avslutad behandling.

Tabell III. Rekommenderade antibiotika för peroral terapi vid febril UVI hos icke-gravida kvinnor.

Läkemedel Dosering (vid normal njurfunktion)

Behandlingstid (dygn)

Rekommendations-klass/evidensnivå

Ciprofloxacin 500 mg × 2 7 I/A

Trimetoprim/sulfametoxazol (hög resistensnivå, endast aktuellt efter resistensbestämning)

160/800 mg × 2 10 I/C

Ceftibuten (andrahandsval, för närvarande licensläkemedel)

400 mg × 1 10 I/B

Cefixim (tredjehandsval, för närvarande licensläkemedel)

200 mg × 2alternativt400 mg × 1

10 IIb/C



”ABU hos gravida ska behandlas för att minska risken för febril UVI”

Asymtomatisk bakteriuri hos gravidaTill skillnad från icke-gravida kvinnor ska ABU hos gravida behandlas för att minska risken för febril UVI. Fynd av streptokocker grupp B i urinen föranleder inte antibiotika-behandling men alltid antibiotikaprofylax under förloss-ningen.

Definition ABU: Fynd av ≥ 105 CFU/ml (≥ 108 CFU/l) av en bakteriestam i två urinprov lämnade med några dagars intervall. Om diagnosen baseras på endast ett urinprov är risken för överdiagnostik betydande.

Riskfaktorer som motiverar urinodling hos symtomfri kvinna i första trimestern:• Tidigare genomgången febril UVI.• Akut cystit under det senaste året – vid flera episoder

ytterligare en odling i andra trimestern.• Njursjukdom eller urinvägsmissbildning.• Diabetes (inklusive graviditetsdiabetes).Samma terapi som vid akut cystit rekommenderas vid ABU. Urinodling görs 1–2 veckor efter avslutad behandling.

Profylax mot UVIEfter behandling av febril UVI under graviditeten rekom-menderas antibiotikaprofylax. Vid recidiverande cystit under graviditeten kan patienten erbjudas profylax. Vid recidiverande ABU kan profylax övervägas till patienter med riskfaktorer, se ovan.

Behandling: Nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten.

Behandlingstid: Återstoden av graviditeten (se avsnittet Antibiotika under graviditet).

UVI hos män

Huvudbudskap• På grund av interaktion mellan nedre urinvägar och

prostata är utgångspunkten för infektionen inte alltid entydig.

• Vid misstänkt UVI hos män ska urinodling alltid utföras på grund av ökad förekomst av resistenta bakterier.

• ABU ska endast behandlas inför utvalda urologiska ingrepp.

• Akut cystit behandlas i första hand med nitrofurantoin eller pivmecillinam.

• Vid febril UVI finns belägg för att prostata samtidigt är involverad varför behandling med antibiotika som upp-når terapeutiska koncentrationer även i prostatavävnad, såsom fluorokinoloner, eftersträvas.

• Vid akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostata-biopsi rekommenderas initial intravenös antibiotika-behandling på sjukhus.

BehandlingFluorokinoloner (till exempel ciprofloxacin) och trimetoprim ger till skillnad från perorala penicilliner, cefalosporiner och sulfa terapeutiska koncentrationer i prostata. Nitrofurantoin ger inga terapeutiska vävnadskoncentrationer utan är enbart verksamt i urinen. Antibiotika som rekommenderas för be-handling av olika typer av UVI hos män redovisas nedan och i Tabell IV.

Akut cystit hos mänDet saknas jämförande, randomiserade studier avseende optimalt antibiotikaval och kortast möjliga behandlingstid vid akut cystit (afebril UVI) hos män. Hög antibiotikakoncentra-tion eftersträvas i urinen för att få patienten symtomfri. Detta uppnås med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Rekommen-derad behandlingstid är sju dagar (I/C).

Febril UVI hos mänVid febril UVI finns belägg för att prostata samtidigt är involverad varför behandling med antibiotika som ger tera-peutiska koncentrationer i njurar, blod, urin och prostata-vävnad eftersträvas. Fluorokinoloner uppfyller dessa krav. Två randomiserade studier med ciprofloxacin talar för att 14 dagar är adekvat behandlingstid vid febril UVI hos män. Det saknas evidens för kortare kurer. Inledande intravenös antibiotika-behandling på sjukhus rekommenderas vid febril UVI med allmänpåverkan, akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi. Vid resistens mot ciprofloxacin och tri-metoprim (som kan uppgå till 20 % hos E. coli) kan ceftibuten (licenspreparat) vara ett alternativ för peroral behandling.

Recidiverande UVI hos mänVid recidiverande UVI bör urinvägsutredning göras enligt Tabell IV. Ibland uppträder recidiven tätt vilket föranleder upprepade antibiotikakurer. Om urinvägsutredning är in-vändningsfri kan man för att uppnå symtomfrihet överväga långtidsprofylax med ett antibiotikum som isolerad bakterie är känslig för. Det saknas dokumentation för om antibiotika som ger goda koncentrationer i prostata är effektivare än andra antibiotika och vilken dos som är optimal. Samma principer bör kunna tillämpas som vid profylax till kvinnor med recidi-verande cystit. En rimlig profylaxtid är sex månader och minsta möjliga dos, en tablett till natten, kan prövas och utvärderas.

Asymtomatisk bakteriuri hos mänAntibiotikabehandling av ABU eliminerar inte benägenheten för bakteriuri utan ökar risken för symtomgivande UVI och resistensutveckling. Allmän screening för eller behandling av ABU rekommenderas således inte förutom inför vissa urolo-giska ingrepp då obehandlad bakteriuri medför en betydande risk för postoperativ febril UVI (se lokala riktlinjer för anti-biotikaprofylax).

Utredning och uppföljningSe Tabell IV.



Tab

ell I

V. U

VI h

os

män

inkl

usiv

e b

akte

riel

l inf

ekti

on

i pro

stat

a.

Dia

gn

os

Do

min

era

nd

e sy

mto

mA

nti

bio

tika

val o

ch

b

eh

an

dlin

gst

idR

eko

mm

en

dat

ion

s-

oc

h ev

ide

nsg

rad

Up

pfö

ljnin

g e

fte

r

be

ha

nd

ling

Ko

mm

en

tar

Asy

mto

mat

isk

bak

teri

uri

(AB

U)

AB

UIn

ga

Ing

enI/

C-

Beh

and

ling

före

utv

ald

a ur

olo

gis

ka in

gre

pp

Evi

den

s fö

r beh

and

ling

stid

sak

nas

Aku

t cy

stit

Aku

t cy

stit

(a

feb

ril U

VI)

Loka

l sm

ärta

Nyt

illko

mna

mik

tions

bes

vär

utan

feb

er e

ller f

lank

smär

ta

Nitr

ofur

anto

in 5

0 m

g ×

3

Piv

mec

illin

am 2

00

mg

× 3

Beh

and

ling

stid

: 7 d

agar

I/C

I/C

I/C

Ing

en u

rino

dlin

g o

m s

ymto

mfr

ihet

Vid

rec

idiv

rek

om

men

der

as u

tred

-ni

ng a

vsee

nde

avflö

des

hind

er

Allt

id u

rino

dlin

g

Fe

bri

l UV

I

Fe

bri

l UV

I

Kan

eng

ager

a nj

ure,

ure

tär,

urin

blå

sa o

ch

pro

stat

a

Feb

er

Mik

tions

bes

vär (

inte

ob

ligat

), m

ed e

ller u

tan

flank

smär

ta

Ibla

nd o

spec

ifik

buk

smär

ta,

illam

åend

e, k

räkn

ing

ar

Cip

roflo

xaci

n 50

0 m

g ×

2

Trim

etop

rim/s

ulfa

met

oxaz

ol

160

/80

0 m

g ×

2 (g

es e

ndas

t ef

ter

od

ling

ssva

r)

Beh

and

ling

stid

: 14

dag

ar

I/A

I/C

I/A

(cip

roflo

xaci

n)

I/C

(trim

eto

prim

/sul

fa-

met

oxaz

ol)

Ing

en u

rino

dlin

g o

m s

ymto

mfr

ihet

Vid

rec

idiv

rek

om

men

der

as u

tred

-ni

ng a

v öv

re o

ch n

edre

urin

väg

ar*

Aku

t sju

khus

vård

öve

rväg

s

Allt

id u

rino

dlin

g. B

lod

od

ling

på

sjuk

hus.

Bea

kta

risk

fakt

ore

r fö

r res

iste

ns o

ch b

ehov

av

i.v. a

ntib

iotik

a

Vid

ute

bliv

en b

ehan

dlin

gse

ffek

t gö

rs a

kut

utre

dni

ng a

v öv

re u

rinvä

gar

Pro

stat

a en

gag

erad

ho

s öv

er 9

0 %

av

pat

ient

-er

na (ä

ven

vid

sym

tom

på

akut

pye

lone

frit)

UV

I utg

åen

de

frå

n p

rost

ata

Aku

t b

akte

riel

l p

rost

atit

(AB

P)

So

m v

id fe

bril

UV

I

Mik

tions

bes

vär

Loka

la s

mär

tor i

lilla

bäc

kene

t

Öm

man

de

pro

stat

a

Ris

k fö

r urin

rete

ntio

n

Aku

t sju

khus

vård

för i

.v.

antib

iotik

aI/

CU

rino

dlin

gO

vanl

ig s

jukd

om

, oft

a m

ed s

epsi

s

Aku

t sju

khus

vård

för i

.v. a

ntib

iotik

a

Allt

id u

rino

dlin

g o

ch b

lod

od

ling

Oft

a b

ehov

av

kate

tera

vlas

tnin

g av

urin

blå

san

Fe

bri

l UV

I eft

er

pro

stat

ab

iop

siS

om

vid

feb

ril U

VI o

ch A

BP

Aku

t sju

khus

vård

för i

.v.

antib

iotik

aI/

CU

pp

följn

ing

via

uro

log

Aku

t sju

khus

vård

för i

.v. a

ntib

iotik

a

Allt

id u

rino

dlin

g o

ch b

lod

od

ling

Öka

nde

pro

ble

m m

ed m

ultir

esis

tent

a b

akte

rier

Kro

nis

k b

akte

-ri

ell p

rost

atit

(K

BP

)

Kan

var

a as

ymto

mat

isk

Kro

nisk

bäc

kenb

otte

nsm

ärta

Var

iera

nde

mik

tions

bes

vär

Rec

idiv

eran

de

UV

I

I sam

råd

med

uro

log

Se

kom

men

tar

Vid

mis

stan

ke o

m K

BP,

rem

iss

till u

rolo

g fö

r d

iag

nos

och

beh

and

ling

Svå

rbeh

and

lat t

illst

ånd

*IP

SS (I

nter

nati

onal

Pro

stat

e Sym

tom

Sco

re),

mik

tion

slis

ta, r

esid

ualu

rinb

estä

mni

ng, D

T-ur

ogra

fi al

tern

ativ

t DT-

urin

vägs

över

sikt

. Rec

idiv

eran

de U

VI

med

Pro

teus

föra

nled

er u

tred

ning

för s

tens

jukd

om.



”Den höga förekomsten av ABU hos äldre ger upphov till differentialdiagnostiska svårigheter”

UVI hos äldre

Huvudbudskap• Äldre personer har ofta ABU vilket inte ska behandlas

med antibiotika.• Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring,

utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit.

• Starkt illaluktande urin är ingen indikation för antibiotika-behandling.

• Kroniska symtom från urinvägarna orsakas inte av bakterier i urinen.

• Ordination av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare.

• Akut cystit handläggs på samma sätt som hos yngre personer.

• Vid akut cystit är pivmecillinam eller nitrofurantoin förstahandspreparat för såväl kvinnor som män.

• Febril UVI kan ge atypisk sjukdomsbild hos äldre patienter.

• För empirisk peroral behandling av febril UVI hos såväl kvinnor som män rekommenderas ciprofloxacin i av-vaktan på urinodlingssvar.

• Lokalt östrogen kan med fördel provas till äldre kvinnor med recidiverande UVI i de fall detta anses lämpligt.

Asymtomatisk bakteriuri hos äldreABU blir vanligare med stigande ålder och tilltagande sjuklighet. Upp mot hälften av vårdtagare på särskilt boende för äldre har ABU (25–50 % av kvinnor och 15–40 % av män) vilket medför differentialdiagnostiska bekymmer. Antibiotikabehandling av ABU förlänger inte överlevnaden, minskar inte graden av kroniska inkontinenssymtom och eliminerar inte heller benägenheten för ABU. De lågvirulenta ”snälla” bakterierna riskerar istället att ersättas av mer virulenta bakterier efter avslutad behandling vilket ökar risken för symtomgivande UVI i efterförloppet. Antibiotikakurer ökar dessutom risken för biverkningar och att antibiotikaresistenta bakterier selekteras fram i tarmfloran.

Diagnostiska svårigheterDen höga förekomsten av ABU ger upphov till differentialdiagnostiska svårigheter med risk för överanvändning av antibiotika som följd. Studier har visat att det oftast inte är symtom från urinvägarna som väcker misstanke om UVI hos patienter på särskilt boende för äldre. Hos flertalet pati enter baseras diagnosen UVI istället på ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring, vilka kan ha många andra orsaker än UVI. Saknas nytillkomna eller förvärrade urinvägssymtom är det osannolikt att ospecifika besvär skulle vara orsakade av akut cystit. Även hos dementa patienter är det viktigt och ofta möjligt att identifiera eventuella symtom från urinvägarna (se bakgrundsdokumentet Urinvägsinfektion

hos äldre för mer information).Att förskriva urinvägsantibiotika utan att först ha uteslutit

andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär kan utgöra en patientsäkerhetsrisk eftersom andra tillstånd då riskerar att förbli odiagnostiserade och obehandlade.

Akut cystit och febril UVI hos äldreNytillkomna typiska symtom på akut cystit eller febril UVI ska handläggas på samma sätt som hos yngre personer. Det är viktigt att beakta njurfunktionen vid dosering och val av antibiotika till äldre då de löper större risk att drabbas av biverkningar.

Lokal östrogenbehandling till postmenopausala kvinnorVid urogenitala besvär hos postmenopausala kvinnor rekommenderas behandling med lokala östrogenpreparat, som även kan ha en förebyggande effekt mot UVI.




Kateterassocierad UVI

Huvudbudskap• Överdiagnostik av kateterassocierad UVI är vanligt

förekommande då feber i frånvaro av urinvägssymtom inte sällan har annat ursprung än urinvägarna. Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage.

• UVI är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urin- avflödet.

• Kvarliggande kateter i urinblåsan underlättar för bak te-rier att kolonisera de nedre urinvägarna. Alla KAD-bärare har bakterieväxt i urinblåsan inom ett par veckor.

• Urinavledning med nefrostomikateter och införd inre uretärkateter medför kolonisering även av de övre urinvägarna inom ett par veckor.

• Urinstickor har inget diagnostiskt värde eftersom bakteriuri och leukocyturi alltid föreligger.

• Patient som drabbats av febril UVI i samband med byte av KAD bör erbjudas antibiotikaprofylax vid kommande kateterbyten.

Provtagning för odlingVid misstanke om symtomgivande UVI tillvaratas urinprov för odling med art- och resistensbestämning. Hos patient med KAD kan detta ske på två olika sätt:1. Katetern avlägsnas och ersätts med en ny ur vilken blås-

urin tillvaratas för odling. Denna metod är att föredra vid långtidskateterisering eftersom den ger mer repre-sentativt odlingsresultat än tappning av urin ur den gamla katetern. Den gamla biofilmbeklädda katetern bör ändå avlägsnas för att förhindra recidiv.

2. Punktion av kateterslangen (endast silikon- och latex-katetrar) nedanför förgreningsstället efter det att slangen varit avstängd 30 minuter. Odlingsfyndet överens-stämmer inte alltid med det som erhålls via suprapubisk blåspunktion hos långtidsbärare av KAD utan avspeglar snarare vad som växer i katetersystemets biofilm. Denna metod lämpar sig bäst vid kort kateterduration.

Behandling• Vid symtom enbart från nedre urinvägarna kan antibio-

tika ofta undvaras. Kateterbyte är ofta tillräcklig åtgärd.• Vid UVI med feber väljs i första hand, innan odlings-

resultat föreligger, ciprofloxacin för peroral terapi i sju dagar (I/C). Kateterbyte rekommenderas.

• Patient som drabbats av febril UVI i samband med byte av KAD bör erbjudas antibiotikaprofylax vid kommande kateterbyten (I/C).

• Vid recidiverande kateterassocierad UVI rekommenderas kontakt med urolog.

UtredningOm febril UVI vid kateterstopp orsakas av Proteus eller annan ureasproducerande bakterieart bör cystoskopi övervägas för att utesluta förekomst av infektionsstenar i urinblåsan eller annan orsak.

Förebyggande behandlingKateterfri vård eftersträvas. Överväg ren intermittent kateteri-sering (RIK) av urinblåsan, suprapubiskt blåsdränage eller uridom när långvarigt behov av dränage föreligger.

Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekom-mendera metenaminhippurat eller tranbär som profylax mot kateterorsakad UVI. Det saknas vetenskapligt stöd för att katetrar impregnerade med antibiotika eller ädelmetallfören-ingar minskar risken för symtomgivande UVI vid långtids-bruk. Det finns inte heller evidens för att regelbunden spolning av katetern, med eller utan antiseptika, kan förebygga kateter-orsakad UVI.

Samtliga behandlingsrekommendationer finns på lv.se/behandlingsrekommendationer

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/



UVI hos barn

Huvudbudskap• UVI är mest frekvent under spädbarnsåret.• Oftast föreligger inga andra symtom än feber.• UVI kan vara symtom på bakomliggande missbildning

eller vesikoureteral reflux.• Genomför alltid urinodling för UVI-diagnostik.• Vid behandling, tänk på resistensläget.

SymtomAkut cystit hos barnDet är ovanligt med symtomgivande UVI utan feber hos barn < 2 år. Den bör handläggas på samma sätt som febril UVI.

Vanliga symtom vid akut cystit hos barn > 2 år är dysuri, täta trängningar och urininkontinens. Ibland föreligger bakomliggande miktionsstörning med glesa miktioner och/eller ofull ständig blåstömning.

Febril UVI hos barn < 2 årMajoriteten av barn med UVI är små barn och man söker oftast på grund av feber utan fokala symtom. De minsta barnen kan vara svårmatade, ha kräkningar, dålig viktuppgång och ibland ikterus. Vid irritabilitet, slöhet och allmänpåverkan ska sepsis misstänkas. OBS! Spädbarn (0–3 månader) kan in sjukna i UVI med njurengagemang utan tydliga inflammationstecken som feber eller CRPstegring. UVI hos barn < 2 år bör skötas av barnläkare eller av allmänläkare i samarbete med barnläkare.

Febril UVI hos barn > 2 årHos äldre barn förekommer förutom feber symtom som hos vuxna, med flanksmärta, kräkningar och dunkömhet över njurarna.

Asymtomatisk bakteriuri hos barnÖvergående ABU kan förekomma hos spädbarn och ska bedömas av barnläkare. ABU hos äldre barn är ofta relaterat till miktionsrubbning.

DiagnostikFör att ställa UVIdiagnos på barn krävs positiv odling från urinprov uppsamlat med tillförlitlig metod. Den mest pålitliga metoden är provtagning via suprapubisk blåspunktion, men även kateterprov och mittstråleprov kan betraktas som tillförlitliga. Även på blöjbarn kan mittstråleprov tas. Urinprov via urinpåse eller binda är behäftade med hög kontaminationsrisk och bör därför undvikas.

Oftast föreligger leukocyturi men negativ leukocytesterastest utesluter inte förekomst av UVI. Positivt nitrittest förekommer inte sällan och är då en stark indikator på bakteriuri orsakad av nitritproducerande bakterier. För korrekt nivå

diagnostik av UVI är det väsentligt att värdera graden av inflammation. UVI med njurengagemang ger oftast hög feber och CRPstegring medan infektioner i nedre urinvägarna ger diskreta inflammationstecken. Vidare är CRPnivå relaterad till förekomst av reflux och risken för utveckling av njurskada. Se också Faktaruta 4.

BehandlingFör översikt, se Tabell V om behandling av UVI hos barn.

Akut cystit hos barnFörstahandsval: nitrofurantoin (tabletter kan krossas och blandas i vatten) eller pivmecillinam (för barn över fem år). Andrahandsval: trimetoprim. Behandlingstiden är fem dagar (I/B).

Febril UVI hos barnVid allmänpåverkan, misstanke om sepsis eller vid kräkningar inleds behandlingen parenteralt. I övriga fall kan behandling ske peroralt (I/A).

Vid peroral behandling av febril UVI rekommenderas ceftibuten eller cefixim. För närvarande, 2017, är dessa cefalosporiner endast tillgängliga via licensförskrivning vilket försvårar behandlingen i en akut situation. Trimetoprim/sulfametoxazol kan övervägas. Dock är 20 % av E. coli resistenta mot trimetoprim/sulfametoxazol varför detta läkemedel är mindre lämpligt som empiriskt förstahandsval vid febril UVI. I andra hand rekommenderas ciprofloxacin från 2 års ålder. Ytterligare en annan möjlighet är att ge en dos ceftriaxon intra venöst i väntan på odlings och resistenssvar. Amoxicillin klavulansyra ger otillräcklig koncentration i blodet och kan därför inte rekommenderas vid febril UVI.

Faktaruta 4. Diagnostik av UVI hos barn.

Urinodla alla med misstänkt UVI.Adekvat urinprov• Blåspunktion (under 1 år)• Kateter (alla åldrar)• Mittstråleprov (alla åldrar)Urinsticka• Leukocyturi• Positiv nitritSignifikant bakteriuri• Blåspunktion: all växt• Kateter: ≥ 103 CFU/ml (≥ 106 CFU/l)• Mittstråleprov: ≥ 103 CFU/ml (≥ 106 CFU/l)Nivådiagnostik (hållpunkter för njurengagemang)• Feber ≥ 38°C• CRP ≥ 20 mg/lNjurfunktion• S-kreatinin (åldersberoende) (exempelvis < 30 µmol/l

hos barn under 1 år, < 40 µmol/l hos barn 1–2 år)



Tab

ell V

. Beh

and

ling

av

UV

I ho

s b

arn.

Dia

gn

os

Åld

er

Sym

tom

An

tib

ioti

ka b

eh

an

dlin

gB

eh

an

dlin

gs-

tid

Rek

om

me

nd

atio

ns-

o

ch

evid

en

sgra

de

rin

gU

pp

följn

ing

eft

er

av-

slu

tad

be

ha

nd

ling

Ba

sutr

ed

nin

gK

om

me

nta

r

Aku

t cy

stit

<

2 å

rO

spec

ifika

sym

tom

ut

an fe

ber

Se

feb

ril U

VI

10 d

agar

I/C

Om

sym

tom

fri

beh

övs

ing

en

urin

od

ling

Ultr

alju

d n

jura

r/

urin

väg

arH

and

läg

gs

av

bar

nläk

are

≥ 2

årM

iktio

nssv

eda,

tä

ta tr

äng

ning

arN

itrof

uran

toin

*

1,5

mg

/kg

× 2

Piv

mec

illin

am 2

00

mg

× 3

(e

fter

5 å

rs å

lder

)

Trim

eto

prim

3

mg

/kg

× 2

5 d

agar

I/C

Vid

rec

idiv

tas

m

iktio

ns-

och

ta

rman

amne

s.

Eve

ntue

llt m

ätni

ng

av u

rinflö

de

+

resi

dua

lurin

.

Han

dlä

gg

s av

prim

är-

vård

släk

are.

Vid

reci

div

re

mis

s til

l bar

nläk

are

i ö

pp

en vå

rd.

Fe

bri

l U

VI

< 2

år

Feb

er (+

osp

ecifi

ka

sym

tom

)C

eftib

uten

9 m

g/k

g ×

1

(lice

ns)

Cef

ixim

8 m

g/k

g ×

1

(lice

ns)

Trim

eto

prim

- su

lfam

etox

azo

l 3

/15

mg

/kg

× 2

(eft

er

resi

sten

sbes

ked

)

Cip

roflo

xaci

n 10

mg

/kg

x 2

(end

ast b

arn ≥

2 år

)

10 d

agar

10 d

agar

10 d

agar

7 d

agar

I/A

Om

sym

tom

fri

beh

övs

ing

en

urin

od

ling

Ultr

alju

d n

jura

r/

urin

väg

arH

and

läg

gs

av

bar

nläk

are

≥ 2

årFe

ber

(stö

rre

bar

n ev

entu

ellt

mik

tions

-b

esvä

r, m

ago

nt,

flank

smär

ta)

I/B

I/B

I/C

Ing

enH

and

läg

gs

av p

rimär

-vå

rdsl

äkar

e. V

id re

cid

iv

rem

iss

till b

arnl

äkar

e i

öp

pen

vård

.

AB

UIn

ga

Ing

en–

I/A

Ing

enIn

gen

AB

U h

os

späd

bar

n

ska

bed

öm

as a

v b

arn-

läka

re. B

ehan

dlin

g

före

utv

ald

a ur

olog

iska

in

grep

p.

*Ej f

öre

1 m

ånad

s åld

er o

ch e

j vid

GF

R <

40

ml/

min

/1,

73 m

2



Utredning/uppföljningUrinodling efter okomplicerad akut cystit eller febril UVI är inte indicerat.

Utredning efter genomgången UVI syftar till att upp-täcka bakomliggande orsaker till infektionen, identifiera njur-skada och riskfaktorer för recidiverande UVI.

Nationella riktlinjer finns publicerade på barnläkar-föreningens webbplats (www.blf.net/nefrolog/dok/UVI_

Riktlinjer.pdf). Vid uppföljning efter febril UVI utförs utredning utifrån riskfaktorer som ålder, klinisk bild, bakterie-fynd, inflammationsnivå, ultraljudsfynd och recidivinfek-tioner.

Akut cystit hos barnEnstaka akut cystit kräver ingen utredning. Vid recidiverande akut cystit bör noggrann miktionsanamnes tas och eventuellt kompletteras med residualurin-flödesmätning.

Febril UVI hos barn < 2 årUltraljudsundersökning av njurar och urinvägar ingår i bas-utredningen efter febril UVI och ska göras på alla barn < 2 år. Vid ultraljud identifieras dilatation som kan tyda på reflux eller avflödeshinder. Övrig utredning sker efter riskbedömning enligt nationella riktlinjer (www.barnlakarforeningen.se).

Febril UVI hos barn > 2 årIndividuell bedömning enligt nationella riktlinjer.

Asymtomatisk bakteriuri hos barnABU hos spädbarn ska bedömas av barnläkare. ABU hos barn kräver ingen utredning.

Evidens och rekommendationsgraderingI Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ingår en gradering av den evidens som ligger till grund för inne-hållet, samt en gradering av rekommendationernas styrka. Graderingen av Läkemedelsverkets rekommendationer avser experternas bedömning av styrkan i rekommendationerna för preparatens plats i terapin i ett nationellt perspektiv.

Rekommen-dationsklass

Definition

Klass I Vetenskaplig evidens för och/eller allmän konsensus angående nyttan, lämpligheten och effektiviteten av given behandling eller procedur.

Klass II Motsägande vetenskaplig evidens och/eller delad opinion angående nyttan/ effektiviteten med given behandling eller procedur.

Klass IIa Vetenskaplig evidens/opinion talar mer till fördel av nytta/effektivitet.

Klass IIb Nyttan/effektiviteten är mindre väl förankrad i vetenskaplig evidens/opinion.

Klass III Vetenskaplig evidens eller allmän konsensus att given behandling eller procedur inte är till nytta/effektiv, och i vissa fall kan vara till skada.

Evidensnivå

Evidensnivå A Data från flera randomiserade kliniska studier eller metaanalyser.

Evidensnivå B Data från en randomiserad klinisk studie eller stora icke-randomiserade studier.

Evidensnivå C Konsensus bland experter och eller små studier, retrospektiva studier, registerdata.

European Society of Cardiology. Recommendations for guidelines Production, http://www.escardio.org.


https://www.blf.net/nefrolog/dok/UVI_Riktlinjer.pdf

http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/about/ESC_Guidelines_for_Guidelines_Update_2012_for_web.pdf



Deltagarlista

Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).

Tora Almquist* Leg. läkare, med. dr, specialist i njurmedicin och internmedicin, utredare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Veronica Arthurson Läkare, docent i mikrobiologi, utredare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Per Andersson Öhrvik Leg. apotekare, läkemedelsinformatör Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Mats Bergström Leg. läkare, specialist i obstetrik och gynekologi Bergström Gynkonsult Bellmansgatan 21 A 118 47 Stockholm

Pia Bylund Leg. apotekare, projektledare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Charlotta Edlund Sakkunnig inom antibiotika och antibiotikaresistens, professor i mikrobiologi Folkhälsomyndigheten 171 82 Solna

Maria Furberg Leg. läkare, med. dr, specialist i infektionsmedicin och allmänmedicin Infektionskliniken Norrlands universitetssjukhus 901 85 Umeå

Magnus Grabe Leg. läkare, docent, specialist i urologi, överläkare Gylle byaväg 11-6 231 91 Trelleborg

Sverker Hansson Överläkare, docent Barnmedicin Dr. Silvias barn- och ungdomssjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset 416 85 Göteborg

Katarina Hedin Docent, specialist i allmänmedicin Futurum, Region Jönköpings län Box 1024 551 11 Jönköping

Anita Hällgren Överläkare, docent, specialist i infektionssjukdomar Infektionskliniken, Region Östergötland Universitetssjukhuset 581 85 Linköping

Helena Kornfält Isberg Specialist i allmänmedicin Lunds universitet, Inst. för kliniska vetenskaper, Malmö Skånes universitetssjukhus Allmänmedicin, Jan Waldenströms gata 35 205 02 Malmö

Helén Liljeqvist Assistent Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Heidi Lindbäck Leg. läkare, specialist i allmänmedicin Knivsta vårdcentral 751 85 Uppsala

Ann Lindqvist Åstot** Överläkare Geriatriskt centrum Norrlands universitetssjukhus 907 37 Umeå

Rafael Krmar Leg. läkare, med. dr, specialist i allmänpediatrik och barnnefrologi, utredare Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

Christer Norman Specialist i allmänmedicin Folkhälsomyndigheten 171 82 Solna

Lars-Erik Olofsson Överläkare, specialist i infektionsmedicin Östersunds sjukhus Infektionsmottagningen 831 83 Östersund



Gisela Otto Leg läkare, med. dr, överläkare, specialist i infektionssjukdomar VO Infektionssjukdomar Skånes universitetssjukhus Hälsogatan 3 221 85 Lund

Nils Rodhe Med. dr, distriktsläkare, specialist i allmänmedicin Falu vårdcentral Södra Mariegatan 18 791 70 Falun

Torsten Sandberg Överläkare, docent, specialist i infektionssjukdomar Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra 416 85 Göteborg

Johan Styrke Leg. läkare, med. dr, specialistläkare i urologi, representant för Svensk urologisk förening Sundsvalls sjukhus Urologkliniken 851 86 Sundsvall

Pär-Daniel Sundvall Leg. läkare, med. dr, distriktsläkare, specialist i allmänmedicin Närhälsan FoU primärvård Västra Götalandsregionen FoU-centrum Södra Älvsborg Sven Eriksonsplatsen 4 503 38 Borås

Martin Sundqvist Leg. läkare, med. dr, överläkare, specialist i klinisk mikrobiologi Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologi Universitetssjukhuset Örebro 701 85 Örebro

Jonas Swanberg Överläkare, specialist i klinisk bakteriologi Klinisk mikrobiologi Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping

Svante Swerkersson Överläkare Skaraborgs sjukhus Barnkliniken 541 85 Skövde

Peter Ulleryd Leg. läkare, med. dr, specialist i infektionsmedicin, bitr. smittskyddsläkare Smittskydd Västra Götaland Södra Älvsborgs sjukhus 501 82 Borås

Kari Underdal Holm Assistent Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala

*Har efter juli 2017 inte deltagit i färdigställandet av behandlingsrekommendationen

**Extern granskare, deltog ej vid mötet

Samtliga behandlingsrekommendationer finns på lv.se/behandlingsrekommendationer

https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/


BAKGRUNDSDOKUMENTATION – SAMMANFAT TNINGAR

Här följer sammanfattningar av alla bakgrundsdokument som ligger till grund för behandlingsrekommendationen. Alla bakgrundsdokument kan läsas i sin helhet på lv.se/uvi.Texter publicerade under denna rubrik är författarnas enskilda. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – bakgrundsdokumentation

Urinvägsinfektioner – definitioner och epidemiologi

Katarina Hedin, Anita Hällgren

Urinvägsinfektion (UVI) är en av de vanligaste orsakerna till infektionsrelaterade besök i öppenvård. Begreppet om-fattar allt från cystit till febril UVI med systempåverkan och variationen vad gäller svårighetsgrad och komplicerande faktorer är stor. Den vanligaste presentationen är dock okomplicerad cystit och allra vanligast är detta hos kvinnor. Omkring hälften av alla kvinnor får någon gång i livet en UVI. Vanligast är detta hos unga kvinnor. Årsincidensen sjunker därefter successivt med ökande ålder för att åter öka hos de allra äldsta. Bland de äldsta, såväl män som kvinnor, är asymtomatisk bakteriuri ännu vanligare, vilket kan kom-plicera diagnostiken. Febril UVI hos kvinnor, UVI hos män liksom UVI hos barn och gravida är inte lika vanliga till-stånd. Sådana infektioner kräver som regel andra ställnings-taganden än vad som behövs vid okomplicerad cystit hos kvinnor, utifrån risk för komplikationer, biverkningar och risk för resistensrelaterad behandlingssvikt.

Urinvägsinfektion – etiologi, resistensutveckling och antibiotika

Martin Sundqvist, Peter Ulleryd

Ett relativt brett spektrum av mikroorganismer kan orsaka urinvägsinfektion (UVI), men Escherichia coli (E. coli) är den dominerande orsaken i alla åldersgrupper. Med ökande ålder och komplikationsgrad ökar den relativa förekomsten av andra bakterier inom Enterobacteriaceae och enterokock-er. Hos E. coli och andra Enterobacteriaceae ses en oroande resistensutveckling mot fluorokinoloner och intravenösa cefalosporiner vilket blir särskilt bekymmersamt vid UVI hos män, komplicerad infektion, pyelonefrit och urosepsis. Resistensen mot ampicillin och trimetoprim är stabilt hög medan resistens mot nitrofurantoin och mecillinam fortsatt

är låg trots ökad användning av dessa antibiotika. Under senare år har inga nya antibiotika mot urinvägsinfektion lanserats. Den ökande resistensen mot kinoloner innebär i detta sammanhang en utmaning vid empirisk behandling av UVI hos män och pyleonefrit i öppenvård. Resistensprofilen hos multiresistenta E. coli är dock sådan att både pivmecillinam och nitrofurantoin brukar fungera vid okomplicerad UVI.

UVI hos kvinnor – akut cystit

Helena Kornfält Isberg

Hos friska kvinnor är akut cystit besvärande men ofarligt. Infektionen läker spontant, behandling förkortar tiden med symtom och ges i symtomlindrande syfte. Akut cystit är en bakteriell infektion i urinblåsans slemhinna och definieras som nytillkommen sveda, trängningar och ökad frekvens till vattenkastning samtidigt med bakterier i urinen. Diagnostiken i primärvården baseras framför allt på kliniska symtom, re-sultatet av urinsticka och urinodling. Positiv urinodling är referensmetod. Resultatet av diagnostiska tester är ofta svårtolkat och flera studier har gjorts med målsättning att förbättra diagnostiken genom kliniska algoritmer. Studierna är svåra att jämföra, bland annat eftersom olika referens- metoder använts vid urinodling, svårighetsgraden av registre-rade kliniska symtom oftast inte är bedömd och de flesta stu-dierna inte har validerat den diagnostiska modellen. Studierna bekräftar osäkerheten i att ställa diagnosen akut cystit enbart utifrån kliniska symtom. Urinsticka kan i vissa fall vara ett stöd i diagnostiken. De i Sverige rekommenderade första-handspreparaten vid behandling har visat sig ha en god klinisk effekt vid akut cystit. Trimetoprim bör endast användas efter urinodling på grund av hög förekomst av resistens bland Escherichia coli. Placebobehandling eller behandling med ibuprofen har ingen påvisad effekt men fortsatta studier pågår. Det finns ingen evidens för effekten av tranbärsprodukter vid behandling av akut cystit.

37

https://lv.se/uvi

• INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 5 : 201738


Alla bakgrundsdokument kan läsas i sin helhet på www.lv.se/uvi

UVI hos kvinnor – recidiverande cystit

Maria Furberg

Recidiverande cystiter är mycket vanliga hos i övrigt friska kvinnor och orsakas oftast av Escherichia coli. Utredning och behandling skiljer sig åt mellan pre- och postmenopausala kvinnor och styrs av riskfaktorer såsom diabetes, övervikt, täta samlag och spermiedödande medel, samt lokal östrogenbrist och blåsrubbningar för postmenopausala kvinnor. Diagnosen ställs av läkare och urinodling ska alltid tas i samband med diagnos. Unga kvinnor utan riskfaktorer behöver inte utre-das alls frånsett att utesluta samtidig STI (sexuellt överförd infektion). Behandlingsarsenalen är begränsad i studier och antibiotikaprofylax administrerat postcoitalt vid samlags- associerade recidiv, alternativt dagligen, har bäst evidens. Lokal östrogenbehandling har effekt efter menopaus. Icke antibiotikabaserade metoder kan provas trots avsaknad av stöd i studier, exempelvis tranbärsjuice, probiotika och metenaminhippurat.

UVI hos kvinnor – febril UVI/akut pyelonefrit

Gisela Otto

Febril UVI (urinvägsinfektion)/akut pyelonefrit är en av de vanligaste samhällsförvärvade febrila infektionerna hos kvin-nor. Behandling kan i många fall ske polikliniskt med perorala antibiotika där behandlingstidens längd är beroende på valt preparat. Urinodling ska alltid tas före terapistart. Vid empirisk behandling tas vid preparatval hänsyn till förväntad patogen och risk för resistensproblematik. Om odlingsfynd föreligger riktas behandlingen utefter resistensbeskedet. Om risken bedöms hög för att resistens föreligger kan en initial dos av ett intravenöst preparat med förväntat bättre resistenstäckning ges i avvaktan på odlingsbesked. Vid okomplicerat sjukdomsförlopp behövs inte uppföljning.

Urinvägsinfektion hos gravida

Mats Bergström

Cystit och pyelonefrit ger samma symtom hos gravida som hos icke-gravida kvinnor. Urinvägsinfektion (UVI) hos gravida ska alltid antibiotikabehandlas. Behandlingen måste anpassas till fostret varför vissa antibiotika är mindre lämp-liga. Urinodling ska alltid utföras även vid ”okomplicerad” nedre UVI och vanligen definieras UVI som komplicerad enbart på grund av att samtidig graviditet föreligger. Asym-tomatisk bakteriuri (ABU) ska behandlas.

Urinvägsinfektioner hos män

Magnus Grabe, Torsten Sandberg

Urinvägsinfektion (UVI) är ovanlig hos män under 60 års ålder. På grund av interaktion mellan nedre urinvägar och manliga könsorgan, främst prostata, är utgångspunkten för infektionen inte alltid entydig. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ska endast behandlas inför vissa urologiska ingrepp. Det saknas jämförande, randomiserade studier avseende lämpligt antibiotikaval och behandlingstid vid akut cystit (afebril UVI) hos män. Behandling rekommenderas med antibiotika som ger goda koncentrationer i urin såsom nitrofurantoin och pivme-cillinam. En rimlig behandlingstid är sju dagar. Vid febril UVI finns belägg för att prostata samtidigt är involverad, varför behandling med antibiotika som uppnår terapeutiska koncen-trationer även i prostatavävnad, såsom fluorokinoloner, efter-strävas. Två randomiserade studier av febril UVI hos män har visat att behandling med ciprofloxacin i 14 dagar är adekvat. För akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi rekommenderas initial intravenös antibiotikabehandling på sjukhus. Kronisk bakteriell prostatit handläggs i samråd med urolog.

https://lv.se/uvi

Alla bakgrundsdokument kan läsas i sin helhet på www.lv.se/uvi

Urinvägsinfektion hos äldre

Pär-Daniel Sundvall, Nils Rodhe

Äldre personer har ofta asymtomatisk bakteriuri vilket inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring är oftast inte orsakade av akut cystit. Alltför ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter utan att det finns samtidiga nytillkomna symtom från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta urin-trängningar eller frekventa blåstömningar. Om det inte finns akuta symtom från urinvägarna bör man i första hand leta efter andra orsaker till patientens ospecifika symtom.

Nytillkomna urinvägssymtom som väcker misstanke om akut cystit handläggs på samma sätt som hos yngre personer. Kroniska symtom från urinvägarna orsakas däremot inte av bakterier i urinen. Urinstickor kan oftast undvaras i diagnostiken av urinvägsinfektion (UVI).

Vid afebril UVI (akut cystit) är pivmecillinam eller nitro-furantoin förstahandspreparat hos såväl män som kvinnor. Nitrofurantoin kan även förskrivas till äldre patienter men inte vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR < 40 ml/min).

Vid febril UVI saknas ofta flanksmärta och ömhet över njurarna som är karaktäristiskt för akut pyelonefrit. För empirisk peroral behandling hos såväl kvinnor som män re-kommenderas ciprofloxacin i avvaktan på urinodlingssvar.

Kateterassocierad urinvägsinfektion

Magnus Grabe, Torsten Sandberg

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos kateterbärare ska inte behandlas. Överdiagnostik av symtomgivande urinvägsin-fektion (UVI) är vanligt förekommande. Feber utan urin-vägssymtom har ofta annat ursprung än urinvägarna och miktionsbesvär är inte sällan orsakade av katetern genom mekanisk påverkan. Vid misstanke om UVI avlägsnas den gamla katetern innan antibiotikabehandling påbörjas och ersätts med en ny, ur vilken urin tillvaratas för odling. Var-ken metenaminhippurat, tranbär eller katetrar impregnerade med antibiotika eller ädelmetallföreningar har tillräckligt vetenskapligt stöd som profylax mot kateterorsakad UVI.

Urinvägsinfektion hos barn

Sverker Hansson, Svante Swerkersson

Urinvägsinfektion (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under de första levnadsåren. Hos de mindre barnen debuterar UVI oftast med feber utan fokala symtom. Febril UVI med njurengagemang kan leda till njurskada med risk för framtida men i form av nedsatt njurfunktion och högt blodtryck. Hos större barn är akut cystit vanligare och inte sällan relaterad till avvikande miktionsmönster. UVI diagnostiseras genom fynd av signifikant mängd bak-terier i urinprov. För korrekt diagnos är det av avgörande betydelse att urinprovet är taget på adekvat sätt med låg risk för kontaminering av bakterier utanför urinvägarna. De re-kommenderade metoderna är blåspunktion eller kateterprov för spädbarn och kastat mittstråleprov för äldre barn. För nivådiagnostik av UVI används inflammationsmarkörer i form av temperatur och C-reaktivt protein. Hos barn kan urinsticka vara av värde vid diagnostiserande av UVI. Behandlingen kan oftast ske med perorala antibiotika, men vid kräkningar eller sepsismisstanke bör behandlingen star-tas intravenöst. Urinvägsinfektion hos mindre barn kan vara associerad med urinvägsmissbildning, som obstruktiva till-stånd eller vesikoureteral reflux. Mindre barn med UVI ska därför utredas med avseende på bakomliggande urinvägs- anomali. Större barn med recidiverande UVI ska värderas avseende miktion och tarmfunktion.


INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 5 : 2017 • 39

https://lv.se/uvi


L ÄKEMEDELSMONOGR AFIER – HUMANA

HumanläkemedelEn läkemedelsmonografi är Läkemedelsverkets bedömning av effekt och säkerhet samt en övergripande värdering av läkemedlets plats i terapin. Till skillnad från produktresuméer och bipacksedlar, som måste finnas för varje godkänt läkemedel, skrivs inte monografier för alla läkemedel, men för de flesta nya substanser eller nya indikationer. Monografierna finns även att läsa på Läkemedelsverkets webbplats, lv.se/monografier.

Läkemedelsmonografier för Olumiant och Xeljanz – två läkemedel för behandling av reumatoid artrit

IndikationOlumiant är avsett för behandling av måttlig till svår aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter med otillräckligt behandlingssvar på eller intolerans mot ett eller flera sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD:s). Olumiant kan användas som monoterapi eller i kombination med metotrexat.

DoseringBehandling ska sättas in av läkare med erfarenhet av diagnostik och behandling av reumatoid artrit.

Rekommenderad dos av Olumiant är 4 mg en gång dag-ligen. En dos om 2 mg en gång dagligen är lämplig för pa-tienter ≥ 75 år och kan vara lämplig för patienter med kroniska eller recidiverande infektioner i anamnesen. En dos om 2 mg en gång dagligen kan även övervägas till patienter som har uppnått kontinuerlig sjukdomskontroll med 4 mg en gång dagligen och för vilka nedtrappning är lämpligt.

För utförligare beskrivning se produktresumén, avsnitt 4.2.

InledningOlumiants aktiva substans, baricitinib, är en selektiv och reversibel hämmare av januskinas JAK1 och JAK2. Janus- kinaser är enzymer som omvandlar signaler från receptorer på cellytan till intracellulära signaler för ett antal cytokiner och tillväxtfaktorer som medverkar vid hematopoes, inflam-mation och immunologiska funktioner.

EffektDesign och metoderKlinisk effekt har studerats i fyra randomiserade, dubbelblinda studier hos patienter med reumatoid artrit (RA). I den första studien (JADZ) utan placebokontroll, var det primära syftet att påvisa likvärdig effekt vid monoterapi med baricitinib (BARI) och metotrexat (MTX). Sekundärt utvärderades kombinatio-nen av BARI och MTX i en tredje behandlingsarm. I de place-bokontrollerade studierna (JADV, JADX och JADW) var det primära syftet att påvisa positiv effekt av baricitinib vid behand-ling av patienter med olika grad av otillräcklig effekt av eller intolerans mot tidigare behandling. I studien JADV ingick även en tredje behandlingsarm med adalimumab (ADA).

Olumiant (baricitinib)ATC-kod: L04AA37Läkemedelsform, styrka: Filmdragerade tabletter (2 mg och 4 mg)Innehavare av godkännande för försäljning: Eli Lilly Nederland B.V.Ombud: Eli Lilly Sweden ABDatum för godkännande: 13 februari 2017Godkännandeprocedur: Central procedur

Olumiant och Xeljanz blev godkända under 2017 för be-handling av måttlig till svår aktiv reumatoid artrit hos vuxna med otillräcklig respons på eller intolerans mot ett eller flera sjukdomsmodifierande läkemedel (syntetiska eller biologiska DMARD:s).

Olumiant (baricitinib) och Xeljanz (tofacitinib) är de första läkemedlen med en ny verkningsmekanism, selektiv

hämning av januskinaser. Baricitinib hämmar JAK1 och JAK2, och tofacitinib hämmar JAK1, JAK2 och JAK3 samt i mindre utsträckning tyrosinkinas (TYK2).

De två läkemedlen har utvecklats parallellt och direkta jämförelser saknas. Tillgängliga effekt- och säkerhetsdata tyder inte på några uttalade skillnader mellan produkterna.

Läs monografierna på följande sidor.

https://lv.se/monografier



I de fyra studierna inkluderades kvinnor och män 18 år eller äldre, som uppfyllde RA-kriterierna enligt ACR/EULAR 2010, med måttliga till svåra symtom, med minst sex ömma och sex svullna leder och CRP ≥ 1,2 gånger den övre normal-gränsen (ULN). Specifika kriterier för de olika studierna var:• Studie JADZ: Begränsad eller ingen tidigare MTX-

behandling och ingen tidigare behandling med andra konventionella eller biologiska DMARD:s.

• Studie JADV: Otillräckligt svar på MTX och ingen tidi-gare behandling med biologiska DMARD:s.

• Studie JADX: Otillräckligt svar på eller intolerans mot konventionella DMARD:s och ingen tidigare behand-ling med biologiska DMARD:s.

• Studie JADW: Otillräckligt svar på eller intolerans mot minst en TNF-α-hämmare och stabilt doserad pågåen-de behandling med konventionella DMARD:s.

Primärt effektmått var genomgående andelen patienter med American College of Rheumatology 20 (ACR20)-svar. Bland sekundära effektmått utvärderades ACR50/70, för-bättring i sjukdomsaktivitet mätt med antal svullna/ömma leder, patientens skattning av sitt hälsotillstånd och graden av inflammation (DAS28-CRP), funktion (HAQ-DI) och förändring av strukturell ledskada (vdH-mTSS). Effekten värderades primärt vecka 24 och sekundärt vecka 52 i JADZ-studien, och primärt vecka 12 och sekundärt vecka 24 i de övriga tre studierna.

DispositionBortfallet var vid 24 veckor relativt begränsat i de tre placebo-kontrollerade studierna, med något fler behandlingsavbrott i placebogrupperna (Tabell I). Beträffande otillräcklig effekt eller återtaget samtycke som orsak till avbrott sågs en klar skillnad mellan placebo och baricitinib 4 mg (8,3 % respektive 2,3 %). I jämförelse med metotrexat och adalimumab (studierna JADZ och JADV) var behandlingsavbrotten färre för baricitinib 4 mg (13,3 vs 8,8 % respektive 9,3 vs 6,0 %).

ResultatI de fyra fas III-studierna visades i primära och sekundära analyser genomgående kliniskt relevanta effekter till fördel för baricitinib (Tabell II–V). För metotrexatnaiva patienter var monoterapi med baricitinib klart bättre än monoterapi med metotrexat och likvärdig med kombinationsbehandling (Tabell II). En sekundär analys av det primära effektmåttet resulterade i en signifikant fördel (p = 0,013) för baricitinib jämfört med adalimumab (Tabell III). I de studier där två doser baricitinib (2 och 4 mg) studerades sågs inget tydligt dos-responssamband (Tabell IV och V).

De positiva utfallen i de primära analyserna vid vecka 12 och 24 kvarstod genomgående för primära och sekundära effektmått vid sekundära analyser vecka 24 respektive 52.

Tabell I. Summarisk disposition i de placebokontrollerade studierna (JADV, JADX och JADW).

BARI 2 mgAntal (%)

BARI 4 mgAntal (%)

PlaceboAntal (%)

Randomiserade patienter 403 (100) 892 (100) 893 (100)

ITT-patienter 403 (100) 891 (99,9) 892 (99,9)

Fullföljande patienter 366 (90,8) 819 (91,8) 772 (88,5)

BehandlingsavbrottBiverkningarOtillräcklig effektÅtertaget samtyckeAndra orsaker

37 (9,2)17 (4,2) 8 (2,0)11 (2,7) 1 (0,2)

73 (8,2)40 (4,5) 6 (0,7)15 (1,7)12 (1,3)

119 (13,3)34 (3,8)39 (4,4)35 (3,9)11 (1,2)

Tabell II. Primära och sekundära effektresultat vecka 24 i studie JADZ.

BARI 4 mgN = 160

MTXN = 213

BARI + MTXN = 215

Primärt effektmåttACR20, antal (%)Differens mot MTX95 % KI

122 (76,7)14,8[5,5; 24,1]

130 (61,9)

168 (78,1)16,2 [7,7; 24,8]

Sekundära effektmåttACR50-respons, %DAS28-CRP(< 2,6)-respons, %HAQ-DI, förändring från start#

vdH-mTSS, förändring från start#

59,7*40,2**–1,00** 0,39

43,323,8–0,72 0,61

63,3**40,5**–0,95** 0,29***

#medelvärde, *p < 0,01, **p < 0,001, ***p < 0,05; mot MTX




Samtliga läkemedelsmonografier finns publicerade på lv.se/monografier

Tabell III. Primära och sekundära effektresultat vecka 12 i studie JADV.

BARI 4 mgN = 487

ADAN = 330

PlaceboN = 488

Primärt effektmåttACR20, antal (%)Differens mot placeboP-värde

339 (69,6)29,40,001

202 (61,2)21,00,014

196 (40,2)


vdH-mTSS, förändring från start till vecka 24#

45,0*24,4*–0,55*0,41*

34,8*19,1*–0,65*0,33*

16,84,3

–0,34 0,90

#medelvärde, *p < 0,001; mot placebo

Tabell IV. Primära och sekundära effektresultat vecka 12 i studie JADX.

BARI 2 mgN = 229

BARI 4 mgN = 227

PlaceboN = 228


151 (65,9)26,50,001

140 (61,7)22,50,001

90 (39,5)


vdH-mTTS, förändring från start till vecka 24#

33,6*25,8*–0,54*0,33**

33,5*25,6*–0,53*0,15***

12,7 8,8

–0,340,70

#medelvärde, *p < 0,001, **p < 0,05, ***p < 0,01; mot placebo

Tabell V. Primära och sekundära effektresultat vecka 12 i studie JADW.

BARI 2 mgN = 174

BARI 4 mgN = 177

PlaceboN = 176


85 (48,9)21,60,001

98 (55,4)28,10,001

48 (27,3)


20,1*10,9*–0,37**

28,2**16,4**–0,40**

8,04,0–0,17

#medelvärde, *p < 0,05, **p < 0,001; mot placebo





SäkerhetVid tidpunkten för ansökan om marknadsgodkännande hade 3 464 patienter med reumatoid artrit behandlats med baricitinib, varav 2 166 patienter hade exponerats i minst 52 veckor. Det totala antalet exponerade patientår var 4 214. Efter ansökan har säkerhetsdatabasen utökats till 3 492 patienter som representerar 5 134 patientår.

I de placebokontrollerade studierna rapporterades minst en biverkan av 70 % av baricitinibpatienterna jämfört med 62 % av placebopatienterna. De vanligaste biverkningarna var förhöjt LDL-kolesterol (≥ 3,36 mmol/l) (baricitinib 29 % vs placebo 11 %), gastrointestinala biverkningar (17 % vs 14 %) och övre luftvägsinfektion (16 % vs 12 %). Andra infektioner rapporterade för baricitinib 4 mg och placebo i studier upp till vecka 16 var urinvägsinfektion (3,4 % vs 2,7 %), gastroenterit (1,6 % vs 0,8 %), herpes simplex (1,8 % vs 0,7 %) och herpes zoster (1,4 % vs 0,4 %). Incidensen av venös tromboembolism var något högre för baricitinib (0,4 per 100 patientår) än för placebo (0 per 100 patientår), men inte högre än förväntat i den generella RA-populationen. Olumiant ska användas med försiktighet till patienter med riskfaktorer för venös tromboembolism.

Andelen allvarliga biverkningar var densamma för barici-tinib och placebo. Ett likartat heterogent mönster av allvar-liga biverkningar sågs för aktiv behandling och placebo. De 13 dödsfallen (0,31 på 100 baricitinibexponerade patientår) som inträffade utspritt på nio olika orsaker bedömdes ej vara behandlingsrelaterade.

Identifierade risker är herpes zoster och hyperlipidemi. För viktiga potentiella risker som malignitet, allvarliga och opportunistiska infektioner, och allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke) har uppföljande säkerhetsstudier planerats.

Förhöjda levertransaminaser (ALAT och ASAT ≥ 3 × ULN) observerades i högre grad för baricitinib jämfört med placebo.

Underlag för godkännandetResultaten och värderingen i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet och finns summerat i European Public Assessment Report (EPAR) på www.ema.europa.eu.

Läkemedelsverkets värderingOlumiant, godkänt för behandling av reumatoid artrit (RA) hos patienter med otillräckligt svar på tidigare gängse behandling, är ett peroralt läkemedel med en ny verkningsmekanism.

Olumiant har, som monoterapi och i kombination med metotrexat, visat kliniskt relevant effekt på symtom och fysisk funktion vid behandling av RA. Effekt har även visats hos patienter som inte svarat på behandling med TNF-α- hämmare. Baserat på tillgängliga data före-faller Olumiant ha en relativt gynnsam biverkningsprofil. Dock är data beträffande säkerhet vid längre tids be-handling begränsade.

För RA-patienter, för vilka sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (syntetiska eller biologiska DMARD:s) bedömts olämpliga (otillräcklig effekt eller intolerans), har Olumiant ett klart kliniskt värde.



http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004085/human_med_002074.jsp



HumanläkemedelEn läkemedelsmonografi är Läkemedelsverkets bedömning av effekt och säkerhet samt en övergripande värdering av läkemedlets plats i terapin. Till skillnad från produktresuméer och bipacksedlar, som måste finnas för varje godkänt läkemedel, skrivs inte monografier för alla läkemedel, men för de flesta nya substanser eller nya indikationer. Monografierna finns även att läsa på Läkemedelsverkets webbplats, lv.se/monografier.

Indikation, doseringXELJANZ är indicerat för behandling av måttlig till svår aktiv reumatoid artrit (RA) i kombination med metotrexat (MTX) hos vuxna patienter med otillräcklig respons på eller biverkan av ett eller flera sjukdomsmodifierande anti-reumatika (DMARD).

XELJANZ kan ges som monoterapi vid intolerans mot metotrexat eller om fortsatt behandling med metotrexat är olämplig (se produktresumén, avsnitt 4.4 och 4.5).

Rekommenderad dos är 5 mg administrerat oralt två gånger dagligen. Behandling ska sättas in av läkare med er-farenhet av diagnostik och behandling av reumatoid artrit.

XELJANZ-dosen ska sänkas till 5 mg en gång dagligen till patienter med grav njurfunktionsnedsättning (kreatinin-clearance < 30 ml/min). Patienter med grav njurfunktions-nedsättning ska stå kvar på den reducerade dosen på 5 mg en gång dagligen även efter hemodialys. Dosen ska sänkas till 5 mg en gång dagligen till patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh B). För patienter som behandlas med cytokromhämmare (till exempel ketokonazol eller flu-konazol) kan dosen behöva justeras (se produktresumén).

BakgrundXELJANZ (tofacitinib) är en hämmare av alla fyra medlemmar i januskinas (JAK)- familjen (JAK1, JAK2, JAK3 och i mindre utsträckning TYK2). Januskinaser är enzymer som omvandlar signaler från receptorer på cellytan till intracellulära signaler för ett antal cytokiner och tillväxtfaktorer som medverkar vid he-matopoes, inflammation och immunfunktion.

EffektKlinisk effekt för XELJANZ har studerats i sex randomise-rade, dubbelblinda, kontrollerade multicenterstudier hos patienter över 18 års ålder med diagnostiserad aktiv RA en-ligt kriterierna från American College of Rheumatology (ACR). I Tabell I redovisas studiedesign och populations- karakteristika. I studie I–V hade patienterna tidigare behand-lats med och haft otillräcklig effekt av DMARD:s. XELJANZ har studerats i monoterapi och i kombination med MTX eller andra icke-biologiska DMARD:s. I studie I–V jämfördes XELJANZ mot placebo hos patienter med bakgrundsbe-

handling med kortison eller icke-biologiska DMARD:s och i studie VI mot MTX. I studie III fanns även en arm med adalimumab (Humira), men studien var inte designad för en direkt jämförelse mellan preparaten. Två av studierna inklu-derade röntgendata. Den första av dessa omfattade patienter som inte svarat på MTX och som gavs kombinationsbehand-ling (studie IV) och den andra var en studie där tofacitinib gavs i monoterapi (studie VI).

ResultatACR-respons: De ingående komponenterna i ACR-respons är antalet ömma och svullna leder, patientens och läkarens globala bedömning, HAQ, patientens smärtbedömning och CRP. Minst fyra av de ingående parametrarna ska uppvisa 20/50/70 % förbättring. Procentandelen av de tofacitinibbehandlade pa-tienterna som uppnådde det primära ACR-utfallsmåttet, defi-nierat som ACR20- eller ACR70-respons, visas i Tabell II. I samtliga studier uppnådde en högre andel patienter i tofaciti-nibgruppen utfallsmåttet jämfört med kontrollgruppen.

Behandlingseffekten var densamma hos alla patienter obe-roende av reumafaktor, ålder, kön, ras och sjukdomsstatus. Effekt sågs snabbt (vecka 2 i studierna ORAL Solo, ORAL Sync och ORAL Step) med en fortsatt förbättring över tid. Alla ingående komponenter i ACR-responsen förbättrades från baslinjen hos patienter som fick tofacitinib jämfört med pa-tienter som fick placebo i kombination med MTX eller andra DMARD:s, i samtliga studier.

DAS28-4(ESR)-respons: De ingående komponenterna i DAS28-4(ESR) är antal svullna/ömma leder i 28-ledsindex, patientens skattning av sitt hälsotillstånd på en VAS-skala samt inflammationsgraden mätt som SR. Andel patienter som uppnådde remission, definierat som DAS28-4(ESR) < 2,6 vid 3 respektive 6 månader, framgår av Tabell II.

Radiologisk respons: I ORAL Scan och ORAL Start studerades strukturella ledskador radiologiskt och uttrycktes som genomsnittlig förändring från baslinjen av modifierad Total Sharp Score (mTSS) månad 6 och 12. I ORAL Scan sågs numerärt mindre progression hos patienter behandlade med tofacitinib jämfört med patienter som behandlades med place-bo, men resultaten var inte statistiskt signifikanta. I ORAL Start sågs signifikant mindre progression hos patienter som be-handlades med tofacitinib jämfört med placebo vid 6 och 12 månader. Se Tabell II.

XELJANZ (tofacitinib)ATC-kod: L04AA29Läkemedelsform, styrka: Tabletter, 5 mgInnehavare av godkännande för försäljning: Pfizer LimitedDatum för godkännande: 22 mars 2017Godkännandeprocedur: Central procedur



Tabell I. Kliniska prövningar i fas 3 av tofacitinib 5 mg och 10 mg två gånger dagligen till patienter med RA.

Studie I(ORAL Solo)

Studie II(ORAL Sync)

Studie III(ORAL Standard)

Studie IV(ORAL Scan)

Studie V(ORAL Step)

Studie VI(ORAL Start)

Population DMARD-IR DMARD-IR MTX-IR MTX-IR TNFi-IR MTX-naivaa

Kontroll Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo MTX

Bakgrundsbehandling Ingenb csDMARD MTX MTX MTX Ingenb

Karakteristika Monoterapi Olika cs-DMARD

Aktiv kontroll (adalimumab)

Röntgen TNFi-IR Monoterapi, aktiv komparator (MTX), röntgen

Antal patienter 610 792 717 797 399 956

Studiens längd 6 månader 1 år 1 år 2 år 6 månader 2 år

Primära effektmåttc Månad 3:ACR20HAQ-DIDAS28-4(ESR) < 2,6

Månad 6:ACR20DAS28-4(ESR) < 2,6

Månad 3:HAQ-DI

Månad 6:ACR20DAS28-4(ESR) < 2,6

Månad 3:HAQ-DI

Månad 6:ACR20mTSSDAS28-4(ESR) < 2,6

Månad 3:HAQ-DI

Månad 3:ACR20HAQ-DIDAS28-4(ESR) < 2,6

Månad 6:mTSSACR70

Tidpunkt för obligato-risk övergång från pla-cebo till tofacitinib 5 eller 10 mg två gånger dagligen

Månad 3 Månad 6 (deltagare som fick placebo och hade < 20 % förbättring av antalet svullna och ömma leder gick över till tofacitinib månad 3)

Månad 3 NA

a ≤ 3 veckodoser (MTX-naiva).

b Läkemedel mot malaria tilläts.

c Co-primära effektmått var följande: genomsnittlig förändring av mTSS från baslinjen; procentandel av deltagarna som uppnådde ACR20- eller ACR70-respons; genomsnittlig förändring av HAQ-DI från baslinjen; procentandel av deltagarna som uppnådde DAS28-4(ESR) < 2,6 (remission).

Förkortningar: mTSS = modified Total Sharp Score, ACR20(70) = ≥ 20 % (≥70 %) förbättring enligt American College of Rheumatology, DAS28 = Disease Activity Score 28 leder, ESR = sänkningsreaktion, HAQ-DI = Health Assessment Questionnaire Disability Index, DMARD = disease-modifying anti- rheumatic drug, IR = otillräcklig respons, csDMARD = conventional synthetic DMARD, TNFi = tumörnekrosfaktorhämmare, NA = ej tillämpligt







Tabell II. Resultat för utvalda primära utfallsmått.

Studie (inklusionskriterium)

Tofacitinib 5 mg två gånger dagligen

Kontroll Aktiv kontroll P-värde

ORAL Solo (otillräckligt svar på DMARD)

N = 241 Tofacitinib monoterapi

N = 120 Placebo

ACR20-respons vid 3 månader (%) 59,8 26,7 P < 0,0001

DAS28-4(ESR) < 2,6 vid 3 månader (%) 5,6 4,4 P = 0,6

ORAL Sync (otillräckligt svar på DMARD)

N = 311 Tofacitinib + DMARD

N = 157 Placebo +DMARD



ORAL Standard (otillräckligt svar på MTX)

N = 201 Tofacitinib + MTX

N = 107 Placebo + MTX

N = 201 Humira + MTX

ACR20-respons vid 6 månader (%) 51,5 28,347,2P < 0,0001 (tofacitinib) P = 0,007 (Humira)

DAS28-4(ESR) < 2,6 vid 6 månader (%) 6,2 1,1 6,7 P = 0,02 (tofacitinib) P = 0,009 (Humira)

ORAL Scan (otillräckligt svar på MTX)





Förändring i mTSS månad 0–6 (medel) 0,12 0,47 P = 0,08

ORAL Step (otillräckligt svar på TNF-hämmare)



ACR20-respons vid 3 månader (%) 41,7 24,4 P = 0,002

DAS28-4(ESR) < 2,6 vid 3 månader (%) 6,7 1,7 P < 0,05

ORAL Start (MTX-naiva)

N = 369 Tofacitinib monoterapi

N =184 MTX


Förändring i mTSS månad 0–6 (medel) 0,18 0,84 P = 0,0006

Förkortningar: DMARD = sjukdomsmodifierande läkemedel, ACR20(70) = ≥ 20 % (≥ 70 %) förbättring enligt American College of rheumatology, DAS28 = Disease Activity Score 28 leder, ESR = sänkningsreaktion, mTSS = modified Total Sharp Score




SäkerhetDe osäkerheter som fanns i en tidigare ansökan för tofacitinib har genom ett utvidgat utvecklingsprogram klargjorts. Yt-terligare en säkerhetsstudie med fokus på malignitet och kardiovaskulära händelser pågår. Totalt har 6 194 patienter exponerats för minst en dos tofacitinib, vilket ger en total exponering på 19 406 patientår. Totalt förekom 71 dödsfall, varav 39 fall på den nu godkända dosen 5 mg × 2. Infektio-ner, maligniteter och kardiovaskulära händelser var de vanli-gaste dödsorsakerna. Mortaliten hos tofacitinibbehandlade patienter tycks inte vara högre än vad som tidigare observe-rats i registerstudier för RA-patienter generellt. Frekvensen biverkningar var jämförbar hos tofacitinibbehandlade och placebobehandlade patienter (51,4 % respektive 51,8 %). All- varliga biverkningar förekom hos 2,7 % i både tofacitinib- och placebogruppen. De vanligaste allvarliga biverkningarna var svåra infektioner såsom pneumoni, cellulit, herpes zoster, urinvägsinfektion, divertikulit och appendicit. Den totala andelen infektioner hos patienter som behandlades med tofacitinib i monoterapi i fas 3-studierna var 16,2 % jämfört med 18,9 % i placebogruppen. Vid kombinationsbehandling med andra DMARD:s var motsvarande siffra 21,3 % för tofacitinib respektive 18,4 % för placebo. Fall av tuberkulos och andra opportunistiska infektioner förekom också. Totalt sågs 36 fall av tuberkulos (0,19 fall per 100 patientår), fram-för allt vid kombinationsbehandling med andra DMARD:s och i geografiska riskområden. De vanligaste biverkningarna i övrigt var huvudvärk (4,5 %), övre luftvägsinfektioner (3,8 %), nasofaryngit (3,5 %), diarré (3,5 %), illamående (2,8 %) och hypertoni (1,8 %). Under de första tre månaderna avbröt 3,8 % av patienterna behandlingen på grund av biverkningar.

I den studie där tofacitinib jämfördes med MTX var frek-vensen biverkningar likvärdiga (79,6 % för tofacitinib och 79 % för MTX). Vid jämförelse med adalimumab var frekven-sen biverkningar 73 % i båda grupperna, men en högre frek-vens allvarliga biverkningar sågs i tofacitinibgruppen.

Vid behandling av patienter med terapisvikt på TNF-α- hämmare sågs en ökad incidens herpes zoster-infektioner, vilket är en generell biverkan för JAK-hämmare. Risken ökade när man provat flera biologiska läkemedel.

Tofacitinib är kontraindicerat hos patienter med aktiv tuberkulos, allvarlig infektion, grav leverfunktionsnedsätt-ning, samt vid graviditet och amning. Latent tuberkulos måste uteslutas innan behandling inleds.

Underlag för godkännandetResultaten och värderingen i denna monografi baseras på fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet och finns summerat i European Public Assessment Report (EPAR) på www.ema.europa.eu.


Läkemedelsverkets värderingXELJANZ, godkänt för behandling av reumatoid artrit (RA), är ett peroralt läkemedel med en ny verkningsmekanism. XELJANZ har både som monoterapi och i kombination med metotrexat visat kliniskt relevant effekt på symtom och fysisk funktion vid behandling av RA. Klinisk effekt visades även hos patienter som inte svarat på behandling med TNF-α-hämmare. Den kliniska ef-fekten var likvärdig vid behandling i monoterapi och i kombination med metotrexat. XELJANZ förefaller ha en acceptabel biverkningsprofil. Det sågs ett något högre antal biverkningar vid kombinationsbehandling. Studier där man jämför XELJANZ i monoterapi med kombina-tionsbehandling pågår, men tillsvidare är rekommendationen att ge XELJANZ i kombination med metotrexat om patienten tolererar detta.

XELJANZ bedöms som ett värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen till patienter med RA som inte svarat tillfredställande på behandling med metotrexat. Det kan också övervägas till patienter med terapisvikt på ett eller flera biologiska läkemedel.


http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004214/human_med_001662.jsp


TLV

För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketHelena Roslund, Box 22520, 104 22 Stockholm

Kontakt vid frågor: [email protected]

TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Afstyla (lonoktokog alfa) ingår i högkostnadsskyddetAfstyla ingår i högkostnadsskyddet för behandling och före-byggande av blödning hos patienter med hemofili A.

Afstyla är en rekombinant framställd koagulationsfaktor VIII. Kliniska studier har visat att Afstyla är effektivt både när det gäller att förebygga och att behandla blödningsepisoder hos vuxna och barn med hemofili A som tidigare behandlats med annat faktor VIII-koncentrat. Farmakokinetiken hos Af-styla bedöms av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA vara likvärdig med farmakokinetiken hos Advate. TLV bedö-mer att relevanta jämförelsealternativ till Advate är följande re-kombinanta faktor VIII-koncentrat: Helixate NexGen, Koge-nate, Kovaltry, NovoEight, Nuwiq och ReFacto. TLV bedömer att Afstyla har likvärdig effekt till samma kostnad som jämfö-relsealternativen. Mot denna bakgrund har TLV beslutat att Afstyla ska vara subventionerat. Beslutet gäller från den 1 sep-tember 2017. I och med detta beslut kommer även Afstyla att inkluderas i TLV:s pågående omprövning av FVIII-läkemedel.

Erelzi (etanercept) ingår i högkostnadsskyddetErelzi används mot följande sjukdomar: reumatoid artrit, juvenil idiopatisk artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit, ankyloserande spondylit och icke-radiografisk axial spondylartrit, plackpsoriasis samt plackpsoriasis hos barn över 6 år.

Erelzi är en biosimilar och Enbrel, som också innehåller etanercept, är referensläkemedlet för Erelzi. Enligt EMA är den kliniska effekten och biverkningsprofilen för Erelzi och Enbrel jämförbar. Benepali är en annan biosimilar till En-brel och är den TNF-hämmare som har lägst behandlings-kostnad till listpris på marknaden idag. TLV konstaterar att de ansökta priserna för Erelzi 50 mg är desamma som priserna för motsvarande förpackningar Benepali. Det ansökta priset för Erelzi 25 mg är lägre än priset för motsvarande förpackning Benepali. Mot denna bakgrund beslutar vi att Erelzi ska vara subventionerat. TLV, företaget och landstingen har haft överläggningar som har resulterat i att företaget och lands-tingen har kommit överens om en sidoöverenskommelse om återbäring av en del av landstingens kostnader för Erelzi.

Beslutet gäller från den 29 september 2017.

Ravicti (glycerolfenylbutyrat) ingår i högkostnadsskyddetRavicti används för behandling ureacykelrubbningar.

Ravicti är en oral vätska och läkemedlet har särläkemedels- status hos EMA. EMA har bedömt att omständigheten att Ravicti varken har någon smak eller lukt kan komma att underlätta för patienterna och öka följsamheten till behand-lingen, särskilt hos barn. TLV bedömer att de patienter som är aktuella för behandling med Ravicti är patienter som idag behandlas med natriumfenylbutyrat (läkemedlen Pheburane och Ammonaps). TLV bedömer därför att det är mest rele-vant att jämföra kostnaderna utifrån den dosering som anges när en patient ska ställas över till Ravicti från Pheburane eller Ammonaps. Kostnaden för Ravicti ligger i nivå med kostnaden för den genomsnittliga doseringen av Pheburane och Ammonaps. Kostnaden för Ravicti är lägre jämfört med kostnaden för granulaten av Ammonaps och Pheburane. Kostnaden för Ravicti jämfört med Ammonaps tabletter är dock högre på AUP-nivå men lägre på AIP-nivå, vilket kan förklaras av mängden läkemedel i respektive förpackning. Utifrån detta och med hänsyn tagen till EMA:s uttalande om att Ravictis formulering kan komma att ha positiva effekter på följsamheten till behandlingen, framstår det be-gärda priset vid en samlad bedömning som rimligt.


Softacort (hydrokortison) ingår i högkostnadsskyddetSoftacort ögondroppar i endosbehållare för behandling av milda icke-infektiösa allergiska eller inflammatoriska sjuk-domar i ögats bindhinna ingår i högkostnadsskyddet. Den aktiva substansen i Softacort är hydrokortison, en mild glu-kokortikoid. Läkemedlet innehåller inte konserveringsme-del. De ögondroppar inom läkemedelsförmånerna som innehåller enbart en glukokortikoid innehåller dexametason som är en mer långverkande och potent substans. Ju mer potent substans som används desto mer ökar risken för bi-verkningar såsom förhöjt ögontryck, varför det kan vara motiverat att behandla lindriga tillstånd i ögats yttre delar med en mild glukokortikoid. TLV bedömer att Dexafree


TLV



Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS

Du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från TLV. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via RSS. Det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill. Du kan också följa TLV på Twitter, @TLV_nyheter.

och Opnol (dexametason) utgör relevanta jämförelsealterna-tiv till Softacort. Dessa läkemedel är i likhet med Softacort fria från konserveringsmedel. TLV bedömer att effekten är jämförbar mellan hydrokortison och dexametason vid Sof-tacorts godkända indikation. Kostnaden för behandling med Softacort är lägre än kostnaden för behandling med jämförelsealternativen. Mot denna bakgrund har TLV be-slutat att Softacort ögondroppar ska vara subventionerat.


Tagrisso (osimertinib) ingår i högkostnadsskyddetTagrisso används vid behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) T790M-mutation.

Till skillnad från andra lungcancerläkemedel är Tagrisso aktivt mot cancerceller med T790M-mutationen i EGFR- genen. Studier har visat att Tagrisso har bättre effekt när det gäller att krympa tumörerna hos patienter med T790M- mutation och bromsa sjukdomsförloppet jämfört med kemo-terapi. Även om Tagrisso har visat bättre effekt än behandling med kemoterapi i de kliniska studierna är osäkerheten hög i de hälsoekonomiska resultaten. Det är framförallt osäkert hur mycket bättre Tagrisso är på lång sikt jämfört med kemoterapi i förhållande till priset. TLV har haft trepartsöverläggningar med företaget och landstingen. Inom ramen för dessa över-läggningar har företaget och landstingen träffat en sidoöver-enskommelse som har utgjort en del av TLV:s beslutsunderlag. Sidoöverenskommelsen innehåller en riskdelning som hante-rar osäkerheter i behandlingseffekt. Riskdelningen mellan företaget och landstingen kommer att innebära att behand-lingskostnaden minskar och därmed kan osäkerheterna accepteras. Sammantaget bedömer TLV att kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan av behandlingen och sjuk- domens svårighetsgrad.

Beslutet gäller från den 1 oktober 2017.

Trimbow ingår i högkostnadsskyddetTrimbow är indicerat som underhållsbehandling hos vuxna patienter med måttlig till svår kroniskt obstruktiv lungsjuk-dom (KOL) som inte uppnår adekvat kontroll med en kombi-nation av inhalationssteroid och långverkande beta2-agonist. Trimbow innehåller det inflammationsdämpande ämnet

beklometason samt de luftrörsvidgande ämnena formoterol och glykopyrronium. Dessa ämnen ingår sedan tidigare i andra läkemedel för behandling av KOL. TLV bedömer att effekten av Trimbows ingående substanser är likvärdig med redan befintliga substanser inom respektive läkemedelsgrupp. Behandlingskostnaden för Trimbow är lägre jämfört med priset per dag för samtliga läkemedelskombinationer som utgör jämförelsealternativ. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Trimbow ska vara subventionerat.


Adenuric (febuxostat) ingår i högkostnads-skyddet med begränsad subventionBegränsningen innebär att läkemedlet endast ingår i hög-kostnadsskyddet för patienter när behandling med allopurinol är kontraindicerad eller inte tolereras. Adenuric är godkänt för behandling av vuxna med kronisk hyperurikemi vid till-stånd då urinsyrautfällning redan har skett.

I tre korttidsstudier (26–52 veckor långa) har den urinsyra- sänkande effekten av Adenuric jämförts med allopurinol i fastdos utan möjlighet till dostitrering. Resultaten av dessa tyder på en mer effektiv urinsyrasänkning med Adenuric. Långtidsuppföljning (över tre år) av samma patienter visar däremot på en jämförbar effekt av Adenuric och allopurinol när det gäller normalisering av urinsyranivåerna. TLV bedömer att företaget inte styrkt att det föreligger långsiktiga skillnader i behandlingseffekt mellan Adenuric och allopurinol. Det an-sökta priset för Adenuric är högre än priset för allopurinol.

TLV bedömer att, för patienter som inte kan ta allopurinol på grund av biverkningar eller när behandling med allopurinol är kontraindicerad, är relevant jämförelsealternativ probenecid i kombination med natriumbikarbonat. TLV bedömer även att indirekta jämförelser visar att Adenuric har jämförbar effekt med probenicid när det gäller normali-sering av de förhöjda urinsyravärdena i blodet. I rekommen-derad dos är Adenuric billigare än probenicid i kombination med natriumbikarbonat i normal underhållsdosering. TLV ser att det finns ett behov av ytterligare behandlingsalternativ inom sjukdomsområdet. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Adenuric, filmdragerad tablett, ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet för patienter när behandling med allopurinol är kontraindicerad eller inte tolereras.


TLV


TLV



Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS

Du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från TLV. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via RSS. Det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill. Du kan också följa TLV på Twitter, @TLV_nyheter.

Glyxambi (empagliflozin och linagliptin) ingår i högkostnadsskyddet med begränsad subventionBegränsningen innebär att läkemedlet endast ingår i hög-kostnadsskyddet för patienter som inte uppnått tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med metformin eller sulfonureider samt en av produktens ingående substanser. Glyxambi (empagliflozin och linagliptin) används vid behand-ling av diabetes typ 2 när metformin och/eller sulfonureid och en av de ingående substanserna inte ger tillräcklig glykemisk kontroll samt när behandling med en fri kombination av empagliflozin och linagliptin redan har inletts. Läkemedel som innehåller substanserna empagliflozin respektive linagliptin ingår sedan tidigare i högkostnadsskyddet. Glyxambi ger samma effekt som de enskilda substanserna tagna till-sammans men till ett lägre pris. Priset för Glyxambi är det-samma eller lägre än för det andra kombinationsläkemedlet inom högkostnadsskyddet som innehåller en SGLT-2- hämmare och DPP-4-hämmare.


Maviret (glekaprevir och pibrentasvir) ingår i högkostnadsskyddet med begränsningBegränsningen innebär att läkemedlet endast ingår i hög-kostnadsskyddet för patienter i fibrosstadium F2F4. Maviret används vid behandling av kronisk hepatit C i alla genotyper. Effekten av Maviret bedöms vara jämförbar med övriga direktverkande antivirala produkter. I läkemedelsförmåner-na finns i dagsläget behandlingsalternativ för samtliga ge-notyper. För genotyp 1 och 4 har TLV jämfört med läke-medlet Zepatier och för genotyp 2, 3, 5 och 6 är Epclusa jämförelsealternativet.

Den rekommenderade behandlingslängden för Maviret är åtta veckor för patienter i fibrosstadium F0F3 och tolv veckor för patienter i fibrosstadium F4. För jämförelsealter-nativen Zepatier och Epclusa är den rekommenderade behandlingslängden tolv veckor för patienter i alla fibros- stadier. Kostnaden för Maviret vid åtta veckors behandling är lägre än för Zepatier, medan kostnaden är högre än för Zepatier vid tolv veckors behandling. I genotyp 1 och 4 är därför Maviret subventionerat och ingår i högkostnadsskyd-det för patienter i fibrosstadium F2F3 samt i de fall behand-

ling med Zepatier inte är lämplig för patienter i F4. Vid både åtta och tolv veckors behandling är kostnaden för Maviret lägre än för Epclusa. I genotyp 2, 3, 5 och 6 är därför Mavi-ret subventionerat och ingår i högkostnadsskyddet för pa-tienter i fibrosstadium F2F4.


Cystadrops (cysteamin) ingår inte i högkostnadsskyddetCystadrops som används vid behandling av cystinos kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet. Företaget som marknads-för Cystadrops har inte visat att den höga kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan av behandling. Cystinos är en ovanlig, ärftlig sjukdom som gör att kroppen inte kan bryta ned överflödigt cystin. Cystin är en aminosyra som gör att cystinkristaller ansamlas i olika organ, såsom njurar och ögon. Ansamlingar av kristaller i ögonen kan leda till ökad fotofobi, keratopati och nedsatt syn. När Cystadrops appli-ceras i ögat minskar mängden cystin i hornhinnans celler, vilket gör att skadorna på ögat begränsas. TLV konstaterar att det saknas behandlingsalternativ i högkostnadsskyddet och att det finns ett medicinskt behov av att använda Cysta- drops. TLV bedömer att tillståndet som Cystadrops be-handlar har en hög svårighetsgrad. Samtidigt bedömer TLV att den höga kostnaden inte står i rimlig relation till nyttan av behandlingen. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Cystadrops inte ska ingå i högkostnadsskyddet. Under utred-ningens gång har TLV haft en kontinuerlig dialog med både företaget och landstingen. Företaget har ställt frågan om så kallad trepartsöverläggning för Cystadrops som landstingen tackat nej till. Landstingen kan nu välja att tillhandahålla Cystadrops via sina rutiner för undantagshantering.

Beslutet fattades den 5 oktober 2017. Av detta följer att beslutet om tillfällig subvention dnr 1040/2017 samtidigt upphör att gälla.

Utträden ur läkemedelsförmånernaBesök denna sida på TLV:s webbplats för att ta del av månads- visa sammanställningar över utträden http://www.tlv.se/be-slut/beslut-lakemedel/Begarda-uttraden-ur-lakemedels-formanerna/

http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/Begarda-uttraden-ur-lakemedelsformanerna/


BIVERKNINGSBL ANKET TER




BIVERKNINGSBL ANKET TERBIVERKNINGSBL ANKET TER






Blanketten skickas till IVO (inspektionen för vård och omsorg)Box 45184104 30 Stockholm


aa

B

Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala

Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]

Foto: Mostphotos

Supplement: 2017 2: 2017

Tema:Kronisk njursjukdom (CKD) hos katt – behandlingsrekommendation

Tema:Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn – kunskapsdokument

Monografier:Cinqaero (reslizumab)Humira (adalimumab)Sialanar (glykopyrroniumbromid)Alprolix (eftrenonakog alfa)Idelvion (albutrepenonakog alfa)

Information från Läkemedelsverket 2017;28(supplement) Information från Läkemedelsverket 2017;28(2)

4: 2017 1:2017

Tema:Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation

Monografier:Cosentyx (sekukinumab)Fosfomycin Infectopharm (fosfomycin)Natpar (parathormon, rhPTH 1-84) OCALIVA (obeticholsyra)Otezla (apremilast)

Tema:Antikoagulantiabehandling vid förmaks- flimmer – behandlingsrekommendation

Monografier:Cosentyx (sekukinumab)

Information från Läkemedelsverket 2017;28(4) Information från Läkemedelsverket 2017;28(1)

3: 2017 6: 2016

Tema:Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation

Monografier:Belkyra (deoxicholsyra) Opdivo (nivolumab)Pexion (imepitoin)Wakix (pitolisant)

Tema:Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

Monografier:Oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol FGK(oktenidindihydroklorid/Fenoxietanol)Zavicefta (ceftazidim/avibaktam)

Information från Läkemedelsverket 2017;28(3) Information från Läkemedelsverket 2016;27(6)

Tidigare nummer

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Info-fran-LV-veterinarsupplement-2017-webb.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Information_fran_Lakemedelsverket_nr_2_2017_webb.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Information_fran_lakemedelsverket_nr_4_2017.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Information_fran_Lakemedelsverket_nr_1_2017.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Information_fran_lakemedelsverket_nr_3_2017.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2016/Info%20fran%20LV%20nr%206%202016_webbpublicering.pdf

Documents

Information från Läkemedelsverket€¦ · INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 5:2017• 5 NYHETER OCH RAPPORTER Ur Polismyndighetens och Tullverkets rapport Drogsituationen –