FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO DA SAÚDE NO BRASIL · financiamento pÚblico e privado da saÚde no brasil • gabriel tannus • fgv -novembro de 2013

FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO DA SAÚDE NO

BRASIL

• Gabriel Tannus• FGV - NOVEMBRO DE 2013

A RESPONDER

• Alinhamento do setor privado às políticas e diretrizes do SUS

• Ações do Estado que impactam diretamente no setor privado de saúde

• Desafios do setor de saúde privado frente aos crescentes gastos do setor saúde

• Decisões de incorporação de novas tecnologias

A RESPONDER

• Prioridades em saúde. Quem decide?• Financiamento público versus privado. Conflito?

GRANDES NÚMEROS DA SAÚDE

Despesa total com saúde

(9% do PIB)¹

R$ 396,7 bi

Pública

(47%)¹

R$ 186,5 bi

Federal

(47,8%)²

R$ 89,2 bi

Estadual

(21,4%)²

R$ 39,9 bi

Municipal

(30,8%)²

R$ 57,4 bi

Privada

(53%)¹

R$ 210,2 bi

Saúde Suplementar (Receita)³

R$ 92,7 bi

Gastos Particulares com Saúde e

Medicamentos

R$ 117,5 biFontes:1 Organização Mundial de Saúde (2010)2 IBGE (2009)3 ANS (2012)

AMBIENTE

• CONFLITOS–De interesses–Ideológicos–Diferentes perspectivas entre agentes

• RECURSOS–Insuficientes–Gestão –Insuficientes + gestão

AMBIENTE

• AUMENTO DA DEMANDA POR SAÚDE• PERCEPÇÃO DE DIREITO

• Constituição de 1988• Não é fato isolado - Mundial

CAPAS DA REVISTA VEJATEMA SAÚDE

PERÍODO Nº CAPAS

1968 - 1972 3

1973 – 1977 8

1978 – 1982 9

1983 – 1987 8

1988 – 1992 6

1993 – 1997 21

1998 – 2002 33

2003 – 2007 39

2008 - 2012 39

HISTÓRIA

• Constituição Federal de 1988 - Nova realidade • Direitos – Cidadania • Novo pacto social

• Engessamento das fundações estatais de direito privado• Pessoal • Licitações – regras• Limitação da capacitação de gestão

HISTÓRIA

• Fundações estatais de direito privado• Projeto de Lei – CNS foi contra

• Origem dos recursos Saúde Pública• Deveria receber 30% do orçamento da Seguridade Social – R$ 195 bilhões

• Em 2013 - R$ 84 bilhões (??)

AMPARO LEGAL

Artigo 196*“ Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Artigo 197*“São de relevância pública as ações e serviços de saúde,

cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

Artigo 199*“A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.”

* Constituição – Brasil 1988

AMPARO LEGAL

• Lei 8080/1990 “Dos serviços privados de assistência à saúde.”

• Lei 9656/03/06/1998“Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à

saúde.”

• EC 29

• Lei complementar 141 – 13/01/2012

FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SAÚDEFUNDO PÚBLICO FUNDO PRIVADO

provedores deserviços de saúde exclusivos ao SUS

provedores de serviços de saúde

exclusivos aos planos

Provedores mistos:servem aos dois sistemas

simultaneamente (estimativa: 75% das

internações)

Adaptado de Maria Luiza Levi

Sistema Único de Saúde

Planosde saúde

desembolso direto de $ /

Privados filantrópicos

Privados lucrativos

Estatais


Privados lucrativos

Estatais

Estatais Privados lucrativos


SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

x

Adaptado de Maria Luiza Levi

“receita SUS” permite uma ocupação

mínima dos estabelecimentos

privados = impacto nos preços

estabelecimentos privados respondem pela maior parte da provisão de serviços

do SUS

gasto per capita = menos de R$ 1.000,00

(países desenvolvidos: em torno de US$

3.000,00)

Concorrentes no financiamento

Complementares na provisão

SETOR PRIVADO EM NÚMEROS(Seleção)

QUANTIDADE DE HOSPITAIS

6.297 6.386 6.411 6.2776.2806.394Total:Fonte: CNES / Ministério da Saúde

MERCADO DE TRABALHO

Fonte: CNES / Ministério da Saúde

Total: 2,9 milhões Total: 1,2 milhões

Total no setor saúde Total no segmento hospitalar

1,8 milhões de empregos

1,1 milhão de empregos

542 mil empregos625 mil

empregos

LEITOS HOSPITALARES – MARÇO DE 2013

6.277 hospitais447.547 leitos

64% Privados285.295 leitos em 4.081 hospitais

49% sem fins lucrativos

141.221 em 1.466 hospitais

51% com fins lucrativos

144.074 em 2.615 hospitais

36% Públicos

162.252 leitos em

2.196 hospitais


EVOLUÇÃO LEITOS


Tipo de Prestador dez/05 dez/12 variação %

SUS 375.738 352.830 -6,1

Público 156.587 177.383 13,3

Filantrópico 112.016 110.956 -1,0

Privado 107.135 64.491 -39,8

Não SUS 123.858 150.668 21,7

Público 5.671 9.699 71,0

Filantrópico 37.037 43.646 17,8

Privado 81.120 97.323 20,0

Operadoras de planos privados de saúde (Brasil - Dezembro/1999 - Março/2013)

1.968 2.003 1.991

1.7481.647

1.5751.523 1.487

1.3761.269

1.216 1.183 1.1731.119 1.103

671720 718

659 626 601 566 578 552492 478 434 426 417 410

1.3801.458 1.456

1.381 1.345 1.3021.242 1.197 1.168

1.117 1.0871.044

1.006 964 959

441490 505 481 469 449 415 413 408 404 389 364 361 358 355

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

Atédez/99

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 mar/13

Médico-hospitalares

Exclusivamente odontológicas

Médico-hospitalares com beneficiários

Exclusivamente odontológicas com beneficiários

Fontes: CADOP/ANS/MS - 03/2013 eSIB/ANS/MS - 03/2013

ESTRUTURA DO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012

17,517,4

6,35,2

1,5

Autogestão

Cooperativa médica

Filantropia

Medicina de grupo

Seguradora especializada em saúde


BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR MODALIDADEBRASIL – DEZEMBRO/2002-DEZEMBRO/2012)

(R$ milhões)

TAXA DE CRESCIMENTO BENEFICIÁRIOS POR MODALIDADE

7,00%

5,00%

3,00%

1,00%

-1,00%

-3,00%

-5,00%

dez/11

dez/12

Crescimento anual (%)

(R$

milh

ões)


TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR MUNICÍPIOS(BRASIL – DEZEMBRO/2012)

0%

Mais de 0% a 5%

Mais de 5% a 10%

Mais de 10% a 20%

Mais de 20% a 30%

Mais de 30%Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2012 ePopulação – IBGE/DATASUS/2012

SAÚDE SUPLEMENTAR

Sinistralidade assistencial

80,4% 83,0% 81,2% 82,4% 85,0%

Fonte: ANS

O SUS

SUS

• 75% da população brasileira depende do SUS

• 6,000 hospitais• 64,000 unidades de atenção primária

• 32,000 equipes de atenção à saúde da família

SUS

• 2,3 bilhões de consultas ambulatoriais

• 12 milhões de internações hospitalares

• 9 milhões de procedimentos de quimio e radio terapia

• 24 mil transplantes realizados através do SUS

SUS

• 1 milhão de tomografias computadorizadas e 160 mil ressonâncias magnéticas

• 8 milhões de procedimentos de hemodiálise

DILEMAS

• Lucro• Essencialidade • Regular/ Entregar ( substitui “fazer”)• Segurança Jurídica

LUCRO

• Direito constitucional, regulado,(artigo 173, V, §§§§4º)“A lei reprimirá o abuso do poder econômico que vise a dominação dos mercados, à eliminação da concorrência e ao aumento arbitrário dos lucros.”

• Métrica de eficiência• Saúde contribui com mais de 8% do PIB

• Saúde também é um negócio.

ESSENCIALIDADE

• Saúde: direito de cidadania / dever do Estado

• Papel do Estado regular/ fiscalizar• Papel do Estado: regular as relações entre os produtores (produtos ou serviços) e os cidadãos garantindo o acesso aos serviços.

REGULAR

• “entregar” versus “fazer”• Substitui “fazer” sem perder seu poder de definição e controle do que é “entregue”

• Eficiência – Estado X Privado• Transparência• Autonomia dos gestores no uso de recursos públicos

REGULAR

• NECESSÁRIA • Assimetria de informações• Poder de barganha

• LIMITES• EFICIÊNCIA

SEGURANÇA JURÍDICA

• Essencial para a tomada de decisões• Clara e objetiva• Investimentos• Transparência • Marco legal deve ser atualizado• Reforma administrativa (6/12/2007) coordenada por C A Sundfeld)

ALINHAMENTO COM O SUS

• Legalmente – Gerador de diretrizes• Processo de decisão – diferente velocidade

• Realidade de custos ignoradaExemplo: Santas Casas (60% dos custos)

AÇÕES DO ESTADO QUE IMPACTAM O SETOR PRIVADO

• Regulatória• Pagamentos por serviços prestados

• Descontinuidade de ações • Gigantismo do Estado

AMEAÇAS AO SUS

• Disputa político-ideológica• Financiamento• Modelo assistencial• Gestão

Fonte: Jose G Temporão Valor Econômico – O gigante fragilizado -4/10/2013

SUS

• CredibilidadeExecutivo, Legislativo e Judiciário

Têm sistema privado (auto gestão) pagos pelo erário

Ministério da Saúde – principal gestor também

DESAFIOS DO SETOR DE SAÚDE PRIVADO FRENTE AO AUMENTO DE GASTOS

• Aumento de custo de mão-de-obra• Novas tecnologias• Aumento da demanda por serviços• Manter o nível de serviços contratado

• Racionalização (?)• Prevenção• Educação• Estímulos

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS• O mundo da saúde avança rapidamente

• Incorporação tem que ter critérios• Custo nominal versus custo efetividade

• Não basta ser novo para ser melhor

• Critérios de uso• Desincorporação faz parte do jogo• Prolongamento e qualidade de vida

PRIORIDADES EM SAÚDE

• Quem decide?• Quais os critérios?• Quais os limites?

IMPACTOS

• Social / Econômico• Demográfico • Mudanças no Sistema de Saúde

SOCIAL / ECONÔMICO

• Inclusão social• Redução da pobreza • Melhoria na distribuição de renda• Aumento do emprego formal

2

6.2

31.8

13.9

1950

1975

2000

2025

“BOOM” DO ENVELHECIMENTO

“O Brasil esta ficando velho, antes de ficar

rico”Temporão - Ramos, Veras e

Kalache, 1987 RSP

BRASIL(Milhões de habitantes com 60 anos ou mais)

MUDANÇAS NO SISTEMA DE SAÚDE

• Doenças transmissíveis

• Doenças crônicas

• Mudanças no modelo assistencial• Programa de Saúde da Família

FINANCIAMENTO PÚBLICO X PRIVADO

• Conflitos?• São excludentes?

• Co-existência• Complementação

COMO MUDAR O QUE TEMOS?

• Sociedade deve decidir qual o modelo que quer e como financiar

• Controle Social• Mediação dessa discussão ???• Pacto como resultado da ampla discussão

FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO DA SAÚDE NO

BRASIL

• Gabriel Tannus• FGV - NOVEMBRO DE 2013

• [email protected]

TAXA DE RESSONÂNCIA P/ 1000 HABITANTES

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010

(ou ano mais recente)

Brasil SUS) (1)

... ... ... 2,1 2,6 34 4,2 4,9 ...

Brasil(SS) (2)

... ... ... ... ... 68,3 75,0 89,1 ...

Austrália ... 010 18,7 19,7 20,9 23,0 23,9 ... 23,0

Áustria 33,9 36,4 43,0 48,5 50,3 47,6 ... ... 47,6

Bélgica 43,9 46,0 48,0 52,8 ... ... ... ... 52,8

Canadá 30,8 33,4 ... 40,3 42,5 46,7 ... ... 46,7

Dinamarca 27,0 32,4 36,0 42,3 51,0 57,5 61,7 ... 57,5

França ... 38,0 44,1 48,3 55,1 60,2 ... ... 60,2

Fontes: Ministério D Saúde/ DATASUS e SIP/ ANS, Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OECD Health Data 2012(1) Não Inclui a População Beneficiaria Da Saúde Suplementar/ (2) Apenas Beneficiário da Saúde Suplementar

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010

(ou ano mais recente)

Alemanha ... ... ... ... 95,2 ... ... ... 95,2

Coréia 4,6 9,1 11,1 12,6 13,1 14,7 18,2 ... 14,7

Luxemburgo 55,2 58,5 60,0 64,6 75,2 79,6 ... ... 79,6

Países Baixos ... ... ... 38,6 43,6 49,1 ... ... 49,1

Espanha 30,6 32,8 35,4 39,0 43,1 45,6 ... ... 45,6

Turquia ... ... ... 48,8 67,6 79,5 ... ... 79,5

Reino Unido 22,2 24,8 29,1 33,6 38,0 40,8 ... ... 40,8

EstadosUnidos 85,6 89,1 91,1 33,6 38,0 40,8 ... ... 97,7


TAXA DE RESSONÂNCIA P/ 1000 HABITANTES

TAXA DE TOMOGRAFIA POR 1000 HABITANTES

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20122010 (ou ano mais recente)

Brasil (SUS) (1) ... ... ... 10,9 12,9 15,8 18,3 20,6 ...

Brasil (SS) (2) ... ... ... ... ... 84,1 83,7 94,7 ...

Austrália ... ... 82,5 86,6 91,5 93,0 90,6 ... 93,0

Áustria 96,2 105,5 117,2 127,2 138,8 145,5 ... ... 145,5

Bélgica 146,3 155,7 167,6 179,3 ... ... ... ... 179,3

Canadá 101,8 109,9 ... 118,2 122,2 126,9 ... ... 126,9

Dinamarca 55,7 63,2 73,5 81,1 91,5 105,2 117,2 ... 105,2

França ... 110,8 120,0 129,6 138,3 145,4 ... ... 145,4


2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2010(ou ano

mais recente)

Alemanha ... ... ... ... 117,1 ... ... ... 117,1

Coréia 45,9 56,4 68,9 80,2 92,6 106,2 118,5 ... 106,2

Luxemburgo 157,8 166,2 175,9 181,5 189,6 188,0 ... ... 188,0

Países Baixos ... ... ... 60,1 65,2 66,0 ... ... 66,0

Espanha 66,8 70,2 73,2 76,8 80,1 82,8 ... ... 82,8

Turquia ... ... ... 77,7 96,3 103,5 ... ... 103,5

Reino Unido 49,2 53,7 59,6 65,4 71,8 76,4 ... ... 76,4

EstadosUnidos 194,8 207,8 227,9 240,3 252,7 265,0 ... ... 265,0


TAXA DE TOMOGRAFIA POR 1000 HABITANTES

OPERADORAS POR MODALIDADE

MODALIDADE DA OPERADORA TOTAL

Total 1.538

Administradora De Benefícios 94

Autogestão 214

Cooperativa Médica 325

Cooperativa Odontológica 118

Filantropia 88

Medicina De Grupo 387

Odontologia De Grupo 299

Seguradora Especializada Em Saúde 13

Fonte: CADOP/ ANS/MS – 12/2012 e SB/ ANS/MS – 12/2012

TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE POR COBERTURA ASSISTENCIAL(BRASIL – DEZEMBRO/2002-DEZEMBRO/2012)


DADOS SAÚDE SUPLEMENTAR

2011* MILHÕES 2012* MILHÕES

Exames complementares 799 582

Terapias 51 51

Internações 7 7

Outros Regimes De Internações 7 7

*DADOS EM REVISÃO PELA ANS

Fonte: ANS – Mapa assistencial Abril 2013

2011* MILHÕES 2012* MILHÕES

Consultas Médicas 267 244

Consultas Médicas Ambulatoriais 198 194

Consultas Médicas Pronto Socorro 68 50

Outros Atendimentos Ambulatoriais 113 112

*DADOS EM REVISÃO PELA ANS

Fonte: ANS – Mapa assistencial Abril 2013

DADOS SAÚDE SUPLEMENTAR

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