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Fraturas do processo odontóide do áxis.Revisão de 14 casos

Fractures of the odontoid process of the axis.Review of 14 cases

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil e Hospital Escola São Vicente de Paulo (HESVP) – Passo Fundo (RS),Brasil.

1Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.2Instrutor e cirurgião de coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil; orientador do trabalho.3Fellow do serviço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – Passo Fundo (RS), Brasil.

Recebido: 12/04/2006 - Aprovado: 16/08/2006

RESUMOObjetivo: avaliar os pacientes com fraturas do processoodontóide do áxis tratados no período de 1999 a 2004 peloServiço de Cirurgia da Coluna do Instituto de Ortopedia eTraumatologia de Passo Fundo, Rio Grande do Sul (RS), com-parando-os aos dados encontrados na literatura. Métodos: fo-ram analisados 14 prontuários de pacientes com fratura doprocesso odontóide decorrente de trauma de alto ou de baixoimpacto; um paciente foi excluído do trabalho por não aderir aoprotocolo de tratamento. Resultados: onze pacientes do sexomasculino (78,57%) e três do sexo feminino, com idades varian-do entre 12 e 80 anos (média de 42,85 anos). O tempo de segui-mento variou de quatro a 39 meses. As fraturas foram classifi-cadas segundo Anderson e D’Alonzo. Encontraram-se novecasos de fratura tipo II (64,28%) e cinco casos de fratura tipo III(35,71%), não havendo caso do tipo I. Das fraturas do tipo II,cinco casos apresentavam desvio e foram submetidos a trata-mento cirúrgico pela técnica de fixação anterior do odontóidepor meio de um parafuso canulado de 4.0mm. Os demais paci-entes receberam tratamento de forma conservadora, com halogesso e/ou colar tipo Filadélfia. Entre as fraturas do tipo III, umpaciente foi submetido a tratamento cirúrgico e três a trata-mento conservador. Conclusão: a consolidação das fraturasfoi obtida em todos os pacientes com retardo de consolida-ção em dois pacientes tratados conservadoramente. O tem-po médio de imobilização diminui nos pacientes tratadoscirurgicamente.

DESCRITORES: Processo odontóide/lesões; Fraturasósseas/terapia; Fraturas ósseas/cirurgia

ABSTRACTObjective: to evaluate patients with fractures of the axisodontoid process treated from 1999 to 2004 by the SpineSurgery Service of Instituto de Ortopedia e Traumatologia dePasso Fundo, Rio Grande do Sul (RS) and to compare theobtained data with the literature. Methods: fourteen cases ofpatients with fracture of the odontoid process were analyzedas a consequence of traumas of high or low impact – one patientwas excluded of this study for not following the treatmentprotocol. Eleven of the patients were male (78,57%) and threeof them were female, and their ages ranged from twelve to eightyyears old (mean of 42,85 years). The follow-up varied from fourto thirty-nine months. The fractures were classified accordingto Anderson and D’Alonzo. Results: it was found nine fracturecases type II (64,28%), five fracture cases type III (35,71%),and there was no case of type I. From fractures type II, five casespresented deviation and were submitted to a surgical treatmentby means of the anterior fixation technique of the odontoidwith a cannulated screw 4.0mm. The other patients were treatedconservatively with halo plaster and/or collar Philadelphia.Among the fractures of type III, one patient was submitted to asurgical treatment and three patients to conservative treatment.Conclusion: the fusion of the fractures was obtained in allpatients, with a delayed union in treated two conservatively.The average time of immobilization decreased in patientstreated surgically.

KEYWORDS: Odontoid process/injuries; Fractures, bone/therapy; Fractures, bone/surgery

Fernando Luiz V. Lauda1

André Rafael Hübner2

Roberto Longarai Daher3

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Lauda FLV, Hübner AR, Daher RL

INTRODUÇÃOAs fraturas do processo odontóide correspondem, apro-ximadamente, a uma média de 5% a 15% das fraturas dacoluna cervical, sendo que, em torno de 25% estão asso-ciadas a déficit neurológico e taxa de mortalidade estima-da em 5% a 10%1. A real prevalência é controversa, pois,muitas vezes, tais fraturas estão associadas a trauma se-guido de óbito. Outras vezes as fraturas do processoodontóide apresentam diagnóstico tardio por não teremsintomatologia importante e também pela ocorrência emtraumas de baixa energia por quedas da própria altura,principalmente em idosos e nas crianças pela presençada fise, gerando epifisiólise2-3. O tratamento muitas vezes

é inadequado devido à falha no diagnóstico inicial ocasio-nando dor, instabilidade e deterioração neurológica.

Varias classificações para fraturas de odontóide jáforam propostas4. Entretanto, após a classificação deAnderson e D’Alonzo, tornou-se mais fácil a interpreta-ção e conduta terapêutica mais adequada a cada caso5. Aclassificação é baseada no nível anatômico da fraturaque apresenta também valor prognóstico quanto ao índi-ce de pseudo-artrose (Figura 1). Este trabalho tem comoobjetivo avaliar os pacientes tratados devido à fraturado processo odontóide do áxis e comparar aos dados daliteratura.

Figura 1Tipo I - Fratura oblíqua através da parte superior do odontóideTipo II - Fratura da junção do odontóide com o corpo vertebralTipo III - Traço de fratura se estende, inferiormente para a porção óssea e sendo realmente uma fratura através do corpo do áxis

MÉTODOSEsta pesquisa foi realizada no Instituto de Ortopedia eTraumatologia de Passo Fundo e no Hospital SãoVicente de Paulo - RS, em seu Serviço de Emergência.Foram avaliados 14 prontuários de pacientes tratadosno serviço, no período de fevereiro de 1999 a setembrode 2004. A faixa etária esteve entre 12 e 80 anos, médiade 42,85 anos. Houve a prevalência do sexo masculinoem 11 casos (78,57%), o sexo feminino foi encontradoem três casos.

A investigação deu-se por meio de exame físico, comênfase ao exame neurológico, sendo utilizado o índicede Lucas e Ducker6, para avaliação da força muscular, eescala de Frankel7, para avaliação deficiência sensitivo-motora. A análise foi realizada por meio de exames de ima-gem da coluna cervical com radiografias (ântero-posterior,

perfil e trans oral) bem como por tomografia compu-tadorizada, com reconstrução lateral, e ressonâncianuclear magnética, em alguns casos (28,57%).Para con-dução da escolha do tratamento os autores basearam-se na classificação de Anderson e D’Alonzo5 para fratu-ras do processo odontóide. Quanto ao alinhamento dasfraturas, foi considerado como desviado e, portanto,critério de seleção para tratamento cirúrgico, o desloca-mento do processo odontóide maior ou igual a 4 mm emqualquer direção, conforme Apuzzo et al.8 e/ouangulação maior que 10º conforme Clark et al.9, men-surados por um dos autores através de radiografia e/outomografia computadorizada da coluna cervical. Comoprotocolo do tratamento conservador, os autores utili-zaram imobilização tipo gesso halo torácico ou Minerva,

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por volta de oito a 13 semanas, seguido do uso do colarFiladélfia, até a presença de sinais de consolidação ós-sea visualizados em radiografias dinâmicas outomografias computadorizadas da coluna cervical.

Quanto ao tratamento cirúrgico, foi utilizada a técni-ca de fixação anterior do processo odontóide, optando-se pelo uso de um parafuso canulado de 4.0mm segun-do a técnica cirúrgica descrita por Nakanishi et al.10,seguida por Bohler et al.11. A ilustração a seguir é refe-rente ao caso número 10 (Tabela 1).

Técnica cirúrgicaO procedimento cirúrgico é realizado com o pacienteinstalado em decúbito dorsal, a cabeça permanecendoreta em extensão, colocando-se um coxim sob os om-bros. Devemos manter a cavidade bucal com aberturamáxima utilizando-se suporte radiotransparente. É ne-cessário que a fratura seja reduzida e a irredutibilidadeé contra-indicação absoluta para este método. Comoforma de redução pré-operatória utiliza-se o halo-craniano associado à tração esquelética e testamos, pormeio de manobras de flexão-extensão suaves junto aocontrole fluoroscópico, se houve redução passível de trata-mento cirúrgico. Caso a redução não seja satisfatóriaela deve ser feita no trans-operatório, utilizando-seafastador tipo Hohmann pressionando posteriormentee deslocando a base de C2 em direção ao fragmento“dente”, associado a manobras de flexão ou extensãocervical e em seguida introduzindo o fio de Kirschnercentralmente ao dente do áxis fixando-o temporariamenteem posição de redução. Faz-se a abordagem cirúrgicacervical anterior descrita por Southwick e Robinson12,nível de C4-C5, por meio de incisão linear ao bordo ântero-medial do músculo esternocleidomastoideo à direita, che-gando-se até o espaço C2-C3, com o uso de doisafastadores para exposição do campo. Utiliza-se umintensificador de imagem para visualização da fraturana posição ântero-posterior e perfil durante o procedi-mento. Retira-se uma pequena porção do disco C2-C3 ebordo ântero-inferior do corpo de C2 e, então, o orifícioinicial é feito por meio da colocação de um fio deKirschner 1.2mm na porção inferior medial do corpo deC2, indo em direção à porção póstero-superior doodontóide. Um segundo fio é passado paralelamente aoprimeiro para evitar rotação do odontóide no eixo doparafuso e a perda de redução. Sem uso de broca, o fiode Kirschner central serve como guia para o parafuso.Em seguida, introduz-se o parafuso canulado auto-perfurante com 4,0 mm de espessura e tamanho variávelentre 45 e 55 mm (Figura 2). O ideal é que o parafusoatinja a camada cortical póstero superior do odontóide.O fio guia e o fio estabilizador são retirados sendo feitomovimento de flexão e extensão na coluna cervical paraconfirmar a estabilidade imediata da fixação. No pós-operatório imediato é utilizado colar Filadélfia até sinaisradiológicos ou tomográficos de consolidação óssea.

Um paciente (caso 14) apresentando fratura tipo III, com30 dias de evolução e grande desvio posterior, foi ex-cluído do resultado final do trabalho por não aderir aoprotocolo de tratamento.

RESULTADOSQuanto ao mecanismo de trauma foram encontrados osseguintes casos: sete de acidentes de trânsito, cinco dequeda da própria altura, um de queda de altura e um dequeda do cavalo. Quanto a lesões associadas encontra-ram-se dois casos de parestesia envolvendo membrossuperiores (caso 06 e 10), fratura da massa lateral de C2 efratura de punho direito (caso 10) e trauma crânio en-cefálico associada à fratura de úmero esquerdo (caso 13).Em relação à classificação do tipo de fratura (Figura 1)foram encontrados nove casos do tipo II (64,28%) e cin-co casos do tipo III (35,71%), não havendo caso do tipoI em nossa série. Dos nove casos de fraturas do tipo II,constatou-se em cinco casos (55,5%) desvio maior que 4mm. Nas fraturas do tipo III, apenas um caso apresentoudesvio significativo (caso 14). Houve predomínio do des-locamento posterior da fratura em 50% dos casos.Quanto à direção do traço, houve predomínio oblíquoposterior com 64,28% dos casos. Os dados gerais dospacientes envolvidos no trabalho estão disponíveis naTabela 1. Quanto ao tratamento, dos nove casos de fratu-ra do tipo II, cinco pacientes apresentaram fraturas con-sideradas instáveis e foram tratados de forma cirúrgica,com tempo médio de imobilização de 3,5 meses com colarFiladélfia, note-se como exemplo o caso número 10.

Tração tipo Gardner-Wells foi usada em três pacien-tes no pré-operatório para a estabilização cervical inici-al da fratura. Dos quatro pacientes restantes, três foramtratados com gesso halo torácico seguido de colar Fila-délfia, com tempo médio de imobilização e consolidaçãode 5,5 meses (Tabela 2). Um caso (caso 7) apresentavahistória de trauma cervical há aproximadamente um ano,havia suspeita clínica de fratura devido à dor residual,porém o estudo tomográfico revelou a consolidação dafratura de odontóide, não havendo, portanto, necessi-dade de imobilização.

Dos pacientes com fratura do tipo III, mantidos notrabalho, nenhum caso apresentou desvio significati-vo, o caso número nove teve indicação cirúrgica pois opaciente rejeitou o uso do halo-gesso. O tempo de imo-bilização com colar Filadélfia deste paciente, no perío-do pós-cirúrgico, foi de 2,5 meses. Os outros três paci-entes foram submetidos ao tratamento conservador comtempo médio de imobilização e consolidação de cincomeses. O período de acompanhamento foi de quatro a36 meses (média de 17,4 meses). Todos os pacientesapresentaram melhora dos sintomas locais e retorno dafunção e as suas atividades. A consolidação das fratu-ras foi obtida em todos os casos, porém houve retardode consolidação em dois casos tratados conservadora-mente (casos 1 e 12).

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Figura 2Abordagem cirúrgica ecolocação do parafuso

TABELA 1 - Dados gerais dos pacientes

Caso

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Iniciais

nome

L.B

C.M

C.B.C

T.M.M

E.A.B

D.B.G

O.J.B

A.T.C

C.E.T

A.L.R

N.J.P

C.J.G

M.P

J.D

Idade

anos

45

36

67

66

29

80

29

51

21

25

39

41

12

59

Sexo

M

M

F

F

M

F

M

M

M

M

M

M

M

M

Mecanismo

trauma

AC. T

AC.T

Queda

Queda

AC.T

Queda

Queda

Queda

AC.T

AC.T

AC.T

AC.T

Queda

Queda

Classifc.

II

II

II

III

III

II

II

II

III

II

II

III

II

III

Deslocamento

Fratura e dir.

traço

SD/OP

P/OP

P/OP

P/OP

A/OA

P/OP

SD/H

P/H

SD/OP

P/OP

A/OA

SD/OP

A/OA

P/OP

Desvio

Não

Sim

Sim

Não

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Não

Não

Sim

Tipo

tto.

Cons

Cir

Cir

Cons

Cons

Cir

Cons

Cir

Cir

Cir

Cons

Cons

Cons

-

Tempo

imob.

7m

3m

3,5m

5m

4m

3m

-

2m

2,5m

3m

5m

6m

4,5m

-

Tempo

acomp.

36m

39m

36m

14m

4m

4m

19m

22m

19m

12m

8m

8m

6m

-

Fonte- IOT – Passo Fundo-RS

Legenda: classific= classificação; dir= direção; tto= tratamento; imob= imobilização; acomp= acompanhamento; M= masculino; F= feminino; AC.T= acidentede trânsito; SD= sem desvio; P= posterior; A= anterior; AO= oblíquo-anterior; OP=oblíquo-posterior; H= horizontal; Cir = cirúrgico; Cons = conservador

Caso 10

Fratura tipo II com desvioposterior, visualizada atravésde tomografiacomputadorizada

Visualização doposicionamento do parafusoem radiografia ântero-posterior e perfil notrans-operatório

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Mobilidade e estética apóstrês meses do tratamentocirúrgico

TABELA 2 - Correlação tipo de fratura e tratamento X tempo de imobilização e média de idade

Tipo de fratura

II

II

III

III

Tipo de tratamento

Cirúrgico

Conservador

Cirúrgico

Conservador

Tempo médio de

imobilização

3,5 meses

5,5 meses

2,5 meses

5 meses

Média de idade

51,8 anos

31,2 anos

21 anos

45,3 anos

Fonte: IOT - Passo Fundo -RS, Brasil

DISCUSSÃOO alto grau de morbidade associado ao tratamento da fratu-ra de odontóide fez com que o assunto fosse foco de consi-derável controvérsia e motivo de pesquisa. O tratamentodas fraturas do processo odontóide depende de vários fa-tores, que devem ser analisados em conjunto e adaptadosda melhor maneira possível a cada paciente. O tipo de fratu-ra, a idade do paciente, o estado geral, a presença de lesõesassociadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofiade tratamento do cirurgião são os principais parâmetrossobre os quais a decisão terapêutica deve ser tomada13.

Conforme a literatura, as fraturas do tipo I são lesões muitoraras, sem repercussão sobre a estabilidade do seguimento C1-C2 e apresentam bom prognóstico. Devem ser tratadas com usode colar ou órtese por três meses, com estudo radiográfico dinâ-mico para avaliação de instabilidade residual. Deve-se investi-gar a instabilidade occipto-C1, pois a fratura é freqüentementecausada por tração do ligamento apical ou alar5,14. Neste traba-lho, não foram encontrados pacientes com fratura do tipo I.

O tratamento conservador para as fraturas do tipo II é con-

troverso. Existe consenso de que a redução anatômica e a suamanutenção, por meio de imobilização rígida, são fundamen-tais para obtenção da consolidação da fratura15. Deve ser rea-lizado com imobilização do tipo halo veste ou halo gesso, paraneutralizar os movimentos. Como complicações desse métodosão citados na literatura: dificuldade em obter e interpretar radi-ografias, fixação em excesso ou soltura dos pinos, infecção noponto de entrada dos pinos, abscesso cerebral, rigidez, dor,dificuldades quanto à higiene e atividades da vida diária8,16-18.Os índices de pseudoartrose variam muito na literatura, entre10% e 67%19. Vários fatores podem ser indicadores de mauprognóstico: afastamento dos fragmentos maiores que 4 a 6mm, desvio posterior, angulação acima de 10°, idade acima de40-60 anos, suprimento arterial inadequado devido a desloca-mento da fratura20, contato limitado entre as partes fraturadas,tabagismo, tempo prolongado de tração, redução inadequada,diagnóstico tardio e método de tratamento incorreto9,21.

A osteossíntese do processo odontóide representou um pro-gresso importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a

Visualizaçãode sinais deconsolidaçãopor meio deradiografias ede tomografiacomputadorizada

Caso 10

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Correspondência

Fernando Luiz V. Lauda

Rua Independência, 889.

CEP 99010-041

Passo Fundo, RS.

Tel.: (54) 3311-1933;

www.iotrs.com.br;e-mail: iot@tpo.com.br

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Lauda FLV, Hübner AR, Daher RL

utilização de grandes órteses, abreviando o período de internaçãohospitalar, facilitando a reabilitação e o retorno ao trabalho, alémde reduzir o índice de pseudoartrose13,22. Nas séries publicadas naliteratura em relação a pacientes submetidos à fixação do odontóidecom parafuso para tratamento de fraturas do tipo II e tipo III, a taxade fusão foi de 96% (75 a 100%) e apresentaram 6,6% de compli-cações, sendo a complicação mais comum a saída do parafusoem 2,6%, seguida da quebra do parafuso em 1,2% e parafuso malposicionado em média 1% nessas séries23. Outras séries apon-tam como possíveis complicações: disfagia, disfonia, hematomalocal, infecção, tetraplegia, perfuração do esôfago24-25.

O tratamento cirúrgico mais usado nas fraturas tipo II é a fixa-ção cervical posterior C1-C2, apresentando altas taxas de fusãoentre 90% e 100%, mas com sacrifício da mobilidade cervical, redu-zindo em 50% a rotação cervical e em 10% a flexão-extensão, comtaxas de morbidade de 5 a 19%26-28. Os procedimentos cirúrgicosde fixação cervical posterior são métodos indiretos de artrodese,lesando estruturas normais para promover estabilidade, o quepode aumentar a dor no pós-operatório. Esses procedimentospodem ser utilizados nos casos em que há uma contra-indicaçãopara fixação anterior como fraturas com traço oblíquo anterior,lesão do ligamento transverso-atlantal, fraturas irredutíveis,osteopenia severa e associação com fraturas do corpo de C215.

Nas fraturas do tipo III o tratamento conservador é o ideal,pois apresenta um índice de pseudoartrose da ordem de 10% a15% menor quando comparado às fraturas do tipo II, mas a nãoconsolidação pode ocorrer, mesmo em fraturas sem desvio inicial;esse tipo de fratura não deve ser considerado como uma lesãobenigna, devendo ser imobilizada com halo-gesso13,15. As fraturas

com desvio devem ser reduzidas após a aplicação de halo cranianoe tração e, em analogia com as fraturas do tipo II, o tratamentopode ser conservador com utilização de halo-gesso, osteossíntesedo processo odontóide ou artrodese C1-C213.

Na série em estudo não houve quebra nem saída do parafuso,porém em um caso (n° 9) o parafuso apresentou, em sua coloca-ção, deformação em torção axial. Houve consolidação em todosos casos tratados cirurgicamente, independente da faixa etária.Observou-se, também, a consolidação nos casos tratados con-servadoramente, porém o tempo médio de imobilização diminuinos casos tratados cirurgicamente.

CONCLUSÃONão há protocolo definido na literatura quanto à melhor forma detratamento para as fraturas do processo odontóide, porém o estu-do sugere que o tratamento depende de vários fatores que devemser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira possí-vel a cada paciente. Houve consolidação óssea em todos os ca-sos tratados cirurgicamente nesse estudo, independente da faixaetária. A fixação da fratura reduz o tempo de imobilização. Obser-vou-se, também, a presença de consolidação óssea nos casostratados de forma conservadora, porém prolongando o períodode uso de órteses para imobilização. Não encontramospseudoartrose em nossa série. Assim, parece-nos que em fraturasdo tipo II com desvio maior que 4 mm e angulação maior que 10° afixação poderá diminuir o risco de pseudoartrose ou instabilidadeenquanto que as fraturas do tipo I e tipo III podem ser tratadasconservadoramente desde que reduzidas e mantidas de formaadequada.

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