Fracture Collum Femoris Dewasa Bahan

7/26/2019 Fracture Collum Femoris Dewasa Bahan

1/69

FRACTURE COLLUM FEMORIS DEWASA

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

Collum femur merupakan lokasi fracture tersering yang banyak terjadi pada orang lanjut usia.

racture ini banyak terjadi pada orang ras !aukasia" #anita lebih sering dari pada pria" usia

dekade ketujuh dan kedelapan" dan pada orang yang menderita osteoporosis. Oleh karena itu"

tingkat insidensi fracturecollum femur dapat dijadikan sebagai salah satu parameter tingkatinsidensi osteoporosis di suatu negara.aktor resiko lainnya ialah adanya penyakit yang

mengakibatkan kelemahan atau penurunan kekuatan pada tulang" seperti osteomalasia" diabetes

mellitus" stroke" dan konsumsi alkohol. Selain itu" orang lanjut usia sering kali memiliki otot-ototyang lebih lemah dan keseimbangan yang kurang baik sehingga memiliki tendensi yang lebih

tinggi untuk jatuh yang mungkin mengakibatkan fracturecollum femur ini.

$danya hubungan antara fracturecollum femur dengan hilangnya massa tulang akibat

osteoporosis post menopause meningkatkan usaha screeninguntuk osteoporosis sebagai salahsatu bentuk pencegahan terjadinya fracture tersebut. Sebaliknya" trauma ini sangat jarang

ditemukan pada orang-orang dengan massa tulang yang tinggi" seperti pada orang yang

menderita osteoartritis.

racturecollum femur juga lebih jarang ditemukan pada orang-orang ras %egroid" dibandingkandengan orang !aukasia dan $sia.$lasan rendahnya tingkat insidensi pada orang %egroid belum

sepenuhnya diketahui. %amun" ada berbagai hipotesis untuk menjelaskan hal tersebut" yakni

karena massa tulang orang %egroid lebih tinggi" tingkat kehilangan massa tulang setelah

menopause yang lebih lambat" dan adanya perbedaan struktur tulang dibandingkan orang!aukasia.

Tingkat kejadian fracturecollum femur diperkirakan akan meningkat dua kali lipat dalam &'

tahun ke depan. Hal ini terjadi sebagai akibat semakin meningkatnya angka harapan hidup"khususnya hingga di atas usia () tahun yang juga semakin meningkatkan resiko terjadinya

osteoporosis. Oleh karena itu" saat ini usaha pencegahan yang efektif dan efisien terus

dikembangkan mengingat tingginya beban ekonomi yang akan ditimbulkan untuk terapi"rehabilitasi" dan penanganan lebih lanjut bagi para penderitanya.

4.1 Karakteristik Umum

racturecollum femur terjadi diantara ujung permukaan articular dari caput femur dan regio

intertrochanterica. ractureini ialah fracture" intracapsular di mana cairan sino*ial panggul dapatmenghambat penyembuhannya. +enyembuhan juga semakin terhambat akibat hancurnya suplai

pembuluh darah arterial ke lokasi fracture dan caput femur, dengan adanya fracturecollum femur"

cabang cer*ical ascendens lateralis dari arteri sircumflei femoris medialis mempunyai resiko


2/69

yang besar untuk terkena. Terputusnya aliran darah ini meningkatkan resiko nonunionpada

lokasi fracture dan beresiko untuk terjadinya nekrosis a*askular pada caput femoris.

Gambar 4.1Collum Femur Sisi Anterior dan Posterior

4.2 Epidemi!"i

nsidensi fracture kolum femur meningkat sejalan dengan meningkatnya usia, insidensi tertinggiterjadi pada usia antara /' 0 1' tahun. racture ini terjadi lebih sering pada #anita dibandingkan

dengan laki-laki" yakni dengan rasio sekitar ) 2 3. Hal ini dikarenakan populasi #anita yang lebih

banyak pada usia tersebut dan juga karena arsitektur dari upper end of femursehubungan denganosteoporosis dimana pre*alensinya lebih tinggi pada #anita dibandingkan laki-laki. 4esi ini

jarang terjadi pada orang yang menderita osteoarthritis pada panggulnya.

5arkey melaporkan bah#a fracturecollum femur mencapai )-3'6 dari semua kejadianstress

fracture. Stress fracturecollum emur adalah fracture yang jarang terjadi" tetapi apabila terjadidapat mengakibatkan masalah yang serius.Tentunya di kelompok atlet" seperti pelari jarak jauh

yang tiba-tiba mengubah atau menambah akti*itasnya" akan mempunyai pre*alensi yang lebih

besar terhadap terjadinyastress fracturedari collum emur ini dibandingkan dengan populasilainnya.

+lancher dan Donshik juga melaporkan rata-rata angka pre*alensinyasekitar 3'6 untuk

fracturecorpus femur ipsilateral" dimana sebanyak &'6 tidak diketahui pada a#al terjadinya.


3/69

5enurut !o*al dan 7uckerman" angka kejadian ractureCollum emur di $merika Serikat

adalah sebesar (&.& kasus per 3''.''' orang per tahun untuk #anita dan 8/./ kasus per 3''.'''

orang per tahun untuk pria.

Sejak ditemukan prosedurinternal fixation" angka mortalitas yang a#alnyamencapai ('-1)6

telah berkurang hingga 1-3'6, dengan demikian" angka morbiditas meningkat tajam sampai&'6" yang mengindikasikan bah#a internal fixationmerupakan prosedur lifesaving. !ematian

jarang terjadi karena fracture ini" tetapi terdapat beberapa gangguan medis yang mempengaruhiorang-orang pada usia yang lebih lanjut ini" seperti gangguan jantung" penyakit paru" diabetes

mellitus" trombosis serebral" hipertensi" dan demensia senilis.

$ngka mortalitas pada usia (' tahun meningkat terus seiring bertambahnya usia dan mencapaipuncaknya pada dekade 9 dan dekade 3'. +rognosis pada laki-laki umumnya lebih baik daripada

#anita, kejadian kegagalan tertinggi terjadi pada #anita yang berusia lebih dari () tahun.$ngka

morbiditas tergantung dari terapi fracture yang terjadi, lebih rendah pada fracture stadium dan

daripada fracture stadium dan :. Stadium dan menurut ;arden" di mana terjadi fracture

tanpa displaced" sedangkan pada stadium dan : telah terjadi displacedpada fragmen-fragmen tulang" baik sebagian" maupun seluruhnya.

4.# Meka$isme Ter%adi$&a Fra'ture

racturecollum femur biasanya terjadi akibat jatuh" tetapi pada orang yang menderitaosteoporosis" kecelakaan yang sangat ringan sekalipun sudah dapat menyebabkan fracture"

misalnya akibat kaki yang tersandung karpet dan menyebabkan sendi panggul mengalami

eorotasi.

+ada orang dengan usia muda" fracture biasanya terjadi akibat jatuh dari ketinggian atau akibat

kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan hingga terlempar ke jalan. +ada pasien ini sering kalimengalami jejas multipel dan 8'6 di antaranya juga mengalami fracturecorpus femur.

+ada tahun 399'" :olpin melaporkan sebanyak


4/69

Gambar 4.2 Klasifiasi Fracture Femur !agian Prosimal

"A# Fracture$ntracapsular% "!# Fracture&xtracapsular

racture collum femur meliputi fractureintracapsular yang terdiri dari fracturesubcapital"

transcer*ical" dan basilar =basiser*ikal>" sedangkan fractureetracapsular terdiri dari fractureintertrochanteric dan subtrochanteric.

4.4.1.1 Fra'tureI$tra'apsu!ar

ractureintracapsular disebut juga sebagai fracture letak tinggi collum femur. +ada kelompok ini"

fragmen proksimal sering kehilangan bagian pembuluh darahnya dan oleh karena itu" penyatuan

kembali =union> fracture sangatlah sulit. Hal ini merupakan kejadian serius pada pasien usialanjut. +ada pasien yang sangat tua dan lemah" hal ini akan mencetuskan terjadinya

ketidakseimbangan metabolisme. Dengan demikian" dapat terjadi terminal illnessoleh karena

uremia" infeksi paru" mendengkur se#aktu tidur" ataupun akibat penyakit fatal lainnya.

ractureintracapsular diklasifikasikan lagi berdasarkan daerah collum femur yang dilalui oleh

garis fracture" antara lain2

a. Fra'tureSu*'apita!;aris fracturenya melintasi collum femur tepat di ba#ah caput femur.


5/69

Gambar 4.' FractureSubcapital

*. Fra'tureTra$s'er+i'a!

;aris fracture biasanya mele#ati setengah panjang collum femur. Seperti pada

fracturesubcapital" bila terjadi displaced pada fracture" caput femur biasanya akan kehilangan

suplai darahnya dan ikut mengalami kerusakan. Oleh karena itu" pada penanganan sebagianbesarfracture ini juga harus dilakukan penggantian caput femur dengan implantasi metal"

daripada berusaha menyatukan fracture yang sulit sembuh dan akhirnya menjadi kolaps.


6/69

Gambar 4.4 Fracture(ranscervical

'. Fra'ture)asi!ar atau )asiser+ika!

;aris fracturenya melintasi bagian basis collum femur. ?enis fracture ini berada pada perbatasan

collum femur sehingga sempat diperdebatkan apakah termasuk fractureintracapsular atau

fractureetracapsular. +ada daerah ini mempunyai suplai darah yang baik dan bila terjadi fracturedisini tidak mungkin mempengaruhi *iabilitas dari caput femur. Biasanya fracture ini ditangani

dengan internal fixation" sering hasilnya baik.


7/69

Gambar 4.) Fracture!asilar atau !asiservial

4.4.1.2 Fra'tureE,tra'apsu!ar

ractureetracapsularyang termasuk dalam fracture collum femur merupakan fracture-fracture

yang terjadi pada daerah intertrochanteric dan daerah subtrochanteric.

a. racture ntertrochanteric

+ada fracture ini" garis fracture melintang dari trochanter mayor ke trochanter minor. Tidak

seperti fractureintracapsular" salah satu tipe fractureetracapsular ini dapat menyatu dengan lebih

baik. @esiko untuk terjadinya komplikasi non-union dan nekrosis a*askular sangat kecil jikadibandingkan dengan resiko pada fractureintracapsular."

racture dapat terjadi akibat trauma langsung pada trochanter mayor atau akibat trauma tidak

langsung yang menyebabkan t*istingpada daerah tersebut.

Berdasarkan klasifikasi !yle =399" fracture intertrochanteric dapat dibagi menjadi < tipemenurut kestabilan fragmen-fragmen tulangnya.racture dikatakan tidak stabil jika2

3. Hubungan antarfragmen tulang kurang baik.

8. Terjadiforceyang berlangsung terus menerus yang menyebabkan displacedtulang

menjadi semakin parah.


8/69

&. racture disertai atau disebabkan oleh adanya osteoporosis.

;ambar


9/69

Gambar 4.+ Fracture Subtroc,anteric - arning sign pada /0ra

!eterangan ;ambar Comminution" dengan etensi ke fossa piriformis

=b> isplacementpada fragmen medial" termasuk trochanter minor

=c> 3tic lesionpada femur

4.4.2 K!asi(ikasi Me$urut -arde$

!lasifikasi fracturecollum femur yang banyak digunakan ialah klasifikasi menurut ;arden yang

dikemukakan pada tahun 39(3. ;arden mengklasifikasikan fractureintracapsularini secarasimple

dan logis berdasarkan berbagai stadium dari displacementyang terlihat pada foto -ray sebelumtereduksi. racturecollum femur dibagi menjadi dan membantu dalam menentukan

prognosis dari setiap stadium fracture yang terjadi.

Stadium I ractureincompleteatau fracture impaksi *algus "valgus malalignment#

tanpa displacedtulang

Stadium II racturecompletetanpa displacedtulang


10/69

StadiumIII racturecompletedengan displacedsebagian dari fragmen-fragmen tulang

yang mengalami fracture

Stadium I/ racturecompletedengan displacedtotal atau seluruh fragmen-fragmen

tulang yang mengalami fracture

Gambar 4. Klasifiasi FractureCollum Femur 5enurut Garden

4.4.2.1 K!asi(ikasi -arde$ 0 Stadium I

+ada fracturecollum femur stadium akan ditemukan2

3. racture inkomplet pada collum

8. ksternal rotasi dari fragmen distal

&. ragmen proksimal di dalam *algus


11/69


12/69

4.4.2.2 K!asi(ikasi -arde$ 0 Stadium II

+ada fracturecollum femur stadiumakan ditemukan2

3. racture oblik komplet melalui collum

8. ragmen kapital tidak displaced

&. ragmen distal pada posisi yang normal dengan fragmen proimal


13/69

Gambar 4.17 Klasifiasi Garden - Stadium $$

4.4.2.# K!asi(ikasi -arde$ 0 StadiumIII

+ada fracturecollum femur stadium akan ditemukan2

3. ragmen distal berotasi ke arah lateral

8. ragmen proimal miring ke *arus dan berotasi ke arah medial

&. Trabekula medial dari caput tidak pada tempatnya pada pel*is

!orteks posterior collum tidak kolaps, retinakulum posterior masih intactmemegang fragmen-

fragmen bersama" tapi masih bisa terluka.@otasi ke arah lateral yang lebih jauh dari fragmendistal akan membuat fracture ini menjadi stadium :. racture ini" bila dapat ditangani" dapat

menjadi fracture stabil dengan prognosis yang baik.


14/69

Gambar 4.11 Klasifiasi Garden - Stadium $$$

4.4.2.4 K!asi(ikasi -arde$ 0 StadiumI/

+ada fracturecollum femur stadium : akan ditemukan2

3. ragmen kapital terpisah sempurna dari fragmen distal dan kembali ke posisi normalnya

pada acetabulum, saat ini trabekula medial berada pada tempatnya pada pel*is.


15/69

8. ragmen distal berotasi lateral

&. ragmen distal bergeser ke atas dan ke anterior ke fragmen proimal

!orteks posterior dari collum kolaps dan retinakulum posterior stripped or torn dari bagian

posterior collum femur.racture ini sulit ditangani dengan sempurna, dan bahkan bila reduksitercapai" defek pada korteks posterior membuatnya tidak stabil.+rognosis sangat buruk.


16/69

Gambar 4.12 Klasifiasi Garden - Stadium $8

4.4.# K!asi(ikasi Me$urut aue!!

!lasifikasi +au#ell telah digunakan sejak tahun 39&).Berdasarkan besarnya sudut yang dibentukoleh garis fracture dengan sumbu horiontal pada corpus femur" +au#ell mengklasifikasikan

fracturecollum femur" sebagai berikut2

Tipe I ;aris fracture membentuk sudut &'odari sumbu horiontal.

Tipe II ;aris fracture membentuk sudut &'o0 )'odari sumbu horiontal.

Tipe III ;aris fracture membentuk sudut E/'odari sumbu horiontal.

Gambar 4.1' Klasifiasi Pau*ell

4.4.4 K!asi(ikasi Me$urut 3e$'e

Hence mengklasifikasikan fracture collum femur intracapsularmenjadi 8 bagian besar dan lebih

sederhana" yaitu2


17/69

1. Fra'ture $on-displaced

racture tanpa disertai adanya pergeseran fragmen-fragmen tulang.

2. Fra'ture displaced

racture dengan disertai adanya pergeseran fragmen-fragmen tulang" baik sebagian ataupunseluruhnya.

4.4. K!asi(ikasi Me$urut Li$t$

!lasifikasi 4inton membagi fracture collum femur intracapsularberdasarkan garis fracture dan

posisi fragmen-fragmen tulangnya dengan pembagian sebagai berikut2

3. Stage 2 fractureincomplete

8. Stage 2 fracturecomplete" undisplaced

&. Stage 2 fracturecomplete dengan displacedparsial


18/69

4atihan yang menginduksi abnormalitas endokrin diketahui dengan baik dapat mengakibatkan

amenorrhea atau defisiensi nutrisi" yang dapat menyebabkan demineralisasi dari tulang dan

membuat pasien beresiko terhadap jejas.Stress fracture" khususnya pada tulang trabekular" telahmenunjukkan penurunan isi mineral pada tulang.+enurunan ini dapat mengakibatkan penurunan

esterogen pada sirkulasi" yang terjadi pada atlet #anita yang mengalami amenorrhea. !urangnya

proteksi dari esterogen mengakibatkan penurunan massa tulang. Trias atlet #anita yaituamenorrhea" osteoporosis" dan gangguan makan mempengaruhi beberapa #anita aktif.

!ehilangan massa tulang yang irre*ersibel pada pasien akan meningkatkan terjadinya resiko

fracture lebih besar.

!ebanyakan indi*idu bukan atlet yang kompetitif dan tidak akan pada tingkat latihan yangoptimal. ndi*idu sering memaksa dirinya untuk berpartisipasi pada tingkat dimana mereka tidak

merasa tubuhnya sehat.leibilitas" !ekuatan otot" dan koordinasi neuromuskular memberikan

kontribusi pada luka bila mereka tidak dilatih.

4.5 at(isi!"i

Caput femoris mendapat suplai darah dari tiga sumber" yaitu pembuluh intramedula pada collum

femur =arteri-arteri metafiseal inferior>" pembuluh ser*ikal asendens pada retinakulum kapsular

=arteri-arteri epifiseal lateralis>, dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris =arteri

ligamentum teres>.+asokan intramedula selalu terganggu oleh fracture, pembuluh retinakularjuga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran.+ada manula" pasokan yang tersisa dalam

ligamentum teres sangat kecil dan pada 8'6 kasus tidak ada. tulah yang menyebabkan

tingginya innsidensi nekrosis a*askular pada fracturecollum femur yang disertai pergeseran.

4.5.1 Fra'tureSu*'apita!

4.5.1.1 Meka$isme Fra'tureSu*'apita! pada C!!um Femur

+ada pasien usia lanjut khususnya pada #anita" terjadi perubahan struktur pada bagian ujung atas

femur yang menjadi predisposisi untuk terjadinya fracture pada collum femur. !arena hilangnya

tonus otot dan perubahan pada keseimbangan sensasi yang berhubungan dengan usia" pasien inidituntut untuk mengubah pola berjalan mereka.

+erubahan cara berjalan bertanggung ja#ab pada pengaturan kembali *eig,t0bearing bon

trabeculaepada bagian ujung atas femur di sepanjang garis fracture baru. +roses ini bersama

dengan osteoporosis senilis menyebabkan lemahnya dari collum femur" yang dapat menghasilkandisolusi dari beberapa trabekula tulang" pada garis yang lebih atau kurang ke aksis panjang

collum yang dimulai superior pada hubungan antara caput dan collum, hal ini sebanding denganfati9ue or stress fracture.

$pabila" sebagai hasil beban *ertikal atau minor t*ist" fracture inkomplit dapat menjadi fracturekomplit yang meluas melalui korteks inferior" pasien jatuh karena hilangnya penyokong dari

panggul. +asien tidak akan menahan fracture karena dia jatuh, fracture dapat terjadi dia#al atau

setelah terjatuh.


19/69

racture dapat disebabkan karena lemahnya collum femur terhadap aksistressdari arah *ertikal

dan rotasional yang terus-menerus" seperti ketika ekstremitas bereorotasi dan tubuh berotasi ke

arah yang berla#anan. +ada mekanisme ini" aspek posterior dari collum mengenai lingkaran dariacetabulum karena berotasi ke arah posterior, pada keadaan ini acetabulum berperan sebagai titik

tumpu. +ada pasien usia muda" mekanisme yang sama disebabkan oleh kekerasan" sehingga

menyebabkan fracture pada collum femur.

!emiringan suatu garis fracture seperti yang terlihat pada -rays antero posterior =$+> darifracture yang tereduksi sangat penting pada semua fracturesubcapital, $kan tetapi jarang sekali

kemiringan ini berubah. !eadaan ini dimulai pada aspek superior collum pada sambungan dari

caput dan collum dan memanjang keba#ah dan keluar sampai mengenai korteks inferior daricollum femur. +erbedaan sifat berbagai tingkatan yang terlihat pada foto -ray berhubungan

dengan derajat pergeseran dari fragmen-fragmennya, seperti pergeseran terutama disebabkan

oleh karena rotasi lateral dari fragmen distal.

!emiringan garis fracture pada fracturesubcapital dibagi menjadi2

3. ;aris fracture dimulai darisuperior cervcio0capital :ucntion

8. ;aris fracture meluas secara oblik mele#ati collum pada korteks inferior

&. Gjung lancip dari collum femur menempel pada fragmen proimal.

!adang-kadang jatuhnya trochanter menyebabkan impaksi fracturesubcapital, dengan demikian"

mekanisme ini biasanya menghasilkan fracture trochanter.

+engaruh @otasi 4ateral kstremitas pada ractureSubcapital

3. kstremitas berotasi ke arah lateral

8. +el*is berotasi ke arah yang berla#anan

&. (ension forceterjadi pada bagian anterior collum femur dimana


20/69

&. Collum posterior tidak comminutif


21/69

memperlihatkan nekrosis parsial atau total dari caput femur yang terjadi pada kira-kira 8& dari

displaced fracture.

Falaupun letak *algus terhadap caput memastikan stabilitas dari fracturesubcapital" *algus yangekstrim =lebih dari 31'o> menyebabkan torsi dan obliterasi dari pembuluh darah fo*eal sehingga

hancur" atau pada displaced fracture" yang hanya merupakan suplai pembuluh darah yang tersisauntuk caput femur. @otasi dari caput femur dalam berbagai bentuk =*ertikal" coronal atau sagital>

mempunyai pengaruh yang sama terhadap pembuluh darah fo*ea. @e*askularisasi caput padadisplaced fracturetergantung dari patensi pembuluh darah fo*ea =bila terjadi> dan biasanya pada

beberapa pembuluh darah metafisis inferior yang akan terbagi. !ontribusi dimana collum femur

membuat re*askularisasi pada caput tidaklah berarti.

aktor-faktor lain yang mempengaruhi sirkulasi dari caput femur2

3. 5anu*er manipulasi yang tidak baik dan terlalu kuat dapat memutuskan sisa pembuluh

darah yang masih utuh.

8. +enundaan yang terlalu lama sebelum dilakukan reduksi dapat mengakibatkan trombosis

atau pembuluh darah yang kusut atau membuat nondisplacefracture ataupartialldisplaced fracturemenjadifull displaced fracture.isplaced fractureyang ditangani

pada 8< jam pertama mempunyai insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya union

daripada fracture yang ditangani setelah

menembus fo*ea capitis.

%ekrosis a*askular tidaklah mencegah terjadinya bon union" menjadikan fracture menjadiadekuat untuk direduksi dan distabilisasi menggunakan rigid fixation. +ada displaced fracture"nekrosis iskemik total mungkin terjadi bila pembuluh darah fo*eal tidak mampu memberikan

re*askularisasi pada kepala. $kan tetapi dengan reduksi dan fiksasi yang adekuat" reduksi dan

fiksasi tulang dapat terjadi, tetapi re*askularisasi berla#anan dengan garis fracture dari collumsangat lambat dan sering datang sebelum re*askularisasi sempurna dari caput terjadi. !olaps

segmental lanjut terjadi kira-kira 3 dari & kasus dan disebabkan oleh kolaps dari trabekula yang

nekrosis pada penahan beban caput femur, hal ini tidak akan terjadi selama 8 sampai & tahunsetelah luka tetapi dapat juga terjadi lebih a#al.


22/69

4.5.2 Fra'tureTra$s'er+i'a!

racture trans-ser*ikal" menurut definisi" bersifat intracapsular. racture ini penyembuhannya

kurang baik karena2

3. Dengan robeknya pembuluh darah intrakapsul" cedera itu melenyapkan persediaan darahutama pada caput

8. Tulang intra-articular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada kontak

dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus

&. Cairan sino*ial mencegah pembekuan hematoma akibat fracture itu. !arena itu ketepatanaposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti

bah#a aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam caput femoris dengan

mengurangi tamponade.

4.6 Ma$i(estasi K!i$is

Biasanya terdapat ri#ayat jatuh" yang diikuti nyeri panggul.Tungkai pasien terletak pada rotasilateral" dan kaki tampak pendek.Tetapi hati-hati" tidak semua fracturepanggul demikian

jelas.+ada fracture yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan, dan pasien yang sangat

lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fracture bilateral.

Selain itu juga pasien biasanya berusia lanjut dengan ri#ayat jatuh dan ketidakmampuan untukberjalan.+ada inspeksi" gambaran luka terletak pada posisi eorotasi dan ada pemendekan dari

kaki.+erlekatan kapsul ke fragmen distal mencegah eorotasi yang berlebihan pada kaki.+ada

palpasi" terdapat nyeri tekan di sekitar otot panggul bagian anterior dan lateral.Trochanter mayor

tere*elasi pada tempat luka. Semua pergerakan menyebabkan nyeri kecuali pada kasus yangsangat jarang dari fracture impaksi.

+ada pemeriksaan foto A-@ay" dua pertanyaan harus terja#ab2 apakah terdapat fracture dan

apakah mengalami pergeseran. Biasanya patahan itu jelas" tetapi fracture yang terimpaksi dapatterle#atkan bila tidak hati-hati. +ergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang

abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada caput femoris dan ujung Collum

femur.

+enilaian ini penting karena fracture yang terimpaksi atau tak bergeser =stadium dan ;arden>dapat membaik setelah fiksasi internal" sementara fracture yang displaced sering mengalami

non0uniondan nekrosis a*askular.

4.7 Dia"$sis

Terdapat & situasi dimana fracturecollum femur dapat terle#atkan" kadang-kadang dengan akibatyang menakutkan2


23/69

3. Fra'ture8teka$a$. +asien orang lanjut usia dengan nyeri panggul yang tidak diketahui

mungkin mengalami fracture-tekanan, pemeriksaan sinar-A hasilnya normal tetapi scan

tulang akan memperlihatkan ,ot area.

8. Fra'ture &a$" terimpaksi. ;aris fracture tidak terlihat" tetapi bentuk caput dan Collum

femoris berubah, selalu bandingkan kedua sisi.

&. Fra'ture &a$" tidak $&eri. +asien yang berada di tempat tidur dapat mengalamisilent

fracture.

4.7.1 A$am$esis

5enegakkan diagnosis pada seorang atlet yang mengalami nyeri di daerah panggul dan inguinal

dimulai dengan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik.$namnesis dasar harus ditanyakan

seperti keluhan akhir-akhir ini dan deskripsi lengkap dari keluhan tersebut.Seorang ahli harus

menanyakan pasien apakah gejala-gejala tersebut berhubungan dengan olahraga tertentu ataukah

pada akti*itas tertentu.$namnesis akti*itas secara komprehensif haruslah dilakukan" sepertiperubahan akti*itas" peralatan yang digunakan" intensitas" dan teknik yang dilakukan haruslah

dicatat.Beberapa hal penting yang perlu ditanyakan" antara lain2

3. $namnesis mengenai ri#ayat menstruasi harus dilakukan juga pada semua pasien #anita.

$menorrhea sering berhubungan dengan penurunan le*el serum esterogen. !urangnya

perlindungan esterogen dapat mencetus penurunan massa tulang. Trias seorang atlet #anita" yaitu

amenorrhea" osteoporosis" dan gangguan makanan mempengaruhi beberapa #anita aktif. Tandadan gejala dari trias tersebut meliputi rasa lemah" anemia" depresi" =flu> lie sndrome% lanugo"

erosi enamel gigi" penggunaan laksatif.

8. !ebiasaan makan yang buruk dapat menimbulkan gangguan sistem endokrin" kardio*askular"

dan gastrointestinal dan dapat menyebabkan kehilangan massa tulang yang irre*ersibel. Seorangahli harus #aspada akan timbulnyastress fracturedan cepat mengetahui tanda-tanda trias #anita"

khususnya mencatat fracture jarang terjadi karena trauma yang minimal.&. !ebanyakan seorang atlet mengatakan bah#a onset nyeri yang sangat terjadi selama 8-&

minggu" dimana berhubungan dengan perubahan segera pada akti*itas dan peralatan yang

digunakan. Secara khusus" seorang pelari =runners> selalu menambah jarak dan intensitas lari

mereka" mengubah medan yang ditempuh" atau mengganti sepatu lari mereka. Disini" seorangahli tentunya harus menanyakan tentang catatan latihan dan seberapa jauh jarak lari seorang atlet

dengan lengkap.


24/69

%yeri dengan beban berat

%yeri hilang se#aktu istirahat

5enstruasi yang tidak teratur

+resdisposisi osteopenia

). +asien biasanya melaporkan ri#ayat nyeri yang bertambah ataupun akut pada panggul

depan"inguinal" atau lutut yang bertambah berat bila berakti*itas. Ciri khas yang tampak pada

stress fractureadalah ri#ayat latihan yang berhubungan dengan lokasi nyeri yang bertambahdengan akti*itas dan berkurang bila beristirahat atau dengan akti*itas yang tidak memerlukan

beban berat. %yeri biasanya bertambah buruk dengan latihan yang terus-menerus. %yeri dapat

dicetuskan dengan akti*itas yang diulang-ulang" dan reda bila beristirahat.(. +emeriksa harus menanyakan apakah gejala-gejala tersebut pernah terjadi di masa lalu" dan

bila pernah" apakah pasien pernah berusaha menggunakan es atau penghangat atau obat-obat

tertentu =seperti asetaminofen" aspirin" %S$D>. +ertanyaan yang harus ditanyakan adalahkeikutsertaan pasien pada program terapi fisik sebelumnya" dan seorang ahli juga harus mengerti

mengapa pada masa lalu itu dipilih penatalaksanaan yang seperti itu.

4.7.2 emeriksaa$ Fisik

+emeriksaan isik yang komprehensif dari seorang atlet dengan nyeri panggul dan inguinal harus

dilakukan dengan cermat dan harus juga die*aluasi sistem neurologi dan muskuloskeletalnya.;abungan penemuan bermakna dari anamnesis dan pemeriksaan fisik haruslah dapat dijadikan

patokan dan pegangan untuk proses e*aluasi lebih lanjut. Derajat dan tipe fracture biasanya

menentukan derajat klinis dari deformitas yang terjadi.

I$speksi

+emeriksaan dimulai dengan obser*asi pasien.Fajah yang menyeringai menahan sakit atau gaja

berjalan seorang pasien tentunya membuat pola tertentu. +asien dengan displacedfracturecollum

femur biasanya tidak dapat berdiri atau biasanya diba#a dengan tempat tidur. +erhatikan pucakiliaca apakah ada perbedaan tinggi antara kiri dan kanan" sehingga dapat ditentukan apakah

tinggi dan fungsi dari kaki kiri dan kanan berbeda.Alignment dan panjang dari ekstremitas

biasanya normal, %amun" gejala klasik pasien dengan displacedfracture adalah ekstremitas yang

memendek dan dari luar tampak terputar.+emeriksaan setiap otot yang atrofi ataupun tidaksimetris juga merupakan suatu hal yang penting.

a!pasi

5enentukan setiap titik nyeri tekan di regio panggul dan inguinal bagian depan. Tanda fisik yang

paling sering ditemukan padastress fracturepada umumnya adalah nyeri tekan tulang setempat,%amun" biasanya collum femur letaknya dalam dan nyeri tulang atau nyeri tekan biasanya tidak

ditemukan.+alpasi pada trochanter dengan nyeri tekan biasanya mengindikasikan bursitis pada

trochanter.


25/69

Range of Motion

5enentukan range of motion dari panggul dengan memflei" etensi" abduksi" adduksi"

endorotasi serta eksternal dan flei dan etensi dari lutut.+enemuannya seperti nyeri danketerbatasan gerak pasif pada panggul. 5elakukan passive straig,t0leg raise" Thomas" dan

rectus femoris stretc, test. 5emeriksa iliotibial band dengan tes Ober.Sebagai tambahanpemeriksaan untuk range of motionpada panggul" dapat dilakukan pemeriksaan tulang belakang

=spine> dan sendi pada etremitas inferior lainnya karena pola nyeri alih dapat membingungkan.+emeriksaan kedua lo* bac%baik aktif maupun pasif" dengan melihat flei ke depan" side

bending" dan etensi. 4akukan jugastraig,t0leg raise testdan Tes 4aseIue dan!ragard sign.

+asien dengan nyeri di regio femoralis anterior dan lutut bisa mempunyai patologi di sendipanggulnya.%yeri yang dihasilkan pada pasien dengan endorotasi" eorotasi" atau manu*er

pro*okasi lainnya dapat menyingkirkan patologi panggul akibat gangguan tulang belakang

=spine>.

(abel 4.1 ;ange of 5otion pada Sendi Panggul

-eraka$ ROM

lei 38'o

tensi &'o

$bduksi


26/69

o +asien berbaring supine" kedua tungkai dalam posisi lurus.

o +emeriksa meletakkan salah satu tangan di ba#ah lutut dan tangan lainnya untuk

mengangkat tungkai hingga pasien merasakan nyeri.

Tes T9mas

Tujuan 2 memeriksa ,ip flexion contracture

4angkah-langkah pemeriksaan2

o +asien berbaring dalam posisi supine" menekuk salah satu tungkai ke arah dada

dan tungkai lainnya tetap dalam keadaan etensi.

o Hasil tes positif jika pasien tidak dapat mempertahankan tungkai dalam posisi

tersebut.

Tes O*er

Tujuan 2 memeriksa kontraktur pada iliotibial band

4angkah-langkah pemeriksaan2

o +asien berbaring miring ke arah tungkai yang sehat sehingga tungkai sehat berada

di ba#ah dalam keadaan ditekuk dan tungkai yang bermasalah di bagian atas

dalam keadaan lurus.

o +emeriksa meletakkan tangan di krista iliaka superior untuk stabilisasi" kemudian

angkat kaki yang atas" lakukan etensi" dan arahkan ke bagian belakang kakisehat. 4ihat apakah kaki tersebut bisa beradduksi ke ba#ah dan belakang meja

periksa.

o Hasil test positif jika pasien tidak dapat adduksi mele#ati meja periksa.

Muscle Strength :Kekuata$ Ott;

+enentuan kekuatan otot secara manual sangatlah penting untuk dilakukan apakah terdapat

kelemahan ataukah lokasi kelemahan itu berhubungan dengan cedera saraf.Sebagai tambahan"penge*aluasian stabilitas dinamis dari pel*is" termasuk otot-otot fleksor" ekstensor" dan abduktor

panggul.;aya berjalan Trendelenburg menandakan kelemahan abduksi dari panggul.Tes flei

panggung =48" 4&>" etensi =4)" S3" S8>" abduksi =4" dan adduksi =4&" 4.

emeriksaa$ Se$sris


27/69

Selama dilakukan pemeriksaan sensoris" penurunan atau hilangnya sensibilitas dapat

mengindikasikan atau menyingkirkan kerusakan saraf yang spesifik.@efleks otot-otot sangat

membantu untuk menge*aluasi pasien dengan nyeri panggul.@efleks yang abnormalmenandakan abnormalitas fleksus saraf.@efleks yang asimetris adalah hal yang sangat signifikan"

sehingga" refleks dari pasien harus dibandingkan antara kiri dan kanan.

Hop Test:Tes Lmpat;

Sekitar /'6 pasien denganstress fracturepada femur mempunyai hasil yang positif pada ?op(est. +ada?op test" pasien melompat pada sisi kaki yang terkena untuk menimbulkan gejala.

5anu*er lain yang dapat menyebabkanstresspada femur juga dapat merangsang timbulnya rasa

nyeri.

4.7.# emeriksaa$ e$u$%a$"

emeriksaa$ La*ratrium

+emeriksaan laboratorium biasanya tidak begitu diperlukan untuk mendiagnosis fracturecollum

femur.+emeriksaan ini dilakukan lebih untuk menilai kondisi pasien secara sistemik.

emeriksaa$ Radi!"i

Ft danullerton dan Sno#dy =3911>" biasanya terletak pada aspek inferior collum femur.+emeriksaan

radiografi dapat menunjukkan garis fracture pada aspek superior dari collum femur" yang

merupakan lokasi terjadinya tension fracture.

+emeriksaan radiologi standar pada panggul meliputi foto $+ =$ntero-+osterior> dari pangguldan pel*is dan oto 4ateral. +osisifrog0leg lateraltidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan

displacedfracture. Bila fracturecollum femur dicurigai" foto endorotasi dari panggul dapat

membantu mengindentifikasi fracture yang non-displacedatau fracture impaksi. Bila dicurigaiadanya fracture panggul tetapi tidak terlihat pada pemeriksaan A-ray standar" scanning tulang

atau 5@ harus dilakukan.


28/69

!adang-kadang" foto polos ini mempunyai kekurangan. Spiral fracture sangat sulit dilihat dari 3

sudut saja. Comminutifjuga tidak mudah diidentifikasi seperti pada CT-Scan. Beberapastress

fractureadalah fracture simple dan tidak terlihat pada foto polos. Dengan demikian" foto polostidak selalu dapat mendeteksi fracturecollum femur tetapi diperlukan pemeriksaan radiologi lain

yang dapat menunjang diagnosis dari fracture ini.

+ada foto A-ray mungkin didapatkan hasil positif palsu atau negati*e palsu.Beberapa

fracturecollum femur tidak terlihat pada foto polos yang diambil selama e*aluasi a#al. Bilakecurigaan klinis kuat" kasus ini dapat di e*aluasi lebih lanjut dengan 5@" yang dapat

menunjukkan edema sumsum tulang" atau nuclear medicine bone scanning" yang dapat

memperlihatkan peningkatan tracer uptae. +emeriksaan nuclear medicine bone scanning iniharganya lebih mahal dari pemeriksaan 5@ dan sangat sensitif. +encitraan ini dilakukan pada


29/69

+ada masa lalu" scanning dinyatakan tidak merupakan indikasi sebelum


30/69

Gambar 4.1@ C( ScanFracture Collum Femur Sinistra

MRI :Magnetic Resonance Imaging;

5@ telah menunjukkan keakurasian pada kejadian fracture yang segera dan #ajar dilakukan

dalam #aktu 8< jam setelah kejadian, #alaupun harganya mahal.5@ memiliki sifat sensitif dan

spesifik pada pendeteksian fracturecollum femur" karena dapat menunjukkan garis fracturedengan jelas dan adanya edema pada sumsum tulang. !ontras Superior dari 5@ dengan pulse

yang teratur biasanya digunakan" resolusi spasial intrinsik" dan kemampuan dalam membuat

berbagai potongan =coronal" aial" dan yang terjarang" sagittal> membuat 5@ sebagai alatpenunjang yang sangat baik" khususnya pada stress fracture" yang pada foto polos dapat

memberikan gambaran yang normal.Dengan 5@"stress fracture nampak sebagai fracture yangberupa garis pada korteks yang dikelilingi oleh daerah yang edema di ka*itas medularis.

+ada tahun 399&" penelitian oleh Juinn dan 5cCarthy" T3-*eig,t 5@ menemukan bah#a 5@mempunyai sensiti*itas sebesar 3''6 pada pasien dengan pemeriksaan radiologi biasa yang

tidak jelas.

Shin et al juga menunjukkan bah#a 5@ mempunyai sensiti*itas" spesifisitas dan ketepatan

sebesar 3''6 dalam mengidentifikasi fracturecollum femur.

5@ merupakan alat yang paling sensitif untuk mendeteksi perubahan sumsum tulang yang

berhubungan dengan nekrosis a*askular" #alaupun pada pemeriksaan radiologi foto polos dalamkeadaan normal.Oleh karena itu" 5@ merupakan alat yang terpilih dan sangat berguna. Bila

terdapat nekrosis a*askular setelah operasi fiksasi dari fracture femur" pasien dapat menggunakanpenggantian dari protesis yang ada. 4ebih pentingnya" 5@ dapat digunakan untuk mendeteksi

stadium a#al nekrosis iskemik pada caput femur" dimana inter*ensi dapat dimulai sebelum

kerusakan lebih jauh terjadi.!erusakan ini dapat meliputi kolapsnya caput femur" osteoarthritissekunder" atau fragmentasi.


31/69

5@ pada saat ini juga sering digunakan untuk mendeteksi adanya fracturecollum femur.

Sumsum tulang normal pada pel*is dan panggul dapat mempunyai gambaranpatc,

intermediate0signal0intensitsehubungan dengan sumsum tulang merah yang persisten.Dan juga"area subchondral dari caput femur dapat kadang-kadang mempunyai lapisan sumsum tulang

merah yang tipis.:ariasi normal ini tidak boleh dibingungkan karena fracture.

Gambar 4.1+ 5;$ Fracture Collum Femur Sinistra

U!tras$"ra(i :US-;

GS; tidak memegang peranan penting pada e*aluasi rutin fracture panggul. Falaupun demikian"

GS; masih digunakan dalam penelitian untuk menge*aluasi derajat distensi pada kapsul sendipanggul setelah terjadinya fracture dan pada penelitian peningkatan tekanan

intracapsular.Sonogram dapat juga menggambarkan adanya hematoma intracapsular" yang

echogenik" yang dapat dibedakan secara jelas dengan cairan sino*ial =anechoic>.

Kedktera$ =uk!ir (Nuclear Medicine

Hasil2 Hampir 1'6 dari fracture dapat ter*isualisasi dalam 8< jam setelah trauma" terlihat

dengan adanya peningkatan diffuse tracer uptae.Setelah & hari trauma" 9)6 dari fractureakan

terlihat" dan sensiti*itas fracture maksimal ditemukan pada hari ke-/, pengetahuan ini mungkindapat membantu menganalisa kasus. Bila hasil sensiti*itasnya tinggi" hal ini dapat digunakan

untuk mendiagnosis kecurigaan akanfracturecollum femur.

juga ditemukan efektif dalam memprediksi komplikasi selama penyembuhan yangberhubungan dengan fracturecollum femur. StromI*ist et al mendemonstrasikan bah#a bone

scandengan menggunakan 99mTc-5D+ pada panggul dilakukan dalam 8 minggu setelah

dilakukan operasi fiksasi untuk fracturecollum femur mempunyai prognosis yang baik terhadap

fracturedisplaced" nonunion" atau kolapsnya caput femur segmental.


32/69

Falaupun sensitif" skintigrafi tulang ini tidak spesifik untuk fracture. +roses lain seperti infeksi"

inflamasi" atau tumor dapat mengambarkan peningkatan uptae. Bagaimanapun juga" secara

klinik" skintigrafi merupakan alat yang bersensiti*itas tinggi pada pendeteksian fracture.

4.> Tata Laksa$a =$8Medikame$tsa

+enatalaksanaan fracturecollum femur harus dimulai secepat mungkin setelah terjadinya trauma.

Cegah semua pergerakan tungkai dan lakukan imobilisasi. Hal ini sangat penting karena apabila

kita mengangkat pasien dalam posisi yang tidak tepat" makadapat mengubah fracture simpelundisplacedmenjadi fracturecompletedandisplaced.

Segera lakukan foto -ray dengan posisi antero-posterior =$+> dan lateral. !etika hal ini

dilakukan" asisten membuat traksi pada tungkai untuk mencegah trauma yang lebih jauh pada sisi

fracture. Hasil -rayakan dijadikan sebagai patokan atau acuan untuk menentukan kualitas danmenentukan apa yang akan dilakukan terhadap fracture yang terjadi.Bila memungkinkan"

lakukan reduksi dan fiksasi pada fracture pada 38 jam pertama dan tidak melebihi 8< jam, perlu

diingat bah#a insidensi nonunionakan lebih rendah jika pasien dioperasi dalam 38 jam pertamadaripada yang dioperasi setelah


33/69

Gambar 4.1 (ata 3asana Fracture Collum Femur dengan $nternal Fixation

+ada pasien lanjut usia dengan klasifikasi fracture ;arden atau juga dapat dilakukan parallelcannulated scre* fixation" #alaupun hal ini biasanya dilakukan secara in situ.?emiart,roplast

merupakan prosedur yang dipilih pada pasien usia lanjut dengan displacedfracturecollum femur.

4e*el akti*itas pasien sebelumnya juga sangat penting dalam menentukan tipe ,emiart,roplast

yang akan dilakukan.

$ndependent ambulatorberguna pada cemented ,emiart,roplast" karena nyeri setelah operasi

dan hilangnya komponen sangat minimal pada pendekatan ini. ?emiart,roplast merupakan

pendekatan yang paling sering dilakukan pada pasien dengan posisi lateral dekubitus.Setelahinsisi dibuat dan terlihat otot" caput femorus diekstrasi dan collum femur dipotong untuk

penempatan protesisnya.


34/69

$da berbagai macam prostetik yang dapat digunakan" dari alat yang unipolar =$ustin-5oore

+rotesis> sampai bipolar. !ebanyakan dari protesis ini disemen, #alupun demikian" pada pasien

lanjut usia" yang biasanya mempunyai penyakit kardiopulmonal" penekanan yang berlebihan darisemen haruslah dihindari untuk mencegah komplikasi metabolik dan mekanik lebih

lanjut.;ambar


35/69

pergeseran pada fracture-fracture itu" sekalipun berada di tempat tidur, jadi fiksasi akan lebih

aman.

Bagaimana bila operasi dianggap berbahayaK Berada ditempat tidur dengan traksi mungkin lebihberbahaya" dan membiarkan fracture tanpa diterapi akan terlalu nyeri, pasien yang paling tidak

cocok untuk operasi kadang-kadang justru sangat membutuhkan operasi.

+rinsip terapi adalah reduksi yang tepat" fiksasi secara erat dan akti*itas dini.Bila pasien diba#ah

anestesi" panggul dan lutut difleikan dan paha yang mengalami fracture ditarik keatas"kemudian dirotasikan secara internal" lalu diektensikan, akhirnya diikatkan pada

footpiece.+enga#asan dengan sinar-A =sebaiknya dengan penguat> digunakan untuk memastikan

reduksi pada foto antero-posterior dan lateral.

Diperlukan reposisi yang tepat pada fracture stadium dan :, fiksasi pada fracture yangtereduksi hanya mengandung kegagalan. Bila fracture stadium dan : tidak dapat direduksi

secara tertutup" dan pasien berumur diba#ah (' tahun" dianjurkan untuk melakukan reduksi

terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tetapi pada pasien usia diatas /' tahun cara ini jarangdiperbolehkan" kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal" lebih baik

dilakukan penggantian prostetik.

Sekali direduksi" fracture dipertahankan dengan pen atau canulated scre* atau kadang-kadang

dengan scre* kompresi geser =scre*panggul yang dinamis> yang ditempelkan pada corpusfemur. nsisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. ire pemandu" yang

disiapkan diba#ah kendali fluoroskopik" digunakan untuk memastikan bah#a penempatan alat

pengikat tepat. Dua scre* berkanula sudah mencukupi, keduanya harus terletak sejajar danmemanjang sampai platetulang subkondral, pada foto lateral keduanya berada ditengah-tengah

pada caput dan Collum" tetapi pada foto anteroposterior scre* distal terletak pada korteks

inferior Collum femur.

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi.Dia dilatih untuk melakukanlatihan pernapasan" dianjurkan berusaha berdiri sendiri dan mulai berjalan =dengan alat

penopang> secepat mungkin.Secara teoritis" idealnya adalah menunda penahanan beban" tetapi

ini jarang dapat dipraktekan.

e$""a$tia$ rstetik

Beberapa ahli menyampaikan bah#a prognosis untuk fracture stadium dan : tidak dapatdiramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. +andangan ini meremehkan

morbiditas yang menyertai penggantian. !arena itu" kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksidan fiksasi pada semua pasien yang berumur di ba#ah /) tahun dan mempersiapkan penggantianatau replacementbagi pasien-pasien berikut ini2

3. +asien yang sangat tua dan sangat lemah


36/69

8. +asien yang gagal menjalani reduksi tertutup. +enggantian yang paling rendah resiko

traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan

dengan pendektatan posterior.

(otal ,ip replacement mungkin lebih baik pada pasien dengan2

a. Terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan acetabulum

b. +ada pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit +aget

Total Hip Replacement :T3R;

(otal ?ip ;eplacementadalah prosedur operasi dimana tulang dan kartilago persendian panggul

yang rusak diganti dengan sendi artifisal.Sendi artifisial ini disebut sebagai prostesis dandifiksasi dengan semen tulang yang dikenal sebagai met,lmet,acrilate. ?enis prostesis yang lain

tidak memerlukan semen tapi memiliki pori-pori mikroskopis yang memungkinkan pertumbuhan

tulang normal ke dalam prostesis.;ambar


37/69

Gambar 4.27 (otal ?ip ;eplacement "(?;#

Hip Implant:rstesis;


38/69

Gambar 4.21 ?ip $mplant

Desai$ Imp!a$

Sendi panggul disebut sebagai juga sebagaisendi ball and socetkarena caput femoris yangberbentuk sferis bergerak di dalam rongga berbentuk mangkok yaitu acetabulum. Gntuk meniru

gerakan ini implan yang digunakan dalam (?;memiliki tiga bagian" yaitu corpus ataustemyang akan dimasukkan ke dalam femur untuk memberikan stabilitas" ,ead implantyang akan

menggantikan caput femoris" dan cup implantyang akan menggantikan permukaan acetabulum.

K$struksi Imp!a$

Bagian corpus implan terbuat dari titanium atau campuran cobaltchromium. Bagian ,eadterbuat

dari keramik atau campuran cobaltchromium yang dibuat selicin mungkin untuk memudahkan

pergerakan dalam rongga cup implant.Cup implantsendiri terbuat dari logam" ultra,ig,molecular *eigt, polet,lene" atau gabungan logam dan polyethylene.

emasa$"a$ Imp!a$

Terdapat tiga cara pemasangan implan yang biasa digunakan dalam prosedur(otal ?ip

;eplacement" yaitu2

1. !emented Hip Implant


39/69

Dengan cara ini implan yang sudah terpasang difiksasi dengan menggunakan semen tulang yang

disebut methylmethacrilate. Cara ini direkomendasikan bagi mereka yang berusia diatas ('

tahun" dan bagi pasien usiamuda dengan kualitas dan densitas tulang yang kurang baik. ;ambar


40/69

Gambar 4.2' Porous ?ip $mplant

#. H"#rid Hip Implant

Cara ini merupakan gabungan dari cemented ,ip implantdanporous ,ip implant. Bagian cup

biasanya dipasang tanpa semen sedangkan bagian corpus dipasang dengan semen.

rsedur Operasi

Terdapat tiga prosedur operasi (?;" yaitu (raditional ,ip replacement surger" minimallinvasive ,ip replacement surger" dan computed assisted ,ip replacement surger.


41/69

1. Traditional Hip-replacement Surger"

Berikut adalah langkah-langkah operasi pada (?;2

+asien di anestesi" setelah itu dilakukan asepsis 0 antisepsis.

Dibuat insisi sengan ukuran yang sesuai di atas sendi panggul.

!aki pasien digerak-gerakkan sehingga caput femoris mengalami dislokasi. Sebuahreamer khusus kemudian digunakan untuk mengangkat kartilago dan tulang dipermukaan acetabulum serta membentuk mangkok sehingga pas dengan bentuk implan

yang akan dipasang.

Bagian cup implantdilekatkan di tempatnya menggunakan semen atau deangn penekanan

ke dalam permukaan acetabulum. Setelah bagian cup implant terpasang dilakukanpemasangan lapisan plastik untuk melapisi permukaan dalamnya.

Sebuah gergaji khusus kemudian digunakan untuk memotong caput femoris. Dengan

instrumen khusus" bagian tengah tulang femur dikuretase dan dibentuk sehingga

membentuk kanal yang pas dengan bentuk corpus implan.

Setelah kanal femur terbentuk" bagian corpus dan ,ead implantdipasang. ?ika digunakan

semen" maka semen di injeksikan terlebih dahulu. ?ika tidak digunakan semen" maka

implan dimasukkan begitu saja ke dalam kanal.


42/69

Setelah semua implan terpasang" ,ead implant diletakkan di dalam cup implant.

4igamen-ligamen disesuaikan untuk mendapatkan fungsi panggul yang maksimal.

!emudian lapis demi lapis jaringan dikembalikan di tempatnya semula. +emasangandraindilakukan untuk memungkinkan pengaliran cairan selama beberapa jam setelah

operasi. Sesudah semua lapisan dijahit dan drain dipasang" panggul ditutup dengan

perban elastis.

Gambar 4.24 Post perasi (?;

$% Minimall" Invasive Hip Replacement Surger"

Lang dimaksud dengan 5inimall0$nvasive ?ip ;eplacement Surger adalah operasi (?;dengan insisi yang lebih kecil dibanding operasi tradisional. +ada operasi ini digunakan jenis

implan yang sama dengan operasi tradisional" hanya saja operator memerlukan instrumen khusussupaya implan dapat terpasang dengan baik.

$da dua metode yang dapat dipakai.5etode yang pertama menggunakan insisi tunggal selebar &

hingga ( inci dan dengan prosedur operasi yang mirip dengan operasi tradisional. 5etode yang

kedua menggunakan insisi selebar 8 hingga & inci di atas inguinal untuk memasukkan cup

implan" dan insisi selebar 3 hingga 8 inci di atas pantat untuk memasukkan stem dan,eadimplant.!euntungan dari minimall0invasive ,ip replacement surgeradalah2

?umlah anestesi yang dibutuhkan lebih sedikit

!urangnya nyeri yang diakibatkan oleh insisi dan bekas luka

!urangnya kerusakan otot akibat insisi yang lebar

!urangnya kehilangan darah

4ama pera#atan di rumah sakit lebih pendek


43/69

+asien lebih cepat kembali ke akti*itas normal

(abel 4.2 Perbandingan (raditional vs. 5inimall $nvasive

Traditional Hip Replacement Surger" Minimall" Invasive H

a$%a$" I$sisi 1 0 3' inches & 0

Lama Operasi M 1& menit M )

Lama Diraat ) 0 / hari & 0

MasaRecover" 38 minggu < 0

&% !omputer 'ssisted Hip Replacement Surger"

Computer Assisted ?ip ;eplacment Surgermembantu operator untuk menempatkan implan

setepat mungkin dengan bantuan komputer. Selama operasi berlangsung komputer akan memberi

informasi letak tungkai dan pel*is pasien" letak implan serta instrumen yang digunakan operator.

+rosedur ini memberikan hasil operasi yang relatif lebih baik dibandingkan prosedur operasi

yang lain. Dan dengan adanya *isualisasi yang lebih baik berkat bantuan komputer" maka

operator dapat menjalankan prosedur yang kurang in*asif dibanding prosedur lain.

Keu$tu$"a$ da$ Keru"ia$ Total Hip Replacement

Keu$tu$"a$ THR

!euntungan (?; adalah berkurangnya nyeri dan kembalinya fungsi normal sendi. Terapioperatif akan menghilangkan nyeri yang sudah tidak memberikan respon terhadap terapi non-

operatif. Selain itu" operasi akan mengembalikan stabilitas sendi sehingga memungkinkan

penderita berdiri dan berjalan secara lebih mudah. Dengan (?;" deformitas sendi juga diperbaiki

sehingga fungsi sendi dapat diperbaiki.

Keru"ia$ THR


44/69

!erugian (?; adalah lamanya #aktu pemulihan dan mahalnya biaya yang harus

dikeluarkan.Setelah operasi terdapat berbagai latihan yang harus diikuti.Gntuk itu diperlukan

komitmen dan kemauan yang keras dari penderita.Selain itu biaya juga harus menjadipertimbangan.Besarnya biaya ber*ariasi tergantung pada jenis pembedahan" terapi dan medikasi

lain" pemeriksaan penunjang yang dilakukan" dan dukungan asuransi.

Kmp!ikasi Total Hip Replacement

!omplikasi (?;tersebut dapat dilihat dalam tabel diba#ah ini.

(abe 4.' Kompliasi (otal ?ip ;eplacement

Kmp!ikasi erse$tase

Dislokasi 8-) 6

nfeksi 3-8 6

3eg 3engt, iscrepanc < 6 =E 8 cm>

eep 8ein (,rombosis "8(# & 6

mboli +ulmonal

3-1 6

$ngka kematian 2 '.& - &.< 6

Skiatik danFemoral


45/69

5eskipun (?;memberikan hasil yang memuaskan pada sebagian besar pasien" namun seiring

berjalannya #aktu sendi artifisial akan menjadi aus. +roses ini berjalan pelan tapi pasti. Sepuluh

tahun setelah (?; 9'6 implan akan berfungsi dengan baik. Setelah 8' tahun persentasemenurun menjadi 1'6 dan setelah 8) 0 &' tahun hanya )'6 implan yang dapat berfungsi.

+asien yang sendi artifisialnya aus memerlukan ,ip replacement revision.

+enyebab tersering sendi artifisial menjadi aus adalah aseptic loosening dimana implan menjadi

longgar di dalam tulang.Sebab lainnya adalah osteolisis atau resorbsi tulang" infeksi" patahnyaimplan" dislokasi komponen implan" dan patah tulang di sekitar implan.

+asien yang mengalami hal-hal di atas akan mengeluhkan nyeri di daerah panggul yang

seringkali menjalar ke tungkai. 5ereka juga cenderung mengeluhkan rasa sakit yang terasa dibagian dalam" berlangsung terus-menerus" dan memburuk pada malam hari atau saat hendak

memulai gerakan. +asien juga akan mengalami penurunan kemampuan fungsional" dan sering

kali juga mengalami pemendekan tungkai satu sisi. +ada pasien-pasien ini" pemeriksaan

radiologis akan membantu menegakkan diagnosis.

Operasi re*isi tidaklah mudah dan membutuhkan keterampilan khusus" peralatan khusus serta

fasilitas untuk melakukan bone0grafting. Operasi ini juga akan membutuhkan #aktu yang lebih

lama" pera#atan yang lebih lama" #aktu pemulihan yang lebih lama" dan memberikan resiko

komplikasi yang besar.

Tata Laksa$aFra'ture A*duksi Impaksi da$ Fra'tureSu*'apita!ndisplaced da$ Fra'ture

Tra$s'er+ika!

Semua fracture abduksi impaksi harus di fiksasi. Bila deformitas pada *algus parah =lebih dari

31'o>" impaksi harus dihancurkan kembali dan fragmen-fragmen disusun ulang. 5enangani

fractureundisplaced dengan harapan untuk mencegah pergeseran dari fragmen-fragmen. Bilafracture ini difiksasi dengan adekuat" penyatuan tulang "bon union#akan tercapai 3''6 pada

setiap kasus. Gntuk fracture ini" bisa digunakan t,ree Kno*les pins.

Preoperative )-ra"dari (ra'ture +a!"us impaksi

;aris fracture

3. Caput is in slight *algus. =Sudut yang dibuat dari trabekula media caput femur dengan

korteks lateral femur tidak melebihi 31'o>

8. Caput terletak di atas collum pada foto lateral

Preoperative )-ra"dari Fra'turendisplaced:A +ie;

3. Trabekula medial dari caput membuat sudut 3('odengan korteks lateral femur

8. Caput terletak di atas collum pada foto lateral


46/69

Internal *i)ation

3. 4etakkan pasien pada meja fracture pada posisisupine

8. 4indungi tungkai yang tidak dipengaruhi denganfoot stirrupdengan abduksi sudut


47/69

dan men-telescopingcollum femur sampai ke fragmen proimal" supaya defek dapat dihilangkan.

Sekarang kekuatan pada sisi fractureakan seimbang.

fek yang sama ini dapat dicapai dengan melepas penahan tulang dari collum femur bagiananterosuperior dan membiarkan caput duduk berhadapan langsung dengan collum pada slig,t

valgus. !edua prosedur ini memperpendek collum femur tetapi ini merupakan pengorbanan keciluntuk penyatuan tulang kembali dari displaced fracture.

Berbagai alat telah dirancang untuk membuat rigiditas pada fiksasi internal dan untuk menahankekuatan yang membuat terjadinya redisplacement. Bagaimanapun juga" analisis yang cermat

dari alat-alat yang digunakan ini memperlihatkan bah#a hanya satu yang paling efektif yaitu

alat-alat yang memanfaatkan prinsip lo* angle fixationditambah impaksi pada fragmen-fragmensaat dilakukan operasi. ni digunakan sebagai multiple pin fixation dan untuksliding nails.

Harus diakui bah#a ada beberapa displaced fractureyang tidak dapat dilakukan metode tadi

untuk mengembalikan stabilitas pada sisi fracture. isplaced fracture ini lebih baik ditangani

dengan operasi terbuka. Lang dilakukan dengan" pertama" menempatkan caput padaslig,t valgusdan telescopingcollum femur ke caput femur" dan kedua" membuang tulang penahan dari

permukaan anterosuperior dari collum femur.

$lasan lain dilakukannya operasi terbuka untuk blind fixationadalah2

+ada beberapa instansi" memungkinkan untuk menempatkan fragmen capital pada posisi

yang optimal sehubungan dengan fragmen distal dengan manu*er manipulasi, hal initelah banyak diobser*asi pada operasi terbuka.

Gsaha yang kuat dan berulang pada reduksi menyebabkan comminutif yang lebih besar

pada collum femur.

nterposition pada bagian capsul fibrosa diantara fragmen-fragmen" mencegah terjadinya

reduksi" hal ini lebih sering dari yang biasanya diharapkan.

+englihatan letak fracture melalui insisi longitudinal pada bagian anterior kapsul tidak

akan menyebabkan gangguan yang lebih jauh dari suplai pembuluh darah ke bagian caput

femur.

Tata Laksa$a )erdasarka$ Waktu

+enatalaksanaan fracturecollum femur juga dapat dibagi berdasarkan #aktunya yaitu pada acutep,ase% recover p,ase% dan maintenance p,ase.

'cute Phase :Fase Akut;

1. r"ram Re9a*i!itasi

Ph"sical Therap"


48/69

Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan penyembuhan" untuk mencegah timbulnya

komplikasi dan mengembalikan fungsi. Tujuan utama terapi penanganan fracture adalah untuk

mengembalikan pasien ke kondisi a#al sebelum terjadinya fracture. Hal ini dapat dilakukan baikdengan operasi maupun tanpa operasi.Beberapa faktor harus dipertimbangkan dengan matang

sebelum rencana terapi dilakukan.

+ada fracturecollum femur yang tidak rumit" penatalaksanaan pada seorang atlet harus

difokuskan pada istirahat dan memperbaiki kesalahan-kesalahan pada #aktu latihan =perbaikitraining error>. 5engubah salah satu faktor resiko juga penting untuk mencegah progresifitas

dari fracture.

P,sical t,erapmungkin dapat digunakan untuk menunjang terapi se#aktu beristirahat danmembantu pasien mengubah program training untuk membantu penyembuhan.Seorang atlet

dapat mengatur latihan fitness dan mobilitasnya pada ekstremitas yang masih berfungsi dengan

baik dan melakukan latihan beban yang tidak menyebabkan ketegangan pada sendi panggul.

Seorang ahli dapat menge*aluasi pasien dari cara berjalannya atau anatomi pasien yang

abnormal yang mungkin menjadi faktor predisposisi untuk perkembangan fracture lebih lanjut.Beberapa pasien memerlukan ort,otic untuk mencegah pronasi yang berlebihan" yang dapat

meningkatkan tekanan pada collum femur. $hli juga memberikan edukasi kepada pasien selamaproses rehabilitasi" dimana terapi maupun non-operatif telah dilakukan sebelumnya.

2. Kmp!ikasi Medis

!ondisi medis pasien harus dipertimbangkan se#aktu diperlukan terapi operatif.Bila terapi non-

operatif yang dilakukan" pasien harus dimobilisasi secepat mungkin untuk menghindarikomplikasi karena immobilisasi dalam #aktu yang lama.

Banyak komplikasi yang berhubungan dengan displacedfracture atau terlambatnya penegakandiagnosis. !omplikasi yang terjadi meliputi delaed union% nonunion% refracture% osteonekrosis"

dan nekrosis a*askular. !egagalan fiksasi a#al =dalam & bulan setelah operasi> terjadi sebanyak38-8


49/69

#. I$ter+e$si Operati(

!eputusan untuk dilakukan terapi operatif ataupun nonoperatif dari fracturecollum femur dan

jenis dari inter*ensi bedah itu tergantung dari banyak faktor. !onsultasi pada bagian ortopedidiperlukan.racture karena tekanan "tension fracture# biasanya bersifat tidak stabil dan

memerlukan tindakan operatif stabilisasi. racturecollum femur tanpa displaced perludistabilisasi dengan multiple parallel lag scre*s ataupin. +engobatan fracture dengan displaced

didasarkan atas usia dan akti*itas dari pasien tersebut. +ada kelompok pasien lansia" fungsikoInitif premorbid" kemampuan berjalan" akti*itas pasien sehari-hari harus dipertimbangkan bila

akan dilakukan tidak operatif.

racture kompresi "compression fracture#lebih stabil daripada fracture dengan tekanan "tension

fracture#" dan dapat diterapi secara non-operatif. +engobatan untuk fracture tanpa displaced

dapat dilakukan dengan istirahat total dan atau penggunaan tongkat sampai pergerakan pasif dari

paha tidak terasa nyeri lagi dan pada foto -ray menunjukkan adanya formasi kalus.

racture dengan displacedpada pasien usia muda merupakan emergensi ortopedik"penatalaksanaan O@ "pen ;eduction $nternal Fixation# harus segera dilakukan. +rognosis

kembalinya ke keadaan sebelum terjadinya fracture sangatlah sulit pada keadaan seperti ini. +ada

pasien yang lebih tua" bisa dilakukan O@ atau penggantian prostetik.


50/69

Gambar 4.2) $nternal Fixation dengan Scre*

!eputusan dalam pengambilan keputusan atas berbagai macam cara penatalaksanaan yang dapat

dilakukan harus berdasarkan keputusan pasiennya sendiri.

Sejumlah penelitian pada tahun 8'') oleh Blomfeldt et al" memperlihatkan bah#a penggantiantotal ,ippada pasien yang tua dengan fungsi koInitif yang lebih tinggi dan gaya hidup yang

lebih bebas dihubungkan dengan rendahnya angka komplikasi dan terapi operatif yang berkali-

kali. Selain itu" kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup lebih tinggi 8 tahun dan samadengan < tahun bila dibandingkan dengan pasien yang diterapi dengan internal fixation.


51/69

Sebaliknya" tak satupun prosedur yang menguntungkan pasien dengan telah terjadi gangguan

koInitif berat.+enggantian prostetik ataupun fiksasi internal "internal fixation# dihubungkan

dengan tingginya mortalitas dan menurunnya fungsi pada akti*itas sehari-hari.

+ada pasien dengan garis fracture yang berlebihan dan tidak terdapat displacedpada -ray" terapi

a#al yang dilakukan adalah ambulasi non0*eig,t0bearingdengan tongkat. $hli harus melakukan-ray film setiap 8-& hari pada 3 minggu pertama untuk mendeteksi ada tidaknya etensi atau

pelebaran garis fracture.

Bila nyeri tidak mereda atau bila terjadi pelebaran garis fracture" internal fixation harus

dilakukan sebagai indikasi. Bila pasien dengan hasil scanning positif dan tidak terlihat garis

fracture pada foto -ray" penatalaksanaan a#al diutamakan untuk menangani gejala yangdialaminya. +enatalaksaan dimulai dengan akti*itas non0*eig,t0bearing atau partial0*eig,t0bearing=berdasarkan gejala> dengan tongkat sampai gejala mereda.

4. K$su!tasi

Gntuk fracture resiko tinggi yang memerlukan tindakan operatif" konsultasi dengan ahli

ortopedik diperlukan.

Recover" Phase :Fase e$&em*u9a$;


Ph"sical Therap"

Bila gejala nyeri pada fracture yang stabil telah ditangani pada pengobatan fase akut" latihan

kekuatan untuk stabilisasi panggul dan otot dapat dimulai. Tujuan utama adalah untukmemperbaiki dan mengembalikan gerakan "range of motion#dari panggul dan paha.

Bila pasien tidak merasa nyeri lagi" *eig,t bearingdapat dilakukan.!etika pasien telah mampu

mentoleransipartial *eig,t0bearing" akti*itas umum di luar rumah seperti berenang dan ccling

boleh dilakukan. oto -ray dilakukan seminggu sekali sampai pasien dapat bergerak dengan full*eig,t bearingtanpa rasa nyeri.

4atihan lari harus dilakukan dari yang paling ringan secara bertahap.Bila nyeri masih dirasakan"

istirahat selama beberapa hari disarakankan" jarak tempuh juga harus dikurangi" dan latihan

dilanjutkan lagi secara bertahap tergantung dari gejala yang masih ada pada pasien tersebut.

Tindakan bedah diindikasikan untuk pasien dengan fracture dan displaced yang jelas danberlebihan. Biasanya" fiksasi dilakukan dengan plate and scre*.Setelah operasi" pasien

diistirahatkan sampai rasa nyeri mereda dan kemudian mulai dilatih sampai akti*itasnya dapat

optimal dan kesembuhan terjadi.Bila plate sudah diangkat" rehabilitasi lebih lanjut tetapdiperlukan. +engangkatanplate tergantung dari usia dan akti*itas dari pasien. Beberapa pasien

lebih suka *eig,t bearing dengan tongkat.+asien biasanya dibolehkan untuk melanjutkan


52/69

kembali untuk running, #alaupun boleh" disarankan untuk membatasi olahraga dan tidak

melakukan olahraga yang berat.

+enguatan otot gluteus medius" otot-otot abduktor panggul sangatlah penting untuk stabilisasisetelah operasi.Otot penting lainnya meliputi m. iliopsoas, gluteus maimus, adductor magnus"

longus dan bre*is, Iuadricep, dan otot-otot tumit bagian belakang. Tujuan fungsionalnya yaituuntuk menormalkan pola dan cara berjalan pasien. $kti*itas olahraga tertentu kemudian boleh

mulai dilakukan secara progresif dengan penga#asan pelatih.

5engusahakan agar dalam kondisi yang baik selama rehabilitasi merupakan hal yang

penting.Bila alat pelindung atau non0*eig,t0bearingdiperlukan" kemudian latihan tubuh bagian

atas seperti upper bod ergometer dapat digunakan.Bila partial *eig,t0bearing ambulationdiperbolehkan" latihan a9uatic diperlukan juga" seperti renang atau berjalan di dalam air yang

dalam.

$ter+e$si )eda9

+asien dengan fracture yang jelas dan terdapat displacedpada sisi tekanan memerlukan

inter*ensi bedah demi kesembuhannya. Gmumnya" internal fixationdiperlukan denganmenggunakanscre* and plate.

Maintenance Phase :Fase eraata$;


Ph"sical Therap"

5aintenance p,asemenggambarkan fase akhir dari proses rehabilitasi. 4atihan kekuatan ototseperti latihan kondisi dinamik =eg. dengan large gm ball>" ditambahkan pada penatalaksaan

pasien.Selain itu" latihan olahraga spesifik harus ada didalamnya sehingga seorang dapat

mempertahankan keseimbangan ototnya.

Tata Laksa$a Fra'ture C!!um Femur &a$" Tidak Dita$"a$i 4 0 5 Mi$""u

Gmumnya caput femur dapat hidup dan ada absorbsi minimal pada collum femur. Tangani lesiini seperti fracture yang baru saja terjadi. Bila terdapat absorbsi moderatedari collum femur"

tangani lesi ini dengan osteotomi.?angan mengganti caput femur dengan prostesis kecuali sudah

menjadi pilihan terakhir.

Prereduction )-ra" (*ull" displaced fracture

3. Sudut normal collum femur ke fragmen capital di reduksi, caput pada posisi *arus

8. ragmen distal dirotasikan ke sisi lateral

&. Corpus femur digeser ke atas


53/69

.

8. $ksis dari corpus femur diletakkan di ba#ah caput femur" mengurangi daya ungkit pada

sendi panggul.

&. Sisi osteotomi diba#ah trochanter minor.


54/69

(. !lade Plateis bent pada posisi yang tepat =dipastikan dengan foto rontgent> untuk

meletakkan caput dan collum kira-kira paling sedikit 3))odari *algus

/. Scre# paling proimal ditempelkan pada fragmen proimal.

Tidak ada fiksasi interna yang dibutuhkan.4esi ini juga dapat ditangani dengan ,ig, servicaltroc,anteric osteotom, osteotomi ini menghasilkan hasil yang baik dibandingkan dengan

metode lainnya.

Nonunion de$"a$ 'aput &a$" +ia*e! da$ dita$dai de$"a$ a*sr*si seda$" sampai kmp!et

dari '!!um (emur

Setiap keputusan harus dibuat untuk mencapai bon uniondan menyelamatkan caput femur, bila

berhasil" hasil panggul jauh lebih baik daripada hasil yang didapatkan dengan melakukan

arthroplasti "seperti Colonna operation# atau hasil penggantian caput dengan

prostesis.iplacement osteotommerupakan prosedur terbaik untuk menyelamatkan panggul,

tetap harus dilakukan #alaupun *iabel dari caput femur diragukan.Falaupun pada -raymemberikan informasi yang berharga untuk menentukan *iabilitas dari caput femur" tidak ada

yang menjamin bah#a nekrosis a*askular tidak berkembang pada beberapa bulan ke depan.

a. McMurra" .steotom"

Gambar 4.2@ 5c5urra steotom - Prereduction dan Postoperative /0ra

*. !ervical Trochanteric .steotom" (Reich


55/69

Gambar 4.2+ ;eic, steotom - Post perative /0ra dan $mobilisasi

Nonunion de$"a$ 'aput (emur $$+ia*e! da$ a*sr*si seda$" atau kmp!et dari '!!um

(emur

+ada indi*idu muda dan usia pertengahan" setiap pertimbangan harus dibuat untuk stabilisasi"

menghilangkan nyeri" membuat pergerakan panggul positif. +ada kelompok ini" De+alma$rthroplasty dilakukan sebagai prosedur rekonstruksi.+ada indi*idu yang lebih tua dimana

kondisi umumnya baik" pilihan Colonna art,roplastatau penggantian caput non*iabel dengan

prostesis medullary metal. +ada usia lanjut" bila semua prosedur tadi diragukan" caput femurdigantikan dengan prostesis metal.

Salvage .perationu$tuk pasie$ muda da$ umur perte$"a9a$

Preoperative )-ra"

3. $bsorbsi komplit dari collum femur

8. Caput femur menjadi pekat" menandakan non*iabel

Postoperative )-ra" (,ePalma 'rthroplast"

3. Caput femur dibuang dan vitallium cupditempatkan pada acetabulum

8. (ransverse osteotomdilakukan &P inc,esdiba#ah ujung trochanter mayor

&. ragmen proimal miring ke arah medial dan ujung proimalnya diletakkan pada

vitallium cup


56/69

ditempatkan langsung diatas corpus femur dan dengan

batas berla#anan dari bagian dalam dari trochaner mayor

!ollona 'rthroplast"

3. Trochanter mayor diletakkan pada acetabulum

8. $bduktor dari panggul ditarik ke ba#ah pada corpus femur

&. +rosedur ini dilakukan bila dengan penggantian prostetis tidak berhasil.

Tata Laksa$a Fra'ture I$tertr'9a$teri'

racture intertrochanteric hampir selalu ditangani dengan internal fixation sejak a#al

penatalaksanaan" bukan karena fragmen-fragmennya mengalami kegagalan untuk menyatukembali dengan terapi konser*atif.$nternal fixationdini ini dilakukan dengan tujuan2

3. Gntuk mendapatkan posisi fragmen tulang yang terbaik

8. $gar pasien dapat segera mulai berjalan kembali secepat mungkin setelah trauma

sehingga juga dapat mengurangi resiko timbulnya komplikasi akibat tirah baring yangterlalu lama

Terapi non-operatif merupakan pilihan yang tepat bagi pasien-pasien dengan kondisi fisik yangtidak memungkinkan untuk menjalani proses anestesi. Terapi yang digunakan ialah dengan

melakukan traksi di tempat tidur hingga mencapai posisi di mana pasien merasa nyaman atautidak terlalu nyeri lagi dan juga memungkinkan untuk mobilisasi yang baik.5etode ini memiliki

tingkat keberhasilan yang cukup baik" tetapi sangat tergantung pada kualitas pera#atan dan

terapi fisik yang diberikan.


57/69

+ada reduksi fracture melalui tindakan operatif" dilakukan traksi dengan endorotasi" posisi ini

dipastikan melalui pemeriksaan -ray. +emasangan scre*dengan posisi yang tepat merupakan

hal yang sangat penting" terutama pada tulang yang mengalami osteoporosis. Scre* harusdipasang melalui collum femur agar berada tepat di tengah caput femur" dengan posisi tipsekitar

) mm darisubc,ondral bone plate. ?ika posisi fragmen yang tepat gagal dicapai melalui reduksi

tertutup" maka perlu dilakukan reduksi terbuka dan manipulasi pada fragmen tersebut.+adafragmen posteromedial yang besar mungkin diperlukan fiksasi tambahan.

Setelah operasi" latihan dapat dimulai pada hari setelah dilaksanakan operasi.+asien dapat mulai

melakukan mobilisasi dan *eig,tbearingsecara bertahap.

Tata Laksa$a Fra'ture Su*tr'9a$teri'

+ada fracture ini" traksi dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan perdarahan.+enanganan ini merupakan terapi sementara" sambil menunggu persiapan untuk menjalani

operasi.

.pen Reductionda$Internal *i)ation

pen reductiondan internal fixationmerupakan terapi pilihan untuk menangani fracture ini. $dadua jenis implant yang umum digunakan untuk melakukan fiksasi" yaitu2

3. Sebuah intramedullar naildenganproximal interlocing scre*yang dapat diarahkan ke

area caput femur

8. Scre*danplateuntuk panggul dengan sudut 9)o

+emilihan kedua jenis implant di atas didasarkan pada pertimbangan-pertimbangan sebagaiberikut2

$ntramedullar nailsecara umum lebih kuatdan dapat mengatasi tekanan untuk durasi

yang lebih lama" pada proses penyembuhan yang berjalan lambat. mplan ini lebih dipilih

pada kasus fracture yang unstableatau comminuted.

$ntramedullar nailjuga merupakan pilihan untuk terapi fracture patologis.Full lengt,

nailharus digunakan karena mungkin masih terdapat sel tumor lainnya pada bagian distalos femur.

Gambar 4.2@ $nternal Fixation pada Fracture Subtroc,anteric


58/69

!eterangan gambar $nternal fixationdengan 9)oscre* and plate device

=b> +emasangan intramedullar naildenganproximal interlocing scre*pada caput femur

=c> iksasi denganproximal femoral platedan locing scre*

$da beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk melaksanakan operasi pada fracture ini" antaralain2

@eduksi secara anatomis akan menghasilkan area yang lebih luas bagi kontak

antarfragmen tulang dan mengurangi tekanan yang terjadi pada implan

@eduksi harus dilakukan dengan diseksi jaringan lunak yang seminimal mungkin

+enting untuk diperhatikan bah#a integritas korteks medial harus tetap dipertahankan"terutama pada penggunaan ,ip scre* and plate device

Proximal interlocing scre*dan intramedullar nailharus diarahkan ke caput femur jika garis

fracture berada di atas trochanter minor. ?ika fracture masuk ke fossa piriformis" maka

intramedullar nailharus dimasukkan ke ujung trochanter mayor atau juga dapat digunakan 6)o

,ip scre*0and0plate device.

Setelah operasi" pasien diperbolehkan untukpartial *eig,tbearingdengan menggunakan tongkat

hingga proses penyatuan tulang berhasil dengan baik.

4.1? Tata Laksa$a Medikame$tsa

+ada semua kasus fracture" penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.$nalgetik seperti

acetaminophen atau %S$D =dapat diberikan pada faseakut dari fracture.Falupun demikian" penambahan penghilang nyeri mungkin diperlukan bila

nyeri pasien tidak hilang hanya dengan pemberian acetaminophen atau %S$D. +ada kasus

seperti ini" golongan opiate mungkin dapat digunakan" khususnya untuk mengatasi rasa nyeriyang hebat. +enyesuaian terhadap rasa nyeri harus dilakukan" terutama pada fase akut.

A$a!"etik

!ontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada pasien. $nalgetik akan membuat pasien nyaman"napas yang tenang" dan mempunyai efek sedatif" yang bermanfaat bagi pasien dengan nyeri yangterus-menerus. Beberapa jenis analgetik yang dapat digunakan" antara lain2

a. A'etami$p9e$


59/69

Diindikasikan untuk nyeri ringan sampai sedang. 5erupakan obat pilihan untuk nyeri

pasien yang hipersensitif terhadap aspirin atau %S$D" dengan gangguan gastrointestinal

atas" atau pasien yang mengkonsumsi antikoagulan oral.

Dosis yang digunakan adalah &8)-()' mg +er Oral setiap

nteraksi obat. @ifampin dapat mengurani efek analgetik, digunakan bersama barbiturate"

carbamaepine" hydantoins" dan isoniaid akan meningkatkan hepatotoksisitas.

fek samping bersifat hepatotoksik terutama bila pasien alkoholism, nyeri hebat atau

nyeri terus-terusan atau demam tinggi merupakan efek samping yang serius,

acetaminophen terdapat pada beberapa produk OTC dan biasanya dikombinasikan

sehingga dosis acetaminophen menjadi berlebihan atau bahkan dapat melebihi dosismaksimal.

*. I*upr(e$

Obat pilihan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang. 5enghambat reaksi

inflamasi dengan menurunkan sintesis prostaglandin.

Dosis de#asa , meningkatan efek

toksik metrotreate, le*el phenytoin akan meningkat bila digunakan terus-menerus.

fek samping. !ategori D pada trisemester kehamilan, !ategori B pada trisemester

dan kehamilan, menyebabkan CH" Hipertensi" dan menurunkan fungsi ginjal dan hati,

menyebabkan abnormalitas antikoagulan atau selama terapi antikoagulan.


60/69

'. O,&'d$e

$nalgesik dengan multipel aksi yang mirip morphine, dengan konstipasi minimal" spasme otot

polos" dan depresi refleks batuk yang lebih ringan dibandingkan dengan pemberian morphinepada dosis yang sama.

Dosis de#asa2 )-&' mg per oral setiap < jam.

Dosis anak2 '.')-'.3) mgkg per oral, Tidak melebihi ) mg setiap


61/69

%ekrosis caput femur ini akan menimbulkan keluhan rasa nyeri dan hilangnya fungsi struktur

tersebut yang bersifat progresif" yang semakin lama akan semakin memburuk jika tidak segera

ditangani. 5etode tata laksana yang dipilih pada pasien berusia lebih dari


62/69

8. ?ika pasien berusia sangat tua" tidak lagi menjalani akti*itas fisik secara aktif" dan nyeri

yang timbul tidak terlalu berat" maka hanya dengan penggunaan raised ,eeldanstout

sticatau elbo* crutc,biasanya sudah dapat mengatasi komplikasi ini.

4.11.4 Osteartritis

%ekrosis a*askular yang terjadi pada caput femur" setelah beberapa tahun kemudian" dapat

menyebabkan timbulnya osteoartritis sekunder pada panggul.?ika terdapat gangguan berat pada

pergerakan sendi dan kerusakan telah meluas hingga permukaan articular" maka perlu dilakukantotal :oint replacement.

4.12 e$'e"a9a$

Collum femur merupakan lokasi fracture tersering yang banyak terjadi pada orang lanjut usia.

racture ini banyak terjadi pada orang ras !aukasia" #anita lebih sering dari pada pria" usia

dekade ketujuh dan kedelapan" dan pada orang yang menderita osteoporosis. Oleh karena itu"

tingkat insidensi fracture collum femur dapat dijadikan sebagai salah satu parameter tingkatinsidensi osteoporosis di suatu negara.

$danya hubungan antara fracture collum femur dengan hilangnya massa tulang akibatosteoporosis post menopause meningkatkan usaha screeninguntuk osteoporosis sebagai salah

satu bentuk pencegahan terjadinya fracture tersebut. Sebaliknya" trauma ini sangat jarang

ditemukan pada orang-orang dengan massa tulang yang tinggi" seperti pada orang yang

menderita osteoartritis.

aktor resiko lainnya ialah adanya penyakit yang mengakibatkan kelemahan atau penurunan

kekuatan pada tulang" seperti osteomalasia" diabetes mellitus" stroke" dan konsumsi alkohol.

Selain itu" orang lanjut usia sering kali memiliki otot-otot yang lebih lemah dan keseimbanganyang kurang baik sehingga memiliki tendensi yang lebih tinggi untuk jatuh yang mungkinmengakibatkan fracture collum femur ini.

+ada orang dengan usia muda" fracture biasanya terjadi akibat jatuh dari ketinggian atau akibat

kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan hingga terlempar ke jalan. +ada pasien ini sering kalimengalami jejas multipel dan 8'6 di antaranya juga mengalami fracturecorpus femur.

Berdasarkan pengetahuan mengenai mekanisme terjadinya fracture collum femur tersebut" ada

beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya fracture ini" antara lain2

Screening dan terapi osteoporosis secara berkala.

5enurut FHO =3993>" osteoporosis adalah penyakit yang ditandai oleh rendahnya massa tulangdan disertai kerusakan mikroarsitektur jaringan. !elainan ini menyebabkan kerapuhan tulang

sehingga terjadi peningkatan resiko fracture.


63/69

Gambar "A# 5assa (ulang " dan proses mineralisasi. Saat ini" tingkat densitas tulang telah dapat diukur

secara kuantitatif melalui berbagai macam metode" tetapi untuk kualitas tulang belum dapatdinyatakan secara kuantitatif.

Densitas tulang sangat perlu untuk diukur secara berkala dan merupakan salah satu cara untuk

mencegah terjadinya fracture yang mungkin dapat berakibat fatal. Cara pencegahan ini sangat

penting untuk orang-orang lanjut usia" khususnya bagi para perempuan yang sudah memasukifase post-menopause. Seiring bertambahnya usia" proses kehilangan massa tulang juga akan

semakin meningkat.

Densitas tulang atau !one 5ineral ensit=B5D> dapat diukur menggunakan suatu alat" yaitu

!one ensitometr.Berdasarkan nilai B5D tersebut" FHO mengklasifikasikan tingkat massa

tulang sebagai berikut2

Kriteria

=rma! %ilai B5D -3 SD di ba#ah nilai rata-rata

Ostepe$ia %ilai B5D -3 sd -8") SD di ba#ah nilai rata-rata

Osteprsis %ilai B5D E -8") SD di ba#ah nilai rata-rata


64/69

Osteprsis

)erat

%ilai B5D E -8") SD di ba#ah nilai rata-rata" disertai adanya Q 3 fracture karenaosteoporosis


65/69

Conto, ?asil Pemerisaan !5 pada Collum Femur

+emeriksaan-pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk mendeteksi resiko terjadinya fracture

akibat osteoporosis ialah dengan cara bioc,emical melalui pemeriksaan laboratorium darah

lengkap" tes fungsi ginjal" tes fungsi hati" kadar albumin" kadar fosfor" kadar hormone paratiroid"kadar 8)-hidroksi *itamin D" pemeriksaan urin" dan sebagainya.

5embuat dan mengkonsultasikan rencana dan target latihan dengan dokter yang ahli di bidang

tersebut. Hal ini perlu dilakukan untuk mencegah dan mengurangi resiko terjadinya fracture

akibat latihan yang berlebihan dan tidak sesuai.

Diet tinggi kalsium dan mengkonsumsi suplemen kalsium.

?ika seseorang memiliki tingkat keseimbangan yang kurang baik" dapat dilakukan hal-hal

berikut ini2

o 5enggunakan *aleratau berjalan dengan bantuan tongkat untuk memperbaiki

keseimbangan" sehingga megurangi resiko jatuh yang dapat menyebabkan

fracture.

o 5enggunakan padded under*ear untuk melindungi tulang panggul" sehingga

mengurangi resiko terjadinya fracture jika mengalami kecelakaan kecil atau jatuh.

o 5eminimalkan resiko terjatuh di rumah" yaitu dengan cara2

5enggunakan karpet atau keset karet pada lantai agar tidak terlalu licin

5emasang ,andrailsdi kamar mandi" lorong" dan tempat-tempat lainnya

sebagai pegangan saat berjalan.

5enyingkirkan barang-barang yang menghalangi jalan yang mungkin

menyebabkan tersandung" seperti kabel-kabel yang melintas di lantai.


66/69

5enggunakan sepatu atau sandal dengan alas karet atau alas non0slip

4.1# r"$sis

Tergantung pada sifat fracturenya" seorang atlet dapat kembali ke keadaan sebelum terjadinya

fracture tersebut.isplacedstress fracture pada fracturecollum femur dapat mengakibatkankelumpuhan #alaupun diterapi dengan baik. Diagnosis dan penatalaksanaan a#al dapat

mencegah terjadinya displacedpada fracture dan memperbaiki prognosis yang akan terjadi.

4.14 Edukasi

+asien harus mendapatkan pengertian yang baik tentang diagnosis dan keuntungan serta kerugiandari pengobatan yang diterima. 5elengkapi edukasi selama proses program rehabilitasi sangat

penting bagi pasien untuk mendapatkan hasil yang optimal dan memungkinkan pasien kembali

ke kondisi sebelum mereka mendapat cedera. +asien harus peduli aktif terhadap diri mereka danmengerti bah#a pentingnya kesembuhan diri mereka" dan diberikan instruksi terhadap program

akti*itas di rumah mereka sesuai dengan porsi mereka. dukasi terhadap pasien merupakan halyang penting untuk mencegah rekurensi terhadap fracturecollum femur.

DAFTAR USTAKA

3. %etter H" Thompson ?C. %etterRs concise atlas of orthopaedic anatomy. 3 st ed. 8''3.

+hiladelphia 2lse*ier Saunders.

8. 5c!inley 5" OR4oughlin :D. Human anatomy. &rded. %e# Lork2 5c;ra# Hill, 8'38.

&. ai O" 5offat D. $natomy at a glance. G!2 Black#ell Science, 8''8.


67/69

33. Canale ST" Beaty ?H. Campbell ooerati*e orthopaedic. 33thed. GS2 5osby, 8''1.

38. Skinner HB" itpatrick 5. Current essentials orthopedics. 8''1. GS$2 5c;ra#-Hills.

3&. +rakash 4. Total hip replacement in the asian patient. 3 std. 5adras2 oundation for

Orthopaedic @esearch and Training 5adras 2 (


68/69

8/. Blount F. ractures in children. Baltimore2 Filliams Filkins, 399).

81. Staheli 4T. undamentals of pediatric orthopaedics. %e# Lork2 @a*en, 3998.

89. ;ardner 5?" Henley 5B. Harbor*ie# llustrated Tips and Tricks in racture Surgery.

8'3'. +hiladelphia 2 4ippincott Flliams Filkins.

&'. Tornetta +" Filliams ;@" @amsey 54" Hunt T@. Operati*e TechniIue n

Orthopaedic Trauma Surgery. 8'33. +hiladelphia 2 4ippincott Flliams Filkins.

&3. !eene ;S" @obinson $H%" Bo#ditch 5;" d#ards D?. !ey Topics n Orthopaedic

Trauma Surgery. 3999. G! 2 BOS Scientific +ublishers.

&8. Hoppenfeld S" deBoer +. Surgical posure in Orthopaedics 2 The $natomic $pproach.&rded. 8''9. +hiladelphia

Documents

Fracture Collum Femoris Dewasa Bahan