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Historia Clínica Pediátrica
Francisco Fernández 168749Alberto González 158912Armando Ramírez 200262Giordano Espinoza 153744
Historia Clínica Pediátrica
• ƒ Difiere de la del adulto de los 0 a lo 6 años de edad principalmente en
– Ficha de Identificación
– Antecedentes personales no patológicos
– Interrogatorio por aparatos y sistemas
– Exploración física
• Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12 años
Ficha de Identificación
• Edad: – Dentro del primer mes
• Días
– dentro de los primeros meses de nacido• Meses y Días
– Dentro de los primeros años• Años y Meses
• Interrogatorio: – Directo, Indirecto, Mixto
– Nombre de quien responde
Antecedentes heredofamiliares
• Similar a los del adulto
Antecedentes Personales No Patológicos
• Antecedentes prenatales
• ƒAntecedentes perinatales ƒ
• Antecedentes postnatales inmediatos
• ƒ Desarrollo psicomotor y dentición – Fino
– Grueso
– Lenguaje
– Social/Adaptativo
• ƒ Alimentación
• Resultados del tamizaje
• Estancia en guarderías, escuela
Desarrollo Psicomotor
• Utilizar prueba Denver II– Solo evalúa desarrollo psicomotor, no inteligencia
– Dentro de los primeros 6 años
– Máximo predictivo dentro de los primeros 2ª
– 2 fallas en 1 de las 4 aéreas indica retraso psicomotor
• 4 aéreas del desarrollo psicomotor– Motor fino
– Motor grueso
– Lenguaje
– psicosocial
Desarrollo Psicomotor: Fino
• Pinza fina
• hacer rayas
• hacer una cruz
• ƒhacer un triángulo
• ƒhacer un cuadrado
• ƒhacer un rectángulo
• ƒhacer un rombo
• ƒescribe palabras
Desarrollo Psicomotor: Grueso
• ƒ Sostén cefálico 3 meses • ƒ Rodamiento 5 meses • ƒ Sedestación con ayuda 5 meses • ƒ Sedestación solo 6 meses • ƒ Gateo 8-10 meses • ƒ Bipedestación 12-15 meses • ƒ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años • ƒ Brincar en dos pies 2 años • ƒ Subir y bajar alternando los pies 4 años • ƒ Brincar en un pie 4-5 años
Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
• Sonidos guturales
• ƒ Monosílabos
• ƒ Bisílabos
• ƒ Frases de 3 palabras
• ƒ Lenguaje fluido de más de 3 palabras
• ƒ Comprensión de cosas abstractas
• ƒ Pronunciación de la R y S
Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
• 10 – 12m primera palabra bisílaba
• 15m 3 a 10 palabras
• 2a 2 o mas palabras en una frase
• 3a oraciones de 5 a 6 palabras (donde duele)
• 6a se entiende el 90% de lo que dicen
Desarrollo Psicomotor: Social/Adaptativo
• ƒ 1ra. Angustia de separación • ƒ 2da angustia de separación • ƒ Juego en paralelo • ƒ Juego en grupo • ƒ Relación con sus compañeros y famliares• Edad a la que dejo de usar pañales
– En adolecentes usar HEADS• Home• Education• Activities• Depression• Sex
ALIMENTACION
ALIMENTACION
• ƒ Seno materno o formula
• ƒ Ablactación
• ƒ Integración dieta familiar
DENTICIÓN
• ƒ Inicio de la dentición
• ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
• ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?
Antecedentes Prenatales
• gesta, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
– G0 P0-0-0-2• G= numero de embarazos• P=numero de productos totales• 1°num a termino• 2°num pretermino• 3°num abortos• 4°num hijos vivos
• Ejercicio: G2 P0-5-0-4
Antecedentes Perinatales
• Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
• ƒ Respiró y lloró el producto al nacer
• ƒ Cual fue la calificación de Apgar
• ƒ Cual fue la calificación de Silverman
• ƒ Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: – ƒ a) bolsa de oxígeno
– b) ventilación asistida con ambú
– ƒ c) intubación
– d) Medicamentos
Antecedentes Postnatales
• Enfermedades
• Incubadora
Apgar Score
• Evaluación global de signos vitales
• Realiza al 1 y 5 minutos
• Mínima 0 pésima, máxima 10 excelente
• Cinco Parámetros calificación 0, 1 o 2– Aprenace
– Pulse
– Grimace
– Activity
– Respiration
Apgar Score
Score of 0 Score of 1 Score of 2Component of
Acronym
Skin colorblue or pale all over
acrocyanosis no cyanosis Appearance
Pulse rate Absent <100 ≥100 Pulse
Irritabilityno response to stimulation
grimace/feeble cry when stimulated
cry or pull away when stimulated
Grimace
Muscle tone none some flexionflexed arms and legs that resist extension
Activity
Breathing absentweak, irregular, gasping
strong, lusty cry Respiration
Apgar Score
• 3-4 depresión cardiopulmonar severa, resucitación inmediata
• 5-6 depresión cardiopulmonar moderada
• 8 o mas = buen estado sistema cardiopulmonar
Silverman Anderson Score
• Identifica aumento de trabajo respiratorio
– 0 mínima excelente, 10 máxima pésima
– 5 parámetros
• Movimiento torácico
• Retracción intercostal
• Retracción Xifoidea
• Aleteo Nasal
• Ruidos espiratorios
http://www.youtube.com/watch?v=TLj3KG97XrI&feature=related
Silverman Anderson Score
Score of 0 Score of 1 Score of 2
Chest Movement
Equal Respiratory Lagseesaw
respiration
IntercostalRetraction
None Minimal Marked
XifoidRetraction
None Minimal Marked
Nasal flaring None Minimal marked
ExpiratoryGrunt
NoneAudible withstetoscope
Audible
Antecedentes Personales No Patológicos
• Hábitos evacuatorios
– Diferenciar evacuaciones liquidas de diarrea
– Leche materna: amarillas mostaza liquidas después de alimentarse
– Formula: amarillas cafesosas mas firmes
– Diarrea: mayor frecuencia y mas liquidas, manchas en pañal tipo anillo
Antecedentes Ginecológicos/Andrologicos
• Niñas
– Similar a interrogatorio en adultos
• Niños:
– ƒ Similar a adultos
Antecedentes personales patológicos
• ƒ Similar a los adultos
Padecimiento Actual
• Similar a adultos
Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas
• Similar a adultos
Exploración Física
• ƒHabitus Externo
• Signos Vitales
• Somatometria
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades
• Neurológico
• Musculoesquetico
• Piel y anexos
Signos Vitales
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Temperatura
• Tensión Arterial
• Somatometria
Frecuencia Cardiaca
• EDAD PULSACIONES POR MINUTO
– Recién nacido 120 – 170
– Lactante menor 120 – 160
– Lactante mayor 110 – 130
– Niños de 2 a 4 años 100 – 120
– Niños de 6 a 8 años 100 – 115
– Adulto 60 – 80
Tensión Arterial
Frecuencia Respiratoria
• EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO
– Recién nacido 30 – 80
– Lactante menor 20 – 40
– Lactante mayor 20 – 30
– Niños de 2 a 4 años 20 – 30
– Niños de 6 a 8 años 20 – 25
– Adulto 15 – 20
Temperatura
• Recién nacido 36,1 – 37,7 (vía rectal 1min)
• Lactante 37,2
• Niños de 2 a 8 años 37,0
• Adulto 36,0 – 37
Somatometria
• Peso: – Al nacer 3.400g– 4 meses + 750/m– 4-8 meses +500/m– 8-12 meses + 250/m
• Talla:– Decúbito <2a– Bipedestación >2a
• Perímetro Cefálico, cada consulta primeros dos años, después anualmente. – NL 32.5-37.5cm
• Perímetro Torácico– 0-2cm menos del perímetro cefálico 1-5m– Torácico = Cefálico 5m-2ª– >2ª >cefálico
• http://www.youtube.com/watch?v=S5FcowcSmbs
Exploración Física
• Recién Nacido / infante
• Escolar / infancia temprana / Adolecente
– Casi igual al adulto, excepto desarrollo sexual
Exploración Física RN/infante
Habitus Externo
• Facies
• Estado de hidratación
• Movimientos
– Aleatorios y simétricos de las 4 extremidades
• Postura
– Flexión son normales, relajación anormales
• Reactividad a estímulos
Piel
• Inestabilidad vasomotora, variabilidad del color– Harlequin color change
• Cianosis: central, acrocianosis
• Plétora
• Palidez
• Neoplasias benignas
• Pigmentación
• Ictericia fisiológica: después de 3-4 días, resuelve en 96 horas
• Rash
Cabeza
• Palpar fontanelas:– Anterior 4-6cm cierra a los 2 años
– Posterior 1-2cn cierre prenatal a 2m
• Distensión = aumento PIC
• Depresión = disminución PIC (deshidratación)
• Caput succedaneum
• Cefalohematoma
• Craneosinostosis
• Alopecia: 1-2cm aplasia cutis congénita
Ojos
• Hipertelorismo
• Hypotelorismo
• Escleras azules
• Opacificacion de la cornea
• Coloboma
• Pupilas: miosis hasta la 3 semana
• Reflejo de parpadeo
• Reflejo rojo
Oídos
• Implantación de las orejas
• Aspecto del oído externo
• Microtia
• Reflejo acústico primitivo: ausencia, evaluación de tonos
• Inspección del oído medio
• Normal: canal lleno de vernix, membrana timpánica abombada por liquido amniótico
• Rotación final de la membrana a las 6-12s
Nariz
• Prueba de permeabilidad de las coanas
Boca y garganta
• Labio o paladar hendido
• Reflejo de succión: desaparece 9-12m
• Saliva, limitada primeros meses, exceso obstrucción esofágica
• Úvula bífida
• Perlas de ebstein
• Amígdalas no son visibles en RN
• Aftas de Bednar desaparecen en 1s
• Micrognatia
Cuello
• Simetría
• Quistes: tirogloso, arco branquial, higroma
• Clavículas
Sistema Linfático
• Normal encontrar ganglios occipitales palpables hasta los 2 años
• Ganglios menores a .5 cm de cualquier lugar y ganglios menores de 1 cm de las cadenas cervical e inguinal son normales
• Amígdalas palatinas pueden ser hipertróficas sin representar patología
Tórax
• Deformidades
• Patrón respiratorio:
– Respiración periódica: apnea 5-20 seg sin bradicardia
– Apnea: falta de respira ración mas de 20s y bradicardia
• No se ve pectus excavatum o carinatum
Mamas
• Numero de pezones
• Descarga del pezón
Corazón
• Cianosis central dentro de los primeros 5 días, comunicación izquierda derecha
• Insuficiencia cardiaca congestiva: rechazo de alimentación, taquicardia +200, taquipnea, palidez, hepatomegalia.
• Choque de punta:– Primeras 48 horas, región xifoidea
– Después = adulto
• Persistencia del ducto arterioso
Pulsos
• Femoral
– Descartar coartación de aorta
Abdomen
• Abdomen distendido falta fuerza de la pared
• Escafoides sospecha de hernia diafragmática
• Hernia umbilical común en afroamericanos y síndrome de Down
• Omphalocele
• Gastrosquisis
• Cordón umbilical:– Normal Arteria-Vena 2:1
– Anormal: anomalías de riñones y medula espinal
– Descarga clara: persistencia del uraco
Abdomen
• Peristalsis cada 15-20s
• Borde hepático 2cm debajo de reborde
– Mas de 3cm sugiere hepatomegalia
• Puede palpar la punta del bazo
• Ano inperforado
– En niñas fistula rectovaginal puede pasar contenido fecal por vagina
Genitales
• Ambigüedad genital
• Hipospadias / Epispadias
• Hidrocele
• Hernia
• Descarga vaginal blanquecina, a la semana sanguinolenta es normal
Musculoesqueletico
• Apariencia resultado del empaquetamiento inutero
• 20 dedos?
• Clavículas
• Parálisis de miembros superiores
• Galezzi
• Barlow & Ortolani
• Pie equinovaro
Sistema Nervioso
• Postura:– Hiperestesian del cuello
• Simetría de extremidades• Exanimación motora:
– Reflejos, movimientos articulares, fuerza muscular
• Movimientos espontáneos• Expresiones faciales y simetría• Movimiento ocular y simetría• Exanimación sensorial
– Pares craneales
Sistema Nervioso
• Reflejos: – Rastreo: tocar labio rotación de cabeza al mismo lado
(32sdg a los 3-4 meses) – Agarre plantar: tocar planta y flexión de dedos (hasta los 9-
12m)– Agarre palmar: prensión al tocar palma (32sdg a 3-5m)– Moro: abducción de brazos y extensión de dedos (28sdg a
3-5m)– Galantz: tocar región paravertebral desde hombro a
región sacra, lateralización del tronco (3-5m)– Pérez: Dedo en sacro recorriendo hacia cabeza, extensión
de cabeza y flexión de espinazo. (2-3m)– De marcha: 4-5dias hasta 2-5m– Babinzki: reflejo plantar extensor (0s-1añ)
• http://www.youtube.com/watch?v=0nnnc1wJcjk
Escolar / infancia temprana / Adolecente
Tanner
Tanner
Laboratorios y Diagnostico
• Sobra explicarse
Bibliografías
• Martinez, G. (2009). Pediatria (2a ed.). Mexico: McGraw-Hill/Interamericana de Mexico.
• Seidel, H. M. (2004). Manual mosby de exploracion fisica. Barcelona: Oceano/Mosby.
• Swartz, M. H. (2010). Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th ed.). Barcelona: Elsevier.