Journal Reading 

Neonatal posthemorrhagic hydrocephalus from prematurity : Patofisiologi dan konsep penatalaksanaan terbaruSHENANDOAH ROBINSON,M.D.

Rainbow Babies and Children’s Hospital,Neurological Institute,University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University,Cleveland,Ohio

Ob j ek .Bayi prematur beresiko terjadi  komplikasi perinatal, termasuk perdarahanmatriks-intraventrikular germinal (IVH) dan hidrosefalus posthemorrhagic (PHH). Ulasan berikut ini merangkum penjelasan tentang epidemiologi, patofisiologi, manajemen, dan hasil dariI VH dan PHH pada bayi prematur.Metode. Database MEDLINE secara sistematis dicari menggunakan istilah yang terkait dengan IVH, PHH, dan prosedur bedah saraf yang relevan untuk mengidentifikasi publikasi dalam literatur medis Inggris. Untuk melengkapi informasi dari pencarian sistematis, artikel yang bersangkutan dipilih dari referensi dari artikel yang diidentifikasi dalam pencarian awal.Hasil. Ulasan ini merangkum tentang pengetahuan terbaru mengenai epidemiologi dan patofisiologi ivh dan PHH, terutama menggunakan studi berbasis bukti. Kemajuan dalam obstetri dan neonatologi selama beberapa dekade terakhir telah memberikan kontribusi untuk peningkatan yang nyata dalam kelangsungan hidup bayi prematur, dan morbiditas neurologis juga mulai menurun. Insiden IVH menurun, dan kejadian PHH kemungkinan akan mengikuti. Saat ini, sekitar 15% dari bayi prematur yang menderita IVH berat akan memerlukan pengalihan CSF permanen. Presentasi klinis dan manajemen bedah gejala PHH dengan reservoir sementara ventrikel (perangkat akses ventrikel) dan pirau ventriculosubgaleal dan pirau ventriculoperitoneal permanen dibahas. Bayi prematur yang mengembangkan PHH yang memerlukan pengobatan bedah masih beresiko tinggi untuk masalah neurologis terkait lainnya, termasuk cerebral palsy, epilepsi, dan kognitif dan perilaku penundaan. Ulasan ini menyoroti banyak kesempatan untuk studi lebih lanjut untuk meningkatkan perawatan kepada anak-anak ini.Kesimpulan. Sebuah pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi ivh mulai berdampak pada kejadian ivh dan PHH. Neonatologist melakukan Kelas I dan II studi ketat untuk memajukan hasil dari bayi prematur. Kebutuhan yang dirancang dengan baik uji coba multicenter sangat penting karena insiden penurunan ivh dan PHH, variasi dalam pola rujukan, dan ICU neonatal dan manajemen bedah saraf. Dirancang dengan baik uji coba multicenter akhirnya akan menghasilkan bukti untuk memungkinkan ahli bedah saraf untuk memberikan terkecil, pasien mereka yang paling rentan dengan praktik terbaik untuk meminimalkan komplikasi perioperatif dan ketergantungan shunt permanen, dan yang paling penting, mengoptimalkan hasil perkembangan saraf jangka panjang. 

(http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2011.12.PEDS11136)

Kata Kunci : •Perdarahan germinal matrix-intraventricular •hidrosefalus • bayi prematur •subgaleal shunt •ventricular reservoir • ventriculoperitoneal shunt

Intervensi bedah saraf Neonatal untuk bayi prematur memiliki konsekuensi seumur hidup, dan perawatan medis dari bayi ini berkembang pesat. Kenaikan 15 tahun dalam proporsi bayi yang lahir prematur di AS akhirnya tampaknya telah mencapai puncaknya, dan pada tahun 2008, tahun terakhir yang datanya tersedia, menurun menjadi 12,1% . Perdarahan matriks-intraventrikular germinal, yang paling sering didiagnosis lesi otak pada bayi prematur, cenderung terjadi pada bayi prematur paling sakit dan sering hanya salah satu dari  beberapa penyakit penyerta prematur. Sekitar 15% -20% dari bayi yang beratnya kurang dari 1500 gram saat lahir akan mengembangkan IVH.25 Sebuah subset dari bayi dengan IVH mengembangkan posthemorrhagic ventrikel dilatasi (PHVD), yang mungkin karena hidrosefalus ex vakum dari encephalomalacia atau gejala progresif PHH dengan meningkat ICP. Saat ini, bayi dengan PHH diperlakukan dengan langkah-langkah progresif invasif, mulai dari seri pungsi lumbal untuk pirau sementara untuk pengalihan CSF permanen dengan shunt VP. Pada setiap tahap, subset dari bayi dengan hidrosefalus sementara akan memiliki resolusi spontan gejala, sehingga hanya sebagian kecil dari mereka yang awalnya menderita ivh akhirnya akan membutuhkan pengalihan CSF permanen. Seperti waktu berjalan, dengan perbaikan lebih lanjut dalam perawatan perinatal dan kejadian ivh menurun lebih lanjut, ada kemungkinan bahwa bayi lebih sedikit pada akhirnya akan membutuhkan intervensi bedah saraf. Keahlian di daerah ini akan terus menjadi penting, namun, karena hidrosefalus dari prematur ivh bisa sangat menantang untuk mengelola. Anak-anak dengan shunt dari prematuritas lebih mungkin untuk memerlukan revisi shunt dan mengembangkan sindrom celah-ventrikel, hidrosefalus loculated, dan infeksi shunt daripada anak-anak dengan hydrocephalus dari penyebab lain. Ulasan ini terutama berfokus pada literatur terbaru . Kemajuan yang signifikan telah dibuat untuk mengurangi angka kematian neonatal , dan terlebih pada komplikasi neurologis prematuritas. Sebagai contoh, kejadian cerebral palsy pada anak-anak pada 2,5 tahun ' dikoreksi usia yang lahir pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu mengalami penurunan sekitar 3 kali lipat dari awal 1990-an dengan 2000 awal. Sementara mayoritas penurunan cerebral palsy adalah mungkin karena pengurangan 93 % pada cystic periven - tricular leukomalacia ( cPVL ) , IVH berat tetap merupakan faktor risiko independen untuk cerebral palsy . Beberapa neonatologist membuat perubahan praktek dalam dekade terakhir yang telah berdampak pada angka kejadian IVH dan PHH .Demikian pula , bedah saraf pediatrik telah membuat kemajuan yang signifikan dalam 5 tahun terakhir di penurunan komplikasi perioperatif , khususnya infeksi pasca bedah. Meskipun kemungkinan bahwa bayi prematur lebih sedikit akan menderita IVH di masa depan , pencegahan , pengobatan , dan hasil IVH pada bayi prematur tetap menantang untuk diteliti. uji coba multicenter yang dirancang dengan baik sangat penting untuk merekrut pasien cukup dalam suatu zaman neonatologi untuk mengidentifikasi perbedaan yang signifikan dan untuk diskon biaya dalam pola rujukan lembaga - spesifik dan praktek. Pencegahan , neuro-protection , dan neurorepair cenderung membentuk landasan inisiatif baru yang efektif untuk IVH dan PHH , seperti untuk kepala dan trauma sumsum tulang belakang .

Metode

Untuk ulasan ini, istilah berikut digeledah di Perpustakaan Nasional Kedokteran Database MEDLINE untuk artikel berbahasa inggris: prematur perdarahan intraventrikular, prematur bayi hidrosefalus, prematur ventrikel waduk, shunt subgaleal, dan prematur ventriculoperitoneal shunt. Artikel yang relevan Tambahan diidentifikasi dari referensi yang ditemukan melalui pencarian awal. Artikel yang relevan dievaluasi dan diringkas.

Hasil

Terminologi

Bayi prematur adalah bayi yang lahir sebelum EGA 37 minggu ( Tabel 1 ) . Usia kehamilan adalah diperkirakan berdasarkan pada kehamilan dan karakteristik perkembangan bayi dan dinyatakan sebagai minggu yang lengkap. Secara umum , bayi yang lahir pada awal kehamilan dan dengan berat lahir rendah memiliki risiko lebih tinggi masalah perinatal , termasuk IVH . Perdarahan matriks germinal – perdarahan intraventrikular didiagnosis dengan USG cranial dilakukan di samping tempat tidur . Skala yang paling umum digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan dari IVH adalah Papile grading system , yang telah mengalami sedikit modifikasi berulang kali.Grade I IVH adalah terbatas pada parenkim subependymal atau minimal melibatkan ventrikel ( < 10 % dari ventrikel ) , Grade II meluas ke ventrikel tetapi tidak memperluas atau menempati lebih dari 50 % dari ventrikel , dan Grade III melibatkan lebih dari 50 % dari ventrikel dan sering distensi ( Gambar 1 ) . Klasifikasi grade IV mengacu pada luas IVH dengan melibatkan parenkim , mungkin karena oklusi vena terminal dengan infark vena dan perdarahan sekunder berikutnya , dan sekarang disebut hemoragik periventrikular infark ( PVHI ) . Sekitar sepertiga dari bayi dengan IVH mengembangkan posthemorrhagic pelebaran ventrikel (PHVD), didefinisikan sebagai pembesaran ventrikel di atas persentil ke-97 untuk EGA.

Leukomalacia periventricular Cystic , sebuah entitas yang terpisah dari IVH , juga diamati pada bayi prematur dan didiagnosis dengan ultrasonografi dan MRI. Perdarahan intraventricular dan cPVL sering terjadi dalam kombinasi dan mungkin berbagi sebagian tumpang tindih mekanisme patofisiologi . Untuk mendukung konsep bahwa IVH grade III dan PVHI menggambarkan entitas yang terpisah dengan mekanisme patofisiologis yang berbeda-beda , retrospektif studi faktor risiko untuk IVH dan cPVL menemukan hubungan yang berbeda antara IVH grade III , PVHI , dan cPVL. Pemeriksaan USG kranial dilakukan pada bayi prematur ( EGA <30 minggu dan berat badan < 1500 gram ) menunjukkan bahwa 43 % dari bayi dengan cPVL juga memiliki IVH , sedangkan hanya 13 % dari bayi dengan IVH juga memiliki cPVL. Jumlah bayi dengan cPVL dan IVH lebih tinggi dari jumlah bayi dengan salah satu kondisi baik cPVL atau IVH , menurut penulis untuk menyimpulkan bahwa etiologi PVHI mungkin berbeda dari IVH grade I- III dan bahwa etiologi cPVL+ IVH berbeda dengan kasus cPVL tunggal. Menemukan etiologi tumpang tindih yang tepat antara IVH dan kerusakan white matter yang menyebar ,bentuk cedera white matter yang paling umum , menanti hasil analisis jangka panjang yang mencakup hasil MRI jangka setara dan analisis genetik .

Selain menjadi rentan terhadap IVH dan PVL , bayi premature juga rentan terhadap cedera SSP lainnya yang mempengaruhi prognosis mereka . Perdarahan serebelum terjadi dengan atau tanpa supratentorial IVH dan/atau PVL dan telah dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang buruk. Meskipun ultrasonografi kranial andal mendeteksi IVH dalam ventrikel lateral dan berat PVL , kelainan yang lebih halus yang dapatmenjadi penyulit untuk dideteksi dengan ultrasound. Misalnya , MRI mendeteksi perdarahan cerebellar pada 10 % dari semua bayi premature yang diteliti , tetapi USG terdeteksi hanya 23 % dari lesi terdeteksi pada MRI. Pada follow up jangka panjang, anak-anak dengan perdarahan serebelar memiliki 5 kali lipat peningkatan risiko mendapatkan kelainan pada pemeriksaan neurologis dibandingkan dengan anak tanpa perdarahan cerebellar neonatal . Bayi prematur dengan IVH severe juga ditemukan memiliki Volume cerebellar yang berkurang dibandingkan dengan bayi tanpa IVH. Bayi yang menderita perdarahan lobar cerebellar dapat mengembangkan lateralis ventrikel dilatasi tanpa terkait IVH ventrikel lateral. Ultrasonografi kranial aman untuk manajemen IVH dan PHH untuk bayi yang rapuh , tapi kemungkinan kelainan otak yang tidaj teridentifikasi seperti diffuse white matter injury dan cedera cerebellar yang nyata dapat mempengaruhi hasil perkembangan saraf . Prognosis neurologis berdasarkan MRI jangka setara mungkin akan jauh lebih dapat diandalkan dari ultrasonography cranial.

Epidemiologi

Jumlah kelahiran telah meningkat selama dekade terakhir yaitu jumlah bayi sangat prematur lebih dari 9500 ( EGA ≤ 28 minggu dan berat badan ≤ 1500 gram ) yang lahir antara tahun 2003 dan 2007 dan telah terdaftar dalam National Institutes of Health National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network memberikan snapshot. Angka kelangsungan hidup untuk debit meningkat dengan usia kehamilan dan 92 % untuk bayi yang lahir pada 28 minggu . Secara keseluruhan , 16 % bayi memiliki IVH dalam tingkat severe. Persentase bayi dengan IVH kelas I tetap cukup konstan sebagai usia kehamilan meningkat 22-28 minggu . Sebaliknya , persentase yang lebih tinggi dengan IVH grade ( II - IV ) di-berkerut sebagai usia kehamilan menurun. Misalnya , PVHI ditemukan di 30 % dari bayi yang lahir pada 22 minggu , dan kejadian menurun 10 kali lipat menjadi 3 % pada bayi yang lahir pada 28 minggu . Pada kelompok total bayi , hanya 2 % memiliki ventriculomegaly tanpa IVH. Ultrasonografi kranial terdeteksi PVL selain ivh Kelas III di 5 % bayi dan PVL dan PVHI di 16 % dari bayi baru lahir.

Perawatan bayi prematur dan segala penyulit saat mereka lahir, termasuk kejadian IVH ,berpengaruh pada sebagian penduduk dan sumber daya untuk ibu dan kesehatan anak . geografis wilayah , satu dekade penelitian , pola rujukan , modalitas pencitraan (ultrasonografi kranial atau MRI ) , usia kehamilan , dan berat lahir semua mempengaruhi dilaporkan .

Perbandingan antara berbagai laporan saling menentang karena parameter sering tidak cocok antara satu studi dan yang lainnya . Sebuah laporan multicenter dari tahun 1990-an menunjukkan bahwa , di antara korban premature ( < 1500 gram ) dengan IVH , sekitar setengah tidak memiliki pelebaran ventrikel , sekitar 25 % memiliki PHVD nonprogressive , dan sisanya 25 % memiliki PHH. Dari mereka dengan progresif PHH , 60 % memiliki

penangkapan PHH secara spontan atau dengan pungsi lumbal ( 15 %dari total dengan IVH ) , dan 40 % sisanya ( 10 % dari total dengan IVH ) diperlukan shunt permanen . Dalam sebuah penelitian neonatus mencakup 1989-2005 , distribusi IVH keparahan adalah 48 % Kelas I , Kelas II 18 % , 15 % kelas III , dan 19 % PVHI. Untuk total kelompok IVH , tingkat mortalitas adalah 20 % , PHH dikembangkan di 22 % dari pasien , dan 9 % diperlukan shunt permanen. Untuk subkelompok pasien dengan IVH berat , angka kematian adalah 44 % , hidrosefalus dikembangkan di 60 % , dan 25 % diperlukan shunt permanen . Denganperbandingan , laporan terbaru yang mencakup 1999-2008 ditemukan 29 % dari bayi ( < 40 minggu dan <1500 gram ) dengan IVH parah dikembangkan PHH gejala yang memerlukan intervensi bedah , dan 21 % diperlukan penyisipan shunt permanen . Mengingat perbedaan karena belajar populasi dan metode pelaporan , berdasarkan literatur , sekitar 10 % dari premature bayi dengan IVH dan 20 % bayi dengan IVH berat akan memerlukan shunt permanen . Pendekatan ini dari literatur mirip dengan pengalaman kami di Rainbow Babies dan Rumah Sakit Anak , di mana 15 % dari bayi yang sangat prematur dengan IVH parah selama 1997-2008 diperlukan shunt VP permanen .

Saat ini , beberapa variasi dalam tingkat perkembangan gejala PHVD ada di NICUs di seluruh AS . Sebagai contoh, insiden stabil PHH memerlukan pengobatan selama masa lalu dekade baru-baru ini dilaporkan. Sebaliknya , di lembaga kami , meskipun sejumlah stabil bayi prematur berisiko tinggi dirawat di NICU , jumlah bayi yang diperlukan intervensi bedah untuk PHH turun 3 kali lipat selama dekade terakhir. Berbagai faktor genetik dan lingkungan , ketika ditambahkan ke variasi dalam rujukan dan praktek NICU pola , membuat mencapai pengurangan konsisten dalam kejadian ivh dan selanjutnya gejala PHH a challenge kompleks.

Patofisiologi Perdarahan Germinal Matrix dan Infarction Posthemorrhagic

Bayi prematur sangat rentan terhadap cedera serebrovaskular karena konstelasi unik dari faktor patofisiologi. Mekanisme berikut telah diusulkan dan diselidiki, tetapi belum terbukti (Gambar 2) . Bayi baru lahir prematur dapat memiliki kesulitan dalam mempertahankan tekanan perfusi serebral yang memadai . Seperti bayi yang baru lahir menyesuaikan kehidupan di extrauterine, maka mereka rentan terhadap hipotensi dan cardiac output yang rendah , terutama dalam hari pertama kehidupan. Sekitar 24%-40% dari bayi yang beratnya kurang dari 1000 gr saat lahir pengalaman hipotensi. Intubasi endotrakeal dengan ventilasi tekanan positif meningkatkan tekanan vena sentral ,yang bila dikombinasikan dengan episode hipotensi , dapat menyebabkan episodik cerebral miskin perfusi . Untuk mendukung hipotesis hipotensi , analisis retrospektif bayi premature ( berat lahir < 1500 gram ) dengan hipotensi dan kelompok kontrol normotensive cocok menemukan bahwa hipotensi dikaitkan dengan IVH , serta PVL dan disability.neurologis jangka panjang. Penulis lain telah mengusulkan bahwa pola hipoperfusi - reperfusi lebih dari pelakunya dari hipotensi langsung atau output jantung rendah Selain itu , mekanisme vasoreactivity cerebral intrinsik dan mekanisme autoregulator kurang berkembang pada otak yang immature. Kisaran tekanan autoregulasi lebih sempit dan lebih rendah dengan penurunan usia kehamilan. Hal ini tidak jelas apakah hanya bayi premature awal yang sakit memiliki gangguan autoregulasi atau apakah bayi prematur awal yang sehat juga memiliki

autoregulation yang immature. Ini bisa sangat sulit untuk mendeteksi kerusakan klinis yang terkait dengan IVH pada bayi baru lahir sakit . Dengan demikian , serial pengawasan pemeriksaan USG cranial diperoleh untuk mendeteksi dan mengikuti perkembangan dan resolusi IVH .

Selain mengurangi cadangan antara fow darah otak dan cedera iskemik threshold , faktor anatomical lain mungkin berkontribusi terhadap IVH pada bayi prematur , termasuk incompete arterial ingrowth ke dalam deep white matter dan vaskylarisasi matriks germinal yang rapuh lebih rentan terhadap hipoperfusi dan tekanan perfusi yang berfluktuatif. Arteri tumbuh dari permukaan pial , dan arteri lama dalam penetrasi adalah yang terakhir untuk mencapai target mereka di white matter yang mendalam pula , lapisan muskularis dalam pembuluh serebral mengikuti pola pematangan jatuh tempo frst keluar dekat pia dan kemudian di pembuluh mendalam dalam white matter . Dengan demikian , pembuluh white matter yang terakhir untuk pengembangan resistensi serebrovaskular yang diperlukan untuk autoregulasi.

Matriks germinal , sel zona proliferatif saraf sementara dengan kurang berkembang pembuluh darah di dekat alur caudothalamic , involutes di trimester ketiga. Kombinasi dari 1) zona proliferasi residual dengan pembuluh rapuh , dan 2) kurangnya resistansi serebrovaskular meninggalkan wilayah tersebut sangat rentan terhadap perdarahan. Ketidakmampuan untuk mendapatkan pengukuran langsung yang akurat terhadap hemodinamik serebral pada bayi prematur dan kurangnya korelasi antara parameter sistemik , seperti tekanan darah arterial sistemik , dan perfusi serebral telah membuat investigasi dalam perdebatan ini. Jenis dan derajat hemodinamik yang menyebabkan cedera otak pada bayi premature tidak dikalsifikasikan dengan baik. Sebuah studi terbaru yang berkorelasi arteri umbilikalis berarti tekanan arteri dan hasil spektroskopi inframerah dekat pada bayi prematur (EGA < 30 minggu dan berat badan < 1500 gram ) dari kurang dari 12 jam setelah lahir sampai 5 hari setelah lahir dengan hasil neonatal menemukan bahwa bayi dengan tekanan autoregulasi serebral yang buruk lebih mungkin untuk menderita IVH. Clarifcation dari mekanisme yang terlibat dalam pathogenesis Ivh menunggu kedua teknik yang dipe rlukan untuk secara akurat mengukur parameter penting dalam bayi baru lahir rapuh dan studi yang dirancang dengan baik untuk membedakan dampak dari berbagai parameter .

Faktor risiko klinis Prenatal berkontribusi terhadap risiko IVH dan hasil perkembangan saraf yang buruk ( Tabel 2 ) .

Tanda-tanda histologis korioamnionitis ( neutrofil maternal infltrasi dari korion dan amnion ) dengan keterlibatan janin ( umbilical vaskulitis ) berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi IVH , berdasarkan temuan dari beberapa studi tunggal sebagai serta Analisis meta - analysis. Baru-baru ini data yang diperoleh menunjukkan bahwa tanda-tanda klinis chorioamnionitis meningkatkan risiko cerebral palsy dengan 140 % , dan tanda-tanda histologist meningkatkan risiko sebesar 80%. Korioamnionitis lebih mungkin dengan usia kehamilan dini , dan dalam sebuah studi multicenter baru-baru ini , tingkat kejadian berkisar antara 70 % pada 22 minggu sampai 34 % pada 28 minggu. Spesies Ureaplasma, Mycoplasma gram - positif , adalah bakteri yang paling sering menyebabkan korioamnitis.

Bagaimana korioamnionitis mengarah ke terjadinya peningkatan IVH belum sepenuhnya dimengerti, beberapa laporan menyebutkan ketelibatan sitokin proinfammatory IL -6 . Dalam sebuah studi baru-baru ini memeriksa hubungan dari hasil neonatal dan maternal serum diperoleh secara prospektif dalam kohort berisiko kelahiran prematur, peningkatan serum ibu IL – 6 tingkat dikaitkan dengan prematur IVH , bahkan setelah disesuaikan untuk EGA di delivery98 Juga , IL - 6 menengahi monosit infltration . Sebuah subset dari plasenta dengan korioamnionitis memiliki monosit infltration bukan neutrofil infltration , dan monosit infltration terkait dengan peningkatan risiko IVH dan kematian bayi , dibandingkan dengan neutrofil infiltration. Peningkatan ekspresi IL - 6 ditemukan pada plasenta dengan korioamnionitis , dibandingkan dengan controls. Sebelum studi telah menunjukkan hubungan antara genotipe IL-6-174CC dan risiko IVH , tetapi sebuah penelitian besar bayi prematur (berat badan <1500 g) menunjukkan tidak ada korelasi antara IL - 6 genotipe dan peningkatan risiko IVH berat , PVL , perlu untuk CSF pengalihan , atau mortality mutasi atau sitokin lain mungkin terlibat. Untuk mendukung hipotesis bahwa respon infammatory diubah melekat predisposisi subset dari premature bayi komplikasi seperti IVH,respon serum dan monosit untuk infammation pada anak prematur dengan cerebral palsy yang masih bayi prematur yang ditemukan jauh lebih patologis dibandingkan pada kelompok kontrol tanpa cerebral palsy cocok untuk usia kehamilan.

Ketidakstabilan hemodinamik dalam 3 hari kehidupan pertama mungkin berkontribusi terhadap risiko IVH. Sebuah studi kasus-kontrol dari bayi prematur (EGA ≤ 32 minggu dan berat badan < 1500 gram ) dengan berat Ivh menunjukkan bahwa berat lahir rendah dan hipotensi arteri dikaitkan dengan IVH gradeIII dan hiperkapnia ( PaCO2 > 55 mm Hg ) dan kelebihan basis besar dikaitkan dengan PVH hiperkapnia Permisif ( toleransi PaCO2 45-55 mm Hg ) telah digunakan untuk mengurangi komplikasi intubasi dan ventilasi tekanan positif , termasuk tinggi volume tidal , peningkatan tekanan vena sentral , dan barotrauma . Meskipun bayi prematur sakit mungkin memiliki gangguan respon vasoactive untuk meningkatkan kadar PaCO2 ,vasodilatasi yang disebabkan oleh hiperkapnia dapat menyebabkan IVH, dan penggunaannya masih kontroversial .

Reaktivitas serebrovaskular oksigen kemungkinan juga memainkan peran , tetapi tidak tampak seolah rentan terhadap pematangan sebagai reaktivitas untuk CO2. Studi kasus lain menemukan bahwa bayi prematur dengan IVH memiliki oksigenasi jaringan otak regional yang lebih rendah dan lebih tinggi ekstraksi oksigen jaringan pecahan selama 2 minggu pertama setelah kelahiran , grade independen IVH. Patent ductus arteriosus persisten juga berhubungan dengan peningkatan risiko IVH , necrotizing enterocolitis , dan mortalitas. Meskipun penelitian ini menekankan peran pressurepassive sirkulasi , asidosis , dan gangguan perfusi serebral pada bayi prematur yang menderita IVH , mereka juga mendukung penggunaan intervensi untuk meminimalkan ketidakstabilan klinis pada awal periode postpartum . Karena hipernatremia dikaitkan dengan peningkatan risiko IVH pada bayi cukup bulan , yang asosiasi asupan natrium dan IVH pada bayi prematur baru-baru ini dievaluasi dalam sebuah singleinstitution study retrospektif. Asupan natrium tinggi merupakan faktor risiko independen untuk prematur IVH. Hipoglikemia juga telah terlibat , tetapi perannya sebagai faktor risiko belum terbukti. Trombositopenia adalah umum di antara bayi prematur .

Sebuah studi retrospektif baru-baru ini ditemukan trombosit yang penting kurang dari 150.000 / ml dikaitkan dengan peningkatan mortalitas IVH , dan infeksi gram - negatif pada 7 hari. Sebaliknya , rata-rata volume platelet tidak terkait dengan IVH. Penurunan hemoglobin dapat menyebabkan darah otak meningkat kompensasi fow , yang dapat menantang rapuhnya vaskularisasi germinal matriks.

Biomarker. Biomarker sedang berusaha untuk memprediksi bayi prematur yang paling berisiko mengalami IVH. Identifikasi bayi beresiko akan meningkatkan prognosis yang lebih baik dan intervensi ditargetkan untuk populasi yang paling rentan. Stres oksidatif darah Cord biomarker mungkin berguna . Darah tali pusat secara prospektif dikumpulkan dari bayi ( EGA < 32 minggu dan berat badan < 2500 g ) dan dianalisis untuk penanda radikal bebas yang berhubungan dengan penyakit. Radikal bebas yang berhubungan dengan tingkat kelebihan spesies oksigen reaktif beracun , dan beberapa komplikasi prematuritas , termasuk IVH , PVL , retinopati prematuritas , displasia bronkopulmonalis , dan necrotizing enterocolitis , yang sebagian disebabkan gangguan atau mekanisme antioksidan yang immature. Sebagai hemosiderin rusak , bebas ( non - protein terikat ) besi dilepaskan. Non - protein tinggi terikat besi , jumlah hidroperoksida , dan tingkat produk canggih protein oksidasi dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit freeradical , termasuk IVH. Penelitian terbaru lainnya menemukan hubungan langsung antara IVH dan kadar sumsum erythropoietin darah . Kadar sumsum darah molekul antiangiogenic 2 - Methoxyestradiol diuji , tetapi tidak ada korelasi ditemukan dengan risiko IVH atau PHH.

Beberapa studi telah meneliti hubungan antara tingkat immunoprotein dan IVH . Peningkatan kadar IL - 1p dan IL - 18 yang ditemukan pada bayi prematur dengan PHH dibandingkan dengan tingkat kadar di controls. Interferon - γ meningkat pada bayi dengan kedua PHH dan cPVL. Studi tambahan dengan kohort yang lebih besar diperlukan untuk menentukan apakah sitokin proinfammatory menengahi aspek-aspek tertentu dari cedera SSP atau apakah peningkatan kadar merupakan indikator yang konsisten cedera . Dalam sebuah studi kohort prospektif baru-baru ini ( yang melibatkan bayi dengan EGA < 32 minggu ) , kadar darah tali rendah dari CCL18 kemokin ( motif CC ligan 18 ) memprediksi risiko IVH , dan reseptor untuk CCL18 ditemukan di wilayah ini rentan terhadap IVH , menunjukkan peranan biologis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah CCL18 mengikat dalam sel periventricular drive acara lokal pencetus IVH .

Intervensi Neonatal – Pengobatan terbaru IVH dan salah satu komplikasi utamanya , gejala PHH , dengan shunt sementara dan permanen Neonatal tetap optimal , beberapa intervensi neonatal telah dipelajari pada bayi prematur dalam upaya untuk mengurangi risiko kematian neonatal , IVH , dan hasil neurodevelop - mental yang buruk berikutnya ( Tabel 3 ) .

Beberapa intervensi mengurangi kejadian IVH namun belum terbukti meningkatkan hasil perkembangan saraf jangka panjang. Antenatal kortikosteroid costeroids telah menjadi ukuran yang paling efektif sejauh ini untuk mengurangi insiden IVH , PVL , dan komorbiditas lain prematuritas , tapi meta - analisis baru-baru ini menemukan bahwa mereka belum terbukti untuk memulihkan perkembangan saraf jangka panjang. Steroid antenatal

meningkatkan pematangan mikrostruktur dari pleksus koroid dalam model tikus , yang dapat menjelaskan salah satu mekanisme pengurangan steroid dari IVH. Bedah caesar adalah prediktor independen dari penurunan risiko IVH, bersama dengan berat lahir yang lebih besar dari 800 g ,usia kehamilan 27 - 28 minggu, dan steroid antenatal dalam satu lembaga study retrospektif. Indometasin intravena profilaksis secara signifikan mengurangi risiko IVH berat, tetapi tidak mempengaruhi risiko kecacatan neurologis berat atau morbiditas dalam meta- analysis. Sebuah studi perbandingan retrospektif efikasi dan keamanan indometasin dan ibuprofen tidak menemukan perbedaan dalam keberhasilan untuk pengobatan patent ductus arteriosus atau risiko atau grade IVH , meskipun ibuprofen memiliki lebih sedikit komplikasi yang terkait lainnya ( gagal ginjal , trombositopenia , dan hiponatremia ) dari indomethacin. Etamsylate (sebelumnya ethamsylate) , agen hemostatik sintetis, meningkatkan adhesi platelet melalui P - selektin dan mengembalikan kapiler resistance. Sebuah meta - analisis dari etamsylate menunjukkan bahwa, meskipun tidak ada perbedaan dalam kematian neonatal atau hasil perkembangan saraf pada 2 tahun , ada penurunan IVH pada EGA minggu ke 31 dan 35 minggu , tanpa mengidentifikasi efek samping. Saat ini , penggunaan corticosteroid untuk antenatal menunjukkan penurunan yang paling efektif dalam insiden IVH . Beberapa intervensi neonatal telah diteliti tetapi belum mengurangi terjadinya IVH pada bayi prematur. Sebagai contoh, pada bayi cukup bulan, inhalasi nitrous oxide efektif untuk kegagalan pernapasan hipoksia. Untuk bayi prematur,bagaimanapun, tidak ada hubungan antara nitrous oxide inhalasi dan IVH dengan hasil perkembangan saraf. Analisis genetik darah dari 124 bayi prematur Afrika-Amerika menemukan bahwa mutasi gen nitrous oxide synthase endotel ( mutan alel - 786C ) merupakan faktor risiko yang signifikan untuk sindrom distress pernapasan, displasia bronkopulmonalis , dan IVH. Karena studi ini tidak termasuk bayi dengan IVH tanpa masalah pernafasan , dampak mutasi pada IVH saja tidak dapat ditentukan. Fenobarbital juga telah diusulkan sebagai pengobatan untuk menstabilkan tekanan darah neonatal dan meminimalkan kerusakan dari radikal bebas , tapi meta-analisis menemukan fenobarbital tidak terlalu memberikan manfaat dalam mengurangi kejadian IVH. Demikian pula, sebuah meta - analisis baru-baru ini mengkonfirmasi bahwa sintetis profilaksis surfactant meningkatkan hasil klinis dengan mengurangi risiko pneumotoraks , edema paru interstisial , dan kematian , tetapi tidak mengurangi risiko IVH. Saat ini, penggunaan continuous positive airway pressure bukannya intubasi dan surfaktan kurang profilaksis sedang diteliti di upaya untuk mengurangi pengembangan bronchopulmonary displasia dan konsekuensi negatif pada neurodevelopmental . Sebuah meta-analisis terbaru dari awal ( < 8 hari ) pengobatan kortikosteroid pasca kelahiran menemukan bahwa hal itu tidak mengurangi risiko IVH , PVL , atau kematian . Bahkan , uji coba dengan hasil perkembangan saraf pada 2 tahun ' dikoreksi usia menyarankan bahwa ada kemungkinan peningkatan risiko hasil perkembangan saraf yang buruk dengan pascakelahiran , terutama dengan dexamethasone. Beberapa intervensi untuk mengobati masalah lain prematuritas juga meningkatkan kemungkinan IVH . Misalnya, transfusi sel darah merah juga telah terbukti menjadi faktor risiko independen untuk IVH . Bayi prematur yang memiliki temuan normal pada USG kranial mantan aminasi awal dan kemudian menerima transfusi sel darah merah lebih mungkin untuk mengembangkan IVH berat pada perbandingan retrospektif kontrol yang terus memiliki ultrasonografi findings ekspansi volume cepat kranial yang normal mungkin juga berkontribusi terhadap IVH.

Patofisiologi PHH

Hidrosefalus yang disebabkan oleh IVH pada bayi prematur telah dihubungkan dengan fibrosis granulasi araknoid, fibrosis meningeal, dan gliosis subepindimal, yang tergabung dalam merusak resapan CSF. Vilus araknoid mikroskopis ada pada bayi prematur; granulasi araknoid belum mencapai masa dewasa.115 Patogenesis molekuler dari PHH belum sepenuhnya dipahami.119 Terdapat satu hipotesis yang menyatakan bahwa TGF-β2 di dalam CSF merangsang deposisi protein matriks luar sel pada ruang neuropil dan perivaskular merusak resapan CSF.18,94 Dalam mendukung hipotesis ini, ada satu penelitian yang menemukan adanya hubungan antara level abnormal dari TGF-β2 dan protein matriks ekstraselular (kondroitin sulfat proteoglikan) dengan perkembangan PHH simptomatik pada bayi prematur (berbeda dengan bayi prematur tanpa PHH).20 Pada model binatang dari IVH, obat-obatan yang menghambat TGF-β2 tidaklah efektif dalam mengontrol hidrosefalus.2

Penelitian lain yang dilakukan pada manusia mengenai biomarker yang secara spesifik terlibat pada penyerapan CSF yang terhambat, level TGF-β1 dan aminoterminal propeptida dari kolagen Tipe I (PC1NP) diteliti pada bayi dengan PHH simptomatik, hidrosefalus dari spina bifida terbuka, dan stenosis akueduktal.40 Bayi dengan PHH memiliki level dari kedua merker tersebut yang lebih tinggi secara signifikan,40 serta konsisten dengan penyerapan yang terhambat akibat fibrosis granulasi araknoid. Penelitian terbaru menemukan level faktor pertumbuhan endotelial vaskular yang mengalami peningkatan dalam CSF dari bayi dengan PHH, dibandingkan pada kelompok kontrol, namun tidak ada perbedaan pada level TGF-β1 CSF.41

Kajian berikutnya diperlukan untuk menentukan molekul mana yang mendukung fisiologi PHH dalam CSF pada bayi prematur dan yang mana yang merupakan faktor terdekat. Kerusakan substansi putih yang tak sama pentingnya dengan PVHI sepertinya diperburuk oleh tekanan dan iskemia dari ICP PHH simptomatik yang terus meningkat. Sel progenitor saraf telah ditemukan pada CSF bayi prematur dengan PHH simptomatik namun tidak pada CSF dari bayi di kelompok kontrol.51 IVH dapat menstimulasi mekanisme penyembuhan yang merangsang perkembangan progenitor saraf, atau sel-sel saraf ini bisa saja lepas ke dalam sistem ventrikel yang membesar.

Bagi bayi dengan IVH Tingkat III atau infarksi vena pasca pendarahan, tingkat keparahan IVH bisa jadi tidak berhubungan dengan kecenderungan berkembangnya hidrosefalus simptomatik. Dalam sebuah perbandingan dari hasil perkembangan saraf pada bayi prematur (≤ 34 minggu EGA) dengan IVH Tingkat III atau PVHI, 76% bayi dengan IVH Tingkat III memperkuat perkembangan PHVD dibandingkan bayi dengan PVHI yang hanya 53%. Banyak bayi dengan Tingkat III IVH juga menjadi simptomatik dari pembesaran ventrikel.12

Presentasi Klinis

Presentasi klinis IVH pada bayi prematur umumnya mengikuti 1 dari 3 pola berikut: katastropi, saltatori, atau tenang secara klinis.115 Tingkat keburukan katastropis dari waktu ke waktu muncul dalam berbagai cara dari kerusakan neurologi yang diteliti pada pasien berusia lanjut dengan pendarahan intrakranial yang besar. Intervensi bedah saraf yang sifatnya agresif jarang dipertimbangkan bagi bayi-bayi ini sebab mereka memiliki prognosis. Sumber saltatoris berkembang berjam-jam hingga berhari-hari, terkadang dengan pola bertahap, dan melibatkan peringatan dan aktifitas yang menurun, hipotonis, sudut poplitelial yang menebal, pergerakan mata yang tak normal, dan gangguan pernafasan.115 Banyak IVH bersifat tenang secara klinis, yang mana hal ini mendukung penggunaan ultrasonografi kranial surveilans. Penurunan hematokrit dapat menunjukkan bahwa IVH telah muncul.115

Presentasi klinis dari PHH simptomatik pada bayi prematur umumnya sama dengan hidrosefalus simptomatik pada bayi dengan kelahiran normal, dengan kelonggaran bagi immaturitas relatif bayi prematur. Lingkar kepala orbitofrontal, kesempurnaan ubun-ubun, dan kemiringan jahitan operasi, semuanya menunjukkan batasan-batasan ketika diteliti sebagai ukuran diantara banyaknya dokter dengan tingkat kemampuan yang bervariasi, namun tanda-tanda klinis ini dapat dipercaya ketika digunakan oleh dokter terlatih dan berpengalaman untuk mengevaluasi pembesaran ventrikel progresif pada bayi yang sama. Kemiringan lebar jahitan bedah sagital mungkin merupakan indikasi yang paling bisa dipercaya dari adanya peningkatan tekanan. Sekelompok bayi akan menunjukkan tanda lain dari meningkatnya ICP seperti apnea, bradikardia, letargi, dan aktifitas yang menurun. Tanda-tanda ini sifatnya tidak spesifik dan pembahasan mengenai kelompok neonatologi adalah hal yang sangat esensial dalam rangka memberikan penanganan yang optimal.

Penggambaran

Ultrasonografi kranial digunakan untuk mendiagnosa IVH dan PHVD pada bayi prematur. Ultrasonografi dapat dilakukan dengan aman di sisi tempat tidur pasien dan menghindari resiko yang berhubungan dengan bayi yang keadaannya kritis dan tidak stabil secara medis. Indeks ventrikel Levene adalah pengukuran horizontal dari selaput tengah hingga aspek lateral dari tanduk anterior ventrikel lateral pada bidang korona yang diperoleh di tingkatan ketiga ventrikel/foramen Monro (Gambar 1C).15,27 Sebagai petunjuk, indeks ventrikel persentil ke-97 + kurva 4 mm, yaitu sebuah kurva yang telah digunakan sebagai awal intervensi bagi PHVD, meningkat dari 14 ke 15, ke 16, pada minggu ke 27, 31, dan 33 EGA secara berurutan.119 Karena peningkatan dalam indeks ventrikel bisa jadi merupakan tanda yang relatif terlambat akan meningktanya ICP, beberapa dokter lebih suka menggunakan lebar tanduk anterior (AHW), yang secara lebih akurat menunjukkan ekspansi awal dari ventrikel tersebut.15 AHW normal adalah kurang dari 3 mm, dengan kurva persentil ke-95 yang mencapai 2 mm pada 36 minggu dan 3 mm pada 40 minggu.96 Implikasi AHW antara 3 dan 5 mm tidaklah jelas, namun AHW yang lebih besar dari 6 mm biasanya dianggap abnormal.15,96 Jenis kelamin tidak mempengaruhi pengukuran ventrikel secara signifikan, da asimetri ventrikel merupakan varian atau ragam anatomi.15 Di beberapa bayi dengan forme fruste kolposefalus; belum diketahui apakah pembesaran tanduk oksiput adalah

indikatir yang dapat dipercaya bagi meningkatnya ICP.15 Saran alternatif untuk menentukan PHVD melalui ultrasonografi ialah kombinasi dari AHW yang lebih besar dari 4 mm, yakni dimensi talamooksiput yang lebih besar dari 26 mm, dan lebar ventrikel ketiga yang lebih besar dari 3 mm.119

Reliabilitas bagi 2 pengukuran terakhir tidak terbanguin dengan baik.15 Meskipun pengukuran unltrasonografi penting untuk identifikasi PHVD, keputusan klinis mengenai intervensi bedah biasanya didasarkan atas gabungan riwayat pemeriksaan fisik dan temuan-temuan ultrasonografis.

Bayi yang menderita IVH mengalami resiko abnormalitas lainnya selain PHH, dan MRI dapat bersifat informatif jika bayi tersebut cukup stabil untuk proses transport. Ultrasonografi kranial memiliki potensi yang trebatas untuk memprediksi dampak perkembangan saraf dibanding dengan MRI. Kemampuan memprediksi dengan teknik spektroskopi inframerah dekat tersebut telah diteliti untuk mengidentifikasi bayi dengan IVH pada ultrasonografi kranial,77 namun teknik ini belum diadopsi secara luas. Kebanyakan bayi diikuti dengan uji ultrasonik, dan bayi-bayi yang terkena resiko defisit tersebut menjalani MRI mendekati masa yang sama. Tomografi yang diperhitungkan jarang digunakan pada bayi prematur yang sakit kecuali untuk mengevaluasi dan membuat keputusa klinis terhadap kondisi patologi intrakranial yang berkembang secara akut seperti subdural akut atau hematoma intraparenkimal. Dengan pengalaman dan standarisasi tambahan, elektroensepalografi yang terintegrasi dengan amplitude nampaknya akan memberikan suplemen tambahan bagi identifikasi abnormalitas CNS pada bayi prematur dalam MRI.49,104

Pilihan Perawatan Sementara bagi PHH Simptomatik

Temuan klinis dan pengambaran dengan menggunakan ultrasonografi kranial merupakan alat yang penting untuk menentukan apakah PHVD telah berubah menjadi hidrosefalus simptomatik. Ultrasonografi kranial berseri juga dapat memberikan ifnormasi yang bermanfaat, namun penentuan hidrosefalus simptomatik dan pembesaran ventrikel yang disebabkan oleh hidrosefalus ex vacuo umumnya dibuat dengan landasan gejala dan tanda-tanda klinis yang dikombinasikan dengan penggambaran. Sebelumnya, permulaan ultrasonografi bagi intervensi merupakan peningkatan dalam indeks ventrikel diatas persentil ke-97 Levene untuk EGA + 4 mm.23 Jika intervensi dimulai, maka kombinasi dari uji fisik dan ultrasonografi berseri dapat digunakan untuk mengikuti stabilisasi atau penurunan pada ukuran ventrikel.

Perawatan Tanpa Bedah—Sekelompok bayi prematur dengan PHH hanya cenderung mengembangkan hidrosefalus simptomatik dan membutuhkan pengalihan CSF hanya untuk beberapa hari hingga beberapa minggu. Meskipun pengobatan oral secara efektif digunakan sebagai ukuran sementara pada anak yang lebih tua dan dewasa yang mendeita gangguan CSF seperti hipertensi intrakranial idiopati (pseudotumor otak),99 sebuah percobaan acak dari tahun 1990an menunjukkan bahwa penambahan asetazolamid dan furosemid pada terapi standar bagi bayi prematur yang menderita IVH tidak menurunkan kebutuhan insersi cabang

permanen serta meningkatkan kecenderungan kematian dan gangguan saraf di usia 1 tahun.48,122 Oleh karena itu, tidak ada pengobatan yang saat ini direkomendasikan untuk memberi perlakuan terhadap PHH simptomatik.

LP berseri seringkali cukup dalam merawat hidrosefalus yang sifatnya sementara jika ruang araknoid lumbar berhubungan dengan sistem ventrikel.119 Sebuah penelitian retrospektif menunjukkan bahwa intervensi dini dengan LP berseri (dimana ‘dini’ diartikan sebagai: sebelum indeks ventrikel melewati persentil ke-97 Levene + garis 4 mm) menurunkan perlunya intervensi bedah.23 Dalam penelitian tersebut, hidrosefalus menjadi stabil tanpa intervensi bedah pada seperempat jumlah bayi yang ada. Diantara bayi-bayi yang menjalani intervensi dini dengan LP berseri, hanya 29% membutuhkan intervensi bedah sementara, dan hanya 16% yang dengan segera membutuhkan insersi cabang permanen. Sebaliknya, 62% bayi yang menjalani intervensi terlambat (diartikan sebagai: setelah pembesaran ventrikel yang signifikan, indeks ventrikel diatas persentil ke-97 + 4 mm) membutuhkan insersi cabang permanen.23 Di institusi kami, kami menemukan manfaat yang sama untuk LP berseri, dengan intervensi bedah yang dibutuhkan hanya dari setengah jumlah bayi yang mengalami hidrosefalus simptomatik dari IVH berat dan dirawat dengan LP. LP harian dapat digunakan bila perlu untuk menstabilkan lingkar kepala, dan biasanya hingga 10 ml CSF dihilangkan per LP. Penelitian Intervensi Ventrikel Dini dan Terlambat (ELVIS) multisenter yang acak dan terkontrol saat ini sedang menarik pasien untuk menetukan apakah waktu intervensi bagi pembesaran ventrikel akan memperbaiki dampak perkembangan saraf atau menurunkan ketergantungan pintasan.82,119

Secara umum, kebocoran ventrikel sebaiknya diingat untuk merawat bayi-bayi yang berada dalam kondisi ekstrim, sebab hal itu telah dihubungkan dengan perkembangan infeksi CSF yang meningkat dan hidrosefalus terlokulasi.118 Injeksi intraventrikel streptokinase telah diteliti namun tidak terbukti lebih baik dibanding terapi standar untuk menurunkan tingkat kematian atau kebergantungan pintasan.124,128 Percobaan Fase I dari aktivator plasminogen jaringan intraventrikel yang diikuti oleh irigasi ventrikel menunjukkan bahwa beberapa bayi membutuhkan insersi pintas permanen jika dibandingkan dengan kontrol;125 namun, percobaan acak berikutnya gagal menunjukkan adanya manfaat pada hasil awalnya, dan lebih banyak bayi yang dirawat dengan panduan baru menderita IVH sekunder.120

Perawatan Bedah Sementara—Bagi beberapa bayi, merupakan hal yang tak mungkin untuk menghilangkan CSF melalui LP berseri dalam rangka menjaga gambaran klinis yang stabil, dan bayi-bayi tersebut seringkali membutuhkan perawatan bedah (Gambar 3). Pengalaman terhadap insersi dini dari pintasan permanen serta tingkat infeksi, oklusi, dan terkelupasnya kulit mereka mengarah pada praktek penempatan pintasan atau shunt sementara untuk menunda insersi pintasan permanen.105,119 Sebuah penelitian retrospektif membandingkan dampak bagi bayi prematur dengan PHH yang menjalani insersi reservoir permanen atau insersi pintasan VP permanen awal.126 Meski menjalani insersi pintasan permanen di usia yang lebih tua dan berat badan yang meningkat, bayi yang menjalani insersi pintasan VP awal membutuhkan dua kali perbaikan pada tindak lanjut rata-rata selama 3 tahun dibandingkan dengan bayi-bayi yang memiliki pintasan sementara sebelum memiliki pintasa permanen.126 Insersi yang terlambat berpotensi membiarkan hasil dalam darah pada CSF (dari IVH) untuk berkurang dan membiarkan bayi untuk tumbuh dan berkembang.119

Pendapat klinis menentukan setiap bayi berada dalam resiko dan rasio manfaat dari kerusakan potensial selama masa neonatal yang disebabkan oleh peningkatan ICP yang diberi perlakuan tak layak, resiko perioperatif bedah (seperti infeksi), dan resiko potensial lainnya memiliki kaitan dengan pintasan VP permanen. Dalam hal ini, tim bedah saraf memiliki sebuah perspektif yang unik, karena beberapa spesialis lain yang terlibat dalam perawatan bayi yang baru lahir sangat menghargai resiko kebergantungan pintasan, khususnya pada anak yang menderita hidrosefalus yang tak sama pentingnya dengan PHH prematur.

Bayi prematur beresiko mengembangkan infeksi pasca operasi setelah intervensi untuk hidrosefalus dibanding bayi normal.17 Meski dengan usaha pencegahan infeksi terbaik, bayi prematur beresiko tinggi memiliki perangkat pintasan yang terinfeksi melalui penyebaran hematogen. Meningitis bayi, ditentukan oleh bakteri yang dikulturkan dari CSF, telah dihubungkan di beberapa penelitian terhadap kondisi bayi dengan penurunan signifikan dalam hal aktifitas di usia 2 tahun.1 Oleh karenanya, permulaan intervensi bedah bagi setiap bayi sebaiknya ditentukan berdasarkan basis individu. Praktek kami adalah untuk memasukkan pintasan sementara segera setelah bayi tersebut menunjukkan gejala dan tanda-tanda klinis yang meyakinkan dari ICP yang meningkat da diperkuat oleh kajian penggambaran berseri, setelah gagalnya usaha dalam penanganan dengan menggunakan LP berseri, dan jika memungkinkan, setelah infeksi sistemik yang aktif telah diberi perlakuan. Tanda-tanda klinis dari hidrodefalus simptomatik meliputi lingkar kepala yang membesar dengan cepat (> 2 cm pada < 7 hari), peningkatan kemiringan jahitan luka kranial, fontanel yang regang, dan pemburukan masa apnea dan bradikardia, letargi, dan intoleran pemberian makan.

Tujuan penempatan pintasan sementara ialah untuk menunda insersi pintasan permanen, jika diperlukan, sampai bayi tersebut lebih tua dan memiliki nutrisi serta imunitas yang lebih baik. Metode primer 2 dari diversi CSF yang bersifat sementara merupakan reservoir ventrikel dan pintasan VSG. Kekuatan dan kelemahan dari setiap lata akan didiskusikan secara lebioh mendetail di bawah ini. Reservoir ventrikel adalah kateter ventrikel yang ditutupi oleh reservoir berprofil rendah. Reservoir tersebut dipasang pada kulit kepala untuk menghilangkan CSF dan menjaga kondisi klini yang tetap stabil. Pintasan VSG memanfaatkan petunjuk yang sama sebagai reservoir vetrikel, dengan pipa pintasan berukuran 3 hingga 5 cm yang dipasang pada saluran reservoir. CSF diarahkan melalui pipa pada kantung kulit kepala subgaleal kontralateral dimana ia mengumpulkan dan dengan perlahan terserap kembali. Kedua teknik ini dapat digunakan hingga hidrosefalus simptomatik hilang setelah ebebrapa minggu atau hingga telah jelas bahwa diversi CSV permanen harus segera diberikan. Kami tidak rutin menghilangkan pintasan permanan yang nampaknya tidak lagi digunakan.

Penempatan reservoir ventrikel dan penempatan pintasan VSG dilakukan dengan teknik bedah yang sama. Bayi prematur cukup rentan sebagai kandidat untuk proses bedah, dan perhatian ekstra sebaiknya ditujukan dalam menjaga suhu tubuh dan perlindungan bagi kulit. Setiap institusi memiliki panduan yang bergantung pada usia bagi agen persiapan perbaikan kulit, dan bayi-bayi dengan EGA yang kurang dari 48 minggu bisa jadi memiliki restriksi spesifik.

Reservoir Ventrikel—Reservoir ventrikel, juga diistilahkan sebagai alat akses ventrikel, pertama kali dilaporkan sebagai perawatan bagi bayi prematur yang menderita PHH oleh McComb pada tahun 1983.70 Di laporan lainnya dari tahun 1980an, reservoir ventrikuler ditanam pada 20 bayi prematur pada usia rata-rata 31 hari.11 Duapuluh persen dari bayi-bayi tersebut meninggal, dan 10% mengalami infeksi perioperatif. Pintasan permanen dibutuhkan pada 75% bayi yang bertahan. Bagi bayi yang pintasannya telah dimasukkan, revisi atau perbaikan dalam 2 tahun sangatlah dibutuhkan.11 Beberapa kasus retrospektif dari tahun 1990an dimana reservoir ventrikuler ditempatkan, tingkat revisi keseluruhan adalah 20%, dan angka infeksinya adalah 8%.43 Dari 133 bayi yang bertahan, 88% membutuhkan insersi pintasan permanen.43

Telah banyak seri yang melaporkan mengenai tingkat infeksi yang dikaitkan dengan sumbat reservoir ventrikel berseri, dan tingkat infeksi menurun dari waktu ke waktu.14 Satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa tidak ada infeksi yang terjadi pada 29 bayi yang menjalani 681 sumbatan yang dilakukan oleh tim neonatologi, meskipun 45% bayi menderita sepsis dengan kultur darah positif.50 Perkembangan tim yang terlatih secara khusus dapat menghasilkan tingkat infeksi terrendah, begitupun dengan daftar penyumbatan yang lebih dipercaya dibanding bergantung pada dokter.13 Pada institusi dimana kedua teknik diversi sementara telah digunakan, reservoir ventrikuler tidak memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi.57 Pengeluaran cairan bagi CSF yang hilang bisa jadi dibutuhkan tergantung pada jumlah CSF yang dihilangkan, dan kondisi cairan lainnya pada bayi.

Sumbat reservoir umumnya dilakukan untuk meminimalisir tanda-tanda klinis dari ICP yang mengalami peningkatan, dengan frekuensi yang bervariasi dari dua kali sehari hingga du kali seminggu. Sebuah penelitian yang dilakukan untuk mengukur dampak penyumbatan pada ICP dan kecepatan aliran darah otak menemukan bahwa kemajuan yang signifikan pada kecepatan aliran darah otak hanya terjadi jika ICP sebelum dilakukan penyumbatan lebih besar dari 6 cm H2O dan ICP pasca penyumbatan kurang dari 7 cm H2O.64

Jumlah dan frekuensi penyumbatan disesuaikan bagi setiap bayi untuk mengoptimalkan kontrol ICP. Dalam penelitian yang mendukung konsep ini, monitor ICP ditempatkan secara bersamaan dengan reservoir ventrikel, dan ICP tersebut diawasi selama 7 hari sementara CSF dihilangkan per harinya. Perubahan signifikan dalam ICP dicatat setelah sumbatan harian, yang mana hal ini menunjukkan bahwa terdapat signifikan penurunan dalam ICP terkait dengan sumbatan yang diberikan.7 Evaluasi ultrasonik Doppler dari aliran darah otak sebelum dan sesudah penghilangan CSF dari reservoir menunjukkan kemajuan dalam perfusi otak dengan beberapa sumbatan.107

Pintasan Ventrikulosubgaleal—Pintasan VSG dijelaskan di era moderen pada tahun 1977.80 Manfaat teoritis dari pintasan tersebut ialah bahwa ia memperkenankan adanya diversi CSF yang berkesinambungan, dan oleh karenanya mendukung keringanan pada ICP yang mengalami peningkatan, dibandingkan diversi sementara yang diberikan oleh sumbatan reservoir ventrikel. Meskipun belum ada penelitian mengenai dampak perkembangan saraf jangka panjang yang menunjukkan bahwa pintasan VSG memberikan hasil yang lebih baik, konsep tersebut menarik. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi ICP atau perfusi otak yang emnggunakan ultrasonik Doppler pada bayi dengan pintasan VSG.

Beberapa laporan retrospektif telah menjelaskan riwayat dari pintasan VSG. Pada penelitian yang melibatkan 17 bayi dengan pintasan VSG, tidak ada infeksi yang terjadi, dan lama waktu rata-rata pada konversi menuju pintasan permanen adalah 56 hari.47 Konversi pada pintasan permanen dilakukan pada 82% bayi di dalam penelitian tersebut. Meskipun di dalam laporan terhadap 22 bayi yang dirawat dengan pintasan VSG bagi IVH di tahun 1990an, tidak terdapat infeksi pintasan VSG.34 Pusat lainnya telah mengalami angka kejadian infeksi yang berkisar hingga 6%.106 Keluarga sang bayi harus siap dengan keadaan akan terjadinya pengumpulan cairan subgaleal yang terbentuk di ubun-ubun bayi. Kantung ini akan teratasi jika hidrosefalus juga teratasi atau jika pintasana tersebut diubah ke pintasan VP permanen (Tabel 4). Kami tidak mengganti pintasan VSG secara rutin pada usia dan berat badan yang spesifik, namu kami menunggu pintasan sementara mengalami kegagalan dan bayi tersebut menjadi simptomatik sebelum menempatkan pintasan VP permanen. Hal ini membiarkan bayi tersebut tumbuh dan berkembang sebaik mungkin sebelum penempatan pintasan permanen. Selain itu, frekuensi hidrosefalus simptomatik pada saat gagalnya pintasan sementara memberi penjelasan bagi keluarga dan tim perawat bahwa pintasan permanen memang dibutuhkan, yang mana hal itu merupakan konsep yang akan menjadi hal penting saat anak itu mengalami malfungsi pintasan serta komplikasi lainnya yang berkaitan dengan pintasan.

Perbandingan Dampak bagi Pintasan Neonatal Sementara—Tidak ada penelitian di Amerika Serikat yang telah menguji perkembangan saraf jangka panjang atau dampak pintasan setelah penempatan pintasan sementara. Telah ada beberapa laporan retrospektif dari institusi tunggal, dan satu dari institusi ganda, yang menjelaskan komplikasi perioperatif serta perlunya konversi ke pintasan permanen.54,57 Penelitian retrospektif terbaru melaporkan penggunaan kedua alat tersebut pada instituti tunggal; pilihan dalam menggunakan alat didasarkan atas pilihan ahli bedah.57 Usia rata-rata bayi pada saat operasi adalah sama dengan di 2 kelompok perawatan. Infeksi pintasan; revisi atau perbaikan; tingkat kematian dini dan terlambat; dan insersi pintasan permanen, revisi, dan angka infeksi tidak berbeda secara signifikan antara 2 jenis pintasan sementara.57 Penelitian terbaru lainnya melalui HCRN (Jaringan Penelitian Klinis Hidrosefalus), percobaan SOHH (Dampak Pintasan pada Hidrosefalus Pasca Pendarahan), adalah percobaan prosketif untuk menstandarisasi penanganan PHH sebelum percobaan HCRN terencana utnuk membandingkan dampak atau hasil dini dan terlambat bagi pintasan VSG dan reservoir ventrikel (J. Wellons, komunikasi personal, 2011).

Resiko dan komplikasi potensial dari insersi pintasan permanen tidak bisa dianggap remeh. Belum ada penelitian yang menguji dampak perkembangan saraf jangka panjang dari kedua alat tersebut dengan cara yang tepat. Hal ini akan membutuhkan penelitian multiinstitusional dengan jumlah pasien yang besar, khususnya karena variasi dalam pola-pola praktek dan banyak komorbiditas yang juga mempengaruhi dampak perkembangan dalam populasi ini. Faktor lain yang berdampak pada hasil perkembangan saraf, seperti usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, dan komorbiditas bayi terhadap displasia bronkopulmonari, enterokolitis nekrosis, dan sepsis, cenderung memainkan peran yang lebih besar dalam menentukan dampak perkembangan saraf dibanding dengan jenis pintasan sementara yang digunakan.

Perawatan Operasi Permanen

Banyak bayi yang membutuhkan pintasan sementara tidak memerlukan penempatan pintasan permanen. Intervensi untuk menurunkan kecenderungan akan perlunya diversi CSF permanen telah dikaji, tapi belum ada yang pernah terbukti efektif. Pada tahun 1990an, pemberian urokinase intraventrikel diteliti, namun semua pasien memerlukan pintasan permanen.39 Baru-baru ini, kombinasi terapi drainase ventrikel , irigasi, fibrinolitik dengan rtPA pada percobaan acak (DRIFT) tidak menurunakn kebutuhan akan pintasan permanen, dan mungkin ada kecenderungan terjadinya pendarahan berikutnya.120 Para peneliti telah mengubah protokol ini dengan hanya menggunakan pembiasan ventrikel tanpa rtPA,82

meskipun beberapa peneliti juga telah mengemukakan bahwa tPA menurunkan masalah produksi darah yang nampaknya menyebabkan kerusakan otak dan PHH.119

Waktu insersi pintasan permanen juga telah diteliti. Rekomendasi umum yang diberikan ialah untuk memasukkan pintasan permanen ketika bayi telah mencapai berat 2.5 kg dan bersifat bebas infeksi, serta protein CSF telah menurun menjadi kurang dari 1.5 g/L. 119

Laporan retrospektif terbaru dari institusi tunggal tidak menemukan hubungan antara protein CSF atau level glukosa, atau jumlah sel dan infeksi, serta kebertahanan pintasan dini.33

Pintasan Ventrikuloperitoneal—Pintasan ventrikuloperitoneal merupakan mode utama dari diversi CSF permanen bagi bayi dengan PHH. Unutk bayi yang tidak memiliki tingkat reabsorpsi peritoneal, pilihan meliputi kebersinambungan penggunaan pintasan sementara atau penempatan pintasan ventrikuloatrial atau ventrikulopelural. Usaha signifikan untuk menghindari penempatan pintasan permanen dilakukan karena adanya dampak dari hidrosefalus yang bergantung pada pintasan di dalam populasi ini.105,119 Bagi bayi yang menjalani insersi pintasan sebelum mencapai usia 1 tahun, 40% mengalami PHH prematur, 45% membutuhkan revisi pintasan dalam 9 bulan.92

Salah satu masalah utama dari insersi pintasan permanen dalam populasi ini ialah infeksi. Tingkat munculnya infeksi yang relatif tinggi bisa disebabkan oleh sistem imun yang belum matang, atau bayi prematur yang rentan terhadap IVH dan PVL bisa memiliki respon inflamasi yang terganggu dan bersifat bawaan.59 Menunda insersi pintasan permanen hingga bayi tumbuh lebih besar dapat menurunkan resiko infkesi.105 Sistem imun dewasa dan integritas kulit serta nutrisi mengalami kemajuan cepat di beberapa bulan pertama. Pada penelitian retrospektif dengan institusi tunggal yang baru saja dilakukan terhadap bayi prematur dengan PHH (EGA < 37 minggu dan berat ˂ 1500 g), pintasan permanen dimasukkan pada usia kehamilan rata-rata, yakni 43 minggu, dan berat rata-rata 2.9 kg.33

Gagalnya pintasan primer terjadi dalam 3 bulan di 12.6% kasus. Infeksi pintasan terjadi pada 13.8% bayi prematur, dibanding dengan 8.5% dari populasi yang diberi perlakuan dengan pintasan pada institusi penulis.33 Beberapa penulis telah mendukung penggunaan pipa pintasan yang diisi dengan antibiotik,92 sementara yang lainnya telah menunjukkan penurunan pada infeksi pintasan dengan menggunakan protokol penurunan infeksi yang ketat.84

Ventrikulostomi Ketiga Endoskopis—Ventrikulostomi ketiga endoskopis menawarkan alternatif sempurna bagi pintasan pada pasien tertentu yang menderita hidrosefalus obstruktif; namun, ETV sendiri belum efektif bagi bayi prematur dengan PHH. Penelitian dengan institusi tunggal sifatnya efektif bagi stenosis akueduktal pada bayi (77%

tingkat keberhasilan), namun gagal menunjukkan efektifitas (14% tingkat keberhasilan) pada bayi prematur dengan hidrosefalus sekunder bagi IVH.28 Percobaan terkini mengenai ETV yang dikombinasikan dengan koagulasi pleksus koroid menunjukkan harapan untuk menghidanri penempatan pintasan permanen pada bayi-bayi terpilih.117

Dampak Perkembangan Saraf dan Komorbiditas

Kematian perinatal telah mengalami perbaikan dalam beberapa dekade terakhir akibat kemajuan di bidang obstetrik dan neonatologi.127 Di awal tahun 1980an, hanya 35% bayi yang bertahan 3-5 tahun, dan hany 29% bayi yang tidak mengalami gangguan berarti.70

Penelitian di tahun 1980an lainnya terhadap bayi prematur yang menjalani insersi reservoir ventrikel, 70% bertahan dan menjalai evaluasi perkembangan saraf selama 2 tahun, dengan 36% berlabel “normal”, 36% berlabel “penundaan halus”, dan 28% berlabel “penundaan signifikan”.11 Pada penelitian di tahun 1990an, tingkat keparahan IVH merupakan penentu utama dari fungsi kognitif, motorik, dan resiko epilepsi pada bayi yang bertahan dengan kelahiran normal, dan penentu yang paling penting dari kebertahanan jangka panjang ialah tingkatan IVH dan revisi atau perbaikan pintasan ganda (> 5).56 Perbaikan dalam perawatan neonatal secara luas memperhitungkan kemajuan selama lebih dari 2 dekade belakangan pada kebertahanan bayi prematur dan perkembangan saraf yang baik.

Percobaan bedah saraf pediatrik bagi PHH muncul di tahun 2000an. Percobaan drainase acak berpusat ganda, irigasi, serta terapi fibrinolitik dengan rtPA (DRIFT) awalnya dihentikan karena hasil pertama menunjukkan tidak adanya penurunan pada kebutuhan pintasan permanen dan kecenderungan akan resiko yang meningkat dari pendarahan sekunder.120 Analisis dampak perkembangan selama 2 tahun menunjukkan kelompok perawatan DRIFT memiliki angka kematian dan disabilitas (54%) yang sangat rendah, ditentukan sebagai Indeks Perkembangan Mental Bayley (MDI) lebih rendah dari 55, dibanding kelompok perawatan standar (71%).121 Tidak terdapat perbedaan dari segi hasil atau dampak yang ditemukan saat MDI kurang dari 70, dimana hal ini merupakan permulaan disabilitas yang paling umum.121 Kelompok tersebut terus menguji intervensi pembiasan ventrikel tanpa rtPA.82,119 Penelitian ini, begitupun dengan percobaan multipusat yang saat ini sedang menarik pasien atau berada dalam tahap perencanaan di Amerika Serikat, akan memberikan ide ke dalam intervensi bedah saraf yang akan mengoptimalkan perkembangan saraf jangka panjang dan dampak pintasan.

Resiko defisit neurologi kronik tetap berlanjut meskipun adanya intervensi bagi PHH, konsep penting untuk mengkaji dengan keluarga, sebab mereka perlu membedakan manfaat dan batasan-batasan perawatan hidrosefalus dari masalah neurologi yang bhubungan dengan prematuritas. Sebuah penelitian retrospektif menemukan bahwa anak-anak yang mengembangkan PHH memiliki dampak fungsional yang lebih buruk pada tindak lanjut rata-rata selama 5 tahun, tanpa mempertimbangkan apakah intervensi bedah dibutuhkan atau tidak.111 Penelitian multipusat yang mengevaluasi hasil selama 2 tahun bagi bayi prematur (˂ 28 minggu) dengan abnormalitas ultrasonografi kranial menemukan bahwa dampak yang buruk (Bayley II MDI atau PDI < 70) dikaitkan dengan ventrikulomegali dan ekolukensi dari kerusakan substansi putih.78 Penelitian terhadap bayi prematur lainnya (lahir pada EGA < 31 minggu dan berat badan < 1500 g) menunjukkan bahwa pembesaran ventrikel mempengaruhi

dampak perkembangan saraf hanya dalam 2 tahun ketika terdapat patologi otak tambahan, seperti cPVL atau IVH.68 Dalam laporan tersebut, 69% anak-anak dengan pembesaran ventrikel dan gangguan berat tidak memiliki pintasan VP.68 Perbandingan yang relatif baru terhadap dampak perkembangan saraf bagi bayi (≤ 34 minggu EGA) dengan IVH Tingkat III atau PVHI menemukan bahwa diagnosa palsi otak dengan usia 2 tahun ternyata jauh lebih tinggi pada bayi dengan PVHI (49%) dibanding bayi dengan Tingkat III IVH (7%).12

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bayi yang mengembangkan PHH memiliki beban yang lebih besar dari keseluruhan defisit neurologi. Pada penelitian yang membandingkan dampak (hingga usia 36 bulan) bagi pasien yang menderita PVHI unilateral memiliki MDI lebih besar dari 70 dan tidak terdapat palsi otak, serta 43% memiliki PDI yang lebih besar dari 70; sebaliknya, hanya 7% bayi yang mengalami PVHI bilateral memiliki MDI yang lebih besar dari 70 atau PDI lebih besar dari 70, dan hanya 12% tidak memiliki palsi otak.65 Anak-anak yang mengalami PVHI unilateral dan pintasan VP cenderung memiliki palsi otak sedang atau bahkan parah (58%), gangguan visual (37%), dan kejang (37%) dibanding bayi yang tidak memiliki pintasan (palsi otak 24%, gangguan visual 6%, kejang 0%).65

Meskipun tingkat morbiditas neurologi secara keseluruhan mulai mengalami kemajuan bagi bayi prematur,100 tidak semua kelompok populasi mengikuti kecenderungan ini. Pada analisis retrospektif multipusat terbaru, bayi-bayi yang lahir kurang dari 25 minggu dari EGA selama tahun 1999-2001 dan 2002-2004 tidak menunjukkan perubahan apapun pada dampak perkembangan saraf (IVH Tingkat III, PVHI, cPVL, atau kebutuhan insersi pintasan) yang dievaluasi 2 tahun setelah masa kelahiran.42 Bayi yang menderita IVH juga beresiko mengalami kesulitan kognitif dan tingkah laku. Pada kasus kasus-kontrol yang melibatkan 65 anak remaja yang memiliki berat badan kurang dari 1500 g saat lahir, IVH meningkatkan resiko gangguan defisit.45 Penggambaran resonansi magnetik pada bayi prematur dengan IVH terpisah tanpa PHH, PHVI, cPVL, atau PHVD memunculkan kerugian yang signifikan terhadap volume substansi gray korteks yang dihubungkan dengan IVH tak sempurna.110 Masalah defisit neurologi selai dari PHH menekankan perlunya percobaan multipusat yang besar untuk menguji dampak intervensi bedah saraf pada dampak atau hasil dari perkembangan saraf.

Intervensi untuk Memperbaiki Dampak Perkembangan Saraf

Dekade terakhir telah menunjukkan bahwa perawatan bayi prematur yang mengalami kemajuan dapat menurunkan terjadinya komplikasi perinatal, termasuk IVH. Tingkat kejadian palsi otak dan pendegaran yang buruk, serta gangguan visual nampaknya mengalami penurunan, namun banyak bayi yang masih rentan terhadap gangguan kognitif dan sifat jangka panjang.87 Percobaan strategi perlindungan saraf dengan hasil perkembangan mulai muncul perlahan. Agen farmakologi yang menjanjikan meliputi cafein90 dan EPO.16,76

Meskipun cafein telah menunjukkan manfaat bagi perkembangan saraf bayi yang menerimanya (untuk apnea dan prematur), mekanisme yang mendasari kelebihan ini belum ditentukan dengan jelas. Eritroprotein, sitokin yang mengatur kebertahanan dan diferensiasi sel saraf, sedang digunakan utnuk menangani anemia prematuritas dalam dosis rendah. Penelitian pada bianatang telah menunjukkan bahwa EPO eksogen yang terkirim secara

sistemik pada masa neonatal setelah gangguan prenatal dapat meminimalisir kerusakan dan menghasilkan perbaikan fungsional pada usia dewasa.69 Pada model inflamasi intrauterus binatang, rEPO menurunkan tanda-tanda histologi kerusakan otak.86 Tidak terdapat efek terbalik yang diidentifikasi pada percobaan rEPO dosis tinggi yang diberikan pada bayi prematur dalam 48 jam setelah lahir.31 Pada penelitian berpusat tunggal, rEPO yang diberikan selama 6 minggu pertama setelah kelahiran (dosis kumulatif sebesar 3750 U/kg) dievaluasi setiap 1 tahun.16 Pada usia 10-13 tahun, anak-anak yang emnderita IVH saat masih bayi (berat ˂ 1000 g) dan menerima rEPO untuk anemia selama minggu pertama masa kelahiran leboh cenderung berada pada kisaran normal dalam uji kecerdasan (52%, skor IQ rata-rata 90) dibanding dengan bayi-bayi yang tidak menerima rEPO (6%, skor IQ rata-rata 67).76 Tidak ditemukan perbedaan signifikan bagi bayi yang tidak memiliki IVH.

Sel pokok, dengan potensi mereka untuk membedakan beberapa jenis sel dan pembaharuan diri juga menyimpan titik dalam meningkatan perbaikan. Penggunaan sel pokok terprogram dari sel somatik embrio dewasa, diistilahkan sebagai sel pokok pluripoten, menghindari kontroversi etis dan variabilitas genetik dari sel pokok embrio. Sel pokok pluropoten atau sel tali pusar dapat dipengaruhi untuk membedakan populasi sel saraf spesifik. Penelitan terbaru mengenai perbaikan saraf pada model binatang menunjukkan bahwa peran sel pokok bisa menurunkan inflamasi, menormalkan lingkungan lokal, dan mengeluarkan faktor-faktor neurotropik, dibandingkan menggantikan populasi sel saraf yang hilang secara langsung.21,83,129 Penggunaan sel pokok tali pusar yang dimiliki sang bayi untuk membantu perbaikan saraf setelah terjadinya gangguan merupakan bidang penelitian yang menjanjikan. Misalnya, CD133+ sel progenitor endotelial yang diperoleh dari darah tali pusar menurunkan kerusakan yang disebabkan oleh hipoksia bagi perkembangan CNS pada model binatang secara in vitro.103 Oleh karenanya, darah tali pusar bayi prematur terkumpul saat lahir, dan jika kerusakan CNS muncul pada periode perinatal, populasi sel pokok spesifik bisa dijelaskan, dan sel-sel pokok yang termodifikasi dapat ditanam kembali secara intravena untuk mengatasi bagian otak yang mengalami kerusakan.

Kesimpulan

Pandangan bagi pasien terkecil kami telah memberikan perbaikan yang sangat nyata dalam beberapa dekade terakhir. Dengan perawatan prenatal dan neonatal yang baik, beberapa bayi prematur cenderung menderita IVH dan gangguan neurologi lainnya. Meskipun terdapat kemajuan, sekelompok kecil bayi akan terus memperkuat perkembangan PHH dan membutuhkan intervensi bedah saraf. Percobaan bedah saraf multisenter yang tersusun dengan baik di masa mendatang akan memperkenankan dokter bedah saraf memberikan penanganan optimal bagi pasien-pasien yang rentan ini.