Erfarenheter från möten med patienter och behandling.

Malmö

2016-05-25

Thord Rosén, Dopingmottagningen Örebro samt Endokrin Sahlgrenska

When you send your child to a tennis camp in June…

You don´t want him to come home like this in September

Vem är jag?

• Docent, överläkare endokrin SS/SU

• Dopingmottagningen Örebro

• Resurscentrum för hormonmissbrukare

• Metadonmottagning

• Studerar skalltrauma och hypofyspåverkan

• Stort idrottsintresse

Hormondopning

• Anabola, androgena steroider (AAS)

• GH (tillväxthormon) GHRP-peptider

• Insulin/IGF-1

• T4/T3

• EPO (erytropoietin)

När misstänka hormonmissbruk?

• Muskulöst utseende

• Stor viktuppgång under kort tid

• Nytillkommen svår acne

• Förstorade bröstkörtlar

• Förtvinade testiklar

• Sexuella bekymmer-Infertilitet

• Nytillkomna psykiska besvär med aggression

• Sen-muskelrupturer

• Fråga patienter om etyl/cigaretter och AAS (män< 35)

Varifrån kommer patienterna?

Patienter från:– Primärvården

– Psykiatrin

– Invärtesmedicin

– Sociala myndigheter/Rättsväsendet

– Skolan

– Egenremisser/Föräldrar/Flickvänner

– Dopingjouren-Tommy Moberg

Orosmoment hos patient=sökorsak

• Hjärtat

• Levern

• Sexfunktion-sterilitet

• Bestående psykiska problem

• Gynekomasti, som ej förbättras

• Testa sig

• Först ut i verkligheten!

Jonas, 28 år.

• Nygift gyminstruktör. Inga barn.

• Frisk idrottskille. Gymträning 5 pass/v sedan 17 års ålder.

• Inga barn trots 1-2 års försök. Gynekolog friar hustrun. Pat kräver stundtals Viagra, och erkänner nedsatt sexfunktion.

• S-testosteron 3,4. LH-FSH i nedre spannet. Dåligt spermaprov. Prl ua.

• Pat erkänner flerårigt tungt AAS-bruk, slut sedan 1,5 år. I nuläget liten risk re-start AAS. Arimidex-Pregnylterapi startas.

Svante, 38 år.

• Ogift snickare. Fadern död 51 år i ”hjärtsjukdom”. Idrottsman. Gymträning sedan 20-årsåldern. Sista året episoder med hjärtklappning. Sämre fysisk ork sista månaden, nu sista dagarna vilodyspné och tryckkänsla över bröstet.

• Kliniskt noteras hjärtsvikt med UCG-mässig cardiomyopathi. Stört lipidstatus. Erkänner tungt AAS-bruk sista 15 åren. Bättre på sedvanlig sviktterapi och AAS-avslut med regress av cardiomyopathi på UCG.

Rickard, 27 år.

Tränat gym i 5-6 år. Tävlat i Luciapokalen året före. Nu under intensivpass fått smärta höger överarm.

Söker ortoped, som möter extremt muskulös man. Partiell biceps-ruptur noteras. ”Håll upp med träningen några veckor+ NSAID. Ej op”.

Inget återbesök.

Ingen fråga om eventuellt AAS.

Anders, 37 år

• Gift. Frisk hustru och dotter.

• Tränar gym. Tilltagande huvudvärk. Rödbrusig.

• Utredning påvisar B-HB 185 och EVF 0,57.

• Hematologutredning avfärdar polycytemia vera. Erkänner AAS-bruk sedan 5 år tillbaka.

• Start venesectio. Småningom motiverad AAS-avslut. Sekundär polyglobuli troligen ej lika riskfyllt som primär polycytemia.

Erik, 17 år

• Idrottskille i skolan. Tidigare framgångsrik fotboll-ishockey, nu sista året enbart gym. 4-6 pass/vecka. Viktuppgång 75-90 kg på 4 månader. Erkänner kosttillskott. Möjligen mer stökig, dock svårvärderat.

• Kommer motvilligt. Muskulös. Extra acne. Hudbristningar. HB 175 EVF 0,52.

• Tar Du anabola steroider? Koll AAS/urin.

• Diskussionen igång med pat och på skolan.

Tommy, 22 år.

• Känd PS-klinik pga känd ADHD, ngt bättre på medicinering. Känt missbruk med ”det mesta”.

• Sista tiden enligt flickvän känslomässig instabilitet.

• Inkommer nu pga tablettintox pga uttalad livsleda.

• Muskulös. S-testosteron 2,5. LH-FSH 0.

• AAS-utlöst depression sekundärt till hypogonadism. AAS-bruket ej känt på PS-klinik.

Johan, 22 år.

• Tränar gym, men vill ej gå med bar överkropp pga ”bitch tits”, dvs gynekomasti. Har via primär sjukvårdskontakt uppfattats som sen pubertetsgynekomasti. Viss effekt via ordinerad Nolvadex.

• Framkommer tungt AAS-bruk som bakgrund, vilket även förklarar patientens tunga acne.

• Ordineras AAS-avslut och småningom kontakt plastikkirurg-klinik i riktning mammografi och op.

Samuel, 32 år.

• Sammanboende, arbetslös. Inga barn.

• Etyl- och heroinmissbruk sedan sena tonåren.

• Metadonprogrammet avd 369 PS sedan 5 år.

• Nu heroinfri på Metadon 120 mg/dag.

• Klagar över fysisk-psykisk trötthet, ökad infektionstendens. Sexfunktionen 0.

• S-testosteron 2,3. LH-FSH låga. S-kortisol 130.

• På Nebido-inj samt T Hydrokortison har pat fått ”ett nytt liv”.

• Motsvarande gällande heroin och tunga analgetika.

Utredning AAS-missbruk.

Samtalsteknik-börja rätt!

• Idrottsbakgrund.

• Lagidrotter fungerar ej

• Varför gymträning?

Tidigare smal

• Styrka

• Body building

• (Strategisk AAS)

• Varför AAS?

• Platå i träningen

• Vill nå yttersta gränsen-förebilder

• Påverkan

• Testa-nyfiken

Droganamnes

• AAS (sort, dos, kurer, duration,effekt-bieffekt)

• GH IGF-1 Insulin Levaxin-Liothyronin

• Efedrin-Clenbuterol

• Pregnyl-Clomvid-Nolvadex

• Kreatin Kosttillskott

• GHB Amfetamin Heroin Kokain

Social bakgrund

• Anhöriga-flickvänner (stöttar-tar avstånd)

• Skolgång-Utbildning-Arbete

• ADHD-Övriga droger

• Socialtjänst

• Kriminalitet

Riktade AAS-frågor

• Hjärtat

• Gonadfunktion

• Hud

• Muskler-senor

• Gynekomasti

• GI-funktion/lever

• Psyke-sömn

• Kognitiv funktion

Läkarundersökning

• Psykiskt status (depression-psykos-ADHD)

• Muskulös kroppsbyggnad

• Hudbristningar

• Acne-håravfall-gynekomasti

• Hjärta-lungor

• Bltr

• Testis

Provtagning

• HB EVF LPK TPK Na K Ca Prot Kreat Asat Alat Alp BilirubinLipidstatus B-glukos

• Testosteron SHBG LH FSH estradiol (fastande kl 07-10)

• Fritt T4 TSH IGF-1 prolaktin PSA

• CK LD myoglobin

• AAS/urin

• EKG

• Ultraljud hjärta

Typisk lab.bild (pågående kur)

• B-HB 170-180 EVF 53-56%

• ASAT 1,5-3,0 ALAT 1,5- 3,0

• Kreat 110-130

• HDL<1,0 LDL 4-5

• Testosteron 30-250 LH-FSH <0,5

AAS/urin (pos metabiliter hög T/E-kvot)

VISA DATASKÄRMEN MED PATOLOGISKA LAB

Vad har vi lärt oss om AAS-pat?

• Skapar identitet (själv-lokalt-nationellt)

• Identifiera ideal

• Dysmorfofobi

• Stereotypt levnadssätt (träna-äta-AAS)

• Mr Olympia (lever i bubbla)

• Individuell variation (effekt-bieffekt)

• Social bakgrund

Behandling AAS-bruk.

Terapitankar

• Definiera huvudproblemet• Avbryta missbruket• Psykiska problem (depression, psykos, sömn)• Hypogonadism-infertilitet• Hjärtproblem• Gynekomasti

Sociala problem-anhörigaUppföljning

Avbryta missbruket

• Missbruksenhet (övriga droger)+ socialt

• Tvärt avslut, med risk för abstinens

• Successiv nedtrappning på 5-6 veckor (etik?)

• Behandlingsförslag från pat med aktiva droger.

• Nytt spännande förslag som undviker hypogonadism. Planerar pilotstudie.

Aktivt utsättnings-schema 4-6 v• Clomid 100-50 mg

• Nolvadex 40-20 mg

• Testo-enantate 14 dygn

• Pregnyl 1500 x 3 i 6 veckor

Hypogonadism.

• Nedsatt sexfunktion-infertilitet.

• Trötthet-depression?

• Nedsatt muskelfunktion, träningen fungerar ej.

• Aromatashämmare-antiöstrogen.

• Pregnyl-Gonal F. (depression-fertilitet).

• Testosteron.

• ”Ingen Pregnyl-mottagning”.

Figure 2

Fertility and Sterility 2014 101, 1271-1279DOI: (10.1016/j.fertnstert.2014.02.002)

Copyright © 2014 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Specifika sexuella problem

• Oförmåga att acceptera ”normala” testosteron-nivåer efter AAS-avslut.

• Kvarstående libidostörning-stundtals ”sexuell aversion”.

Depression

• Uttalad depressionsbild. Specialintresserad psykiater. Stor suicidrisk.

• Het linje till psykiater-akutremittering.

• Anti-depressiv medicinering (höga doser, flera medel, lång tid).

• Kurator-psykolog.

Hjärtkärl-problem

• Hjärtinfarkt-hjärtsvikt-cardiomyopathi.Hypertoni.

• Polyglobuli (tjockt blod). Hyperlipidemi.

• Pat samarbetsvillig- ”Nu är det allvar”.

• Nära kontakt kardiolog. Sedvanlig terapi.

• Venesectio-lipidsänkare.

Gynekomasti.

• Vara patientens ombud.

• Aromatashämmare.

• Plastikkirurgi.

Ett svårlöst problem:

• Hur kan man få en AAS-missbrukare att acceptera den nedgång i muskelstyrka och muskelvolym, som automatiskt inställer sig vid stopp av AAS-missbruket,

och ändå fortsätta att träna?

Alltid risk för återfall.

Vinster med Dopingcentrum

• Ökad lokal kunskap om AAS-patienter

• AAS-patienter skötes på ett ställe

• Regionala remissgången underlättas

• Hitta nya patienter-Avfärda misstänkta patienter

• Diskussionspartner lokalt/regionalt

• Samarbete skolan/idrottsrörelsen/gym/polis

• Lyft fram hormondopning i utbildningen

– (kaffe, cigaretter, etyl, fråga om dopning till män<35 år)

• Forskningsmöjligheter

• Sälj modellen till övriga Sverige-Norden-Världen

Problem som väntar på lösning

• Hypogonadism

• Kognitiv störning-psykiska problem

• Sexualitet

• Immunfunktionen

• Muskelsmärtor

• Långtidsprognos (psyke/återfall-somatik)

• Tack för uppmärksamheten!

• Frågor på detta?