GUIA de Síndrome Nefrótico en Pediatría

RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI Nº GRAR-ESSALUD-2013

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASINDROME NEFRÓTICO EN PEDIATRÍA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

VERSIÓN 1

HOSPITAL NACIONALEDGARDO REBAGLIATI

MARTINS

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati

Oficina de Gestión y Desarrollo RAR

Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno RAR

2013

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM

2DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

SINDROME NEFRÓTICO EN PEDIATRÍA

VERSIÓN 1

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

Elaboración : Departamento de Pediatría

Servicio de Pediatría Especializada

Personal asignado al Servicio de Pediatría Especializada

Actualización : Servicio de Pediatría Especializada

Visación : Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati

Oficina de Gestión y Desarrollo – RAR

Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno - RAR

Nº páginas : 42 páginas

Edición : Primera edición. Lima, 2013


GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: SÍNDROME NEFRÓTICO EN PEDIATRÍA

ÍNDICE PÁG

I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………. 4

II. OBJETIVOS…………………………………………………………………………….

.

II.1OBJETIVO……………………………………………………………..........................

II.2DEFINICIÓN……………………………………………………………........................

II.3POBLACIÓN OBJETIVO………………………………………………......................

5

III. MANEJO………………………………………………………………………………

….

III.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y

DETECCIÓN......................

III.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE

DIAGNÓSTICO…………………………………

III.3 ACTIVIDADES DE

TRATAMIENTO…………………………………………………..

9

IV. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y

CONTROL…………………………..19

V. FLUJOGRAMAS DE PROCESO DE

ATENCIÓN…………………………………..23

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA………………24

VII. NIVELES DE ATENCIÓN………………………………………………....................

VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR

NIVELES………………………........................

VII.2 MAPAS GLOBALES DE LOS

PROCESOS…………………………......................

25

VIII. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO……... 27



IX. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………

….28

X. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE

INTERESES……………..32



I. INTRODUCCIÓN

La primera descripción del Síndrome Nefrótico data del Siglo XV. Más tarde, Volhard y

Farh popularizaron la palabra "nefrosis", introduciendo este término en la literatura mé-

dica al comienzo del Siglo XX en un intento por distinguir las enfermedades del riñón,

caracterizándose por exudación, proliferación; y las que se caracterizan por la infla-

mación (nefritis). Cuando se hizo evidente que esto no es una sola enfermedad, ni si-

quiera un grupo de enfermedades relacionadas, el término "Nefrosis" fue suplantado

por el "Síndrome Nefrótico." (1)

El Síndrome Nefrótico (SN) se caracteriza por proteinuria masiva, hipoalbuminemia,

dislipidemia y edema. Su incidencia varía entre 1 a 3 casos por 100 000 habitantes

menores de 16 años, siendo mayor en poblaciones asiáticas y afro-americanas. (2,3).

La relación de hombres y mujeres es de aproximadamente 2:1 en la infancia, pero la

diferencia de sexo desaparece en la adolescencia (3). Hay un aumento en la inciden-

cia familiar, particularmente entre hermanos. Comparado con otras poblaciones, los ni-

ños afroamericanos e hispanos tienen una mayor incidencia de síndrome nefrótico con

una forma de presentación más severa de la enfermedad y un pobre pronóstico. (4)

El 90% de casos de SN está asociado a causas primarias, siendo el resto de etiología

secundaria. La mayoría de los casos de Síndrome Nefrótico Primario (SNP) o idiopá-

tico (SNI) debutan entre los 2 y 10 años de edad (3,4 años en los asiáticos y 4,2 años

en los europeos); más raras son las formas secundarias a enfermedades sistémicas

como Vasculitis, Lupus Eritematoso Sistémico (LES), infecciones virales y otras. La

presentación del SN durante el primer año de vida se debe generalmente a alteracio-

nes genéticas y hereditarias e infecciones connatales. En este grupo se distinguen el

Síndrome Nefrótico Congénito (SNC; desde el nacimiento hasta los 3 meses de vida) y

el Síndrome Nefrótico Infantil (entre los 3 y 12 meses de edad). (5) La edad de pre-

sentación es importante porque nos ayuda a predecir el pronóstico de la enfermedad,

así en un informe del Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Niños (ISK-

DC) se demuestra que cerca del 80 % de Síndrome Nefrótico de Cambios Mínimos

(SNCM) de buen pronóstico son menores de 7 años, con una edad media de 3 años, y

que la probabilidad de ser cambios mínimos disminuye al aumentar la edad. (6)

El SNCM, que representa el 80% de los casos de SNP, (alteración histológica más fre-

cuente) es una patología benigna que tiende a la resolución en el largo plazo con pre-

servación de la función renal, con buena respuesta a la corticoterapia en el 90% de los

casos. (7) En el ISKDC entre el año 1967-1974 521 niños con SN ingresaron en el es-



tudio con la clasificación histológica de cambios mínimos (77.1%), GSFS (7.9%),

GNMP (6.2%) y otras (8.8%). (8)

La mortalidad del SNI históricamente alrededor de 65%, ha descendido en forma signi-

ficativa; primero, tras la aparición de los antibióticos, a un 35%; luego, al introducir la

terapia esteroidea, a un 3%. (9).

El pronóstico a largo plazo está condicionado en gran medida por la respuesta a corti-

coides. A pesar de que más del 90% de los pacientes con SNCM responde a predniso-

na, un alto porcentaje (50-70%) de ellos cursa con recaídas frecuentes (SNRF) o se

transforma en corticodependiente (SNCD). Los pacientes con resistencia a esteroides

en su mayoría corresponden a GEFS, entre los cuales alrededor del 50% desarrollará

Insuficiencia Renal Crónica (IRC). (9)

II. OBJETIVOS

La dirección de Guía Clínica abarca a directrices elaboradas sistemáticamente para

apoyar a los clínicos y los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención ade-

cuada para el manejo de problemas específicos, basada en la mayor evidencia científi-

ca posible teniendo en cuenta casos particulares y preferencia de los pacientes.

2.1. OBJETIVO GENERAL

Ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para un correcto diagnóstico y trata-

miento de Síndrome Nefrótico en niños, así como a un adecuado seguimiento y pre-

vención del compromiso renal.

2.1.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS

2.1.1.1. Establecer definiciones de síndrome nefrótico, síndrome nefróti-

co corticosensible, recaedor frecuente, corticodependiente y cor-

ticorresistentes.

2.1.1.2. Establecer criterios diagnósticos para proteinuria en rango nefró-

tico en niños continentes e incontinentes.

2.1.1.3. Definir esquemas de tratamiento para pacientes corticosensibles

y corticorresistentes.6

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2.1.1.4. Determinar indicaciones de biopsia renal para pacientes con sín-

drome nefrótico.

2.1.1.5. Determinar las circunstancias de estudios complementarios en

pacientes con síndrome nefrótico.

2.1.1.6. Instaurar pautas para prevención primaria y secundaria en pa-

cientes con síndrome nefrótico.

2.1.1.7. Determinar criterios de Referencia y Contrarreferencia intrared a

una Unidad de Nefrología Pediátrica en pacientes con Síndrome

Nefrótico.

2.2. DEFINICIÓN

El grupo de Estudio Colaborativo Internacional sobre Enfermedades Renales

de los Niños (ISKDC), emplea la siguiente definición de SNI: (6)

o Presentación clínica con edema y oliguria

o Proteinuria mayor de 40 mg/m2/h

o Hipoalbuminemia inferior de 2,5 g/dl

o Hipercolesterolemia

DEFINICIONES CLÍNICAS UTILIZADAS

International Study of Kidney Diseases (ISKDC) (6)

2.2.1. REMISIÓN COMPLETA

Proteinuria < 4 mg/ m2/h

Proteinuria / creatinuria < 0,2

Cinta reactiva (-) o trazas durante 3 días consecutivos

Albúmina > 3.5 gr/dL

Ausencia de edemas

2.2.2. REMISIÓN PARCIAL

Proteinuria entre 4 y 40 mg/m2/h (significativa)

Proteinuria / creatinuria entre 0.2 y 2 (significativa)



Reducción del edema

Albúmina > 3 gr/dL

2.2.3. SINDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO (SNC)

El síndrome nefrótico congénito es un trastorno raro que afecta a los ni-

ños desde el nacimiento hasta el tercer mes de vida. Se transmite, con

un rasgo autosómico con herencia recesiva. Esta enfermedad se ve

con mayor frecuencia en Finlandia con una incidencia de 1:8000 en vivo

nacimientos. (10) El SNC es difícil de tratar porque no responden a los

corticosteroides o inmunosupresores drogas. La supervivencia a largo

plazo depende de la corrección nutricional y trasplante renal. (11)

SÍNDROME NEFRÓTICO INFANTIL

Síndrome Nefrótico que afecta a niños desde los 3 meses hasta los 12

meses.

SINDROME NEFRÓTICO RESPONDEDOR A ESTEROIDES (SNCS) O

CORTICOSENSIBLE

Remisión completa a las 8 semanas de terapia estándar con esteroides

SINDROME RECAEDOR FRECUENTE (SNRF)

≥ 2 recaídas en 6 meses después del episodio inicial o ≥ 4 recaídas en

cualquier período de 12 meses

SINDROME NEFRÓTICO CORTICODEPENDIENTE (SNCD)

≥ 2 recaídas durante la terapia esteroidea o dentro de los 14 días poste-

riores a la suspensión de ella.

SINDROME NEFRÓTICO RESISTENTE A ESTEROIDES (SNCR) O

CORTICORRESISTENTE

Falta de remisión tras 8 semanas de tratamiento. Tras 4 semanas de

prednisona enteral a 60mg/m2/d seguido de 4 semanas de prednisona

en días alternos a una dosis de 40 mg/m2/día. (ISKDC)

Luego de iniciado el tratamiento con prednisona, el 95% de los pacien-

tes con sindrome nefrótico sensible a esteroides logra remisión en las

primeras 4 semanas, y el 3% en las 4 semanas siguientes. Cursos pro-



longados de corticoides están asociados con incidencia incrementada

de efectos colaterales. Por tanto, consideramos la denominación de

síndrome nefrótico corticorresistente a la falta de remisión a pesar de 4

semanas de tratamiento con prednisona diaria.

RESISTENCIA INICIAL

Falta de remisión en el primer episodio de síndrome nefrótico

RESISTENCIA TARDÍA

Pacientes que inicialmente son sensibles a esteroides pero cursan con

resistencia a esteroides durante la recaída subsecuente.

2.3. POBLACION OBJETIVO

La Guía Clínica de Síndrome Nefrótico en niños ha sido elaborada para ser

utilizada por el personal encargado de la salud de los pacientes pediátricos (ne-

frólogos pediatras, pediatras, nefrólogos y médicos generales). Asimismo se

encuentra dirigida al personal de salud encargado de las comisiones, tales co-

mo las de planeamiento y salud pública.

Por otro lado, en lo concerniente a los pacientes pediátricos, es de gran interés

práctico agrupar estas distintas etiologías con relación a la edad de aparición,

ya que ello facilitará el diagnóstico y la decisión terapéutica:

a) De los 0 - 12 meses

Aparece el llamado SN Congénito y el SN Infantil, que corresponde al 6,3% del

total de los SN, y que viene representado por el SN Finlandés o Riñón Micro-

quístico (20,65%), Esclerosis Mesangial (13,7%) y el SNCM (65,5%), que com-

prende los ópticamente normales (24,1%), y la Hialinosis Focal y Segmentaria

(41,3%).

b) De los 12 meses a los 8 años de edad

El 86% de los SN corresponden a SNCM, y comprenden los SN ópticamente

normales (70,0%), la Glomerulonefritis Mesangial (13,0 %) y la GEFS (17,0%).

c) Más allá de los 8 años



Se producen el 22,1% de los SN, y es el momento en que aparece la gran varie-

dad de lesiones Glomerulares Primarias (13,7%) y las Glomerulonefritis Secun-

darias (8,4%), formas de SN más propias del adulto.

3. MANEJO

3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION

PROMOCION DE LA SALUD

Brindar información a la población general y los médicos de los niveles de

atención de menor complejidad sobre aspectos relacionados a identificación

temprana de síntomas y signos de sindrome nefrótico.

PREVENCION Y DETECCION

A pesar de que hay un acuerdo general de que el tamizaje para enfermedad re-

nal crónica es de gran utilidad en adultos, en pediatría esto es muy discutido.

La base primaria de esta controversia es la costoefectividad y utilidad del tami-

zaje en la disminución de personas con enfermedad renal crónica terminal.

Paises como Japón, Corea y Taiwan tienen como programa de prevención la

realización de tamizaje en la edad pediátrica (12). Asimismo, la Academia Ame-

ricana de Pediatría en 1997 recomendó la realización de tamizaje mediante

urianálisis a todos los niños asintomáticos entre los 5 y 6 años de edad (13); sin

embargo, en la última recomendación del año 2007 no recomienda la realiza-

ción de screening en ningún grupo etáreo (12,14), ya que éste es un pobre mé-

todo de screening para la detección de enfermedad renal crónica y un método

costo inefectivo para el proveedor de atención primaria en USA (15). Sin em-

bargo, en nuestro medio no existen estudios de costo efectividad que evalúen

el valor de la realización del tamizaje en la disminución de la enfermedad renal

crónica terminal, en la edad pediátrica, por lo que nosotros recomendamos la

realización de urianálisis, mediante la primera micción de la mañana, a todo ni-

ño sano que acuda a consulta externa, por lo menos una vez a los 5 años.

3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

En el SNI, los criterios diagnósticos incluyen: (16)

Proteinuria en rango nefrótico

o >40 mg / m2 / hora en orina recolectada en 24 horas



o Proteinuria ( mg / dl ) / creatininuria (mg / dl ) > 2 (en pacientes incontinen-

tes en la primera micción matinal, tiene alta correlación con la proteinuria en

orina de 24 horas)

Hipoalbuminemia < 2.5 mg / dL

Hipercolesterolemia >200 mg / dL

Trigliceridemia >140 mg / dL

Edema

o Anomalía principal secundaria a la pérdida renal excesiva de proteínas por

un aumento de la permeabilidad glomerular

Una evaluación inicial detallada es necesaria antes de empezar el tratamiento con cor-

ticosteroides. La altura, el peso (permite monitorizar ganancia o pérdida ponderal) y la

presión arterial deben ser registrados. El examen físico se realiza para detectar infec-

ciones y enfermedad sistémica subyacente (LES, Púrpura de Henoch Schonlein, Infec-

ciones) debiendo ser tratadas antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides.

Las pruebas para ayuda al diagnóstico se deberán solicitar de acuerdo al cuadro clíni-

co del paciente, en forma individualizada.

Exámenes de laboratorio y procedimientos:

Hemograma completo

Recuento de plaquetas

Grupo sanguíneo

VSG

PCR

Bioquímico y electrolitos séricos

Proteínas totales y fraccionadas

Perfil de coagulación

Perfil lipídico



Examen completo de orina: sedimento urinario, creatinina, electrolitos y proteí-

nas

Proteinuria 24 horas

Depuración de creatinina en orina 24 hras

Proteinograma electroforético en orina

Complemento C3, C4

Estudios de imágenes: Ecografía renovesical

Estudio de glomerulopatías secundarias (ver tabla)

Desfocalización

Otorrinolaringología

Odontología

Neumología

PPD

Rx de tórax

Inmunizaciones

Biopsia renal (ver criterios)

Otras evaluaciones

Oftalmológica

Cardiológica

Nutricionista

Psicología

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Antes de la Terapia Inicial (17, 18) Consideramos que la práctica de una biopsia renal en el síndrome nefrótico idiopá-tico está indicada en las siguientes circunstancias:

1. En niños < 12 meses

2. En niños > 10 años

3. Sospecha de enfermedad sistémica.

4. En Insuficiencia Renal, HTA y/o hematuria constante e importante.

5. La presencia de hipocomplementemia persistente.



6. Signos analíticos de una tubulopatía proximal.

Después de la Terapia Inicial (19)

1. Corticorresistentes 2. Corticodependientes 3. Recaedores frecuentes4. Antes del tratamiento con agentes nefrotóxicos como ciclosporina A o

tacrolimus.El SNI puede ocurrir en forma primaria o en forma secundaria:

SINDROME NEFRÓTICO DE CAUSA PRIMARIA O IDIOPÁTICA

Cambios mínimos

Proliferación glomerular mesangial difusa

Esclerosis glomerular segmentaria y focal

Glomerulonefritis membranoproliferativa (I,II,III)

Glomerulonefritis membranosa

SÍNDROME NEFRÓTICO POR CAUSAS SECUNDARIAS

A) SECUNDARIA A ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Lupus eritematoso sistémicio

Amiloidosis

Vasculitis

Síndrome urémico hemolítico

Artritis reumatoide

Púrpura de Henoch Schonlein

Diabetes mellitus

B) SECUNDARIA A ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Infección por virus hepatitis B, hepatitis C

Infección por HIV

Infección por citomegalovirus, toxoplasma, sífilis

Malaria

Endocarditis

Tuberculosis



C) SECUNDARIA A DROGAS

Sales de oro

Mercurio

AINES

D penicilamina

Captopril

D) SECUNDARIA A NEOPLASIAS

Leucemias

Linfomas

3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

La terapia con esteroides es el tratamiento primario utilizado para inducir y

mantener la remisión. Los agentes inmunosupresores se utilizan normal-

mente para lograr períodos prolongados de remisión en los niños con recu-

rrencia o corticoresistencia (1, 20). Hay una estrecha correlación entre la

dosis y la respuesta a los esteroides.

De los niños que presentan el primer episodio de síndrome nefrótico, cerca

del 90% logrará la remisión con el tratamiento con corticosteroides. De los

que responden, cerca del 95% habrá respondido después de cuatro sema-

nas de tratamiento diario con corticosteroides, y el 98% habrá respondido

después de ocho semanas de tratamiento con corticosteroides. (21)

Aproximadamente el 70% de los niños que responden a los corticosteroi-

des presenta un curso con recurrencias con episodios recurrentes de ede-

ma y proteinuria. (22)

SINDROME NEFRÓTICO CORTICOSENSIBLE

Los corticoides constituyen el medicamento de elección para inducir la ne-

gativización de la proteinuria y, como regla general, hay que recordar que

debe “agotarse” su uso y sólo en caso de estricta necesidad pasar a otros

medicamentos, siempre más tóxicos.



Históricamente el tratamiento inicial en el SN del niño ha sido y sigue sien-

do la corticoterapia, cuyas dosis y tiempo de administración fueron estable-

cidos ya en 1978 por el Estudio Internacional de las Enfermedades Rena-

les del Niño (ISKDC).

ESQUEMA ISKDC (22)

o Prednisona 60 mg/m2/día dividida en 2 dosis y con una dosis

máxima diaria de 80 mg, por vía oral durante 4 semanas. Si hay

remisión de proteinuria pasar a:

o Prednisona 40 mg/m2/días alternos dosis única y con una dosis

máxima diaria de 60 mg, por vía oral durante 4 semanas más,

luego disminución gradual de prednisona (5mg/semana) hasta

suspensión total.

o Período total de corticoterapia inicial: 4 meses.

ESQUEMA ALARGADO (23, 24)

o Prednisona a dosis altas (60 mg/m2/día durante 6 semanas más

40 mg/m2/48 h durante otras 6 semanas.

o Mayor eficacia que el esquema del ISKDC para prolongar la re-

misión de la proteinuria.

Un meta-análisis publicado el 2003 que incluyó 19 ensayos clínicos rando-

mizados controlados con distintos esquemas de tratamiento, concluyó que

en el tratamiento del debut del SNI, una terapia inicial más prolongada pro-

dujo una reducción significativa tanto en el número de recaídas/paciente/

año como de niños que sufrían una recaída. El riesgo relativo de recaída

disminuye en un 13% por cada mes que se prolonga la duración del trata-

miento más allá de los dos meses iniciales. No hubo diferencias significati-

vas del riesgo de efectos adversos. (25)



Si bien la duración óptima del tratamiento con prednisona oral permanece

en discusión, se puede concluir que el primer episodio debe tratarse por lo

menos durante tres meses. (23, 25, 26)

TRATAMIENTO DE LAS RECAIDAS

RECAÍDAS INFRECUENTES (ISKDC)

o Prednisona 60 mg/m2/día dividido en 2 dosis (dosis máxima 80 mg)

hasta la obtención de remisión, seguido de 4 semanas de predniso-

na alterna 40 mg/m2/48 h (dosis máxima 60 mg) (22)

La prolongación del tratamiento corticoideo en las recaídas no aminora su

incidencia posterior. (22)

RECAÍDAS FRECUENTES Y CORTICODEPENDIENTE

El tratamiento estará orientado por resultados de biopsia renal.

Se ha demostrado beneficio demostrado de agentes alquilantes, como:

o Ciclofosfamida (2 mg/kg/día) generalmente durante 8 a 12 sema-

nas. (27,28)

Un meta-análisis reveló que el riesgo relativo de recaída en niños que reci-

bieron este tratamiento se reduce en un 60% (27) La dosis acumulativa de

ciclofosfamida no debe exceder los 200mg/kg por toxicidad gonadal. (28)

ESQUEMA TRATAMIENTO (21)

o Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día (dosis máxima 200 mg/kg) x 12

semanas.

o Prednisona oral 60 mg/m2/cada 48 horas x 4 semanas

o Prednisona oral 40 mg/m2/cada 48 horas x 1 semana



o Prednisona oral 10 mg/m2/cada 48 horas x 5 semanas

También se halló que el levamisol, el clorambucil, la ciclosporina y el mico-

fenolato mofetil podrían reducir el número de recaídas. (21)



En una serie de estudios no controlados, la ciclosporina reduce la inciden-

cia de recaídas de 75 a 90% de pacientes con síndrome nefrótico cortico-

dependiente. A menudo la proteinuria recurre cuando el tratamiento se in-

terrumpe. (26) La administración de ciclosporina requiere un control cuida-

doso de las concentraciones séricas y debería ser realizada únicamente

por médicos con experiencia.

Se sugiere Rituximab en niños corticodependientes con recaídas frecuen-

tes a pesas de recibir óptima combinación de prednisona y agentes ahorra-

dores de corticoides. 2(C). El Rituximab disminuye las recaídas del síndro-

me nefrótico (58).

SINDROME NEFRÓTICO SIN REMISIÓN

Reportan que la práctica de administrar 3 – 5 pulsos de metilprednisolona

endovenoso siguientes a la no respuesta a 4 semanas de prednisolona

oral tendría un número de ventajas: Ayudaría a la remisión de aquellos ni-

ños que requieren altas dosis de esteroides y también en aquellos pacien-

tes donde la adherencia a la terapia oral fue pobre. La tasa de biopsias re-

nales también se reduce en aquellos en que no lograron remisión. Asimis-

mo, demostraría la dependencia posterior a esteroides y el requerimiento

de agentes que disminuyan los esteroides, tales como ciclofosfamida y ci-

closporina. Los niños que reciben metilpredisolona es probable que desa-

rrollen enfermedad renal crónica.

Sobre la base de estas observaciones, se recomienda la administración

de metilprednisolona endovenosa 10 mg/Kg/día por 3 días a todos los ni-

ños con síndrome nefrótico que no responden a 4 semanas de prednisona

oral. A los niños que no lograron la remisión a las 02 semanas se los califi-

ca como síndrome nefrótico corticorresistente.

SINDROME NEFRÓTICO CORTICORRESISTENTE

La respuesta a la terapia esta determinada por la histología renal, los pa-

cientes con síndrome nefrótico por cambios mínimos (30-40%) mostrarían

respuesta satisfactoria a la terapia, mientras la presencia de glomeruloes-

clerosis focal y segmentaria (30-40%) o cambios tubulointersticiales cróni-17

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cos estarían asociados con resultados insatisfactorios. Aproximadamente,

el 20% de los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente muestran

glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa, nefropa-

tía por IgA o amiloidosis.

El objetivo de la terapia es la inducción de la remisión mientras se evita la

toxicidad relacionada a la medicación. La falla del tratamiento se correla-

ciona con pobre pronóstico para la función renal. En vista de estudios limi-

tados en niños con síndrome nefrótico corticorresistente, las guías de trata-

miento varían considerablemente y no hay consenso en la terapia.

Las opciones de tratamiento para el paciente con sindrome nefrótico corti-

corresistente incluyen:

1. Inhibidores de calcineurina con disminución de corticoides a días alter-

nos

Ciclosporina A (Recomendación grado A)

Tacrolimus (Recomendación grado D)

2. Ciclofosfamida con disminución de corticoides a días alternos (Reco-

mendación grado C)

3. Altas dosis de esteroides intravenoso (dexametasona, metilprednisolo-

na) con ciclofosfamida oral y disminución de corticoides a días alternos

(Recomendación grado C)

REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE SINDROME NEFRÓTICO RESISTENTE A

ESTEROIDES

FÁRMACO DOSIS REMISIÓN

INHIBIDORES DE CALCINEURINACiclosporina y prednisonaTacrolimus y predenisona

4-6 mg/Kg/día c/12 h por 2 – 3 años0,12-0,15 mg/Kg/día c/12 h 2-3 años

50 – 80%70 – 85%

CICLOFOSFAMIDACiclofosfamida oral y prednisonaCiclofosfamida EV y prednisona

2 -3 mg/Kg/día por 12 semanas500 – 750 mg/m2 mensual por 6 meses

25 – 30%40 – 65%

PULSOS DE CORTICOIDESMetilprednisolona EV, ciclofosfamida oral y prednisone

Dexametasona EV, ciclofosfamida oral y prednisona

20 – 30 mg/Kg por 6 pulsos días al-ternos, 4 dosis quincenal, 8 dosis mensual, 4 dosis bimensual4 – 5 mg/Kg por 6 pulsos días alter-nos, 4 dosis quincenales, 8 dosis mensuales

40 – 70 %

30 – 50%



Prednisona 60 mg/m2/cada 48 horas x 4 semanas

Prednisona 40 mg/m2/cada 48 horas x 1 semana




ESQUEMA DE TERAPIA EN

SÍNDROME NEFRÓTICO CORTICOSENSIBLE

INICIAL SEGUIMIENTO SUSPENSIÓN

60mg/m2/día

2 dosis al día

6 semanas

40mg/m2/día

1 dosis cada 48 horas

6 semanas

Disminuir

5 mg/semanal

ESQUEMA DE TERAPIA EN

SÍNDROME NEFRÓTICO CON RECAÍDAS INFRECUENTES

Prednisona 60 mg/m2/día dividido en 2 dosis (dosis máx 80 mg)

hasta la obtención de remisión completa

Seguido de prednisona alterna 40 mg/m2/48 h (dosis máx 60 mg)

por 4 semanas

ESQUEMA DE TERAPIA EN SÍNDROME NEFRÓTICO CON RECAÍ-

DAS FRECUENTES Y DEPENDENCIA A ESTEROIDES

Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día

(dosis acumulada máxima 200 mg/kg) x 12 semanas (*)






(*) Controlar recuento de leucocitos. Reducir la dosis a 50% si Leucoci-

tos < 4500/mm3, suspender si recuento < 1000/mm3 y reiniciar si recuen-

to > 2500/mm3.



ESQUEMA DE TERAPIA EN SÍNDROME NEFRÓTICO CON RECAÍDAS

FRECUENTES Y DEPENDENCIA A ESTEROIDES

1. Rituximab 375mg/m2 máximo 500mg, única dosis (55)

Solicitar conteo de CD19 dentro de los 5 meses, si esta dentro de valores nor-

males entonces dar una segunda dosis.

2. Rituximab 375mg/m2, dos dosis, cada 2 semanas. (56,57).

El Rituximab se debe diluir a una concentración de 1mg/ml en suero salino, admi-

nistrar en 6 horas.

La infusión va precedida de Clorfenamina endovenosa, Metilprednisolona 2mg/Kg

endovenosa, Paracetamol vía oral.

Se recomienda dar en periodo libre de proteínas.

Repetir infusión en caso de recaída.

Con la terapia se logra disminuir corticoides, y los otros agentes inmunosupreso-

res.

ESQUEMA DE TERAPIA EN SÍNDROME NEFRÓTICO

RESISTENTE A ESTEROIDES

PRIMERA LÍNEA

Ciclosporina (y prednisona) 4-6 mg/Kg/día c/12 h por 2 años

SEGUNDA LÍNEA

Ciclofosfamida 2 mg/Kg/día (y prednisona) por 12 semanas






IV. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL



MANEJO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

TROMBOEMBOLISMO

Para la prevención de tromboembolismos en síndrome nefrótico se recomienda las si-

guientes medidas: movilización, corrección de la hipovolemia y la hemoconcentración

y evitar las punción de arterias o venas profundas, así como, el uso de catéteres cen-

trales y toda infusión endovenosa inútil.

Tratamiento preventivo medicamentoso:

No existe consenso ni ninguna evidencia científica sobre la terapéutica preventiva de

las complicaciones tromboembólicas en síndrome nefrótico. (29, 30, 31)

Para ciertos autores solo las formas más severas de síndrome nefrótico corticosensi-

ble (anasarca o existencia de factores trombogénicos diferentes al síndrome nefrótico)

necesitan anticoagulación (warfarina o heparina de bajo peso molecular). En las for-

mas moderadas que son generalmente aquellas observadas, es suficiente el uso de

aspirina a dosis antiagregante (30).

Para otros autores, las enfermedades de alto riesgo, definidas como albúmina inferior

a 2 g/dL, fibrinógeno superior a 6 g/l, antitrombina III inferior a 70% y dímero D supe-

rior a 1000 ng/ml, con la presencia de 2 factores de riesgo puede justificarse el inicio

de tratamiento con bajas dosis de aspirina (2-5 mg/kg/d) (30,31).

INFECCIONES

BACTERIANAS: No es necesario el uso de antibioticoterapia sistémica sino el trata-

miento de cualquier foco bacteriano y una vigilancia minuciosa para descartar las prin-

cipales complicaciones infecciosas del sindrome nefrótico: celulitis, neumonías y peri-

tonitis primarias (con riesgo mayor de sepsis en estos pacientes) y utilizando trata-

miento antibiótico sólo en caso de infección manifiesta (29,30,32), junto con la valora-

ción de reducir la administración del corticoesteroide o suspender los inmunosupreso-



res (32). Algunos propugnan la prescripción de una penicilina durante las recaidas

(30).

NO BACTERIANAS

Varicela: Se debe prevenir a los padres de los riesgos del contagio de varicela (30).

Los pacientes expuestos al virus y que no tengan antecedente de inmunización o en-

fermedad previa requieren el uso de gammaglobulina zoster hiperinmune (125 UI/10

kg peso, máximo 625UI) (29,32). En caso de contagio se recomienda tratamiento con

aciclovir 30 mg/kg/d por 5 días (29, 30).

Herpes virus: En caso de brote durante el tratamiento con corticoide o inmunosupre-

sor se recomienda el uso de aciclovir (30).

INMUNIZACIONES

El rol de la vacunación como promotor de recaídas es discutida existiendo muy poca

evidencia al respecto (29, 30). The AAP recomienda posponer la vacunación de virus

vivos por 1 mes luego de descontinuar altas dosis de corticosteroides (2 mg/kg/d o 20

mg/d por más de 14 días). Las vacunas de virus no vivos podrían ser dados a los pa-

cientes con síndrome nefrótico activo y en aquellos que reciben altas dosis de inmuno-

supresores. La principal preocupación es que puede no ocurrir una óptima serocon-

versión o que el estímulo antigénico podría desencadenar una recaída. Idealmente

los pacientes deberían recibir todas sus vacunas mientras se encuentren en remisión y

sin esteroides. La mayoría de expertos recomiendan que estos pacientes deben reci-

bir la vacuna de 23 serotipos vacuna neumocócica polivalente (Pneumovax), principal-

mente para proteger contra la peritonitis. Esta vacuna es complementaria a la nueva

vacuna heptavalente conjugada (Prevnar), el cual está ahora incluida en los esquemas

rutinarios de vacunación. Pacientes con síndrome nefrótico deberían recibir ambas

vacunas para asegurar una óptima protección (29). Tim Ulinski y colaboradores, de-

mostraron que los niños con síndrome nefrótico con altas dosis de corticoides respon-



den a la 23 valente vacuna neumocócica (33). Asimismo, los pacientes con síndrome

nefrótico deberían ser vacunados contra la influenza ya que debido a la inmunosupre-

sión tienen alto riesgo de padecer una enfermedad más complicada (29); además, se

ha visto una adecuada respuesta de anticuerpos a la vacunación comparado con los

niños sanos, el cual persiste luego de 6 meses de la inmunización en aproximadamen-

te el 42% de los niños con síndrome nefrótico. (34)

ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA

Los niños con síndrome nefrótico podrían ser susceptibles de osteomalacia y osteopo-

rosis. (35) Es importante identificar a los pacientes con sindrome nefrótico que están

en riesgo de osteoporosis y fractura como son los recaedores frecuentes, corticode-

pendientes y corticorresistentes que reciben subsecuentes tratamientos con esteroides

y pacientes que tiene proteinuria persistente por la disminución de la masa ósea aso-

ciada. (36)

Se han hallado estudios con intervenciones que incluyen calcio, vitamina D, hormona

de crecimiento, calcitonina y bifosfonatos para prevenir la enfermedad ósea en niños

que reciben esteroides; sin embargo, existen pocos estudios controlados con limitado

número de pacientes que no permiten realizar un meta análisis. Sin embargo, la su-

plementación con calcio y vitamina D podría tener un efecto benéfico en niños con sin-

drome nefrótico que reciben terapia prolongada con esteroides. Por tanto, se reco-

mienda la suplementación con vitamina D, protocolos con el uso controlado de esteroi-

des y medidas de prevención global de riesgo óseo (adecuada ingesta de calcio, expo-

sición solar y actividad física). (37)

Requerimientos de Calcio y Vitamina D (DRI y límite superior)

EDAD

CALCIO ELEMENTAL

(mg/día)

VITAMINA D

UI/día

DRI Límite superior DRI Límite superior

0-6 m

7-12 m

1-3 a

4 - 8 a

210

270

500

800

ND

ND

2500

2500

200

200

200

200

1000

1000

2000

2000



9 -18 a 1300 2500 200 2000

ND No determinado DRI Ingesta recomendada dietética

La ingesta dietética recomendada para la prevención de deficiencia de vitamina D en

niños y adolescentes es 200 UI, pero este valor publicado hace más de una década,

es 50% inferior que la RDA, observándose un incremento de reportes de insuficiencia

de vitamina D en el público general; por lo que, esta recomendación es controversial.

(38) Se recomienda asociada a la corticoterapia, una suplementación con 400 UI de

vitamina D3 y 1000 mg de calcio elemental. (36).

V. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE NIÑOS CON

SINDROME NEFRÓTICO





ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALIZACION

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Los pacientes deberán ser tratados según la complejidad del caso en forma se-

cuencial en los diferentes niveles de atención.

ALTA

Cuando se resolvió el motivo de la hospitalización o de la transferencia

REFERENCIA DE PEDIATRÍA A NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Todo niño con síndrome nefrótico recaedor frecuente, corticodependiente y

corticorresistente

Niño menor de 1 año con diagnóstico de síndrome nefrótico



Niño mayor de 10 años con diagnóstico de síndrome nefrótico

CONTRARREFERENCIA

Paciente con diagnóstico definitivo de síndrome nefrótico que requiere segui-

miento periódico mayor de 6 meses.

VII. NIVELES DE ATENCIÓN

7.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

CONSULTA AMBULATORIA

NIVEL CON ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con síndrome

nefrótico primer episodio corticosensibles.

Seguimiento de pacientes con síndrome nefrótico con vigilancia de

recaídas.

Tratamiento de pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico con

recaídas infrecuentes.

NIVEL CON ESPECIALIDAD DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con síndrome

nefrótico con recaídas frecuentes, corticodependencia o

corticorresistencia.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Ver cuadro



7.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS

AREAS/ PERSONAS INICIONIVEL DE ATENCION DE ME-NOR RESOLUCION

ATENCION CONSULTORIO DE NE-FROLOGÍA PEDIÁTRICA SEGUIMIENTO RESULTADO

PACIENTE REQUERIMIENTO DE ATEN-CIÓN

PACIENTE REFERIDO

MEDICO DE ESTABLECI-MIENTO DE MENOR RESO-LUCION

OFICINA DE REFERENCIA

GENERA REFERENCIA Y CITA CON ES-

PECIALISTA

STAFF DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

ATENCION POR NEFROLOGÍA PE-DIÁTRICA

STAFF DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

SECRETARIA DE MODULO DE CITAS DE OFICINA DE ADMISION

STAFF DE NEFROLOGÍA PE-DIÁTRICA

OTRAS ESPECIALIDADES

SECRETARIA MÓDULO DE CITAS

OFICINA DE REFERENCIAS

PRODUCTO REFERENCIA ATENCION ESPECIALIZADA AL PA-CIENTE

DEFINICION DE PROBLEMA DE PA-CIENTE

PLAN DE TRABAJO

PACIENTE ATENDIDO Y CON PROGRAMA DE MANEJO


Nuevo Con-trol de Cita

Hospitalización para diagnóstico, trata-miento inicial y manejo de complicacio-nes

Nueva cita con-trol para segui-miento


VIII. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

CONSULTORIO EXTERNO

RECURSOS HUMANOS

. Staff de médicos de Nefrología Pediátrica del Hospital

. Técnica de enfermería

. Secretaria Módulo de Citas

. Personal de Oficina de Referencias

. Médicos de diferentes especialidades a ser interconsultados

INFRAESTRUCTURA

. 01 Consultorio físico de Nefrología Pediátrica con 06 consulto-

rios funcionales / semana

EQUIPAMIENTO

. Balanza y tallímetro

. Tensiómetros pediátricos

HOSPITALIZACIÓN

RECURSOS HUMANOS

. Staff de Nefrología Pediátrica.

. Personal de Enfermería y Técnico del Servicio.

. Personal de Oficina de Admisión.

. Médicos de diferentes especialidades a ser Interconsultados.

INFRAESTRUCTURA

Ambientes de Hospitalización, con número de camas asigna-

das a la unidad.

EQUIPAMIENTO

. De acuerdo a nivel de atención y resolución.



IX. BIBLIOGRAFIA

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X. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

La Unidad de Nefrología Pediátrica declara que la presente guía ha sido efectuada sin

auspicio de ninguna entidad privada y de acuerdo a la evidencia científica existente al

momento. Esta guía se revisará en forma periódica.


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GUIA de Síndrome Nefrótico en Pediatría