Hoe bevalt de POP-poli? - University of Groningenscripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/... · 2015-09-21 · de partus en complicaties tijdens de partus. Aangaande

Student: Jil van Meegdenburg

Studentnummer: S1825135

Supervisor: Drs. J.R. Dijkstra

Locatie: Isala, Afdeling Gynaecologie & Obstetrie

Hoe bevalt de POP-poli?

http://www.babytjes.nl/babytjesnieuws/wp-content/uploads/2013/04/dreamstimeextrasmall_122418271.jpg

3

J.F. van Meegdenburg, Isala, Rijksuniversiteit Groningen

Samenvatting

Achtergrond. Psychiatrische stoornissen ontstaan bij ongeveer bij 15% van alle zwangeren.

De combinatie van psychiatrische ziekten en zwangerschap kan moeilijk zijn voor

zorgverleners. In Nederland zijn daarom POP-poliklinieken opgezet, waar gynaecologen,

psychiaters en kinderartsen samenwerken om extra zorg te bieden aan zwangeren met

psychiatrische aandoeningen. Ondanks het groeiende bewustzijn van de POP-poliklinieken en

het stijgende aantal patiënten, is er nog weinig onderzoek aangaande de resultaten van deze

poliklinieken.

Methode. Retrospectief, hebben wij gekeken naar alle vrouwen die tussen 2009 en 2013 zijn

bevallen in Isala (N = 16752). Patiënten die de POP-poli hebben bezocht (n = 609) zijn

vergeleken met patiënten die standaard zorg hebben ontvangen (n = 15097). Daarnaast hebben

we een vragenlijst verzonden naar 256 POP-patiënten die zijn bevallen in de Isala Klinieken

om te achterhalen hoe zij de zorg van de POP-poli hebben ervaren.

Resultaten. Tijdens de zwangerschap gebruikten POP-zwangeren significant vaker nicotine

(20% versus 11%, P < 0.001) en psychofarmaca (35% versus 2%, P < 0.001), dan algemene

zwangeren. Daarnaast bezochten POP-zwangeren significant vaker een gynaecoloog of

verloskundige (16 bezoeken versus 11 bezoeken, P < 0.001 ), werden significant langer

opgenomen in het ziekenhuis tijdens hun zwangerschap en partus (3 dagen versus 2 dagen, P

< 0.001) en bevielen significant eerder dan de algemene zwangeren (38 weken versus 39

weken, P < 0.001). Algemene zwangeren hadden significant vaker een spontane partus (59%

versus 47%, P < 0.001), terwijl POP-zwangeren significant vaker werden ingeleid (41%

versus 32%, P < 0.001). Desondanks, werd er geen significant verschil gevonden bij hulp bij

de partus en complicaties tijdens de partus. Aangaande de pasgeborenen, was alleen het

geboortegewicht significant verschillend tussen POP-zwangeren en algemene zwangeren

(3273 g versus 3432 g, P < 0.001). Binnen de groep POP-zwangeren, hebben pasgeborenen

van zwangeren die psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap wel significant

lagere APGAR scores (na één, vijf en tien minuten: 9-9-10 versus 9-10-10, P < 0.001),

alhoewel dit klinisch geen relevante verschillen zijn, en werden deze pasgeborenen significant

vaker opgenomen op de kinderafdeling dan pasgeborenen van POP-zwangeren die geen

psychofarmaca had gebruikt (19% versus 8%, P < 0.001). De vragenlijst liet zien dat de POP-

poli zwangeren stabiliteit, zelfverzekerdheid en vermindering van hun stress gaf.

Conclusie. Extra zorg en aandacht lijkt een veilige omgeving te bieden voor POP-zwangeren.

Ondanks dat POP-zwangeren eerder bevallen dan algemene patiënten, waarschijnlijk door

meer middelenmisbruik en gebruik van psychofarmaca, zijn er goede uitkomsten voor de

POP-zwangeren en hun pasgeborenen. Echter, pasgeborenen van de POP-zwangeren die

psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap worden vaker opgenomen dan

pasgeborenen van POP-zwangeren die geen psychofarmaca gebruikten.

4


Summary

Background. Psychiatric disorders occur in about 15% of pregnant women. The combination

of psychiatric disorders and pregnancy can be difficult for caregivers. Therefore in the

Netherlands, POP-polyclinics are set up, where gynaecologists, psychiatrists, and

paediatricians work together to provide extra care for pregnant women with psychiatric

disorders. Despite the raising awareness of POP-polyclinics and increasing patients numbers,

there has not been a study to the results of these polyclinics.

Methods. Retrospectively, we studied all women who gave birth in the Isala Clinics between

2009 and 2013 (N = 16752). Patients that visited the POP-polyclinic (n = 609) were compared

to patients that received general care (n = 15097). We also sent out 256 questionnaires to all

POP-patients who gave birth in Isala, to determine how they experienced the POP-polyclinic.

Results. POP-patients used, during pregnancy, significantly more nicotine (20% versus 11%,

P < 0.001) and took significantly more often psychopharmaceuticals (35% versus 2%, P <

0.001) than general patients. They visited significantly more often a gynaecologist or midwife

(16 visits versus 11 visits, P < 0.001 ), were hospitalized significantly longer during

pregnancy and labour (3 days versus 2 days, P < 0.001) and gave birth significantly earlier

than general patients (38 versus 39 weeks, P < 0.001). General patients had significantly more

often spontaneous labour (59% versus 47%, P < 0.001), while POP-patients were

significantly more often induced (41% versus 32%, P < 0.001). Nevertheless, there was no

significant difference with help by labour or complications during labour. Concerning the

new-borns, only the birth weight was significantly different between POP-patients and

general patients (3273 g versus 3432 g, P < 0.001). Within the POP-group, new-borns of

POP-patients who used psychopharmaceuticals had significantly lower APGAR-scores (after

one, five and ten minutes: 9-9-10 versus 9-10-10, P < 0.001). Clinically, however, these

differences in APGAR scores are not relevant. Furthermore, these newborns were more often

admitted to the paediatric ward than children of POP-patients who did not use

psychopharmaceuticals (19% versus 8%, P < 0.001). The questionnaire showed that the POP-

polyclinic provided POP-patients stability, gave them reassurance, and reduced their stress-

level.

Conclusion. Extra care and attention seem to provide a safe environment for POP-patients.

Nevertheless, they give birth earlier than general patients, probably because of substance

abuse and use of psychopharmaceuticals. Despite this, there are good outcomes for POP-

patients and their new-borns. New-borns of POP-patients who use psychopharmaceuticals,

however, do have lower APGAR scores and get more often hospitalised than new-borns of

POP-patients that not use psychopharmaceuticals.

5


Inhoudsopgave

Blz.

Samenvatting 3

Summery 4

1. Introductie 7

1.1. Zwangeren met psychosociale problematiek

1.2. POP-poli 8

1.3. Psychofarmaca tijdens de zwangerschap 10

1.3.1. SSRI

1.3.2. Lithium en benzodiazepines 11

1.3.3. Antipsychotica

1.4. De zwangere en de partus in Nederland

1.4.1. Pijnstilling 12

1.4.2. Kunstverlossing 13

1.4.3. De pasgeborene 14

1.5. Probleemstelling 12

2. Materiaal en methode 15

2.1. Dataextractie

2.1.1. Patiëntselectie 16

2.2. Vragenlijst

2.3. Uitkomstmaten

2.4. Statistische analyse 17

3. Resultaten 18

3.1. Patiënten karakteristieken

3.2. Uitkomsten 19

3.2.1. Zwangerschap

3.2.2. Partus 20

3.2.3. Pasgeborenen 22

3.2.4. POP-zwangeren met psychofarmacagebruik

3.2.5. Regressie analyse 22

3.3. Vragenlijst 23

4. Discussie 26

4.1. Terug naar de onderzoeksvraag

4.2. Resultaten

6


4.2.1. Zwangerschap

4.2.2. Partus 27

4.2.3. Pasgeborenen 28


4.2.5. Vragenlijst 29

4.3. Beperkingen van de studie

4.4. Conclusie en aanbevelingen

5. Dankwoord 31

6. Referenties 32

7. Bijlagen 37

7.1. Vragenlijst

7.2. Verklarende woordenlijst 55

7


1. Introductie

1.1. Zwangeren met psychosociale problematiek

De World Health Organisation (WHO) spreekt over 350 miljoen mensen wereldwijd die

kampen met depressieve klachten. Van alle zwangeren wereldwijd, ervaart twaalf procent

depressieve klachten en dertien procent angstklachten, waarbij er vaak een combinatie van

beide bestaat. Dezelfde klachten worden bij vijftien tot twintig procent van de vrouwen tot

één jaar na de partus gezien.(1) We spreken dan van een postpartum depressie. Bij vrouwen

die tijdens de zwangerschap een depressie doormaken, is het bekend dat zij een verhoogd

risico hebben op het ontstaan van een postpartum depressie.(2) Met name in het kraambed, de

eerste acht dagen na de partus, is het risico op het ontstaan of wederkeren van psychische

klachten het grootst. Na een eerdere doorgemaakte postpartum depressie is het risico op een

recidiefdepressie zelfs met 40-60 procent verhoogd.(3-5) Daar komt bij dat bij een postpartum

depressie het risico op suïcide verhoogd is. Uitkomsten die je te allen tijde wilt voorkomen.

Echter, slechts bij de helft van de vrouwen met een postpartum depressie wordt deze diagnose

ook daadwerkelijk onderkend en behandeld.(6) Bij 0,1-0,2 procent van de vrouwen ontstaat er

een postpartum psychose, dit is geen extreme vorm van de postpartum depressie, maar een

volledig aparte aandoening.(7) Een postpartum psychose zorgt voor totale psychische

ontregeling van de moeder en is levensgevaarlijk voor zowel moeder als de pasgeborene.

Naast dat een depressie en angstklachten tot gedrag kunnen leiden wat gevaar met zich

meebrengt voor moeder en kind, dragen deze klachten ook bij aan onder andere:

vroeggeboorte (geboorte voor 37 weken), een te laag geboortegewicht (gewicht onder de 2500

gram) en neonatale complicaties.(8) Gedacht wordt zelfs dat het de hele ontwikkeling van de

ouder-kind relatie en de ontwikkeling van het kind zelf kan beïnvloeden. De studie PROMISE

doet hier onderzoek naar. Dit is een studie vanuit het Universitair Medisch Centrum

Groningen die bekijkt of er een oorzakelijk verband is tussen angst of depressie bij zwangeren

en latere gedragsproblemen bij hun kinderen.(9) Met name aandoeningen in het autisme

spectrum, zoals attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), worden geassocieerd met

prenatale stress bij de moeder.(10,11)

Onderzoek heeft ook aangetoond dat de psychische gezondheid van mensen met een

lage sociaal economische status (SES) minder goed is dan die van mensen met een hoge SES,

gemeten aan hun opleidingsniveau.(12) Bij zwangeren met een lage SES zie je vaker ernstige

psychosociale problematiek, met een kans van 25 procent op een postpartum depressie ten

opzichte van tien tot twintig procent bij de zwangeren zonder een lage SES.(13-15) Daarnaast

bestaat bij deze groep reeds een verhoogd risico op ongunstigere uitkomsten wat betreft hun

zwangerschap, verklaard door hun meer ongezonde levensstijl.(16) Roken en alcoholgebruik

verhogen de kans op een te laag geboortegewicht, miskramen, peri- en postnatale sterfte.(17)

In 2010 rookte in Nederland nog zes procent van de zwangeren gedurende de hele

zwangerschap. Onder de zwangeren met een lage SES, betrof dat zelfs veertien procent.(18)

Zoals blijkt uit het rapport ‘Why Mothers Die’, afkomstig uit Groot Brittannië in 2002,

bestaat er een enorme onderrapportage wat betreft het percentage zelfdodingen onder

zwangeren en jonge moeders. Volgens dit rapport betreft zelfdoding de oorzaak bij 60 procent

van de overlijdensgevallen van vrouwen rondom de zwangerschap (gerekend tot maximaal

één jaar na de partus).(19) Onderzoek van de Commissie Maternale Sterfte in Nederland liet

slechts een percentage van tien procent zien van alle moedersterfte tussen 1993 en 2005,

welke door zelfdoding werd veroorzaakt. Dit getal betrof echter alleen de aantallen van

overlijden tot 43 dagen na de partus en niet de late gevallen van overlijden tot één jaar na de

partus. In het artikel van Schutte et al., wordt aangegeven dat wanneer zij ook de gevallen van

laat overlijden meerekenen, het percentage van overlijden door zelfdoding in Nederland

oploopt tot ruim 30 procent.(20)

8


1.2. POP-poli

Per jaar bevallen gemiddeld 170.000 vrouwen in Nederland, meestal resulterend in een

gezond kind en gezonde moeder.(21) Ondanks de goede gezondheidsvoorzieningen in

Nederland, doen wij het in vergelijking met andere Europese landen relatief slecht.(22,23) In

2003 bleek uit de eerste PERISTAT-studie dat de perinatale sterfte in Nederland het hoogst

was binnen de vijftien Europese deelnemende landen (Tabel 1).(24) De tweede PERISTAT-

studie in 2008 wees uit dat de sterfte in Nederland was gedaald, echter in vergelijking met de

andere landen bleef Nederland één van de hoogste sterftecijfers houden.(23) De meest recente

PERISTAT-studie van 2010 laat zien dat Nederland een betere positie inneemt binnen

Europa. Binnen de 29 Europese landen behoren de Nederlandse sterftecijfers van

levendgeborenen na een zwangerschapsduur van 24 weken bijna tot de Europese

middenmoot. Ook de doodgeboorte vanaf 28 weken is in Nederland sterk gedaald en behoort

nu tot de middenmoot.(25)

Tabel 1: Definities perinatale en maternale sterfte volgens de WHO en Federatie voor

Gynaecologie en Obstetrie (FIGO).

Desalniettemin, overleden er in 2013 in Nederland nog acht vrouwen (0,004 procent) ten

gevolge van complicaties rondom de zwangerschap, partus en in het kraambed (tot zeven

dagen na de partus). De perinatale sterfte bedroeg 1431 kinderen (0,84 procent).(25) Om dit

ernstige probleem aan te pakken werd in 2008 de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte

ingesteld, om de hoge perinatale sterfte aan te pakken. Het doel van deze stuurgroep was om

in Nederland binnen vijf jaar het aantal maternale en perinatale sterfgevallen te halveren. In

de jaren daarop volgende bleek uit de dataverzameling van de Stichting Perinatale Registratie

Nederland dat de maternale en perinatale sterftecijfers daalden, maar dat het doel nog niet

bereikt was (Figuur 1). De stuurgroep adviseerde in 2010 verschillende maatregelen om de

perinatale zorg te verbeteren, zo trachtte ze aandacht te vragen voor zwangeren in

achterstandssituaties, voor psychiatrische en psychosociale problematiek en voor intra-

uteriene ‘verwaarlozing en kindermishandeling’. Een adequate aanpak van deze problematiek

vergt intensieve psychosociale begeleiding en een aantal ziekenhuizen hebben naar aanleiding

hiervan de POP-expertisecentra opgericht.(26) De afkorting ‘POP’ verwijst hierbij naar

Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie, de drie hoofdbetrokkenen bij deze poli.

Perinatale sterfte:

Doodgeboorte of sterfte tot en met 28 dagen na de geboorte, na een zwangerschapsduur van ten

minste 22 weken en/of bij een onbekende zwangerschapsduur vanaf 500 gram geboortegwicht

en/of met 25 cm kruin-hiellengte.

Maternale sterfte:

De dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 6 weken (42 voltooide dagen) na het

einde van de zwangerschap.

Directe maternale sterfte: resulteert uit complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed en

uit interventies of nalatigheden bij de behandeling hiervan.

Indirecte maternale sterfte: komt voort uit een ziekte die bestond vóór of is ontstaan tijdens de

zwangerschap, maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap.

Late maternale sterfte: directe en indirecte sterfte na 42 dagen en binnen één jaar na het einde van

de zwangerschap.

9


Figuur 1: Trend perinatale, foetale en neonatale sterfte vanaf 22 weken voor 2008-2013

In toentertijd nog de Isala Klinieken te Zwolle werd reeds in 1998 één van de eerste POP-

polikliniek van Nederland opgericht. Op een POP-poli wordt multidisciplinaire zorg geleverd

aan een groep kwetsbare vrouwen, die zwanger willen worden of het reeds zijn en daarnaast

psychische, psychiatrische en/of psychosociale problemen ervaren. Iedere patiënt ondergaat

een uitgebreid intakegesprek en er wordt een persoonlijk behandelplan gemaakt, waarin de

zorg per individu kan worden aangepast. Naast deze drie hoofddisciplines bestaat er tevens

een nauwe samenwerking met de psycholoog, medisch maatschappelijk werk, anesthesioloog,

ziekenhuisapotheker en de fysiotherapeut. Het doel van deze vorm van begeleiding is om de

klachten van zwangeren beheersbaar te maken, verergering van symptomen te voorkomen en

goed voorbereid de partus in te gaan.

De afspraken bij de gynaecoloog dienen met name voor de gebruikelijke onderzoeken

tijdens de zwangerschap. Onder andere het monitoren van de groei van het ongeboren kind

(vaak door middel van echo’s) en het controleren van de bloeddruk van de moeder. Echter,

vaak hebben deze zwangeren toch te maken met veel vragen en onzekerheid, waardoor de

afspraken vaak wat meer tijd in beslag nemen. Vrouwen die reeds bekend zijn met

psychische, psychiatrische en/of psychosociale problemen, worden verwezen naar de

psychiater. De psychiater kan deze vrouwen begeleiden en eventueel psychofarmaca starten.

De ziekenhuisapotheker weet precies welke medicamenten veilig zijn tijdens de

zwangerschap en kan zo nodig geconsulteerd worden. De psycholoog uit het POP-team is van

ondersteunende waarde bij klachten van angst, stress of spanning, waarbij psychofarmaca niet

meteen noodzakelijk zijn. Psychotherapie, cognitieve gedragstherapie en begeleiding zijn een

aantal facetten binnen de psychologie waar de zwangeren baat bij kunnen hebben.(27) Met

het oog op zaken die geregeld moeten zijn voor een veilig thuis voor de toekomstige moeder

en haar kind, is de Medisch Maatschappelijk Werker beschikbaar. Medisch Maatschappelijk

Werk wordt ingeschakeld indien er hulp nodig is bij, of twijfel is rondom, de sociale situatie.

Onderzoek van Bilszta et al. (2008) toonde aan, dat zwangeren met onvoldoende sociale

support van hun partner, een significant hoger risico lopen op een verhoogde score bij de

Edinburgh Postnatal Depression Scale (indicatie voor de mate van een postnatale depressie) in

vergelijking met alleenstaande zwangeren.(28) Wanneer tijdens de zwangerschap verwacht

wordt dat het ongeboren kind na de geboorte extra zorg nodig zal hebben, zal de kinderarts

tijdens de zwangerschap de zwangere voorbereiden op een opname van het kind. In de meeste

10


gevallen van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap, zal de kinderarts het kind na de

partus nakijken. Wanneer er van tevoren reeds een wens voor pijnmedicatie tijdens de partus

bestaat, dan zal de anesthesioloog de verschillende mogelijkheden met de zwangere

bespreken. Tot slot de fysiotherapeut, die zich richt op vermindering van lichamelijke

klachten en voorbereiding op de partus middels onder andere ademhalingsoefeningen.(29)

1.3. Psychofarmaca tijdens de zwangerschap

Bij behandeling van depressie en/of angstklachten tijdens de zwangerschap, bestaat altijd de

afweging tussen enerzijds de effecten van de onbehandelde klachten en anderzijds de effecten

van een medicamenteuze behandeling op moeder en ongeboren kind. Verschillende studies

hebben aangetoond dat psychofarmaca in wisselende mate de placenta passeren, maar met

name de lange termijn effecten op het ongeboren kind zijn vaak onbekend.(30,31) Bij lichte

tot matige depressie en/of angstklachten, heeft een niet-farmacologische behandeling de

voorkeur.(1) Voorgaande onderzoeken laten echter zien dat bij ernstige onbehandelde

depressie en/of angstklachten, er mogelijk een verhoogd risico bestaat op o.a. vroeggeboorte,

een laag geboortegewicht, neonatale complicaties en gedrag wat zowel moeder als ongeboren

kind in gevaar kan brengen.(8) Een farmacologische behandeling, eventueel gecombineerd

met een niet-farmacologische behandeling, is bij deze patiënten dus geïndiceerd. Ondanks het

feit dat voor veel psychofarmaca nog weinig evidence based onderzoek is verricht bij

zwangeren.(8,32)

Het is bekend dat het stoppen van psychofarmaca ontwenningsverschijnselen kan

veroorzaken, wanneer de medicatie niet geleidelijk wordt afgebouwd. In het geval van een

partus stopt de medicatie voor het ongeboren kind abrupt, waardoor deze kinderen

ontwenningsverschijnselen kunnen ontwikkelen. Bij ongeveer 20 tot 30 procent ontstaan deze

ontwenningsverschijnselen.(33-36) Hierbij ontstaan onder andere respiratoire, neurologische

of gastro-intestinale symptomen, die meestal mild van aard zijn.(37) Recent onderzoek laat

zien dat, alhoewel er in de kliniek inmiddels een aantal handvatten zijn ontwikkeld om

zwangeren met psychofarmaca te kunnen behandelen, er eigenlijk nog onvoldoende bewijs is

omtrent welke antidepressiva het beste gekozen kan worden.(38) Daarbij worden in de meeste

studies zwangeren met antidepressiva vergeleken met zwangeren zonder antidepressiva,

waarbij de laatste groep vaak geen depressie heeft. Er zijn slechts enkele studies beschreven

waarbij depressieve zwangeren zijn gerandomiseerd in twee groepen, één groep met en één

groep zonder antidepressiva gebruik.(30) In Nederland is per 1 maart 2015 de Stop or Go

studie gestart. Deze studie zal zwangeren die reeds psychofarmacagebruik gebruiken

randomiseren in twee groepen, stoppen of doorgaan met de psychofarmaca.

1.3.1. De selectieve serotonineheropnameremmer

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn eerste keus bij behandeling van

depressiviteit in de zwangerschap.(38) In Nederland gebruikt twee tot drie procent van alle

zwangeren een SSRI.(33,39) De afgelopen jaren is hier veelvuldig onderzoek naar gedaan,

maar duidelijke uitkomsten over de verschillende SSRI’s en welke de voorkeur zou hebben

ontbreken. Klinische ervaringen bij onder andere het gebruik van Citalopram, Fluoxetine,

Paroxetine, Sertraline en in mindere mate, Escitalopram en Fluvoxamine zijn redelijk. De

meeste SSRI’s blijken een associatie te hebben met een septumdefecten (absoluut risico van

1-1,5%). Paroxetine wordt tevens in verband gebracht met een verhoogd risico op een right

ventricular outflow tract obstruction (RVOTO). Echter, dankzij het lage achtergrondrisico van

0,01% is het absoluut risico op het ontwikkelen van een RVOTO bij Paroxetine maximaal

0,4%.(32) Andere onderzoeken laten geen verhoogd risico op een RVOTO zien bij Paroxetine

gebruik in de zwangerschap. Bij een dosis Paroxetine van meer dan twintig milligram per dag

stijgt het percentage spontane miskramen van veertien naar ongeveer twintig procent.(32) Een

11


ander risico dat mogelijk geassocieerd wordt met SSRI gebruik, is het ontstaan van

Persisterende Pulmonale Hypertensie (PPHN). Hierbij werken de longen van de baby na de

geboorte onvoldoende, waardoor lichte ademhalingsproblemen tot ernstig zuurstoftekort voor

kan komen. Een aantal studies laten zien dat gebruik van SSRI’s, met name aan het einde van

de zwangerschap, de kans op het ontstaan van PPHN bij het kind doen vergroten.(40) Dit

betreft een toename van 1,9 per 1000 levend geborenen bij zwangeren die geen SSRI’s

gebruiken naar 2,9 tot 3,5 per 1000 levend geborenen bij vrouwen die SSRI’s hebben gebruikt

tijdens de zwangerschap. Deze PPHN is de belangrijkste reden dat conform de landelijke

richtlijn een partus in het ziekenhuis geadviseerd wordt.

1.3.2. Lithium en benzodiazepines

Niet altijd zijn de verschijnselen die de baby vertoont na de geboorte het gevolg van

ontwenning. Soms ontstaan ze door de toxiciteit van het medicijn voor het kind. Dit komt met

name voor bij lithium en benzodiazepines, waarbij het floppy infant syndroom te zien kan

zijn.(41) Doordat het middel nog in het lichaam van het kind aanwezig is, komen deze

kinderen slap ter wereld met mogelijk een ademdepressie, asfyxie, hyporeflexie en een

verminderde zuigreflex. In de meeste gevallen, is het syndroom van voorbijgaande aard

zonder dat het kind er restverschijnselen aan overhoudt. Een andere zeldzame afwijking waar

een verhoogd risico op is, is de Ebstein-anomalie, een zeldzame hartafwijking.(42) Dit is één

van de redenen om lithium gebruik tijdens het eerste trimester zoveel mogelijk te

minimaliseren en deze zwangeren die het gebruiken te vervolgen met uitgebreide echoscopie.

Echter, wederom betreft het hier een aandoening met een lage prevalentie, waardoor het

absolute risico minimaal verhoogd is. Het niet behandelen van de psychische klachten heeft

waarschijnlijk meer nadelige effecten voor moeder en kind, al is dit nooit goed onderzocht.

Bij benzodiazepines wordt in de literatuur gesproken over een verhoogd risico op

schisis beschreven in dierstudies. Bij mensen ontbreken daar aanwijzingen voor en is slechts

bekend dat met name diazepam makkelijk de placenta passeert en zo in hoge concentraties bij

de foetus aanwezig kan zijn. De gehele zwangerschap maar in ieder geval vlak voor de partus

moet men daarom oppassen met hoge doses benzodiazepines, in verband met een respiratoire

depressie bij het kind en het optreden van het floppy-infant syndroom.(41)

1.3.3. Antipsychotica

Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een patiënt met psychotische

symptomatologie tijdens de zwangerschap, ernstige gevolgen kan hebben voor zowel moeder

als kind. Van de butyrofenonen is haloperidol het middel waar de meeste ervaring mee bestaat

tijdens de zwangerschap.(41) Indien de zwangere voor de zwangerschap al een

antipsychoticum gebruikte, kan deze vaak gecontinueerd worden, omdat goede controle van

de klachten in de zwangerschap belangrijk is. Bij toepassing van antipsychotica in het derde

trimester van de zwangerschap kunnen extrapiramidale stoornissen optreden en bij langdurig

gebruik tot aan de partus ontwenningsverschijnselen. Onder andere prikkelbaarheid, slecht

drinken, onregelmatige ademhaling, tremoren, hypertonie en hard huilen. De ervaring met

deze middelen wijzen tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.(41)

1.4. De zwangere en de partus in Nederland

Van alle partus in Nederland vindt ongeveer zestien procent thuis en elf procent poliklinisch

plaats, onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige.(43) Aan de hand van de

Verloskundige Indicatielijst is voor ruim 80 verschillende medische indicaties vastgesteld,

wie bij welke indicatie de aangewezen zorgverlener is. Dit kan zijn de eerstelijns

verloskundige, de gynaecoloog of de tweedelijns verloskundige dan wel arts-assistent onder

supervisie. Indien een medische indicatie bepaalde risico’s met zich meebrengt voor de

12


zwangere en/of het ongeboren kind, kan worden besloten tot inductie van de partus. Redenen

hiervoor zijn onder andere: hypertensie, insulineafhankelijke diabetes mellitus of diabetes

gravidarum, afbuigende groei van het ongeboren kind, langdurig gebroken vliezen of een

verminderde functie van de placenta.(44)

Zwangeren die voor de 37ste

week bevallen, vallen onder de tweedelijns zorg.

Wanneer zwangeren serotien dreigen te worden (> 42 weken), worden ze ook overgedragen

aan de tweede lijn. Vaak wordt besloten tot inductie van de baring.(45) De INDEX studie, een

multicenter gerandomiseerde gecontroleerde klinische Nederlandse studie, onderzoekt sinds

2012 de kosten-batenanalyse van inleiden bij 41 weken versus afwachten tot 42 weken bij

ongecompliceerde zwangerschappen.(46) Bij inductie wegens een medische indicatie wordt

zo lang mogelijk afgewacht tot langer voorbestaan van de zwangerschap, voor moeder dan

wel het ongeboren kind, ongunstig wordt. Bij de meeste medische indicaties wordt vaak bij 38

weken ingeleid. In het geval van een ernstige groeivertraging, ernstige hypertensie of pre-

eclampsie vindt inductie ook wel bij 37 weken plaats. Een andere reden voor inductie is om

uitputting bij de zwangere te voorkomen, al is dit geen medische indicatie en bestaat hier veel

discussie over in Nederland. Je komt de zwangere tegemoet, maar de gedachte is dat door de

inductie er een verlaagde kans bestaat op een succesvolle baring. Omwille van deze reden

wordt er nooit voor 38 weken geïnduceerd, omdat pasgeborenen voor 38 weken toch meer

moeite hebben om zichzelf op temperatuur houden, hun voeding te tolereren en vaker geel

zien.(47)

Inductie vindt plaats door middel van het breken van de vliezen en het toedienen van

prostaglandines via een infuus. Hierbij moet vooraf meestal eerst de cervix nog gerijpt moet

worden door middel van eveneens prostaglandines of door het oprekken van de cervix met

een ballonkatheter (Tabel 2).(48)

Tabel 2: De Bishop-score

Score 0 1 2 3

Ontsluiting (cm) 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm

Verstrekenheid van de portio 0-30% 40-50% 60-70% >80%

(in percentages van de lengte)

Consistentie van de portio stug vrij week week

Positie van de portio achter de

bekkenas

in de

bekkenas

voor de

bekkenas

Indaling van het voorliggende deel Hodge 1 Hodge 2 Hodge 3 Hodge 3-4

1.4.1. Pijnstilling

Partussen kunnen zo pijnlijk zijn dat vrouwen ze als traumatisch ervaren en een

posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) kunnen ontwikkelen. Onderzoek van Soet et al. uit

2003 toonde aan dat 34 procent van de 103 vrouwen hun partus als traumatisch had ervaren.

Twee van de vrouwen ontwikkelde PTSS en maar liefst 31 vrouwen hadden symptomen van

PTSS.(49) Gynaecoloog in opleiding Claire Stramrood promoveerde op PTSS na de partus en

ook bij haar ontwikkelde bij één tot twee procent PTSS.(50) Bepaalde groepen, waaronder

zwangeren met een psychiatrische of psychologische aandoening, hebben een verhoogde kans

op het ontwikkelen van PTSS.(51)

Wanneer de zwangere een wens heeft tot pijnbestrijding zal de partus standaard in het

ziekenhuis plaatsvinden, om eventuele nadelige effecten op de zwangere en het ongeboren

kind te kunnen monitoren. Er zijn verschillende mogelijkheden voor pijnbestrijding (Tabel 3).

De keuze omtrent welke pijnbestrijding het beste is, is deels afhankelijk van hoe lang de

pijnstilling werkzaam moet zijn. Wanneer de verwachting bestaat dat de partus nog kort zal

13


Tabel 3: Soorten pijnbestrijding tijdens de partus

duren, twee tot drie uur, dan zijn Pethidine en Remifentanyl goede opties. Pethidine passeert

de placenta volledig waardoor het kind na de geboorte wat suf kan zijn. Ook Remifentanyl

passeert de placenta, maar in mindere mate dan Pethidine, met een concentratie van 50

procent in het foetale bloed.(52) Echter, beide middelen hebben een zeer korte halfwaardetijd

waardoor er meestal nauwelijks een effect zichtbaar is bij de pasgeborene. De Remifentanyl-

pomp is een relatief nieuwe methode van pijnbestrijding, waarbij de zwangere zichzelf door

een druk op een knop een kleine hoeveelheid morfine kan toedienen. Het grote voordeel

hierbij is dat men niet op een anesthesist hoeft te wachten. Het vergt enige oefening, om op

het juiste moment op de knop te drukken zodat tijdens de wee de pijnstilling op zijn

hoogtepunt is. Echter, bij goed gebruik is dit een hele effectieve manier van pijnstilling die

snel toegepast kan worden.

Ongeveer negentien procent van de vrouwen kiest tijdens de partus voor epidurale

pijnbestrijding. Dit geeft de beste pijnbestrijding, maar heeft tevens de meeste bijwerkingen.

Vrouwen met epidurale anesthesie hebben onder andere een verhoogde kans op een

kunstverlossing (RR 1.38, 95% BI 1,24-1,53).(53) Wanneer zwangeren epidurale pijnstilling

hebben en een secundaire sectio moeten ondergaan, kan getracht worden de epiduraal te

converteren naar een spinaal. In de praktijk blijkt dit echter vaak lastig en wordt er vaak een

nieuwe ruggenprik gezet of gaat in een enkel geval de zwangere onder algehele narcose.(54)

Algehele narcose wordt vaak alleen gebruikt bij spoedsectio’s, een groot nadeel hiervan is dat

de zwangere zelf de geboorte in zijn geheel meemaakt. Onderzoek naar verschil in

pijnbeleving bij vrouwen met verschillende SES, liet geen verband zien.(55)

1.4.2. Kunstverlossing

De meerderheid van de partussen verloopt

spontaan, maar bij ruim acht procent van de alle

bevallende vrouwen, uit de eerste- en tweede

lijn, is het noodzakelijk om de partus te

bespoedigen.(25) Met behulp van een

vacuümextractie of in enkele gevallen van de

forceps (Figuur 2). Wanneer een vrouw nog

Pijnbestrijding Voordelen Nadelen Bijwerkingen

Pethidine (injectie bil)

sterk pijnstillend, kan

makkelijk worden

gegeven, werkt na

vijftien minuten

zwangere mag niet meer

rondlopen, kans dat de

vrouw de geboorte

minder bewust

meemaakt

misselijkheid, hoofdpijn,

duizeligheid,

slaperigheid, komt ook

terecht bij het kind

Remifentanyl-pomp

(PCA)

krachtige pijnstilling

tijdens de weeën,

werkt snel, minder suf

dan bij Pethidine

extra infuusnaald,

zwangere moet wakker

zijn om op tijd op de

knop te drukken

slaperigheid,

misselijkheid, jeuk,

verminderde ademhaling,

komt ook terecht bij het

kind

Epidurale

pijnbestrijding

(ruggenprik)

meest effectieve

pijnstilling,

uitgebreide bewaking

zwangere en

ongeboren kind

zwangere mag niet meer

rondlopen, bij vijf

procent van de

zwangeren werkt het

onvoldoende

bloeddrukdaling,

hoofdpijn, krachtsverlies

benen, jeuk, verminderde

blaasfunctie

Spinale

pijnbestrijding

(ruggenprik)

keizersnede, gehele

onderlichaam

verdoofd

duurt langer voordat het

uitgewerkt is en de

zwangere weer mobiel is

bloeddrukdaling,

benauwd gevoel,

hoofdpijn

Figuur 2: Forceps (L) en vacuümextractie (R)

14


geen volledige ontsluiting heeft en het kind niet is ingedaald, is een vacuümextractie of de

forceps onmogelijk. Vaak wordt dan een secundaire sectio verricht. In Nederland ligt het

totaal aantal sectio’s, primaire (geplande) en secundaire (spoed), in vergelijking met andere

Europese landen laag, rond de zestien procent.(43)

1.4.3. De pasgeborene

Er bestaan een aantal evaluatiemogelijkheden aangaande hoe de pasgeborene het doet kort na

de partus. De klinische toestand wordt vastgelegd middels de APGAR score die na één en vijf

minuten wordt gedocumenteerd. De afkorting APGAR staat voor: Ademhaling, Pols en

hartslag, spierspanninG, Aspect/kleur van de huid en Reactie op prikkels. Wanneer de score

na vijf minuten onder de zeven is, dan wordt die na tien minuten nog een keer gescoord, net

zo lang tot de score boven de zeven is. De APGAR score wordt gedaan om op tijd extra zorg

te bieden aan diegene die dat nodig blijken te hebben. Een APGAR score van zeven of hoger

wordt als normaal beschouwd.(56)

Biochemisch zijn er ook een tweetal metingen waaruit valt af te leiden hoe de

pasgeborene het doet. De arteriële bloed-pH en de base excess (BE), beide worden bepaald uit

bloed uit de navelstrengarterie wat direct na de partus wordt afgenomen. Bij een arteriële

bloed-pH < 7,00, bestaat er een sterke toegenomen kans op neonatale sterfte (OR 43 in

vergelijking met pH > 7,20; BI 15-124).(57) De base excess word gebruikt om indien nodig,

de mate van metabolo acidemie aan te geven. Voor het definieren van een metabole acidemie,

wordt bij de base excess als grenswaarde meestal > 12 mmol/l gehanteerd.

1.5. Probleemstelling

Tot op heden is er binnen Isala geen onderzoek verricht binnen de patiëntenpopulatie van de

POP-poli. Effectiviteitsstudies naar de begeleiding en uitkomsten van zwangere patiënten met

psychiatrische en psychosociale problematiek middels de POP-poli ontbreken. Daarnaast is er

met de toenemende bekendheid van de POP-poli, onder huisartsen, verloskundepraktijken,

psychiaters en patiënten zelf, een stijging van het aantal patiënten zichtbaar. Met de vele POP-

poli patiënten die we in Isala jaarlijks zien, verwachten we hier veel informatie uit te kunnen

halen.

Momenteel bestaat er binnen Isala wel een lopende onderzoekslijn vanuit de farmacie,

waarop in 2013 ziekenhuisapotheker Dr. P ter Horst met het proefschrift ‘Clinical

Pharmacology of antidepressants during pregnancy’ gepromoveerd is. Tevens heeft Isala

vorig jaar nog geparticipeerd aan de ADAP trial. Een trial naar medicatietrouw tijdens de

zwangerschap.(58)

In dit onderzoek zijn we allereerst geïnteresseerd in de basiskarakteristieken van de

POP-poli populatie en hoe deze in verhouding staan met de basiskarakteristieken van de

algehele (ziekenhuis) populatie zwangeren die bevallen in Isala. Daarnaast willen we

onderzoeken hoe de POP-poli zwangeren bevallen ten opzichte van de algehele (ziekenhuis)

populatie zwangeren die in Isala bevallen. Tevens zijn we benieuwd naar de uitkomsten van

de kinderen, met name bij zwangeren die psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de

zwangerschap. Tenslotte willen we naast al deze vragen graag van de POP-poli zwangeren

zelf vernemen hoe zij het POP-poli begeleidingstraject en het concept van de POP-poli

hebben ervaren. Wat zijn de positieve punten en wat zijn in hun ogen mogelijke

verbeterpunten? Kortom, de centrale onderzoeksvraag van dit onderzoek betreft: ‘hoe bevalt

de POP-poli?’

15


2. Materiaal en methode

2.1. Dataextractie

In Isala wordt bij de Verloskunde gewerkt met het verloskundig informatiesysteem Mosos.

Binnen Mosos hebben alle zwangeren een eigen dossier, gekoppeld aan hun algemene

ziekenhuisdossier, waarin alles omtrent de zwangerschap en partus wordt vastgelegd.

Wanneer zwangeren wegens een medische indicatie in het ziekenhuis bevallen, wordt deze

medische indicatie in Mosos gedocumenteerd. Zwangeren die bijvoorbeeld begeleidt worden

op de POP-poli krijgen de medische indicatie ‘POP-protocol’ gedocumenteerd. Aan de hand

van deze medische indicaties hebben we onze database opgezet.

Retrospectief, hebben we over een periode van vijf jaar (2009-2013) gezocht naar alle

partussen van zwangeren die in Isala zijn bevallen. Er is voor deze termijn gekozen om drie

redenen. Ten eerste kreeg de POP-poli rond deze tijd meer bekendheid en nam het aantal

patiënten sterk toe. Ten tweede werd vanaf die periode overgestapt op een elektronische

patiëntendossier en als laatste reden wilden we graag zoveel mogelijk patiënten includeren om

een zo’n goed mogelijk beeld te krijgen, maar moesten we rekening houden met de twintig

weken die voor deze wetenschappelijke stage gepland staan.

Deze partussen van zwangeren met de medische indicatie ‘POP-protocol’ zijn

rechtstreeks toegewezen aan de groep POP zwangeren. Echter, niet alle zwangeren die

begeleidt werden op de POP-poli kregen deze medische indicatie in hun dossier genoteerd.

Daarom hebben we ook gezocht op een aantal andere medische indicaties die, volgens het

protocol ‘Psychiatrie en zwangerschap: POP poli’ van Isala, patiënten het recht geven op

begeleiding via de POP-poli (Tabel 4).(59) Alle dossiers van deze zwangeren zijn vervolgens

bekeken om na te gaan of de zwangeren daadwerkelijk door de POP-poli begeleidt zijn.

Tabel 4: Zoekstrings medische indicaties Mosos Zoekstring Label Waarde

Kind Geboortedatum >=”01-01-2009”<=”31-12-2013”

Zwangerschap Medische indicatie “POP-protocol”

“medicatiegebruik moeder”

“alcoholabuses”

“angst voor de baring”

“psychosociale reden”

“depressie”

“drug-gebruik”

“cocaïnegebruik”

“psychiatrische voorgeschiedenis”

“traumatische eerdere partussen”

“paniekstoornis”

“bipolaire stoornis”

“borderline persoonlijkheid stoornis”

Zwangeren die geen POP-protocol indicatie in Mosos hadden, maar waaruit uit hun dossier

bleek dat ze wel begeleidt zijn door de POP-poli, zijn alsnog toegewezen aan de groep POP-

zwangeren. Zwangeren die niet zijn begeleidt door de POP-poli, ondanks een medische

16


indicatie in Mosos voor de POP-poli, zijn toegewezen aan de groep algemene zwangeren. De

groep algemene zwangeren is uiteindelijk aangevuld met alle partussen van zwangeren over

de vijf jaar die niet voor de groep POP-zwangeren in aanmerking kwamen. We hebben de

reeds gevormde database uit Mosos compleet gemaakt door nog een aantal ontbrekende

gegevens toe te voegen vanuit Eridanos, het elektronisch patiëntendossier in Isala. Hierbij

ging het om het aantal polibezoeken van de zwangeren bij verschillende specialismen, de

totale opnameduur in het ziekenhuis gedurende de negen maanden zwangerschap en de

voorgeschreven medicatie tijdens de zwangerschap. De aanvullende gegevens konden aan de

reeds bestaande database gekoppeld worden door middel van overeenkomstige patiëntnaam,

patiëntnummer en partusnummer, waarna de database werd geanonimiseerd.

Volgens de Nederlandse Vereniging Obstetrie & Gynaecologie en de WHO is het

gemiddeld aantal prenatale controles bij een ongecompliceerde zwangerschap, die volledig in

de tweede lijn wordt gecontroleerd, zes tot zeven.(60) Deze controles worden gedaan door de

gynaecoloog, gynaecoloog in opleiding of de verloskundige. Om een goed beeld te kunnen

vormen van het aantal controles gedurende de gehele zwangerschap zijn zwangeren met

minder dan zes controles buiten beschouwing gelaten, ervan uitgaande dat die zwangeren pas

later in de zwangerschap vanuit de eerste lijn zijn ingestuurd. Deze zwangeren zijn in alle

overige analyses wel meegenomen.

2.1.1. Patiëntselectie

Er worden alleen eenlingzwangerschappen meegenomen in dit onderzoek om de bias die een

meerlingzwangerschap met zich mee brengt uit te sluiten.

2.2. Vragenlijst

Om inzicht te krijgen in hoe de groep POP-zwangeren het begeleidingstraject en het concept

van de POP-poli hebben ervaren, hebben we zelf een vragenlijst ontworpen (Bijlage 7.1). De

vragenlijst is via de post verstuurd naar alle zwangeren die begeleidt zijn op de POP-poli en

recent zijn bevallen in de Isala (van januari 2013 tot en met september 2014). We hebben voor

deze tijdsperiode gekozen, omdat patiënten, waarbij de partus reeds voor 2013 heeft

plaatsgevonden, wellicht bepaalde details omtrent de begeleiding, hun zwangerschap en de

partus zijn vergeten. Dit zou de uitkomsten van de vragenlijst minder betrouwbaar maken.

De vragenlijst werd voorgelegd aan de Medisch Etische Toetsingscommissie (METC).

Deze oordeelde dat het onderzoek niet WMO plichtig was en dat toestemming niet vereist

was.

2.3. Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten van deze studie zijn:

De patiëntkarakteristieken van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de

patiëntkarakteristieken van de groep algemene zwangeren:

- Leeftijd

- Body Mass Index (BMI)

- Etniciteit

- Pariteit (aantal partussen)

- Sectio in de voorgeschiedenis

- Roken, alcohol en drugsgebruik

- Psychofarmacagebruik

De partuskarakteristieken van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de

partuskarakteristieken van de groep algemene zwangeren:

- Aantal polibezoeken tijdens de zwangerschap

- Ligduur in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap

17


- Zwangerschapsduur

- Hoe begint de partus

- Pijnstillinggebruik tijdens de partus

- Hulp bij de partus

- Complicaties tijdens de partus

Uitkomsten van de pasgeborenen van de groep POP-zwangeren in vergelijking met de

uitkomsten van de pasgeborenen van de groep algemene zwangeren:

- APGAR scores (score die de pasgeborene na één, vijf en tien minuten na de

geboorte krijgt naar aanleiding van hoe de pasgeborene het doet betreffende:

Ademhaling, Pols en hartslag, spierspanninG, Aspect/kleur van de huid en

Reactie op prikkels)

- BE (base excess) en pH arteriële navelstrengbloed (bloedwaarden die iets

zeggen over de mate van asfyxie bij de pasgeborene)

- Gewicht

- Pediatrische betrokkenheid

De secundaire uitkomstmaten van deze studie zijn:

Partuskarakteristieken en uitkomsten van de pasgeborene bij de subgroep POP-

zwangeren die geen psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap, in

vergelijking met de partuskarakteristieken en uitkomsten van het kind bij de subgroep

POP-zwangeren die wel psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap.

Inzicht krijgen in hoe de POP-zwangeren het begeleidingstraject en het concept van de

POP-poli ervaren middels de vragenlijst.

2.4. Statistische analyse

Met behulp van SPSS, versie 22.0, zijn de data geanalyseerd. We hebben hierbij gebruik

gemaakt van zowel een parametrische toets (ongepaarde T-toets) als niet-parametrische

toetsen (Chi-kwadraattoets en Mann-Whitney U-toets). Afhankelijk van de verdeling, normaal

of niet-normaal, hebben we de Ongepaarde T-toets of Chi-kwadraattoets en Mann-Withney

U-toets gebruikt. De Chi-kwadraattoets is gebruikt voor de discrete variabelen en de Mann-

Whitney U-toets voor de continue variabelen. Uitkomsten zijn weergegeven in gemiddelde

met standaarddeviatie bij de ongepaarde T-toets, aantallen met percentages bij de Chi-

kwadraattoets en mediaan met minimum en maximum, dan wel rangnummers, bij de Mann-

Whitney U-toets. Bij de variabele APGAR score is met rangnummers gewerkt in plaats van

minimum en maximum, omdat de minimum en maximum bij deze variabele gelijk zijn (0 -

10). Bij een significant verschil, werd daardoor niet duidelijk wat het verschil was en door in

plaats daarvan rangnummers te gebruiken wel.

Tenslotte hebben we een multipele logistische-regressieanalyse verricht om te

corrigeren voor eventuele confounders. De antwoorden van de vragenlijst zijn ingevoerd in

het programma Researchmanager, versie 4.7.2.4. en vervolgens ook met SPSS versie 22.0

geanalyseerd. Als significantieniveau hebben we P ≤ 0.05 gehanteerd.

18


3. Resultaten

3.1. Patiënt karakteristieken

In de flowchart in figuur 3 wordt weergegeven hoe de twee groepen zijn samengesteld. We

vonden 553 partussen met medische indicatie POP-protocol en 288 partussen met overige

medische indicaties genoemd in tabel 4. Van deze 288 partussen waren er 56 partussen

waarbij de zwangere daadwerkelijk op de POP-poli is begeleid tijdens de zwangerschap. Deze

56 partussen zijn, ondanks het ontbreken van de medische indicatie POP-protocol in het

dossier, alsnog ingedeeld in de groep POP-zwangeren. De overige 232 partussen zijn naar de

groep algemene zwangeren verwezen (Figuur 3).

Figuur 3: Flowchart inclusie patiënten.

Tabel 5 laat de patiënt karakteristieken van beide groepen zien. Significante verschillen zijn te

zien bij BMI en pariteit. De groep POP-zwangeren heeft een significant hogere BMI dan de

groep algemene zwangeren (P = 0.031) en een significant hogere pariteit (P < 0.001). De

pariteit bij de groep POP-zwangeren varieert van 0 tot 7 partussen (mediaan 1 = multipara) en

in de groep algemene zwangeren tussen 0 en 18 partussen (mediaan 0 = nullipara). In de

groep POP-zwangeren waren er vijf patiënten met een pariteit van tien, één patiënt met een

pariteit van elf en zelfs één patiënt met een pariteit van achttien. Wanneer we deze patiënten

in de statistische berekening buiten beschouwing laten, blijft de uitkomst onveranderd

significant verschillend in beide groepen.

19


Tabel 5: Patiënt-karakteristieken algemene zwangeren en POP-zwangeren.

algemene zwangeren

N = 15097 partussen

P

POP-zwangeren

N = 609 partussen

Leeftijd in jaren 33,4 ± 5,1

NS 33,8 ± 5,5

BMI 24,4 (14,9-50) N=6155

0.031 25,1 (15,6-50) N=370

Pariteit 0 (0-18) <0.001 1 (0-7)

Etniciteit NS

Nederlands 12880 (92,9) 552 (95,0)

Niet Nederlands 989 (7,1) 29 (5,0)

Sectio in de voorgeschiedenis NS

Ja 1368 (9,1) 65 (10,7)

Onbekend 13729 (90,9) 544 (89,3)

Getallen gepresenteerd als gemiddelde ( standaarddeviatie) bij de ongepaarde T-toets, als mediaan

(bereik) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages) bij de Chi-kwadraattoets.

3.2. Uitkomsten

3.2.1. Zwangerschap

Het aantal polibezoeken en de ligduren in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap, worden

weergegeven in tabel 6. We zien dat de POP-zwangeren een significant hoger aantal

polibezoeken heeft bij de gynaecoloog/verloskundige, psychiater en totaal (P < 0.001)

vergeleken met de algemene zwangeren. De variabele polibezoeken totaal omvat alle

polibezoeken aan alle specialisten of andere zorgverleners tijdens de zwangerschap in het

ziekenhuis. Zo brengen de POP-zwangeren bijvoorbeeld significant vaker een bezoek aan de

het Verpleegkundig Spreekuur Obstetrie (P < 0.001), de Consultatief Psychiatrisch

Verpleegkundige (P < 0.001), de klinisch psycholoog (P < 0.001), de fysiotherapeut (P <

0.001) en de Medisch Maatschappelijk Werker (P < 0.001). De POP-zwangeren kwamen in

vergelijking met de algemene zwangeren niet significant vaker bij de kinderarts en anesthesist

tijdens hun zwangerschap. Ten slotte is te zien in tabel 6 dat de POP-zwangeren een

significant hoger aantal dagen opgenomen lag in Isala in vergelijking met de algemene

zwangeren (P < 0.001).

Tabel 6: Aantal polibezoeken en ligduur in dagen tijdens de zwangerschap.

algemene zwangeren

N = 5246 partussen

Mann-Whitney

U-toets

POP-zwangeren

N = 554 partussen

Polibezoeken

Gynaecologie 11 (6-72) <0.001 16 (6-60)

Psychiatrie 0 (0-12) <0.001 3 (0-105)

Totaal 13 (6-118) <0.001 24 (6-156)

Ligduur (dagen)

Gynaecologie 2 (0-83) <0.001 3 (0-64)

Psychiatrie 0 (0-22) <0.001 0 (0-155)

Totaal 2 (0-83) <0.001 3 (0-155)

Getallen gepresenteerd als mediaan (bereik).

20


Wanneer we kijken naar de zwangerschapsduur bij de POP-zwangeren en de algemene

zwangeren zien we dat in beide groepen 50 procent bevalt tussen de 38 en 40 weken (Figuur

4). Echter, de POP-zwangeren bevallen significant eerder dan de algemene zwangeren

(mediaan 38 weken versus 39 weken, P < 0.001). Isala is een derdelijns centrum, dus wij

krijgen veel verwijzingen van de andere ziekenhuizen bij partus immatures iminens tussen de

24 en 32 weken. Wanneer we deze premature partussen < 32 weken buiten beschouwing

laten, blijven we hetzelfde significante verschil zien (P < 0.001).

Figuur 4: Zwangerschapsduur in weken. Groep algemene zwangeren N = 15097, mediaan 39

weken IQR 38-40 weken. Groep POP-zwangeren N = 609, mediaan 38 weken, IQR 38-40 weken

In tabel 7 wordt het middelenmisbruik in de zwangerschap van beide groepen weergegeven.

Zwangeren uit de groep POP-zwangeren gebruiken significant vaker verslavende middelen

zoals nicotine (P < 0.001), alcohol (P = 0.034) en drugs (cocaïne, hasj, wiet, methadon, XTC

en lamotrigine (P = 0.007)). Daarnaast gebruikt een significant groter percentage zwangeren

uit de groep POP-zwangeren psychofarmaca tijdens de zwangerschap (P < 0.001). Met name

SSRI’s worden veel gebruikt.

Tabel 7: Middelengebruik tijdens de zwangerschap.

algemene

zwangeren

N

Chi2 toets, P

POP-

zwangeren

N

Psychofarmaca 262 (1,7)

15097 <0.001 211 (34,6) 609

Roken 1253 (10,6) 11840 <0.001 116 (19,9)

582

Alcohol 119 (1,0)

11651 0.034 12 (2,1)

575

Drugs 15 (0,1)

10994 0.007 4 (0,8)

482

Getallen gepresenteerd als aantallen (percentages ).

3.2.2 Partus

De groep POP-zwangeren had tijdens de partus meer behoefte aan pijnstilling dan de groep

algemene zwangeren (68,9% versus 48,%, P < 0.001). Het merendeel van de groep POP-

zwangeren die pijnstilling wenste, ruim 35 procent, kreeg epidurale analgetica (ruggenprik).

P < 0.001

21


In de groep algemene zwangeren was epidurale analgetica ook de meest voorkomende vorm

van pijnstilling, maar betrof dit percentage slechts negentien procent. Overige vormen van

pijnstilling staan weergegeven in Figuur 5.

Figuur 5: Verschillende manieren van gebruikte pijnstilling tijdens de partus.

Tabel 8 laat zien dat er significant verschil bestaat tussen beide groepen wat betreft het begin

van de partus. Er zijn minder spontane partussen bij de POP-zwangeren in vergelijking met de

algemene zwangeren. Daarnaast wordt er vaker ingeleid en/of een primaire sectio verricht bij

de POP-zwangeren. Het aantal complicaties tijdens de partus was niet significant verschillend

tussen beide groepen. Complicaties tijdens de partus omvatte voornamelijk problemen met de

navelstreng, schouderdystocie, totaalrupturen en in een enkel geval een uterusruptuur.

Tabel 8: Uitkomsten bij de partus.

algemene

zwangeren

N

Chi2 toets,

P

POP-

zwangeren

N

Pijnstilling tijdens de partus 7115 (48,7) 14600 <0.001 419 (68,9) 608

Begin van de partus

<0.001

Spontaan 8460 (58,5) 14454 284 (46,9) 606

Inleiding 4600 (31,8) 14454 251 (41,4) 606

Primaire sectio 1394 (9,6) 14454 71 (11,7) 606

Hulp bij de partus

NS

Geen 10984 (76,7) 14315 482 (79,7) 605

Kunstverlossing 1938 (13,5) 14315 64 (10,6) 605

Secundaire sectio 1393 (9,7) 14315 59 (9,8) 605

Complicaties tijdens de partus 1998 (14,7)

13615 NS 89 (14,8)

603

Getallen gepresenteerd als aantallen (percentages).

22


3.2.3. Pasgeborenen

De arteriële pH en BE uit de navelstreng van de pasgeborenen waren beide niet significant

verschillend tussen de groepen algemene zwangeren en POP-zwangeren. De APGAR scores

na één en vijf minuten bleken wel significant verschillend te zijn. De pasgeborenen van de

POP-zwangeren kregen wel vaker een consult van de kinderarts, maar werden niet vaker

opgenomen op de kinderafdeling (Tabel 9).

Tabel 9: Uitkomsten pasgeborene.

algemene

zwangeren

N

P

POP-

zwangeren

N

Gewicht pasgeborenen (gram) 3432 ± 513

11334 <0.001 3273 ± 459

487

APGAR score na

1 minuut 9 (7324) 15026 0.005 9 (6912) 619

5 minuten 10 (7322) 15026 0.009 10 (6944) 619

10 minuten 10 (2700) 5168 NS 10 (2614) 224

Betrokkenheid kinderarts 8854 (61,1) 14484 <0.001 488 (80,1) 609

Opname van pasgeborene 1672 (11,5)

14484 NS 72 (11,8)

609

Getallen gepresenteerd als gemiddelde (standaarddeviatie) bij ongepaarde T-toets, als mediaan (

gemiddeld rangnummer) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages) bij de Chi-

kwadraattoets.


Als we binnen de groep POP-zwangeren de vergelijking maken van zwangeren die

psychofarmaca hebben gebruikt met zwangeren die geen psychofarmaca hebben gebruikt

tijdens de zwangerschap zien we dat zwangeren met psychofarmacagebruik een significant

minder lange zwangerschapsduur hebben (38 weken versus 39 weken, P = 0.001). Daarnaast

bezoeken de zwangeren met psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap significant vaker

de psychiater (16 bezoeken versus 2 bezoeken, P < 0.001) en zijn ze langer in het ziekenhuis

opgenomen (Tabel 10). Beide groepen, met en zonder psychofarmacagebruik, komen even

vaak bij de gynaecoloog voor controle.

Wanneer we kijken naar de partus, hoe die begint, of er hulpmiddelen worden gebruikt

en of de zwangere pijnstilling wenst, zien we tussen beide groepen alleen een significant

verschil in hoe de partus begint. Zwangeren die geen psychofarmaca gebruiken lijken vaker

een primaire sectio te ondergaan, terwijl zwangeren die wel psychofarmaca gebruiken vaker

ingeleid worden (Tabel 10).

Ten slotte zien we wel degelijk de invloed van psychofarmacagebruik op de

uitkomsten van de pasgeborenen. De APGAR score bij de pasgeborene van zwangeren met

psychofarmacagebruik is minder hoog na één, vijf en tien minuten (P < 0.001). Daarnaast is

de kinderarts ook significant vaker betrokken bij deze pasgeborenen en worden ze significant

vaker opgenomen op de kinderafdeling (Tabel 10).

23


Tabel 10: Significante uitkomsten POP-zwangeren zonder psychofarmacagebruik tijdens de

zwangerschap en POP-zwangeren met psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap.

POP-zwangeren

zonder

psychofarmaca

N

P

POP-zwangeren

met

psychofarmaca

N

Zwangerschapsduur (weken) 39 (25-42) 398 0.001 38 (17-41) 211

Pariteit 1 (0-7) 398 0.001 0 (0-4) 211

Sectio in voorgeschiedenis 0.039

Ja 50 (12,6) 398 15 (7,1) 211

Onbekend 348 (87,4) 196 (92,9)

Etniciteit 0.045

Nederlands 354 (93,7) 378 198 (97,5) 203

Niet Nederlands 24 (6,3) 5 (2,5)

Aantal polibezoeken

Gynaecologie 15 (1-60) 397 NS 15 (0-54) 211

Psychiatrie 2 (0-23) 397 <0.001 16 (0-105) 211

Totaal 22 (2-79) 397 0.002 24(2-156) 211

Ligduren (dagen)

Gynaecologie 2 (0-23) 397 <0.001 3 (1-64) 211

Psychiatrie 0 (0-8) 397 <0.001 0 (0-155) 211

Totaal 0 (0-8) 397 <0.001 3 (1-155) 211

Begin van de partus 0.044

Spontaan 193 (48,9) 395 91 (43,1) 211

Inleiding 150 (38,0) 395 101 (47,9) 211

Primaire sectio 52 (13,2) 395 19 (9,0) 211

APGAR scores pasgeborenen na

1 minuut 9 (324) 395 <0.001 9 (261) 209

5 minuut 10 (326) 395 <0.001 9 (257) 209

10 minuten 10 (123) 139 <0.001 10 (95) 85

pH 7,3 (7,0 - 7,5) 148 0.035 7,2 (6,9-7,4) 85

BE -5,1 (-16 - 1,4) 133 0.026 -6,1 (-26,5 - 0,30) 79

Betrokkenheid kinderarts (Ja) 285 (71,6) 398 <0.001 203 (96,2) 211

Opname pasgeborenen (Ja) 33 (8,3)

398 <0.001 39 (18,5)

211

Getallen gepresenteerd als gemiddelde ( standaarddeviatie) bij ongepaarde T-toets, als mediaan

(bereik en rangordes bij APGAR scores) bij de Mann-Whitney U-toets en als aantallen (percentages)

bij de Chi-kwadraattoets.

3.2.5. Regressie analyse

Multipele lineaire en logistische regressieanalyses zijn uitgevoerd om de verklarende

variabelen voor de variabelen zwangerschapsduur, geboortegewicht van de pasgeborene,

begin van de baring en hulp bij de baring te bepalen (Tabel 11). Tabel 11a laat zien dat

etniciteit, pariteit en psychofarmaca significante voorspellers zijn voor de variabele begin

partus. Psychofarmacagebruik lijkt de sterkste voorspeller met een Odds ratio van 1,57. Het

24


Tabel 11: Multipele lineaire regressieanalyse (a) en multipele logistische regressieanalyse (b)

(a) Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabele OR 95% CI P

Begin partus spontaan Constante 0.70 <0.001

versus niet spontaan Etniciteit 1.17 1.01-1.35 0.038

Roken 0.97 0.86-1.09 0.630

Psychofarmaca 1.57 1.28-1.93 <0.001

Pariteit 1.19 1.14-1.23 <0.001

Hulp bij baring geen Constante 0.00 <0.001

versus wel Zwangerschapsduur 1.15 1.12-1.19 <0.001

Leeftijd 1.04 1.03-1.06 <0.001

Etniciteit 0.84 0.64-1.11 0.217

Roken 1.16 0.93-1.43 0.188

Drugs 0.34 0.04-2.91 0.336

BMI 1.01 1.00-1.02 0.032

Pariteit 0.31 0.27-0.35 <0.001

Psychofarmaca 0.95 0.66-1.36 0.776

Sectio in VG 1.10 1.08-1.13 <0.001

Begin baring 0.00 0.67-0.87 <0.001

(b) Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabele B SE B Beta P

Zwangerschapsduur Constante 38.31 0.12 <0.001

Etniciteit 0.21 0.12 .16 0.085

Roken -0.70 0.10 -.67 <0.001

Psychofarmaca -0.55 0.17 -.31 0.001

Pariteit -0.10 0.03 -.25 0.007

Geboortegewicht Constante -3759.97 286.230 <0.001

pasgeborene Zwangerschapsduur 180.74 4.39 .52 <0.001

Leeftijd -0.98 1.40 -.01 0.486

Etniciteit 117.65 27.27 .05 <0.001

Roken -199.87 21.26 -.12 <0.001

Drugs -130.30 214.17 -.01 0.543

BMI 10.77 1.03 .13 <0.001

Pariteit 73.99 6.96 .15 <0.001

Psychofarmaca -74.51 34.59 -.27 0.031

Sectio in VG -2.85 1.96 -.19 0.145

25


model had een verklaarde variantie van 1,3% (Nagelkerke = 0.013). Als we kijken naar hulp

bij de partus, zijn zwangerschapsduur, leeftijd, BMI, pariteit, sectio in de voorgeschiedenis en

begin van de partus significante voorspellers. Dit model heeft een verklaarde variantie van

16,9% (Nagelkerke = 0.169). De belangrijkste voorspellers voor hulp bij de partus zijn

zwangerschapsduur, roken en of zwangeren een sectio in de voorgeschiedenis hebben ja dan

wel nee.

In tabel 11b zien we dat roken, pariteit en psychofarmacagebruik significante

voorspellers blijken voor de zwangerschapsduur. Het model heeft een verklaarde variantie

van 0,7% (R2

= 0.007, P < 0.001). Bij het geboortegewicht van de pasgeborene zijn

zwangerschapsduur, etniciteit, roken, BMI, pariteit en psychofarmacagebruik significante

voorspellers. Dit model had een verklaarde variantie van 31,7% (R2

= 0.317, P < 0.001).

3.2. Vragenlijst

De vragenlijsten (Bijlage 7.1) zijn verstuurd naar 256 POP-zwangeren die tussen januari 2013

en september 2014 in Isala zijn bevallen. Na het versturen van de eerste lichting vragenlijsten

hadden we een respons rate van 35 procent. Hierop volgend hebben we een tweede lichting

vragenlijsten verzonden, waarna we een uiteindelijke respons rate hebben bereikt van 49

procent. We ontvingen drie vragenlijsten retour wegens verhuizing van de patiënt en twee

vragenlijsten kwamen te laat binnen om meegenomen te worden in de statistische analyse.

De gemiddelde leeftijd van de respondenten van de vragenlijst betrof 32,4 jaar. Hierbij was

32,0 procent nullipara en 72,8 procent gaf aan dat de zwangerschap gepland was. Voor de

zwangerschap rookte 24,8 procent van de respondenten en gebruikte bijna de helft alcohol

(44%). Tijdens de zwangerschap daalden deze cijfers naar respectievelijk 13,6 en 2,4 procent.

Drugsgebruik voor de zwangerschap was nihil en tijdens de zwangerschap was er één

respondent die drugs gebruikte tot de 30ste

week van de zwangerschap.

Bijna 70 procent van de respondenten gaf aan voor de zwangerschap reeds bekend te

zijn bij een psychiater dan wel een psycholoog. Het merendeel (41,2%) wegens autisme

verwante stoornissen, zoals ADHD en ADD, maar ook voor borderline, bipolaire stoornis,

burn-out klachten en een aantal overige oorzaken. Depressieve klachten waren bij 27,1

procent de reden om bij een psychiater of psycholoog onder behandeling te zijn. Van de

respondenten gebruikte 56 procent psychofarmaca voor de zwangerschap, waarbij het bij

bijna 35 procent om een selectieve serotonine-heropnameremmer ging. Tricyclische

antidepressiva en antipsychotica werden door 8,8 procent van de respondenten gebruikt.

Tijdens de zwangerschap steeg het percentage respondenten wat psychofarmaca gebruikten

naar 60 procent, waarbij het merendeel een selectieve serotonine-heropnameremmer

gebruikte (41,6%).

Een grote groep, 84 procent van de respondenten, zou de POP-poli aanraden aan een

vriendin en ruim 73 procent zou bij een volgende zwangerschap wederom gebruik willen

maken van de begeleiding van de POP-poli.

26


4. Discussie

4.1. Terug naar de onderzoeksvraag

Ondanks de toenemende bekendheid en patiënten aantallen is er tot op heden weinig tot geen

wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de begeleiding en uitkomsten van zwangeren die

onder begeleiding zijn bij de POP-poli. Ook niet binnen Isala, waar de POP-poli ongeveer tien

jaar bestaat. Door middel van onze onderzoeksvraag ‘hoe bevalt de POP-poli’ hebben wij

geprobeerd om de begeleiding en uitkomsten van de zwangeren, die begeleid zijn door het

team van de POP-poli, inzichtelijk te maken.

4.2. Resultaten

4.1.1. Zwangerschap

Tijdens de zwangerschap, zagen we allereerst een significant verschil in pariteit tussen de

POP-zwangeren en de algemene zwangeren. Bij de POP-zwangeren zagen we meer multipara

in tegenstelling tot bij de algemene zwangeren, waar het merendeel nullipara is (1 partus

versus 0 partussen, P < 0.001). We zagen echter geen significant verschil in leeftijd, dit

betekent dat de POP-zwangeren op jongere leeftijd voor de eerste keer zwanger worden. Het

verschil in pariteit kan invloed hebben op de uitkomsten, multipara hebben vaak een minder

lange uitdrijvingsfase, wat voor een minder grote belasting kan zorgen voor de zwangere.

Onderzoek laat ook zien dat nullipara vaker een langere zwangerschapsduur kennen.(61)

Tevens hadden de POP-zwangeren een significant hoger BMI in vergelijking met de

algemene zwangeren (25,1 kg/m2

versus 24,4 kg/m2, P = 0.031). Wanneer we naar de indeling

volgens de WHO kijken zien we dat de grens van normaal gewicht versus overgewicht bij

25,0 kg/m2

ligt. Dit betekent dat er bij de algemene zwangeren sprake zou zijn van een

normaal gewicht en bij de POP-zwangeren van overgewicht. Zwangeren met overgewicht,

met name zwangeren met obesitas (BMI > 30), hebben een verhoogde kans op het

ontwikkelen van een aantal complicaties. Echter, het verschil in BMI-score tussen de twee

groepen in deze studie is klein en de POP-zwangeren zijn met hun BMI-score maar net te

classificeren als overgewicht. Waarschijnlijk zal dit significante verschil dus weinig invloed

hebben op de klinische uitkomsten van beide groepen met betrekking tot de zwangerschap, de

partus en de uitkomsten van de pasgeborene. Echter, het zegt wellicht wel iets over de

levensstijl en de mate van beweging van POP-zwangeren.

Wanneer we kijken naar het aantal polibezoeken gedurende de gehele zwangerschap,

dan zagen we dat de POP-zwangeren significant vaker een polibezoek brengen aan de

gynaecoloog, psychiater en andere specialisten in het ziekenhuis. Dit betekent dat de

begeleiding van POP-zwangeren duidelijk meer tijd vraagt van met name de gynaecoloog,

maar ook van andere specialisten, en daarmee een grotere belasting vormt voor de

poliklinieken dan de begeleiding van algemene zwangeren. Op dit moment worden de POP-

zwangeren echter nog als tweedelijns zwangeren behandeld, net zoals de algemene

zwangeren. Dit betekent vaker een polibezoek, maar tegen hetzelfde tarief.

De resultaten laten ook zien dat de POP-zwangeren significant eerder bevallen dan de

algemene zwangeren (38 weken versus 39 weken, P < 0.001). Er bestaan verschillende

oorzaken waardoor de POP-zwangeren gemiddeld één week eerder bevallen. Ten eerste zien

we dat, ondanks dat bijna tien procent van de POP-zwangeren erin slaagde om te stoppen met

roken tijdens de zwangerschap, de POP-zwangeren significant vaker middelen zoals nicotine,

alcohol en drugs gebruikten tijdens de zwangerschap in vergelijking met de algemene

zwangeren. Ten tweede gebruiken significant meer POP-zwangeren psychofarmaca tijdens de

zwangerschap vergeleken met algemene zwangeren. Terugkijkend naar de regressieanalyse,

zien we dat zowel roken, psychofarmacagebruik en pariteit significante voorspellers bleken te

zijn voor de zwangerschapsduur, echter de voorspellende variantie bedroeg slechts 0,7

27


procent. Deze resultaten worden wel ondersteund door eerdere studies. Nicotine, alcohol en

drugs hebben een bewezen negatieve invloed op de zwangerschapsduur en het

geboortegewicht van de pasgeborene.(17) Ook het gebruik van psychofarmaca is geassocieerd

met vroeggeboorte zoals aangetoond door Yonkers e.a. (2012).(62) Ten derde is de pariteit

van invloed, omdat multipara een grotere kans hebben om eerder en sneller te bevallen.(60)

Ten aanzien van onze andere regresseanalyses, valt het op dat we naast de laag

voorspellende variantie voor zwangerschapsduur ook een laag voorspellende variantie voor

het begin van de partus hebben. Waarschijnlijk zijn er dus andere verklarende variabelen, dan

de in dit onderzoek gebruikte variabelen, die invloed hebben op zwangerschapsduur en het

begin van de partus. De voorspellende variantie van geboortegewicht (31,7%) en hulp bij de

partus (16,9%) waren beduidend beter.

Tenslotte was het opvallend dat 288 zwangeren, die volgens het procotol ‘Psychiatrie

en zwangerschap: POP poli’ van Isala in aanmerking zouden komen voor zorg op de POP

poli, de medische indicatie “POP-protocol” niet kregen (Figuur 3). Van deze 288 zwangeren

bleken er uiteindelijk slechts 56 begeleid te zijn op de POP-poli. Deze zwangeren hebben wel

de juiste zorg ontvangen, maar niet de juiste medische indicatie in hun medisch dossier

gekregen. De overige 232 zwangeren zijn niet als POP-zwangere begeleid. Ongeveer de helft

van deze 232 zwangeren had de medische indicatie “medicatiegebruik moeder”, echter deze

indicatie bleek niet heel sensitief voor psychofarmacagebruik. Het merendeel betrof medicatie

voor andere ziektenbeelden zoals hypertensie, diabetes en schildklieraandoeningen in plaats

van psychofarmacagebruik. Dit neemt niet weg dat ze wellicht niet de zorg kregen die ze

verdienen. Een andere relatief grote groep zijn de zwangeren met de medische indicatie

“traumatische ervaring eerdere partus”. Bijna vijftig zwangeren kregen deze medische

indicatie, maar blijken niet begeleid te zijn op de POP-poli. Net zoals vijftien zwangeren met

de medische indicatie “depressie”, veertien zwangeren met de medische indicatie “drugs-

gebruik” en elf zwangeren met de medische indicatie “psychiatrische voorgeschiedenis”. Het

is mogelijk dat een aantal van deze zwangeren zelf geen begeleiding wenst op de POP-poli,

echter dit stond bij geen van deze zwangeren in het medisch dossier genoteerd. Een andere

meer voor de hand liggende oorzaak zou zijn dat een groep zwangeren, bijvoorbeeld die met

een traumatische ervaring bij een eerdere partus, intensief begeleid wordt door de eerstelijns

verloskundige. Net zoals de zwangeren met psychofarmacagebruik die psychisch stabiel zijn.

4.1.2. Partus

In onze resultaten zagen we dat de POP-zwangeren significant vaker worden ingeleid. Enkele

veelvoorkomende redenen om een zwangere in te leiden zijn: serotinitieit, langdurig gebroken

vliezen, goeivertraging van de foetes en achteruitgang van de functie van de placenta

bijvoorbeeld door diabetes of hypertensie. Echter, bij de POP-zwangeren lijkt inleiden bij

surmenage, psychische decompensatie of uitputing verstandig in het kader van ‘preventive

support of labour’ en ter preventie van een postpartum depressie (oververmoeiheid is een

grote risicofactor). Het signifiant vaker inleiden zou naast meer middelenmisbruik,

psychofarmacagebruik en de hogere pariteit ook een verklaring kunnen zijn voor de kortere

zwangerschapsduur van de POP-zwangeren. Met twee andere redenen om in te leiden,

diabetes en hypertensie, hebben wij geen rekening gehouden in dit onderzoek. Een groot

populatieonderzoek van Källen et al. toonde echter bij zwangeren met psychofarmacagebruik

geen verhoogde associatie met diabetes gravidarum, maar wel een verhoogde kans op pre-

eclampsie.(63) Ook Toh et al. liet een associatie zien tussen SSRI gebruik en het ontstaan van

hypertensieve complicaties.(64) Onderzoek van Palmsten et al. liet wel een verhoogd risico

zien bij gebruik van TCA’s, maar niet bij gebruik van SSRI’s.(65) Mogelijk bevallen POP-

zwangeren met psychofarmaca hierdoor dus eerder.

28


Onderzoek heeft aangetoond dat een inleiding een grotere kans geeft op een

kunstverlossing.(66) Opvallend is echter dat er in deze studie, ondanks het verschil in aantal

inleidingen, geen significant verschil bestaat tussen beide groepen in het aantal

kunstverlossingen. Wellicht zorgt het bevalplan, dat veel POP-zwangeren schrijven om zich

beter voor te bereiden op de partus en hulpverleners kenbaar te maken wat hun tijdens de

partus kan helpen, hiervoor. Vaak is één van de belangrijkste aandachtspunten in het

bevalplan van de POP-zwangeren dat de zwangere wenst dat er goed de tijd wordt genomen,

er duidelijk wordt uitgelegd wat er wanneer wordt gedaan en dat het vooral allemaal niet te

snel moet gaan. Door het bevalplan en de extra aandacht is er sprake van ‘preventive support

of labour’. Zwangeren die goede voorlichting krijgen en die en hoge mate van controle

ervaren, zijn meer ontspannen en bevallen dus beter dan zwangeren die niet voorgelicht

zijn.(67)

Aan de andere kant zagen we dat POP-zwangeren vaker een primaire sectio

ondergaan. Een reden hiervoor kan zijn dat sommige POP-zwangeren zoveel angst hebben ten

aanzien van de partus, dat ze zelf een sterke voorkeur voor een primaire sectio hebben. De

angst voor een partus is soms zo groot dat, ondanks de bekende risico’s, er toch besloten

wordt met het team dat een primaire sectio verstandiger is om hiermee ernstige psychische

ontsporing tijdens de baring of in het kraambed te voorkomen.

4.1.3. Pasgeborenen

Bij de pasgeborenen bestaat een significant verschil in geboortegewicht tussen beide groepen

van ongeveer 200 gram (3432 gram bij pasgeborenen van de algemene zwangeren versus

3273 gram van de pasgeborenen bij de POP-zwangeren, P < 0.001). Dit verschil is

grotendeels te verklaren door het verschil in zwangerschapsduur, 38 weken versus 39 weken.

Ook na correctie voor de extreme prematuren en prematuren blijft dit verschil nagenoeg

gelijk. Een tweede verklaring voor het lagere geboortegewicht zou het middelengebruik

tijdens de zwangerschap kunnen zijn. Literatuur laat zien dat psychofarmacagebruik en roken

invloed hebben op het geboortegewicht. Uit recent onderzoek van Küpers et al., blijkt dat

pasgeborenen van rokende zwangeren gemiddeld ruim 200 gram minder wegen dan

pasgeborenen van niet-rokende zwangeren.(68)

Tenslotte zagen we bij de pasgeborenen een significant verschil in consulten

postpartum van de kinderarts. Pasgeborenen van POP-zwangeren kregen vaker een consult

van de kinderarts postpartum dan de pasgeborenen van algemene zwangeren. Dit verschil was

te verwachten, omdat de afspraak is dat alle pasgeborenen van zwangeren met

psychofarmagebruik standaard postpartum een consult krijgen van de kinderarts. Echter, in

opnames waren beide groepen gelijk. Pasgeborenen van POP-zwangeren worden dus niet

vaker opgenomen op de kinderafdeling dan pasgeborenen van algemene zwangeren.

Concluderend kunnen we dus zeggen dat ondanks het feit dat de POP-zwangeren

eerder bevallen, meer middelenmisbruik hebben en de pasgeborenen lichter zijn, de

pasgeborenen het evengoed doen als pasgeborenen van algemene zwangeren. Dit bleek ook

uit de APGAR scores, die na één en vijf minuten wel significant verschillend bleken te zijn.

Echter, klinisch heeft dit minimale significante verschil geen betekenis omdat de APGAR

scores hoger dan zeven waren en dan als normaal worden beschouwd.


Naast dat er is gekeken naar verschillen in uitkomsten tussen de POP-zwangeren en de

algemene zwangeren, waren we ook geïnteresseerd in eventuele verschillen tussen POP-

zwangeren die wel psychofarmaca hebben gebruikt en POP-zwangeren die geen

psychofarmaca hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. Allereerst viel op dat de

pasgeborenen van de POP-zwangeren die psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap

29


significant lagere APGAR scores lieten zien. Dit significante verschil in APGAR scores is,

net zoals het significante verschil tussen POP-zwangeren en algemene zwangeren, wederom

niet klinisch relevant. Ondanks dat het verschil in APGAR scores klinisch niet relevant is,

werden de pasgeborenen van de POP-zwangeren met psychofarmacagebruik wel vaker

opgenomen op de kinderafdeling.

Daarnaast is bij een klein percentage (3,8%) van de pasgeborenen van POP-zwangeren

die psychofarmaca gebruikten tijdens de zwangerschap geen consult van de kinderarts

beschreven. Dit is een belangrijke bevinding, want juist de pasgeborenen van de POP-

zwangeren die psychofarmaca gebruiken tijdens de zwangerschap moeten worden nagekeken,

omdat zij het risico lopen op ontwenningsverschijnselen.(33-36)

De groep zwangeren met psychofarmacagebruik was relatief klein. Echter, zwangeren

die één psychofarmacon gebruiken en daarmee psychisch stabiel zijn, mogen door de

verloskundige in de eerste lijn begeleid worden. Deze zogeheete medium risk zwangeren

bevallen vervolgens onder begeleiding van hun eerstelijns verloskundige in het ziekenhuis.

Na de partus worden ze overgenomen door de tweede lijn om 48 uur ter observatie te blijven.

Deze groep krijgt niet de medische indicatie ‘POP-protocol’ en de registratie door de

eerstelijn gebeurt in een ander systeem, waardoor deze zwangeren missen in onze registratie.

Uit ongepubliceerde klinische data blijkt echter dat deze zwangeren en hun pasgeborenen het

goed doen en daarom zijn er plannen om de observatie terug te brengen naar twaalf uur.

4.1.5. Vragenlijst

De uitkomsten van de vragenlijst lieten zien dat zwangeren positief zijn ten aanzien van de

begeleiding op de POP-poli. Uit de opmerkingen van de respondenten zijn wel een aantal

verbeterpunten of ideeën te halen. Allereerst werd genoemd dat het vervelend is om veel

verschillende gezichten te zien, zowel bij de gynaecologen op de poli als bij de

verpleegkundigen op de afdeling. Dit is iets waar zoveel mogelijk rekening mee wordt

gehouden, maar een zwangere kan zich 24 uur per dag, zeven dagen per week melden met

klachten. Het is onmogelijk om dan altijd dezelfde artsen te zien. Ten tweede vonden de POP-

zwangeren het, zodra ze waren opgenomen en waren bevallen, fijn om hun POP-gynaecoloog

te zien. Dit is iets waar steeds meer aan wordt gewerkt door middel van het aanstellen van

casemanagers, die verantwoordelijk zijn om langs de desbetreffende patiënt te lopen.

Wanneer we de uitkomsten van de vragenlijst aangaande het begin van de partus en

hulp bij de partus vergelijken met de uitkomsten van ons onderzoek, dan zagen we dat die

getallen overeen kwamen. We zagen wel een groot verschil in psychofarmacagebruik, ons

onderzoek gaf aan dat 34,6 procent van de POP-zwangeren psychofarmaca gebruikten.

Terwijl bij de vragenlijst een percentage van 56 procent aangaf psychofarmaca te gebruiken

voor de zwangerschap en 60 procent gebruikte psychofarmaca tijdens de zwangerschap. Dit

verschil is grotendeels te verklaren doordat in deze studie alleen klinische medicatie is

meegenomen. Dus alle medicatie die de POP-zwangeren door hun eigen huisarts of psychiater

voorgeschreven hebben gekregen ontbreekt. Naar alle waarschijnlijkheid onderschat dit

onderzoek dus het gebruik van psychofarmaca door POP-zwangeren tijdens de zwangerschap.

Een andere reden zou kunnen zijn dat niet altijd goed alle medicatie wordt uitgevraagd en in

Mosos dan wel in Eridanos wordt gedocumenteerd.

4.2. Beperkingen van deze studie

De grootste beperking van deze studie was dat het een retrospectieve studie betreft. Dit heeft

er aan de ene kant voor gezorgd dat we een grote groep patiënten hebben kunnen includeren,

maar aan de andere kant gaf het een aantal verschillen tussen de beide groepen waar je liever

geen verschillen wilt hebben. Hierbij moet met name gedacht worden aan de significante

verschillen bij de patiënt karakteristieken, zoals pariteit en BMI. Tevens zijn er nog meer

30


factoren die invloed hebben op de zwangerschap, bevalling en de pasgeborene. Bijvoorbeeld

aandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus of gravidarum. Wegens onder andere een

gebrek aan tijd hebben we bepaalde keuzes moeten maken en zijn er een aantal belangrijke

variabelen zoals deze niet meegenomen in dit onderzoek.

4.3. Conclusie en aanbevelingen

Extra zorg en aandacht lijken een veilige omgeving te bieden voor POP-zwangeren. Dit blijkt

zowel uit onze gegevens uit Mosos als uit de vragenlijst. Ondanks dat POP-zwangeren eerder

bevallen dan algemene zwangeren, waarschijnlijk door meer middelenmisbruik en gebruik

van psychofarmaca, zijn er goede uitkomsten voor de POP-zwangeren en hun pasgeborenen.

Echter, de pasgeborenen van de POP-zwangeren die psychofarmaca gebruiken tijdens de

zwangerschap worden wel vaker opgenomen dan pasgeborenen van POP-zwangeren die geen

psychofarmaca gebruiken. Daarnaast laat dit onderzoek wederom zien, dat middelenmisbruik

in de zwangerschap, en dan met name het gebruik van nicotine, een negatieve invloed heeft

op de uitkomsten van de zwangerschap en de pasgeborene.

Aanbevelingen naar aanleiding van deze studie zouden zijn om door te gaan met de

intensieve begeleiding van POP-zwangeren. De zorg voor de zwangere met psychische en/of

sociale problematiek is duur, met name door de veel hogere zorgconsumptie. Om deze

intensieve zorg ook in de toekomst te kunnen garanderen moet nagedacht worden over

wellicht een andere vergoeding voor deze groep kwetsbare vrouwen. Deze vorm van zorg zal

goed gedocumenteerd moeten worden, zodat het goed inzichtelijk is hoe de POP-zwangeren

het doen ten opzichte van de algemene zwangeren. Daarnaast blijft het belangrijk om

aandacht te hebben voor de grote mate van middelenmisbruik in deze kwetsbare groep, om

het bespreekbaar te maken en de hulp te bieden die ze nodig hebben. Hierdoor kunnen de

uitkomsten rondom de zwangerschap en die van de pasgeborene verbeteren.

Toekomstige onderzoeken, en dan met name prospectief onderzoek en randomized

controlled trials, zullen meer informatie moeten verschaffen aangaande de specifieke zorg op

de POP-poli, psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap en met welke vormen van

begeleiding deze kwetsbare groep zwangeren het meest gebaat is. Ook de

langetermijneffeccten voor pasgeborenen van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap

zullen beter moeten worden onderzocht om hierover meer duidelijkheid te verkijgen.

31


5. Dankwoord

Hierbij wil ik graag mijn begeleider Drs. J.R. Dijkstra, bedanken voor zijn advies, feedback

en tijd, ondanks zijn drukke werkschema, maar vooral voor zijn enthousiasme tijdens het

proces. Daarnaast wil ik de Isala Academie bedanken voor hun ondersteunende rol bij het

vormen van de database. Het was voor mij persoonlijk een zeer leerzaam proces. Ter

afsluiting is het misschien leuk om te vermelden dat ik mijn onderzoek mag presenteren in de

vorm van een posterpresentatie op het ISCOMS congres in juni 2015.

32


6. Referenties

(1) National Collaborating Centre for Mental Health. Antenatal and postnatal mental health:

clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192 2014(December).

(2) Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk

factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord 2008 May;108(1-

2):147-157.

(3) Cooper PJ, Murray L. Course and recurrence of postnatal depression. Evidence for the

specificity of the diagnostic concept. Br J Psychiatry 1995 Feb;166(2):191-195.

(4) Klompenhouwer JL. Psychiatrische stoornissen in het kraambed: een overzicht. Psyciatrie

1996;38:788-800.

(5) Pfuhlmann B, Franzek E, Beckmann H, Stober G. Long-term course and outcome of

severe postpartum psychiatric disorders. Psychopathology 1999 Jul-Aug;32(4):192-202.

(6) El-Hachem C, Rohayem J, Bou Khalil R, Richa S, Kesrouani A, Gemayel R, et al. Early

identification of women at risk of postpartum depression using the Edinburgh Postnatal

Depression Scale (EPDS) in a sample of Lebanese women. BMC Psychiatry 2014 Sep

7;14(1):242.

(7) Munk-Olsen T, Laursen T, Pedersen C, Mors O, Mortensen P. New parents and

mental disorders: a population-based register study. JAMA 2006;296(21):2582-9.

(8) Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, et

al. The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic

review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013 Apr;74(4):e321-41.

(9) Meijer JL, Verbeek T, Beijers C. Promises: Pregnancy Outcomes after Maternity

Intervention for Stressful Emotions. 2014; Available at: http://www.promises-

onderzoek.nl/Default.aspx. Accessed december 29, 2014.

(10) Glover V. Maternal depression, anxiety and stress during pregnancy and child outcome;

what needs to be done. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014 Jan;28(1):25-35.

(11) Ronald A, Pennell CE, Whitehouse AJ. Prenatal Maternal Stress Associated with ADHD

and Autistic Traits in early Childhood. Front Psychol 2011 Jan 19;1:223.

(12) Smith J. The impact of social economic status on health over the life course. The journal

of Human Resources 2007;XL11(4):739-764.

(13) Chaudron LH, Szilagyi PG, Kitzman HJ, Wadkins HI, Conwell Y. Detection of

postpartum depressive symptoms by screening at well-child visits. Pediatrics 2004 Mar;113(3

Pt 1):551-558.

(14) Teissedre F, Chabrol H. A study of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) on

859 mothers: detection of mothers at risk for postpartum depression. Encephale 2004 Jul-

Aug;30(4):376-381.

http://www.promises-onderzoek.nl/Default.aspx

http://www.promises-onderzoek.nl/Default.aspx

33


(15) Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for postnatal depression--a

summary of current knowledge. Tidsskr Nor Laegeforen 2014 Feb 11;134(3):297-301.

(16) Droomers M. Socioeconomic differences in health related behaviour. Enschede 2002.

(17) Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking

cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4)(4):CD001055.

(18) Lanting CI, van Wouwe JP, van den Burg I, Segaar D, van der Pal-de Bruin KM.

Smoking during pregnancy: trends between 2001 and 2010. Ned Tijdschr Geneeskd

2012;156(46):A5092.

(19) CEMD (Confidential Enquiries into Maternal Deaths). Why Mothers Die 2000-2002.

;London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(2004).

(20) Schutte JM, Hink E, Heres MHB, Wennink HJMB, Honig A. Maternal mortality due to

psychiatric disorders in the Netherlands. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology

2008;29(3):150-152.

(21) CBS. Aantal levend geborene in 2013. 2014; Available at:

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37422NED&D1=0&D2=60-

63&VW=T. Accessed december 29, 2014.

(22) Zeitlin J, Wildman K, Breart G, Alexander S, Barros H, Blondel B, et al. PERISTAT:

indicators for monitoring and evaluating perinatal health in Europe. Eur J Public Health 2003

Sep;13(3 Suppl):29-37.

(23) Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CW, Ravelli AC, Rijninks-van Driel GC,

Tamminga P, et al. Higher perinatal mortality in The Netherlands than in other European

countries: the Peristat-II study. Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Dec 13;152(50):2718-2727.

(24) Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest

van Europa . Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1855-60.

(25) Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2013. Utrecht

Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2014.

(26) Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap

en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte; 2009.

(27) Stuart S, Koleva H. Psychological treatments for perinatal depression. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol 2014 Jan;28(1):61-70.

(28) Bilszta JL, Tang M, Meyer D, Milgrom J, Ericksen J, Buist AE. Single motherhood

versus poor partner relationship: outcomes for antenatal mental health. Aust N Z J Psychiatry

2008 Jan;42(1):56-65.

(29) Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap. Available at: http://www.lpkz.nl.

Accessed 12 december, 2014.

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37422NED&D1=0&D2=60-63&VW=T

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37422NED&D1=0&D2=60-63&VW=T

http://www.lpkz.nl/

34


(30) McDonagh MS, Matthews A, Phillipi C, Romm J, Peterson K, Thakurta S, et al.

Depression drug treatment outcomes in pregnancy and the postpartum period: a systematic

review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014 Sep;124(3):526-534.

(31) Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, Cohen LS, Stowe ZN. Lithium

placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late

pregnancy. Am J Psychiatry 2005 Nov;162(11):2162-2170.

(32) Duvekot JJ, Schneider AK, van Kamp IL, Lambregtse-van den Berg MP, van Vliet IM,

van der Veere CN, et al. NVOG richtlijn: SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens de

lactatie. 2012.

(33) Sie SD, Wennink JM, van Driel JJ, te Winkel AG, Boer K, Casteelen G, et al. Maternal

use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and

lactation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Nov;97(6):F472-6.

(34) Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, Sirota L, Klinger G. Neonatal abstinence

syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants.

Arch Pediatr Adolesc Med 2006 Feb;160(2):173-176.

(35) Oberlander TF, Misri S, Fitzgerald CE, Kostaras X, Rurak D, Riggs W. Pharmacologic

factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic

medication exposure. J Clin Psychiatry 2004 Feb;65(2):230-237.

(36) Sit D, Perel JM, Wisniewski SR, Helsel JC, Luther JF, Wisner KL. Mother-infant

antidepressant concentrations, maternal depression, and perinatal events. J Clin Psychiatry

2011 Jul;72(7):994-1001.

(37) Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, et al. Pooled

analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J

Psychiatry 2004 Jun;161(6):1066-1078.

(38) Ter Horst PG, Jansman FG, van Lingen RA, Smit JP, de Jong-van den Berg LT,

Brouwers JR. Pharmacological aspects of neonatal antidepressant withdrawal. Obstet Gynecol

Surv 2008 Apr;63(4):267-279.

(39) Bakker MK, Kolling P, van den Berg PB, de Walle HE, de Jong van den Berg,L.T.

Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade,

a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2008

Apr;65(4):600-606.

(40) Grigoriadis S, Vonderporten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, et

al. Prenatal exposure to antidepressants and persistent pulmonary hypertension of the

newborn: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014 Jan 14;348:f6932.

(41) Lareb (Landelijke registratie evaluatie bijwerkingen). Geneesmiddelen, Zwangerschap en

Borstvoeding. Praktisch naslagwerk voor zorgverleners. oktober 2014; Available at:

http://www.lareb.nl/getdoc/3fa7eb09-de90-4cc9-b773-8fa2b8443144/Naslagwerk-GZB.

Accessed 19 december, 2014.

http://www.lareb.nl/getdoc/3fa7eb09-de90-4cc9-b773-8fa2b8443144/Naslagwerk-GZB

35


(42) Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E, Finkel-Pekarsky V, Arnon J, Kennedy D, et al.

Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: a prospective, comparative,

observational study. Am J Psychiatry 2014 Jul;171(7):785-794.

(43) Zeitlin J, Mohangoo A, Cuttini M, EUROPERISTAT Report Writing Committee,

Alexander S, Barros H, et al. The European Perinatal Health Report: comparing the health and

care of pregnant women and newborn babies in Europe. J Epidemiol Community Health 2009

Sep;63(9):681-682.

(44) The American College of Obstetricans and Gynecologists. Clinical management

guidlines: Induction of Labor. ACOG Practice Bulletin august 2009;114(2):386-397.

(45) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn serotiniteit. NVOG

2007.

(46) Miranda dE, MOL BW. INDEX studie. 2014; Available at: www.studies-

obsgyn.nl/index. Accessed december 16, 2014.

(47) Morag I, Okrent AL, Strauss T, Staretz-Chacham O, Kuint J, Simchen MJ, et al. Early

neonatal morbidities and associated modifiable and non-modifiable risk factors in a cohort of

infants born at 34-35 weeks of gestation. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 Jul 16:1-7.

(48) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Inductie van de baring. NVOG

2006.

(49) Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of

psychological trauma during childbirth. Birth 2003 Mar;30(1):36-46.

(50) Stramrood CA, Wessel I, Doornbos B, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Schultz WC, et

al. Posttraumatic stress disorder following preeclampsia and PPROM: a prospective study

with 15 months follow-up. Reprod Sci 2011 Jul;18(7):645-653.

(51) Olde E, van der Hart O, Kleber R, van Son M. Posttraumatic stress following childbirth:

a review. Clin Psychol Rev 2006 Jan;26(1):1-16.

(52) Farmacotherapeutisch Kompas editor. Farmacotherapeutisch Kompas. ; 2013.

(53) Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in

labour. Cochrane Database Syst Rev 2011 Dec 7;(12):CD000331. doi(12):CD000331.

(54) Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed

conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review

and meta-analysis of observational trials. Int J Obstet Anesth 2012 Oct;21(4):294-309.

(55) Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl

Nature):S16-24.

(56) Iliodromiti S, Mackay DF, Smith GC, Pell JP, Nelson SM. Apgar score and the risk of

cause-specific infant mortality: a population-based cohort study. Lancet 2014 Nov

15;384(9956):1749-1755.

http://www.studies-obsgyn.nl/index

http://www.studies-obsgyn.nl/index

36


(57) van de Riet JE, Vandenbussche FP, Le Cessie S, Keirse MJ. Newborn assessment and

long-term adverse outcome: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999

Apr;180(4):1024-1029.

(58) Bosman J, Ter Horst PG, Smit JP, Dijkstra JR, Beekhuis HR, Slingersland RJ, et al.

Adherence of antidepressants during pregnancy: MEMS compared with three other methods.

Ther Adv Psychopharmacol 2014 Apr;4(2):61-69.

(59) Dijkstra JR. Psychiatrie en zwangerschap: POP poli. 2012; Available at:

http://kwaliteit.intra.net/iDocument/Viewers/Frameworks/ViewDocument.aspx?documentid=

9b1ae6d5-fcc8-471e-a7eb-7e37dedc33ec&customcss=&HyperlinkID=00000000-0000-0000-

0000-000000000000&SearchQuery=pop. Accessed january 19, 2015.

(60) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn basis prenatale zorg.

NVOG 2002.

(61) Roos N, Sahlin L, Ekman-Ordeberg G, Kieler H, Stephansson O. Maternal risk factors

for postterm pregnancy and cesarean delivery following labor induction. Acta Obstet Gynecol

Scand 2010 Aug;89(8):1003-1010.

(62) Yonkers KA, Norwitz ER, Smith MV, Lockwood CJ, Gotman N, Luchansky E, et al.

Depression and serotonin reuptake inhibitor treatment as risk factors for preterm birth.

Epidemiology 2012 Sep;23(5):677-685.

(63) Kallen B, Borg N, Reis M. The use of central nervous system active drugs during

pregnancy. Pharmaceuticals (Basel) 2013 Oct 10;6(10):1221-1286.

(64) Toh S, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Chambers CD, Hernandez-Diaz S. Selective

serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry 2009

Mar;166(3):320-328.

(65) Palmsten K, Huybrechts KF, Michels KB, Williams PL, Mogun H, Setoguchi S, et al.

Antidepressant use and risk for preeclampsia. Epidemiology 2013 Sep;24(5):682-691.

(66) Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst

Rev 2009 Jul 8;(3):CD002865. doi(3):CD002865.

(67) Pates JA, Satin AJ. Active management of labor. Obstet Gynecol Clin North Am 2005

Jun;32(2):221-30, viii.

(68) Kupers LK, Xu X, Jankipersadsing SA, Vaez A, la Bastide-van Gemert S, Scholtens S, et

al. DNA methylation mediates the effect of maternal smoking during pregnancy on

birthweight of the offspring. Int J Epidemiol 2015 Apr 10.

http://kwaliteit.intra.net/iDocument/Viewers/Frameworks/ViewDocument.aspx?documentid=9b1ae6d5-fcc8-471e-a7eb-7e37dedc33ec&customcss=&HyperlinkID=00000000-0000-0000-0000-000000000000&SearchQuery=pop



37


7. Bijlagen 7.1. Vragenlijst

Betreft: vragenlijst hoe bevalt de POP-poli?

Geachte mevrouw,

Onderstaande vragenlijst bestaat uit een aantal algemene vragen en een aantal stellingen. Het

invullen van deze vragenlijst zal u ongeveer 15 minuten kosten.

Algemeen

Leeftijd:……………………………………………………………………………………

Alleenstaand/partner/samenwonend/getrouwd* (omcirkelen wat van toepassing is)

Hoogst afgeronde

opleiding:…………………………………………………………………………………..

Hoe vaak bent u zwanger geweest?....……………………………………………………..

Huidig aantal kinderen (noteer hieronder alstublieft het geboortejaar):

o 1……………………………………………………………………………………

o 2……………………………………………………………………………………

o 3……………………………………………………………………………………

o 4……………………………………………………………………………………

Zorgt u zelf voor uw kind(eren):………….……………………………………………….

Roken voor de zwangerschap (indien ja, graag met aantal per dag en omcirkelen wat van

toepassing

is):…….………………………………….……..……..………………...….sigaretten/shag

Drugsgebruik voor de zwangerschap (als u twijfelt of het drugs zijn graag wel noteren,

met hoeveelheden per dag of week):………………………………………………………

Alcoholgebruik voor de zwangerschap (indien ja, graag welke drank en met aantal glazen

per dag of week):…………………………………………….…………………………….

Vragen met betrekking tot de zwangerschap, kruist u het antwoord aan naar keuze.

1. Was deze zwangerschap gepland?

Ja

Niet gepland, wel gewenst

Niet gepland, niet gewenst

Onbekend

2. Heeft u gerookt tijdens de zwangerschap?

Nee, ik rook nooit

Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was

Ja, aantal per dag:

Onbekend

38


3. Heeft u alcohol gedronken tijdens de zwangerschap?

Nee, ik drink nooit alcohol


Ja, soort drank en hoeveelheid glazen per dag/week:

Onbekend

4. Heeft u drugs gebruikt tijdens de zwangerschap?

Nee, ik gebruik nooit drugs


Ja, welke en hoeveel per dag of week:

Onbekend

5. Bent u tijdens de zwangerschap begeleid door uw huisarts, of heeft u contact met uw

huisarts gehad?

Ja, mijn huisarts heeft veelvuldig contact met mij gehad tijdens de zwangerschap

Ja, mijn huisarts heeft af en toe contact met mij gehad tijdens de zwangerschap

Nee, ik heb mijn huisarts tijdens de gehele zwangerschap niet gesproken of gezien

Onbekend

Vragen met betrekking tot de psychische gezondheid, omcirkeld u het antwoord naar

keuze.

1. Was u voor de zwangerschap reeds onder behandeling of bekend bij een

psycholoog/psychiater?

Ja

Nee

Onbekend

Zo ja: wat was daarvan de reden……………………………..................................................

…………………………………………………………………………………………………

2. Gebruikte u voor de zwangerschap medicijnen voor uw psychische gezondheid?

Ja, namelijk (naam medicijn + dossering)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

Nee

Onbekend

3. Heeft u tijdens de zwangerschap medicijnen gebruikt voor uw psychische

gezondheid?

Ja, namelijk ( naam medicijn + dosering)…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Nee

Onbekend

39


4. Heeft de zwangerschap uw psychische klachten verergerd of verminderd?

Verminderd,

namelijk:….………………………………………………………………………….............

Verergerd,

namelijk:……………………………………………………………………………………

Geen verschil

Onbekend

5. Zag u op tegen de partus?

Ja

Een beetje

Nee

Onbekend

6. Kreeg u voldoende steun van uw partner tijdens de zwangerschap?

Ja

Kon beter

Nee

Ik heb geen partner

Onbekend

7. Kreeg u voldoende steun van familie en vrienden tijdens de zwangerschap?

Ja

Kon beter

Nee

Onbekend

Vragen met betrekking tot de POP-poli, omcirkeld u het antwoord naar keuze.

1. Hoe bent u bij de POP-poli terecht gekomen?

Verloskundige

Huisarts

Gynaecoloog

Onbekend

Anders:………………………………………………………………………………………

2. Zou u de POP-poli aan een vriend of vriendin aanraden?

Ja

Misschien

Nee

Onbekend

3. Zou u bij een volgende zwangerschap weer gebruik willen maken van de POP-poli?

Ja

Misschien

40


Nee (indien nee, graag vermelden waarom niet)

………………………………………………………………………………………………

……….………………………………………………………………………………………

……………………………….………………………………………………………………

Onbekend

4. Door welke hulpverleners bent u behandeld bij de POP-poli?

Gynaecoloog

Verloskundige

Kinderarts

Psychiater

Psychiatrisch verpleegkundige

Psycholoog

Fysiotherapeut

Medisch maatschappelijk werk

Diëtist

Anders:………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

…….……………………………………………………………………………………………..

Onbekend

5. Heeft u gebruik gemaakt van het verpleegkundig spreekuur obstetrie (VSO)?

Nee, dit wilde ik zelf niet

Nee, dit is me niet aangeboden

Ja (indien ja, heeft u dit als nuttig ervaren?)

…………………………………………………………………....……………………………

…………………………………………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………………………

Onbekend

Vragen met betrekking tot de partus

1. Heeft u een bevalplan geschreven en zo ja, heeft het bevalplan u geholpen?

Ja ik heb een bevalplan geschreven en ja het heeft geholpen

Ja ik heb een bevalplan geschreven, maar het heeft me niet geholpen

Nee ik heb geen bevalplan geschreven (graag vermelden waarom niet)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Onbekend

2. In welke week van uw zwangerschap bent u bevallen?

< week 34

34-38

39-42

Onbekend

3. Hoe begon de partus?

41


Spontaan (uit zichzelf)

Inleiding (partus is opgewekt met medicijnen, of ze hebben uw vliezen gebroken)

Geplande keizersnede

Onbekend

4. Hoe bent u bevallen, was er hulp bij de partus?

Nee, ik ben spontaan bevallen

Vacuümpomp

Ongeplande keizersnede

Onbekend

5. Kon uw baby direct na de partus bij u op de huid liggen?

Ja

Nee, want hij werd opgevangen door de kinderarts

Onbekend

Vragen met betrekking tot de zorg in en na het kraambed, omcirkeld u het antwoord

naar keuze.

1. Hoe vond u de zorg in het ziekenhuis voor uw baby na de geboorte?

Goed

Matig

Slecht (graag vermelden waarom)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Onbekend

2. Hoe vond u de zorg voor uzelf in het ziekenhuis na de partus?

Goed

Matig

Slecht (graag vermelden waarom)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Onbekend

3. Welke hulpverleners heeft u na de geboorte tijdens de ziekenhuisopname nog gezien

en/of gesproken?

Gynaecoloog

Verloskundige

Kinderarts

Psychiater

Psychiatrisch verpleegkundige

Psycholoog

Fysiotherapeut

Medisch maatschappelijk werk

Anders:…………………………………………………………………………………………

………………..........................................................................................................................

42


Onbekend

4. Bent u na de partus nog terug geweest naar één van de hulpverleners?

Gynaecoloog

Verloskundige

Kinderarts

Psychiater

Psycholoog

Fysiotherapeut

Anders:………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Onbekend

5. Heeft u na de zwangerschap contact gehad met uw huisarts?

Ja, mijn huisarts is langs geweest

Ja, ik heb telefonisch contact gehad met mijn huisarts

Nee

Onbekend

Ten slotte

Heeft u nog op- en of aanmerkingen of verbeterpunten voor de POP-poli?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

43


Uitkomsten vragenlijst

Algemeen

Leeftijd respondenten

X̅ = 32,4 jaar (SD 5.3, min. 17 en max. 44)

Burgelijke staat

Getrouwd 62,9%

Samenwonend 24,0%

Alleenstaand 6,4%

Partner 4,8%

Onbekend 2,4%

Hoogst afgeronde opleiding

MBO 36,8%

HBO 31,2%

Middelbare school 12,8%

Onbekend 8,0%

WO 7,2%

Lagere school 1,6%

LBO 1,6%

Anders 0,8%

Graviditeit (aantal maal zwanger)

1 32,0%

2 27,2%

3 17,6%

4 8,8%

5 8,0%

6 1,8%

> 6 4,0%

0 0,8%

Mediaan = 2 (min. 0 en max. 14)

Huidig aantal kinderen

1 43,2%

2 34,4%

3 12,0%

4 6,4%

5 3,2%

0 0,8%


Zorgt u zelf voor uw kind(eren)?

Ja 96,0%

Nee 0,8%

Onbekend 3,2%

44


Roken voor de zwangerschap?

Ja* 24,8%

Nee 71,2%

Onbekend 4,0%

*Ja (24,8%):

20,8% sigaretten en 4% shag

Drugsgebruik voor de zwangerschap?

Ja* 3,2%

Nee 92,8%

Onbekend 4,0%

*Ja (3,2%):

1x wiet, 2x blowen, 1x onbekend

Alcoholgebruik voor de zwangerschap?

Ja* 44,0%

Nee 49,6%

Onbekend 6,4%

*Ja (44,0%):

Mediaan = 3 glazen per week (min 0.25 max 28)

Mediaan = 120 glazen per zwangerschap (omgerekend voor 40 weken, min. 10 max. 1120)

Vragen met betrekking tot de zwangerschap

Was deze zwangerschap gepland?

Ja 72,8%

Niet gepland, wel gewenst 23,2%

Niet gepland, niet gewenst 1,6%

Onbekend 2.4%

Roken tijdens de zwangerschap?

Ja* 13,6%

Nee, ik rook nooit 72,0%

Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 14,4%

*Ja (13,6%):


Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap?

Ja 2,4%

Nee ik drink nooit alcohol 52,2%

Nee, ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 46,4%

*Ja (2,4%):

Mediaan = 3 glazen per zwangerschap (min 1 en max 9)

45


Drugsgebruik tijdens de zwangerschap?

Ja* 0,8%

Nee ik gebruik nooit drugs 94,4%

Nee ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was 2,4%

Onbekend 2,4%

*Ja (0,8%):

Blowen 2 per dag, bij 30wk gestopt

Tijdens de zwangerschap begeleidt door of contact gehad met de huisarts?

Ja veelvuldig contact 0,8%

Ja af en toe 42,4%

Nee 54,4%

Onbekend 2,4%

Vragen met betrekking tot de psychische gezondheid

Voor de zwangerschap reeds onder behandeling of bekend bij een psycholoog/psychiater?

Ja* 68,0%

Nee 30,4%

Onbekend 1,6%

*Ja (68%), onder behandeling voor:

Depressie 27,1%

Psychische problematiek na vorige zwangerschap 14,1%

Angststoornis 18,8%

Overig* 41,2%

Onbekend 7,1%

*Overig (41,2%):

Autisme, ADHD/ADD, Asperger, accepteren handicap en emotie-regulatiestoornis, sexueel

misbruik, ziekte man, overlijden dochter bij geboorte, burn-out klachten, bipolaire stoornis,

borderline, PTSS.

Psychofarmacagebruik voor de zwangerschap?

Ja* 56,0%

Nee 42,4%

Onbekend 1,6%

*Ja (56%):

SSRI* 34,4%

TCA 8,8%

Antipsychotica 7,2%

Overig (Oxazepam/Sint Janskruid) 6,4%

Psychostimulans 4,0%

Onbekend 1,6%

Niet tricyclisch antidepressivum 0,8%

Stemmingsstabilisatoren 0,8%

46


*SSRI soort dosering

11x Citalopram 10/20/20/20/20/30/30/30/40/150mg per dag

10x Paroxetine 10/20/20/20/20/20/30/30/30/40mg per dag

8x Venlafaxine 37,5/75/75/150/150/150/200/225mg per dag

5x Fluoxetine 20/20/30/40/40mg per dag

5x Sertraline 50/50/75/150mg per dag

4x Escitalopram 5/15/20mg per dag

1x Fluvoxamine 100mg per dag

Psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap?

Ja* 60,0%

Nee 38,4%

Onbekend 1,6%

*Ja (60%):

SSRI* 41,6%

TCA 8,0%

Antipsychotica 8,0%

Overig (Oxazepam/Sint Janskruid) 7,2%

Psychostimulans 1,6%

Onbekend 1,6%

Niet tricyclisch antidepressivum 0,8%

Stemmingsstabilisatoren 0,8%

*SSRI soort dosering

11x Citalopram 10/10/20/20/20/20/20/20/30/30/40mg per dag

10x Paroxetine 10/15/20/20/20/20/20/30/30/30/mg per dag

10x Sertraline 25/50/50/50/50/75/100/100/150/150mg per dag

7x Venlafaxine 37,5/75/75/150/150/150/225/mg per dag

6x Fluoxetine 20/20/20/30/40/40mg per dag

5x Fluvoxamine 5/15/20/20/100/mg per dag

Invloed zwangerschap op psychische klachten

Klachten verminderd 16,8%

Klachten verergerd* 36,0%

Geen verschil 40,0%

Onbekend 7,2%

*Verergerd (36,0%):

Angst t.a.v. partus 4,8%

Zwangerschap versterkt bestaande klachten 6,4%

Hormonale en emotionele schommelingen 3,2%

Door stoppen antidepressiva 0,8%

Overig 17,6%

Onbekend 5,6%

Opzien tegen de partus?

Ja 44,8%

Een beetje 28,0%

Nee 24,0%

47


Onbekend 3,2%

Voldoende steun van partner tijdens de zwangerschap?

Ja 78,4%

Kon beter 12,8%

Nee 3,2%

Ik heb geen partner 3,2%

Onbekend 2,4%

Voldoende steun van familie/vrienden?

Ja 77,6%

Kon beter 16,8%

Nee 4,0%

Onbekend 1,6%

Vragen met betrekking tot de POP-poli

Bij de POP-poli terecht gekomen via:

Verloskundige 28,8%

Huisarts 20,0%

Gynaecoloog 24,0%

Anders* 24,8%

Onbekend 2,4%

*Anders (24,8%)

Behandelend psychiater/psycholoog 11,2%

Eigen verzoek 4,8%

Overig (sexuoloog, kinderarts zoontje) 4,0%

Fertiliteitsafdeling 2,4%

MMW 1,6%

Via kennis 0,8%

Zou u de POP-poli aan een vriend of vriendin aanraden?

Ja 84,0%

Nee 0,8%

Misschien 14,4%

Onbekend 0,8%

Zou u bij een volgende zwangerschap weer gebruik willen maken van de POP-poli?

Ja 73,6%

Nee* 9,6%

Misschien 16,0%

Onbekend 0,8%

*Nee (9,6%):

Geen volgende zwangerschap meer 1,6%

Bleek achteraf niet nodig te zijn 1,6%

Onbekend 1,6%

Wil graag zonder proberen, omdat het nu zo goed is gegaan 0,8%

48


Geen verschil gewone gynaecologie afspraken en

geen gesprek psychiater gehad 0,8%

Liever niet, maar het moet van Bureau Jeugdzorg 0,8%

Heb liever iets persoonlijkers, meer dezelfde persoon 0,8%

Wil graag thuis bevallen 0,8%

Had geen klachten, gedoe telkens naar het ziekenhuis 0,8%

Door welke hulpverleners bent u behandeld bij de POP-poli?

Gynaecoloog 93,6%

Verloskundige 47,2%

Kinderarts** 10,4%

Psychiater 60,8%

Psych vplk 19,2%

Psycholoog 13,6%

Fysiotherapeut 33,6%

MMW 8,0%

Dietist 3,2%

Anders* 8,0%

Onbekend 0,8%

*Anders (8%):

Haptonoom 4,0%

Overig (lactatiedesk, moet nog langskomen, eigen psych) 3,2%

Diabetesvplk 1,6%

**aantal respondenten wellicht in de war met post-partum controle, want uit de database komt

naar voren dat de kinderarts in de zwangerschap niet tot nauwelijks bezocht wordt.

Gebruik gemaakt van het verpleegkundig spreekuur obstetrie (VSO)?

Nee, wilde ik zelf niet 8,8%

Nee, is me niet aangeboden 9,6%

Ja* 75,2%

Onbekend 6,4%

*Ja (75,2%), nuttig?

Tijd voor al je vragen 41,6%

Bevalplan opgesteld 40,8%

Praktische tips/adviezen 32,8%

Overig* 19,2%

*Overig (19,2%)

Met name bij eerste zwangerschap nuttig, bij tweede minder.

Geruststellend, fijn om te zien waar je bevalt

Veel informatie reeds bekend via site of via eerdere partus.

De zaken worden te rooskleurig geschetst, want het bevalplan wordt niet altijd bekeken/

uitgevoerd.

Veel verschillende verpleegkundigen.

49


Vragen met betrekking tot de partus

Bevalplan geschreven en zo ja, heeft het bevalplan geholpen?

Ja geschreven, ja geholpen 41,6%

Ja geschreven, niet geholpen 15,2%

Niet geschreven* 42,2%

Onbekend 0,8%

*Niet geschreven (42,2%):

Geplande keizersnede 4,8%

Is me niet verteld dat dit bestond 4,0%

Mondeling besproken wat ik wilde 7,2%

Liet het op me afkomen 4,8%

Overig* 16,0%

Onbekend 5,6%

*Overig (16%):

Partus kun je niet plannen, te vroeg bevallen, geen zin om me erin te verdiepen, geen belang

bij.

In welke week bevallen?

<34 3,2%

34-38 53,6%

39-42 40,8%

Onbekend 2,4%

Hoe begon de partus?

Spontaan 42,4%

Inleiding 41,6%


Onbekend 1,6%

Was er hulp bij de partus?

Nee spontaan 68,8%

Vacuüm 8,8%

Ongeplande keizersnede 6,4%


Overig (spoedsectio) 0,8%

Onbekend 1,6%

Kon uw baby direct na de partus bij u op de huid liggen?

Ja 80,0%

Nee, werd opgevangen door de kinderarts 17,6%

Overig 0,8%

Onbekend 1,6%

50


Vragen met betrekking tot de zorg in en na het kraambed

Hoe vond u de zorg in het ziekenhuis voor uw baby na de geboorte?

Goed 89,6%

Matig 5,6%

Slecht* 4,0%

Onbekend 0,8%

*Slecht (4,0%):

Weinig aandacht door drukte 1,6%

Veel verschillende verpleegkundigen met andere aanpak 1,6%

Overig 3,2%

Hoe vond u de zorg voor uzelf in het ziekenhuis na de partus?

Goed 88,0%

Matig 3,2%

Slecht 7,2%

Onbekend 0,8%

*Slecht (7,2%):

Overig 5,6%

Weinig aandacht door drukte 3,2%

Weinig aandacht voor psychische toestand 0,8%

Overig (5,6%)

Slecht slapen

Er kwamen vaak mensen binnenlopen

Plotseling ontslagen terwijl mijn man nog onderweg was

Vier personen op 1 kamer**

** Was in de oude ziekenhuis, na september 2013 overgegaan naar nieuwbouw in het nieuwe

ziekenhuis hebben alle zwangeren een éénpersoonskamer wanneer ze bevallen.

Welke hulpverleners heeft u na de geboorte tijdens de ziekenhuisopname nog gezien en/of

gesproken?

Gynaecoloog 50,4%

Verloskundige 46,4%

Kinderarts 54,4%

Psychiater 46,4%

Psych vplk 11,2%

Psycholoog 8,0%

Fysiotherapeut 7,2%

MMW 9,6%

Niemand 2,4%

Anders 3,2%

Onbekend 4,0%

*Anders (3,2%):

Diëtiste 0,8%

51


Psychiater/psycholoog telefonisch 0,8%

Verpleegkundige, co-assistant en bekkenfysio 0,8%

Niemand van de POP-poli 0,8%

Bent u na de partus nog terug geweest naar één van de hulpverleners?

Gynaecoloog 36,8%

Verloskundige 9,6%

Kinderarts 16,0%

Psychiater 42,4%

Psych vplk 9,6%

Psycholoog 5,6%

Fysiotherapeut 7,2%

Nee 16,8%

Anders* 9,6%

Onbekend 4,0%

*Anders (9,6%):

Telefonisch contact 4,0%

Psych veplk 1,6%

MMW 2,4%

Weer opgenomen 0,8%

Haptonoom 0,8%

Psychiater telefonisch 0,8%

Heeft u na de zwangerschap contact gehad met uw huisarts?

Ja mijn huisarts is langs geweest 47,2%

Ja telefonisch contact 16,0%

Nee 33,6%

Onbekend 3,2%

Op- en aanmerkingen POP poli

Ja* 70,4%

Nee 29,6%

*Ja (70%):

Anders* 52,8%

Goede begeleiding en hulp 40,0%

Afstemming tussen onderlinge hulpverleners was goed 4,0%

*Anders (52,8*%)

- Artsen moeten goed het dossier doorlezen.

- Erg tevreden, wel pas met 30 weken in Zwolle gestart.

- Top opgevangen!

- Beloftes tijdens de zwangerschap nakomen, ben nu al 5 maand bezig met anticonceptie. Ga

van POP naar huisarts, naar ziekenhuis en weer terug naar huisarts.

- Veel verschillende gynaecologen en verloskundigen gezien bij spoed afspraken. Psychiater

aan andere kant van het ziekenhuis, ver en zware belasting. Psychiater zou nog contact

opnemen, niks meer van gehoord, wel postnatale depressie ontwikkeld. Pluim voor

haptonomie!

52


- Zeer tevreden met begeleiding omtrent overlijden van mijn drieling, iedereen heeft erg goed

geholpen. Ook de terugkom dag met ballonnen oplaten erg gewaardeerd.

- Meer dezelfde gezichten laten zien i.p.v. iedere keer een ander.

- Vaker dezelfde arts krijgen, veel verschillende gezien, allemaal aardig maar niet fijn.

- Even contact tijdens opname in ziekenhuis (pre-eclampsie) met gynaecoloog van de POP

poli was prettig geweest.

- De wachtlijst voor behandeling was te lang, 6 weken. Bij tweede partus niet naar bevalplan

gekeken, niet ingeleid zoals afgesproken, ik raakte in paniek. Betere communicatie tussen

hulpverleners. POP-zwangeren bij elkaar brengen? Steun?

- Afspraken meer op elkaar afstemmen, vaker dezelfde gynaecoloog, verder helemaal

tevreden

- Niet meer terug gebeld door psychiater, zelf gebeld. Een keer gebeld, daarna nooit meer wat

gehoord. Nu ergens anders psychiatrische hulp gezocht

- Niemand lette op mij toen ik al thuis was en mijn zoon nog in ziekenhuis was. Had nog geen

kraamhulp, kon dit in het ziekenhuis vragen, maar niks mee gedaan.

- Vast gezicht is beter! Geeft stuk rust, met name dokter Emmink, soms mag echo'en wel wat

langer, bang dat er iets gemist wordt. Maar dat ligt aan mij, doodsbenauwd voor

doodgeboorte.

- Tevreden, was erg fijn na de partus bekende gezichten te zien en de partus nogmaals te

bespreken.

- Erg tevreden, had wel graag achteraf nog een gesprek willen hebben met de verloskundige

die de partus heeft gedaan. Naar het bevalplan is niet gekeken volgens mij.

- POP poli vrij druk, bereikbaarheidsnummer vond ik niet prettig, soms wisten mensen niet

eens dat ze die bij zich droegen. Obstetrische High Care als heel prettig ervaren, veel tijd en

aandacht.

- Laat het voor de mensen die bij de partus helpen duidelijk zijn dat het om een POP patiënt

gaat, wat meer empathie was voor mij gewenst.

- Goede begeleiding, ook nu het nog niet zo goed gaat, hulp is niet tijdsafhankelijk maar

gebaseerd op hoe het met mij gaat.

- Enthousiast! Beval bad mist nog echt.

- Erg fijn dat het er is, zorg op maat.

- Lastig om afspraak te maken met psychiater.

- Bij overleden kind ergens anders afspreken, niet in dezelfde wachtruimte bij alle andere

zwangeren.

- Erg veel verschillende verpleegkundige en ik lag soms uren alleen terwijl ik veel vragen

had.

- Bevalplan is niet goed opgevolgd door verpleegkundige (pijnmedicatie) Begeleiding door

gynaecologen en psychiater Smit als zeer prettig ervaren.

- Erg tevreden over dokter Dijkstra consulten tijdens zwangerschap. Na de partus minder,

psychiater kwam maar heel kort langs en Dijkstra helemaal niet gezien. Mijn man zou kunnen

blijven slapen maar waren geen bedden, 3 a 4 x van kamer gewisseld, voor POP patiënt te

stressvol. Maar zou toch terugkomen!

- Op het einde van de zwangerschap moeilijk om afspraak te maken, durfde niet zonder mijn

man naar ziekenhuis, werd gezegd bij de balie dat dat mijn probleem was. Continuïteit bij

verpleegkundige mist, daardoor telkens alles opnieuw uitleggen

- Zeer tevreden over pop poli en gesprekken met dr. Smit

- Verbeterpunt: stukje nazorg waar nodig

- Zeer lovend over Smit/psychische hulpverlening. Had nog wel een kinderarts willen zien,

om mij gerust te stellen, kindje was wat benauwd.

53


- Had meer begeleiding willen hebben voor wanneer ik thuis kwam als alleenstaande ouder

met weinig sociaal vangnet. Kijk a.u.b. in mijn dossier, ik weet zeker dat het kan helpen de

POP te verbeteren.

- In het begin 2x bij dokter Dijkstra, daarna alleen bij verloskundige, zou graag later in

zwangerschap nog keer controle bij Dijkstra willen i.v.m. vragen.

- Tussen 12 en 36 weken niks gehoord, veel meer contact en zichtbaarheid tijdens

zwangerschap

- Meer bekendheid geven aan de POP poli zodat huisartsen direct doorverwijzen bij zwangere

met antidepressivum.

- Gordijnen moeten verduisterend kunnen zijn en geen tocht op de kamer van moeder en

baby.

- Heel erg dankbaar.

- Vooraf duidelijker aangeven wat je als patiënt kunt verwachten, ontvangen psychiatrische

begeleiding was erg weinig en niet van meerwaarde. Controles bij gynaecoloog waren erg

prettig, waren geduldig, namen de tijd.

- Iets langere nazorg na partus zou wenselijk zijn, met name psychisch.

- Er was een arts die had gezegd dat ik een postnatale depressie heb gehad, hier erg van

geschrokken. Kwam voor consult om te bespreken hoe ik zou gaan bevallen i.v.m.

littekenweefsel. Dit met dr. Smit besproken.

- Erg prettig. Op eigen verzoek afspraak met gynaecoloog, stond niet gepland, had nog

vragen.

- Verloskundige en verpleegkundige hadden mijn bevalplan niet gelezen. Kan ik nu nog boos

om worden. Koud en ongeïnteresseerde verloskundige en verpleegkundige. Wereld van

verschil in benadering tussen POP poli en verloskunde.

- Psychologische hulp matig, Dr. Smit zou langskomen, is niet geweest, verpleegkundige

waren niet van situatie op de hoogte. Gynaecologische zorg naar tevredenheid

- Empatisch vermogen is het belangrijkste voor mensen met angstklachten, niet eens zozeer

alle dure controles.

- Laat iedereen 1 protocol volgens t.a.v. adviezen. Druk met inloop!

- Ik hoop dat een gentle sectio in de Isala mogelijk wordt.

- 21:30 bevallen, midden in de nacht naar huis.

- Mijn baby stonk na het wassen nog, ik mocht niet naar buiten om te roken omdat ik mijn

baby nog alleen mocht laten en niemand wilde op hem letten. Op het einde POP vaak vol

waardoor ik veel bij normale gynaecoloog ben geweest.

- Er zou meer structuur en onderlinge afstemming tussen hulpverleners moeten zijn.

- Informatievoorziening omtrent want de POP poli inhield was minimal.

- Vaste rusttijden na de partus voor de kraamvrouw, want om de haverklap kwam catering,

fysio, kraamverzorgster, psychotherapeut.

- Met de fysio was besproken dat ze zou komen tijdens de weeën om te helpen ontspannen.

Niet gebeurd.

- Enorm dankbaar.

- Zeer positieve ervaring.

- Fijn dat ik telkens bij dezelfde gynaecologen kwam, maar juist toen er problemen kwamen

kwam ik bij andere (cholestase). Op kinderafdeling veel vooroordelen omdat ik begeleid werd

op de POP, meer voorlichting andere afdelingen?

- Kreeg mijn dochter pas na 1 dag te zien, vond ik slecht. Veel misgegaan tijdens opname

door slechte communicatie, meer aandacht aan besteden bij patiënten met psychische

klachten.

- Ik werd begeleid door dokter Beekhuis, later kreeg ik Mantel, bleek ik niet meer in het POP

traject te zitten zonder overleg!

54


- Ga zo door, wist me geen raad meer, POP poli heeft geholpen.

- Zorg was heel menselijk, wel erg passief, mag iets actiever. Hulp bij verzorging baby en

mijzelf. Ook hulp bij borstvoeding, aanleggen in bed, kan wat preciezer.

- Dokter Dijkstra eeuwig dankbaar.

- Meerdere gynaecologen aansluiten, was nu altijd vol.

- Meer spreekuren zou fijn zijn, nu maar 2 dagen per week.

- Het contact met de psychiater was niet goed, merkte veel van de drukte, voelde me een

nummer.

- Soms iets minder praten, maar wat meer luisteren.

55


7.2. Verklarende woordenlijst

Analgetica pijnstilling

Asfyxie zuurstofgebrek rondom de geboorte

BMI index voor gewicht in verhouding met de lengte

Cervix baarmoedermond

Diabetes gravidarum zwangerschapssuikerziekte

Extrapiramidale stoornissen stoornissen van houding en beweging

Gastero-intestinaal met betrekking tot het maag/darmstelsel

Hyperreflexie verhoogde reflexen

Inductie baring opwekken van de bevalling

Multipara vrouw die al herhaaldelijk heeft gebaard

Nullipara vrouw die nog geen kind heeft gebaard

Pariteit aantal bevallingen

Partus bevalling

Partus immatures imminens dreigende vroeggeboorte

Placenta moederkoek

Postpartum direct na de bevalling

Posttraumatisch stresssyndroom een gestagneerde verwerking van de ervaring van een

schokkende gebeurtenis

PPHN persisterende pulmonale hypertensie

Prostaglandines hormonen

Pre-eclampsie zwangerschapsvergiftiging

Psychofarmaca geneesmiddelen voor psychische klachten

Respiratoir met betrekking tot de ademhaling

RVOTO hartaandoening: rechter kamer uitstroom obstructie

Schouderdystocie het blijven haken van de schouder tijdens de bevalling

Sectio keizersnede

Totaalruptuur grote inscheuring rond vagina en anus ontstaan tijdens

de bevalling

Uterusruptuur scheur in de baarmoeder ontstaan tijdens de bevalling

Documents

Hoe bevalt de POP-poli? - University of Groningenscripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/... · 2015-09-21 · de partus en complicaties tijdens de partus. Aangaande