Gadar Askep Resume - Copy

8/18/2019 Gadar Askep Resume - Copy

1/33

LAPORAN PENDAHULUAN

Oleh:

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN MALANG

2016


2/33

ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:



JURUSAN KEPERAWATAN


2016


3/33

RESUME KEPERAWATAN

Oleh:



JURUSAN KEPERAWATAN


2016


4/33

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian: Pukul:

A. PENGKAJIANAnamnesa (Wawancara)1. Identitas Pasien

Nama :Umur :

Jenis Kelamin :Alamat/ No. el! :Pe"er#aan :A$ama :No %e$ister &tatus :

'. Keluan Utama (P%&) :*************************************

****************..

*************************************

*************************************

*********************************..+. %iwa,at Aler$i

*************************************

*************************************

*************************************

*************************************

**************-. %iwa,at Pen$oatan era"ir/ at 0an$ ela Atau &edan$ i"onsumsi

le Koran*************************************

*************************************

*********************************..

2. %iwa,at Pen,a"it aulu*************************************

*************************************

*************************************

*************************************

**************3. %iwa,at 4a"anan 0an$ i"onsumsi era"ir

*************************************

*************************************

**********************************5. Kondisi 6in$"un$an 0an$ 7eruun$an en$an Ke#adian Perla"uan/

rauma


5/33

*************************************

*************************************

**********************************8. Primar, sur9e,

a) Airwa, (Jalan Naas)

6oo" :

********************************.. 6isten :

********************************.. ;eel :*****************

***************.) 7reatin$ (Pernaasan)

6oo" (Gera"an ada):

********************************.. ;re"uensi Naas :

********************************.. &ianosis :

********************************..c) eral :

********************************.. %es!on Pain :

********************************.e) E"s!osure (Pa!aran)

Ke!ala 7ela"an$ :

********************************.. Pun$$un$ :

********************************.. Pan$$ul :

********************************.. Ka"i :

********************************..?. &econdar, &ur9e, (Pemeri"saan ;isi" =ead o oe)


6/33

a) Ke!ala :

***********************************

************************************

*************.) 6eer :

***********************************

************************************

*************.c) 7au :

***********************************

******...*****************************

*************.d) ada :

***********************************

****.......*****************************

*************.e) Perut :

***********************************

****........*****************************

*************.) Genitalia :

***********************************

****........*****************************

*************.$) Pun$$un$ :

***********************************

****........*****************************

*************.) Pan$$ul :

***********************************

****........*****************************

*************.


7/33

i) an$an :

***********************************

****........*****************************

*************. #) Ka"i :

***********************************

****........*****************************

*************.7. ia$nosa Ke!erawatan

*************************************

**......................................... *************************************

***************** *************************************

*****************


8/33

Tindakan


9/33


10/33


11/33

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

TGL NO DX PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


12/33

TGL NO DX PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


13/33

D' E&A#ASI

Airwa, :.............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

7reatin$ :............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................


14/33

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan …………………………………………………………………………

dan Auhan !epera"a#an …………………..…........................................................................

………………………………………………………………………………………………….

ini #elah diperika dan die#ujui pada

$ari : ………………………..

Tanggal : ………………………..

Menge#ahui%

Pe&'i&'ing Lahan Pe&'i&'ing In#i#ui

(…………………………….) (……………………………..)


15/33

RENCANA AS!AN KEPERAWATAN

TAN""A# N$

D%DIA"N$SA

KEPERAWATANTJAN

KRITERIA STANDART INTER&ENSI RASI$NA# TT


16/33


17/33

Menuru# 1$O #roke adalah adan*a #anda2#anda klinik *ang 'erke&'ang +epa# aki'a#

gangguan ,ungi o#ak ,okal (a#au glo'al) dengan gejala2gejala *ang 'erlangung ela&a 3 ja&

a#au le'ih *ang &en*e'a'kan ke&a#ian #anpa adan*a pen*e'a' lain *ang jela elain 4akuler

S#roke adalah +edera o#ak *ang 'erkai#an dengan o'#ruki aliran darah o#ak (5or"in%

//6). S#roke a#au +edera +ere'ro4akuler adalah kehilangan ,ungi o#ak *ang diaki'a#kan oleh 'erhen#in*a uplai darah ke 'agian o#ak ering ini adalah kul&inai pen*aki# ere'ro4akuler

ela&a 'e'erapa #ahun (S&el#7er et al % //).

B+ KLASIFIKASI

8. S#roke dapa# diklai,ikaikan &enuru# pa#ologi dan gejala klinikn*a% *ai#u:

(Mu##a-in% //0)

a. S#roke $e&oragi%

Merupakan perdarahan ere'ral dan &ungkin perdarahan u'ara+hnoid.

9ie'a'kan oleh pe+ahn*a pe&'uluh darah o#ak pada daerah o#ak #er#en#u. iaan*a

kejadiann*a aa# &elakukan ak#i4i#a a#au aa# ak#i,% na&un 'ia juga #erjadi aa# i#iraha#.

!eadaran paien u&u&n*a &enurun. Perdarahan o#ak di'agi dua% *ai#u:

i. Perdarahan in#raere'ral

Pe+ahn*a pe&'uluh darah (&ikroaneuri&a) #eru#a&a karena hiper#eni

&engaki'a#kan darah &auk ke dala& jaringan o#ak% &e&'en#uk &aa *ang

&enekan jaringan o#ak% dan &eni&'ulkan ede&a o#ak. Peningka#an TI! *ang

#erjadi +epa#% dapa# &engaki'a#kan ke&a#ian &endadak karena herniai o#ak.

Perdarahan in#raere'ral *ang die'a'kan karena hiper#eni ering diju&pai di

daerah pu#a&en% #hala&u% pon dan ere'elu&.

ii. Perdarahan u'araknoid

Pedarahan ini 'eraal dari pe+ahn*a aneuri&a 'err* a#au A;M. Aneuri&a *ang

pe+ah ini 'eraal dari pe&'uluh darah irkulai "illii dan +a'ang2+a'angn*a *ang

#erdapa# diluar parenki& o#ak.Pe+ahn*a ar#eri dan keluarn*a keruang u'araknoid

&en*e'a'kan TI! &eningka# &endadak% &eregangn*a #ruk#ur peka n*eri% dan

4aopa&e pe&'uluh darah ere'ral *ang 'eraki'a# di,ungi o#ak glo'al (aki#

kepala% penurunan keadaran) &aupun ,okal (he&iparae% gangguan he&ienorik%

dll)

'. S#roke Non $e&oragi

9apa# 'erupa ike&ia a#au e&'oli dan #hro&'oi ere'ral% 'iaan*a #erjadi aa#

e#elah la&a 'eri#iraha#% 'aru 'angun #idur a#au di pagi hari. Tidak #erjadi perdarahan

na&un #erjadi ike&ia *ang &eni&'ulkan hipokia dan elanju#n*a dapa# #i&'ul ede&a

ekunder. !eadaran u&u&n*a 'aik.

. Menuru# perjalanan pen*aki# a#au #adiu&n*a% *ai#u:

a. TIA (Tran Ike&ik A##a+k) gangguan neurologi e#e&pa# *ang #erjadi ela&a 'e'erapa


18/33

&eni# a&pai 'e'erapa ja& aja. Gejala *ang #i&'ul akan hilang dengan pon#an dan

e&purna dala& "ak#u kurang dari 3 ja&.

'. S#roke in4olui: #roke *ang #erjadi &aih #eru 'erke&'ang di&ana gangguan neurologi

#erliha# e&akin 'era# dan 'er#a&'ah 'uruk. Proe dapa# 'erjalan 3 ja& a#au 'e'erapa

hari.+. S#roke ko&pli#: di&ana gangguan neurologi *ang #i&'ul udah &ene#ap a#au per&anen .

Seuai dengan i#ilahn*a #roke ko&pli# dapa# dia"ali oleh erangan TIA 'erulang.

"+ ETIOLOGI

Pen*e'a' #roke &enuru# Ari, Mu##a-in (//0):

8. Thro&'oi 5ere'ral

Thro&'oi ini #erjadi pada pe&'uluh darah *ang &engala&i oklui ehingga

&en*e'a'kan ike&i jaringan o#ak *ang dapa# &eni&'ulkan oede&a dan konge#i di

eki#arn*a. Thro&'oi 'iaan*a #erjadi pada orang #ua *ang edang #idur a#au 'angun #idur.

$al ini dapa# #erjadi karena penurunan ak#i4i#a i&pa#i dan penurunan #ekanan darah *ang

dapa# &en*e'a'kan ike&i ere'ral. Tanda dan gejala neurologi &e&'uruk pada 30 ja&

e#elah #ro&'oi.

e'erapa keadaan di 'a"ah ini dapa# &en*e'a'kan #hro&'oi o#ak:

a. A#erokleroi

A#erokleroi &erupakan ua#u proe di&ana #erdapa# ua#u pene'alan dan

pengeraan ar#eri 'ear dan &enengah eper#i koronaria% 'ailar% aor#a dan ar#eri iliaka

(Ruh*anudin% /// de#ik. e'erapa keadaan di'a"ah ini dapa#


19/33

&eni&'ulkan e&'oli:

i. !a#up2ka#up jan#ung *ang ruak aki'a# Rheu&a#ik $ear# 9eeae (R$9).

ii. M*okard in,ark

iii. ?i'rilai. !eadaan ari#&ia &en*e'a'kan 'er'agai 'en#uk pengoongan

4en#rikel ehingga darah #er'en#uk gu&palan ke+il dan e"ak#u2"ak#u koonga&a ekali dengan &engeluarkan e&'olu2e&'olu ke+il.

i4. Endokardi#i oleh 'ak#eri dan non 'ak#eri% &en*e'a'kan #er'en#ukn*a

gu&palan2gu&palan pada endo+ardiu&.

. $ae&orhagi

Perdarahan in#rakranial a#au in#raere'ral #er&auk perdarahan dala& ruang

u'ara+hnoid a#au kedala& jaringan o#ak endiri. Perdarahan ini dapa# #erjadi karena

a#herokleroi dan h*per#eni. Aki'a# pe+ahn*a pe&'uluh darah o#ak &en*e'a'kan

pere&'ean darah kedala& parenki& o#ak *ang dapa# &engaki'a#kan penekanan% pergeeran

dan pe&iahan jaringan o#ak *ang 'erdeka#an% ehingga o#ak akan &e&'engkak% jaringan

o#ak #er#ekan% ehingga #erjadi in,ark o#ak% oede&a% dan &ungkin herniai o#ak.

>. $ipokia U&u&

e'erapa pen*e'a' *ang 'erhu'ungan dengan hipokia u&u& adalah:

a. $iper#eni *ang parah.

'. 5ardia+ Pul&onar* Arre#

+. 5ardia+ ou#pu# #urun aki'a# ari#&ia

3. $ipokia Se#e&pa#

e'erapa pen*e'a' *ang 'erhu'ungan dengan hipokia e#e&pa# adalah:

a. Spa&e ar#eri ere'ral% *ang dier#ai perdarahan u'ara+hnoid.

'. ;aokon#riki ar#eri o#ak dier#ai aki# kepala &igrain.


20/33

D+ PATOFISIOLOGI

In,ark er'ral adalah 'erkurangn*a uplai darah ke area #er#en#u di o#ak. Luan*a in,ark

'ergan#ung pada ,ak#or2,ak#or eper#i lokai dan 'earn*a pe&'uluh darah dan adekua#n*a

irkulai kola#eral #erhadap area *ang diuplai oleh pe&'uluh darah *ang #eru&'a#. Suplai

darah ke o#ak dapa# 'eru'ah (&akin l&'a# a#au +epa#) pada gangguan lokal (#hro&'u% e&'oli%

perdarahan dan pa&e 4akuler) a#au oleh karena gangguan u&u& (hipokia karena gangguan

paru dan jan#ung). A#heroklero#ik ering= +enderung e'agai ,ak#or pen#ing #erhadap o#ak%

#hro&'u dapa# 'eraal dari ,lak ar#eroklero#ik% a#au darah dapa# 'eku pada area *ang #enoi%

di&ana aliran darah akan la&'a# a#au #erjadi #ur'uleni.

Thro&'u dapa# pe+ah dari dinding pe&'uluh darah #er'a"a e'agai e&'oli dala&

aliran darah. Thro&'u &engaki'a#kan@ ike&ia jaringan o#ak *ang diuplai oleh pe&'uluh darah

*ang 'erangku#an dan ede&a dan konge#i dieki#ar area. Area ede&a ini &en*e'a'kan

di,ungi *ang le'ih 'ear daripada area in,ark i#u endiri. Ede&a dapa# 'erkurang dala&

'e'erapa ja& a#au kadang2kadang eudah 'e'erapa hari. 9engan 'erkurangn*a ede&a paien

&ulai &enunjukan per'aikan. Oleh karena #hro&'oi 'iaan*a #idak ,a#al% jika #idak #erjadi

perdarahan &ai,. Oklui pada pe&'uluh darah ere'ral oleh e&'olu &en*e'a'kan ede&a dannekroi diiku#i #hro&'oi. ika #erjadi ep#ik in,eki akan &elua pada dinding pe&'ukluh

darah &aka akan #erjadi a'e a#au ene,ali#i% a#au jika ia in,eki 'erada pada pe&'uluh darah

*ang #eru&'a# &en*e'a'kan dila#ai aneuri&a pe&'uluh darah. $al ini akan &en*e'a'kan

perdarahan +ere'ral% jika aneuri&a pe+ah a#au rup#ur.

http://4.bp.blogspot.com/-7Gflwdtgp1U/UpRtBQW2RFI/AAAAAAAAAWg/rJkgkOeroh4/s1600/Laporan+Pendahuluan+Stroke+%28CVA%29%28CVD%291.jpg


21/33

Perdarahan pada o#ak le'ih die'a'kan oleh rup#ur ar#erioklero#ik dan hiper#eni

pe&'uluh darah. Perdarahan in#raere'ral *ang anga# lua akan &en*e'a'kan ke&a#ian

di'andingkan dari keeluruhan pen*aki# +ere'ro 4akuler% karena perdarahan *ang lua #erjadi

de#ruki &aa o#ak% peningka#an #ekanan in#ra+ranial dan *ang le'ih 'era# dapa# &en*e'a'kan

herniai o#ak.!e&a#ian dapa# die'a'kan oleh ko&prei 'a#ang o#ak% he&i,er o#ak% dan perdarahan

'a#ang o#ak ekunder a#au ek#eni perdarahan ke 'a#ang o#ak. Pere&'ean darah ke 4en#rikel

o#ak #erjadi pada eper#iga kau perdarahan o#ak di nukleu kauda#u% #ala&u dan pon.

ika irkulai ere'ral #erha&'a#% dapa# 'erke&'ang anokia +ere'ral. Peru'ahan

die'a'kan oleh anokia ere'ral dapa# re4eri'el un#uk jangka "ak#u 32B &eni#. Peru'ahan

irre4eri'el 'ila anokia le'ih dari 8/ &eni#. Anokia ere'ral dapa# #erjadi oleh karena gangguan

*ang 'er4ariai alah a#un*a hen#i jan#ung.

Selain keruakan parenki& o#ak% aki'a# 4olu&e perdarahan *ang rela#i, 'an*ak akan

&engaki'a#kan peningian #ekanan in#rakranial dan &en#e'a'kan &enurunn*a #ekanan per,ui

o#ak er#a #erganggun*a drainae o#ak. Ele&en2ele&en 4aoak#i, darah *ang keluar er#a kakade

ike&ik aki'a# &enurunn*a #ekanan per,ui% &en*e'a'kan neuron2neuron di daerah *ang #erkena

darah dan eki#arn*a #er#ekan lagi.

u&lah darah *ang keluar &enen#ukan prognoi. Apa'ila 4olu&e darah le'ih dari B/ ++

&aka reiko ke&a#ian e'ear 6> C pada perdarahan dala& dan


22/33

P(/h(

E+ MANIFESTASI KLINISS#oke &en*e'a'kan de,ii# neurologik% 'ergan#ung pada lokai lei (pe&'uluh darah

&ana *ang #eru&'a#)% ukuran area *ang per,uin*a #idak adekua# dan ju&lah aliran darah

kola#eral. S#roke akan &eninggalkan gejala ia karena ,ungi o#ak #idak akan &e&'aik

epenuhn*a.

8. !elu&puhan pada alah a#u ii #u'uh (he&iparee a#au he&iplegia)

http://2.bp.blogspot.com/-m3vmCfrxkw4/UpRswO6faPI/AAAAAAAAAWY/bX8AZ2Y0Qz0/s1600/patway+Stroke,+CVA,+CVD.jpg


23/33


24/33

a. Lu&'ang ,ungi: pe&erikaan likuor &erah 'iaan*a diju&pai pada perdarahan

*ang &ai,% edangkan pendarahan *ang ke+il 'iaan*a "arna likuor &aih

nor&al (an#okhro&) e"ak#u hari2hari per#a&a.

'. Pe&erikaan darah ru#in (glukoa% elek#roli#% ureu&% krea#inin)

+. Pe&erikaan ki&ia darah: pada #rok aku# dapa# #erjadi hiperglike&ia.d. gula darah dapa# &en+apai D/ &g di dala& eru& dan ke&udian 'erangur2

rangur #urun ke&'ali.

e. Pe&erikaan darah lengkap: un#uk &en+ari kelainan pada darah i#u endiri.

H+ PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan in#er4eni adalah 'eruaha &en#a'ilkan #anda2#anda 4i#al dengan &elakukan #indakan

e'agai 'eriku#:

8. Me&per#ahankan aluran na,a *ang pa#en *ai#u lakukan pengiapan lendir*ang ering%

okigenai% kalau perlu lakukan #rakeo#o&i% &e&'an#u perna,aan.

. Mengendalikan #ekanan darah 'erdaarkan kondii paien% #er&auk un#uk uaha

&e&per'aiki hipo#eni dan hiper#eni.

>. eruaha &enen#ukan dan &e&per'aiki ari#&ia jan#ung.

3. Mene&pa#kan paien dala& poii *ang #epa#% haru dilakukan e+epa# &ungkin paien

haru diru'ah poii #iap ja& dan dilakukan la#ihan2la#ihan gerak pai,.

D. Mengendalikan hiper#eni dan &enurunkan TI!

B. 9engan &eninggikan kepala 8D2>/ &enghindari ,lei dan ro#ai kepala *ang 'erle'ihan%

Pengo'a#an !oner4a#i,

a. ;aodila#or &eningka#kan aliran darah ere'ral (A9S) e+ara per+o'aan% #e#api &aknan*a:

pada #u'uh &anuia 'elu& dapa# di'uk#ikan.

'. 9apa# di'erikan hi#a&in% a&inophilin% ae#a7ola&id% papa4erin in#ra ar#erial.

+. An#i agregai #hro&'oi eper#i apirin digunakan un#uk &engha&'a# reaki pelepaan

agregai #hro&'oi *ang #erjadi eudah ulerai al#ero&a.

d. An#i koagulan dapa# direepkan un#uk &en+egah #erjadin*a= &e&'era#n*a #ro&'oi a#au

e&'oli di #e&pa# lain di i#e& kardio4akuler.

Pengo'a#an Pe&'edahan

Tujuan u#a&a adalah &e&per'aiki aliran darah ere'ral :

a. Endo#erek#o&i karo#i &e&'en#uk ke&'ali ar#eri karo#i% *ai#u dengan &e&'uka ar#eri

karo#i di leher.

'. Re4akulariai #eru#a&a &erupakan #indakan pe&'edahan dan &an,aa#n*a paling diraakan

oleh paien TIA.

+. E4aluai 'ekuan darah dilakukan pada #roke aku#

d. Ugai ar#eri karo#i ko&uni di leher khuun*a pada aneuri&a.

I+ PENGKAJIAN KEPERAWATAN

8. Iden#i#a klien


25/33

Melipu#i na&a% u&ur (ke'an*akan #erjadi pada uia #ua)% jeni kela&in% pendidikan%

ala&a#% pekerjaan% aga&a% uku 'anga% #anggal dan ja& MRS% no&or regi#er% diagnoe

&edi.

. !eluhan u#a&a

iaan*a didapa#kan kele&ahan anggo#a gerak e'elah 'adan% 'i+ara pelo% dan #idak dapa# 'erko&unikai.

>. Ri"a*a# pen*aki# ekarang

Serangan #roke he&oragik eringkali 'erlangung anga# &endadak% pada aa# klien

edang &elakukan ak#i4i#a. iaan*a #erjadi n*eri kepala% &ual% &un#ah 'ahkan kejang

a&pai #idak adar% dia&ping gejala kelu&puhan eparoh 'adan a#au gangguan ,ungi

o#ak *ang lain.

3. Ri"a*a# pen*aki# dahulu

Adan*a ri"a*a# hiper#eni% dia'e#e &ili#u% pen*aki# jan#ung% ane&ia% ri"a*a# #rau&a

kepala% kon#raepi oral *ang la&a% penggunaan o'a#2o'a# an#i koagulan% apirin%

4aodila#or% o'a#2o'a# adik#i,% kege&ukan.

D. Ri"a*a# pen*aki# keluarga

iaan*a ada ri"a*a# keluarga *ang &enderi#a hiper#eni a#aupun dia'e#e &ili#u.

Pe3'&4'l( 5(/(

A. Ak#i4i#a=i#iraha#:

!lien akan &engala&i keuli#an ak#i4i#a aki'a# kele&ahan% hilangn*a raa% paralii%

he&iplegi% &udah lelah% dan uah #idur.

. Sirkulai

Adan*a ri"a*a# pen*aki# jan#ung% ka#up jan#ung% diri#&ia% 5$?% polii#e&ia. 9an

hiper#eni ar#erial.

5. In#egri#a Ego.

E&oi la'il% repon *ang #ak #epa#% &udah &arah% keuli#an un#uk &engekpreikan diri.

9. Eli&inai

Peru'ahan ke'iaaan a'. dan ak. Mialn*a inkoon#inen#ia urine% anuria% di#eni

kandung ke&ih% di#eni a'do&en% uara uu &enghilang.

E. Makanan=+ai#an :

Nauea% 4o&i#ing% da*a enori hilang% di lidah% pipi% #enggorokan% d*,agia

?. Neuro Senori

Puing% inkope% aki# kepala% perdarahan u' ara+hnoid% dan in#rakranial. !ele&ahan

dengan 'er'agai #ingka#an% gangguan pengliha#an% ka'ur% d*palopia% lapang pandang

&en*e&pi#. $ilangn*a da*a enori pada 'agian *ang 'erla"anan di'agian ek#re&i#a

dan kadang2kadang pada ii *ang a&a di &uka.

G. N*a&an=n*eri

Saki# kepala% peru'ahan #ingkah laku kele&ahan% #egang pada o#ak=&uka

$. Repirai


26/33

!e#idak&a&puan &enelan% 'a#uk% &elindungi jalan na,a. Suara na,a% "he7ing% ron+hi.

I. !ea&anan

Senorik &o#orik &enurun a#au hilang &udah #erjadi injur*. Peru'ahan perepi dan

orien#ai Tidak &a&pu &enelan a&pai ke#idak&a&puan &enga#ur ke'u#uhan nu#rii.

Tidak &a&pu &enga&'il kepu#uan.. In#eraki oial

Gangguan dala& 'i+ara% !e#idak&a&puan 'erko&unikai.

J+ DIAGNOSA KEPERAWATAN

8. !e#idake,ek#i,an Per,ui jaringan ere'ral 'erhu'ungan dengan aliran darah ke o#ak

#erha&'a#

. !eruakan ko&unikai 4er'al 'erhu'ungan dengan penurunan irkulai ke o#ak

>. 9e,ii# pera"a#an diri: &akan% &andi% 'erpakaian% #oile#ing 'erhu'ungan keruakan

neuro4akuler

3. !eruakan &o'ili#a ,iik 'erhu'ungan dengan keruakan neuro4akuler

D. Pola na,a #idak e,ek#i, 'erhu'ungan dengan penurunan keadaran.

B. Reiko keruakan in#egri#a kuli# 'erhu'ungan dengan i&&o'iliai ,iik


27/33

K+ REN"ANA KEPERAWATAN

N D*(37( Ke4e8((/( T'9'( #NO"$ I/e8e7* #NI"$

8. !e#idake,ek#i,an Per,ui

jaringan ere'ral '.d aliran

darah ke o#ak #erha&'a#.

Se#elah dilakukan #indakan kepera"a#an

ela&a > 3 ja&% diharapkan uplai aliran

darah keo#ak lan+ar dengan kri#eria hail:

NO" :

5ir+ula#ion #a#u

Tiue Pre,uion : +ere'ral

K8*/e8*( H(7*l :

8. &ende&on#raikan #a#u irkulai *ang

di#andai dengan :

4 Tekanan *#ole dandia#ole dala& ren#ang

*ang diharapkan

4 Tidak ada or#o#a#ikhiper#eni

4 Tidk ada #anda #anda peningka#an #ekanan

in#rakranial (#idak le'ih dari 8D &&$g)

. &ende&on#raikan ke&a&puan kogni#i,

*ang di#andai dengan:

4 'erko&unikai dengan jela dan euai dengan

ke&a&puan

4 &enunjukkan perha#ian% konen#rai dan

orien#ai

4 &e&proe in,or&ai

4 &e&'ua# kepu#uan dengan 'enar

>. &enunjukkan ,ungi enori &o#ori +ranial

*ang u#uh : #ingka# keadaran &a&'aik% #idakada gerakan gerakan in4olun#er

NI" :

I/8(;8(*(l P8e77'8e #I"P$ M*/8*3 #M*/8 /e;((

*/8(;8(*(l$

4 erikan in,or&ai kepada keluarga

4 Se# alar&

4 Moni#or #ekanan per,ui ere'ral

4 5a#a# repon paien #erhadap #i&uli

4 Moni#or #ekanan in#rakranial paien dan repon neurolog*

#erhadap ak#i4i#a

4 Moni#or ju&lah drainage +airan ere'ropinal

4 Moni#or in#ake dan ou#pu# +airan

4 Re#rain paien jika perlu

4 Moni#or uhu dan angka 15

4 !ola'orai pe&'erian an#i'io#ik

4 Poiikan paien pada poii e&i,o"ler

4 Mini&alkan #i&uli dari lingkungan

Te8(4* ;7*3e

8. erihkan jalan na,a dari ekre#

. Per#ahankan jalan na,a #e#ap e,ek#i,

>. erikan okigen euai in#ruki

3. Moni#or aliran okigen% kanul okigen dan i#e& hu&idi,ier

D. eri penjelaan kepada klien #en#ang pen#ingn*a pe&'erian

okigen

B. O'er4ai #anda2#anda hipo24en#ilai


28/33

!eruakan ko&unikai 4er'al

'.d penurunan irkulai ke o#ak


ela&a > 3 ja&% diharapkan klien &a&pu

un#uk 'erko&unikai lagi dengan kri#eria

hail:

dapa# &enja"a' per#an*aan *ang diajukan

pera"a#

dapa# &enger#i dan &e&aha&i pean2

pean &elalui ga&'ar

dapa# &engekpreikan peraaann*a

e+ara 4er'al &aupun non4er'al

8. Li'a#kan keluarga un#uk &e&'an#u &e&aha&i = &e&aha&kan

in,or&ai dari = ke klien

. 9engarkan e#iap u+apan klien dengan penuh perha#ian

>. Gunakan ka#a2ka#a ederhana dan pendek dala& ko&unikai

dengan klien

3. 9orong klien un#uk &engulang ka#a2ka#a

D. erikan arahan = perin#ah *ang ederhana e#iap in#eraki

dengan klien

B. Progra&kan pee+h2language #eraph*

9e,ii# pera"a#an diri@

&andi%'erpakaian% &akan%

#oile#ing '.d keruakan

neuro4akuler


ela&a > 3 ja&% diharapkan ke'u#uhan

&andiri klien #erpenuhi% dengan kri#eria hail:

NO" :

4 Sel, +are : A+#i4i#* o, 9ail* Li4ing (A9L)

K8*/e8*( H(7*l :

4 !lien #er'e'a dari 'au 'adan

4 Men*a#akan ken*a&anan #erhadap ke&a&puan

un#uk &elakukan A9L

4 9apa# &elakukan A9LS dengan 'an#uan

NI" :

Sel, 5are ai#an+e : A9L

H Moni#or ke&e&puan klien un#uk pera"a#an diri *ang &andiri.

H Moni#or ke'u#uhan klien un#uk ala#2ala# 'an#u un#uk ke'erihan

diri% 'erpakaian% 'erhia% #oile#ing dan &akan.

H Sediakan 'an#uan a&pai klien &a&pu e+ara u#uh un#uk

&elakukan el,2+are.

H 9orong klien un#uk &elakukan ak#i4i#a ehari2hari *ang nor&al

euai ke&a&puan *ang di&iliki.

H 9orong un#uk &elakukan e+ara &andiri% #api 'eri 'an#uan ke#ika

klien #idak &a&pu &elakukann*a.

H Ajarkan klien= keluarga un#uk &endorong ke&andirian% un#uk

&e&'erikan 'an#uan han*a jika paien #idak &a&pu un#uk

&elakukann*a.

H erikan ak#i4i#a ru#in ehari2 hari euai ke&a&puan.

H Per#i&'angkan uia klien jika &endorong pelakanaan ak#i4i#aehari2hari.

3 !eruakan &o'ili#a ,iik '.d

keruakan neuro4akuler


ela&a >3 ja&% diharapkan klien dapa#

NI" :

E


29/33

&elakukan pergerakan ,iik dengan kri#eria

hail :

4 oin# Mo4e&en# : A+#i4e

4 Mo'ili#* Le4el

4 Sel, +are : A9L

4 Tran,er per,or&an+e

K8*/e8*( H(7*l :

4 !lien &eningka# dala& ak#i4i#a ,iik

4 Menger#i #ujuan dari peningka#an &o'ili#a

4 Me&4er'aliaikan peraaan dala&

&eningka#kan kekua#an dan ke&a&puan

'erpindah

4 Me&peragakan penggunaan ala# an#u un#uk

&o'iliai ("alker)

H Moni#oring 4i#al ign e'el&=eudah la#ihan dan liha# repon

paien aa# la#ihan

H !onul#aikan dengan #erapi ,iik #en#ang ren+ana a&'ulai euai

dengan ke'u#uhan

H an#u klien un#uk &enggunakan #ongka# aa# 'erjalan dan +egah

#erhadap +edera

H Ajarkan paien a#au #enaga keeha#an lain #en#ang #eknik a&'ulai

H !aji ke&a&puan paien dala& &o'iliai

H La#ih paien dala& pe&enuhan ke'u#uhan A9L e+ara &andiri

euai ke&a&puan

H 9a&pingi dan an#u paien aa# &o'iliai dan 'an#u penuhi

ke'u#uhan A9L p.

H erikan ala# an#u jika klien &e&erlukan.

8 Ajarkan paien 'agai&ana &eru'ah poii dan 'erikan

'an#uan jika diperlukan

D Pola na,a #idak e,ek#i,

'erhu'ungan dengan penurunan

keadaran

Se#elah dilakukan #indakan pera"a#an ela&a

> 3 ja&% diharapkan pola na,a paien

e,ek#i, dengan kri#eria hail :

2 Menujukkan jalan na,a pa#en ( #idak &eraa

#er+ekik% ira&a na,a nor&al% ,rekueni na,a

nor&al%#idak ada uara na,a #a&'ahan

2 NO" :

4 Repira#or* #a#u : ;en#ila#ion

4 Repira#or* #a#u : Air"a* pa#en+*

4 ;i#al ign S#a#u

K8*/e8*( H(7*l :4 Mende&on#raikan 'a#uk e,ek#i, dan uara

na,a *ang 'erih% #idak ada ianoi dan

d*pneu (&a&pu &engeluarkan pu#u&%

NI" :

Air"a* Manage&en#

uka jalan na,a% guanakan #eknik +hin li,# a#au ja" #hru# 'ila

perlu

Poiikan paien un#uk &e&aki&alkan 4en#ilai

Iden#i,ikai paien perlun*a pe&aangan ala# jalan na,a

'ua#an

Paang &a*o 'ila perlu

Lakukan ,iio#erapi dada jika perlu

!eluarkan ekre# dengan 'a#uk a#au u+#ion

Aukul#ai uara na,a% +a#a# adan*a uara #a&'ahan Lakukan u+#ion pada &a*o

erikan 'ronkodila#or 'ila perlu

erikan pele&'a' udara !aa 'aah Na5l Le&'a'


30/33

&a&pu 'erna,a dengan &udah% #idak ada

pured lip)

4 Menunjukkan jalan na,a *ang pa#en (klien

#idak &eraa #er+ekik% ira&a na,a% ,rekueni

perna,aan dala& ren#ang nor&al% #idak ada

uara na,a a'nor&al)

Tanda Tanda 4i#al dala& ren#ang nor&al

(#ekanan darah% nadi% perna,aan

A#ur in#ake un#uk +airan &engop#i&alkan keei&'angan.

Moni#or repirai dan #a#u O

O


31/33

dengan penurunan #ingka#

keadaran

> 3 ja&% diharapkan #idak #erjadi apirai

pada paien dengan kri#eria hail :

NO" :

4 Repira#or* S#a#u : ;en#ila#ion

4 Apira#ion +on#rol

4 S"allo"ing S#a#u

K8*/e8*( H(7*l :

4 !lien dapa# 'erna,a dengan &udah% #idak

ira&a% ,rekueni perna,aan nor&al

4 Paien &a&pu &enelan% &engun*ah #anpa

#erjadi apirai% dan &a&pu&elakukan oral

h*giene

alan na,a pa#en% &udah 'erna,a% #idak

&eraa #er+ekik dan #idak ada uara na,a

a'nor&al

Apira#ion pre+au#ion

4 Moni#or #ingka# keadaran% re,lek 'a#uk dan ke&a&puan &enelan

4 Moni#or #a#u paru

4 Pelihara jalan na,a

4 Lakukan u+#ion jika diperlukan

4 5ek naoga#rik e'elu& &akan

4 $indari &akan kalau reidu &aih 'an*ak

4 Po#ong &akanan ke+il ke+il

4 $alukan o'a# e'elu&pe&'erian

4 Naikkan kepala >/23D deraja# e#elah &akan

0 Reiko Injur* 'erhu'ungan

dengan penurunan #ingka#

keadaran

Se#elah dilakukan #indakan pera"a#an ela&a

> 3 ja&% diharapkan #idak #erjadi #rau&a

pada paien dengan kri#eria hail:

NO" : Rik !on#rol

K8*/e8*( H(7*l :

4 !lien #er'e'a dari +edera

4 !lien &a&pu &enjelakan +ara=&e#ode

un#uk&en+egah injur*=+edera

4 !lien &a&pu &enjelakan ,a+#or reiko dari

lingkungan=perilaku peronal

4 Ma&pu&e&odi,ikai ga*a hidupun#uk&en+egah injur*

4 Menggunakan ,aili#a keeha#an *ang ada

Ma&pu &engenali peru'ahan #a#u

NI" : E*8&e/ M((3e&e/ #M((9e&e l*3;'3($

H Sediakan lingkungan *ang a&an un#uk paien

H Iden#i,ikai ke'u#uhan kea&anan paien% euai dengan kondii

,iik dan ,ungi kogni#i, paien dan ri"a*a# pen*aki# #erdahulu

paien

H Menghindarkan lingkungan *ang 'er'aha*a (&ialn*a

&e&indahkan pera'o#an)

H Me&aang ide rail #e&pa# #idur

H Men*ediakan #e&pa# #idur *ang n*a&an dan 'erih

H Mene&pa#kan aklar la&pu di#e&pa# *ang &udah dijangkau

paien.H Me&'a#ai pengunjung

H Me&'erikan penerangan *ang +ukup

H Menganjurkan keluarga un#uk &ene&ani paien.


32/33

keeha#an H Mengon#rol lingkungan dari ke'iingan

H Me&indahkan 'arang2'arang *ang dapa# &e&'aha*akan

H erikan penjelaan pada paien dan keluarga a#au pengunjung

adan*a peru'ahan #a#u keeha#an dan pen*e'a' pen*aki#.


33/33

DAFTAR PUSTAKA

5arpeni#o% L.. //>. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. akar#a: EG5

5or"in% E. //6. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Reisi. akar#a: EG5ohnon% M.% et all! ///. "ursing #utcomes $lassification %"#$ Second Edition. Ne" ere*: Upper

Saddle Ri4er

Manjoer% A dkk. //

Documents

Gadar Askep Resume - Copy