FCE - CID N˜ 43 - Universidad Nacional De Colombia · Documento FCE CID Escuela de Economía N° 43 Julio 2012 -Sede Bogotá Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias

Mario García Molina, Liliana Chicaíza Becerra, Alexander Moreno Calderón, Victor Prieto Martinez, Adriana Linares Ballesteros, Isabel Sarmiento-Urbina

Costo efectividad del uso de 18FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluación al final del tratamiento en pacientes pediátricos con Linfoma Hodgkin

Cost-Effectiveness of 18FDG-PET/CT Compared to CT Followed by 18FDG-PET/CT as a Confirmatory Test for a Positive Case in the Evaluation at the End of Treatment in Patients with Hodgkin Lymphoma

Documento Escuela de Economía

N˚ 43ISSN 2011-6322 · Julio 2012

DocumentosFCE - CID

Documento FCE CID Escuela de Economía N° 43 Julio 2012

Universidad Nacional de Colombia- Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

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COSTO EFECTIVIDAD DEL USO DE 18FDG-PET/CT COMPARADO CON CT SEGUIDO DE 18FDG-PET/CT COMO PRUEBA

CONFIRMATORIA DE UN CASO POSITIVO EN LA EVALUACIÓN AL FINAL DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON

LINFOMA HODGKIN. Mario García-Molinaa, Liliana Chicaíza-Becerraa, Alexander Moreno Calderóna, Victor Prieto Martineza, Adriana

Linares Ballesterosb, Isabel Sarmiento-Urbinac.

aFacultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. bFacultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

cFundación Hospital de la Misericordia. Resumen

Objetivo Estimar la costo efectividad de 18FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluación al final del tratamiento en pacientes menores de 18 años con Linfoma Hodgkin. Metodología Se construyó un árbol de decisión en Treeage® donde se comparó el uso de 18FDG-PET/CT con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo en la detección de lesión residual al final del tratamiento en pacientes pediátricos con Linfoma Hodgkin. La perspectiva fue la del sistema de salud, incluyendo todos los costos directos. Todas las cifras monetarias se expresaron en pesos Colombianos de 2010. El resultado se midió en años de vida ganados (AVG). Los datos de las características operativas de las pruebas se extrajeron de la literatura. Se calculó la razón de costo-efectividad incremental. Se utilizó como umbral 3 veces el PIB per cápita por año de vida ganado (El PIB per cápita para Colombia fue de $12.047.418 en 2010). En ausencia de datos reportados en la literatura acerca de la esperanza de vida de verdaderos positivos y falsos negativos, se realizaron análisis de sensibilidad bivariados y probabilísticos para identificar el efecto de los supuestos de esperanza de vida de verdaderos positivos y falsos positivos sobre la costo efectividad de 18FDG-PET/CT.

Esta evaluación económica se desarrolló en el marco del proyecto para la elaboración de la Guía de atención integral “Detección temprana, diagnóstico, atención integral y seguimiento del Linfoma Hodgkin, Linfoma no Hodgkin, Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Linfoblástica Aguda, en niños, niñas y adolescentes”, financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación COLCIENCIAS (Convocatoria 500 de 2009), mediante Contrato No. 160 de 2010 suscrito con la Universidad Nacional de Colombia.

García Molina, M. [et-al]

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Resultados Suponiendo un diferencial en AVG entre verdaderos positivos y falsos positivos de 13,4 años; el costo de un AVG adicional con 18FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluación al final del tratamiento en pacientes pediátricos con Linfoma Hodgkin fue de $2.789.788. Los resultados fueron sensibles al diferencial en AVG entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos, la prevalencia de la lesión residual, las características operativas de las pruebas y el costo de 18FDG-PET/CT. El 18FDG-PET/CT se vuelve costo efectivo para diferenciales de esperanza de vida de al menos un año. Conclusión Si el diferencial de esperanza de vida entre verdaderos positivos y falsos negativos es de al menos un año, el uso de 18FDG-PET/CT en la evaluación al final del tratamiento de pacientes pediátricos con LH, es una estrategia costo efectiva para Colombia. El tamaño del diferencial puede tener implicaciones sobre la costo efectividad de la 18FDG-PET/CT en otras etapas del diagnóstico o tratamiento. Palabras Clave: análisis costo beneficio, Costo-efectividad, Economía de la Salud, Linfoma Hodgkin. Clasificación JEL: D61- I10- I12- I19.

COST-EFFECTIVENESS OF 18FDG-PET/CT COMPARED TO CT FOLLOWED BY 18FDG-PET/CT AS A CONFIRMATORY TEST FOR A

POSITIVE CASE IN THE EVALUATION AT THE END OF TREATMENT IN PATIENTS WITH HODGKIN LYMPHOMA

Abstract Objective To estimate the cost-effectiveness of 18FDG-PET/CT compared to CT followed by 18FDG-PET/CT as a confirmatory test for a positive case at the end of treatment in patients less than 18 years with Hodgkin lymphoma. Materials and Methods A decision tree in TreeAge® was built to compare the use of 18FDG-PET/CT with CT followed by 18FDG-PET/CT as a confirmatory test for a positive case in detecting residual lesion at end of treatment in pediatric patients with Hodgkin lymphoma. The perspective was that of the health system, including all direct costs. All monetary amounts are expressed in Colombian pesos of 2010. The outcome was measured in life years gained. The data of the



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operating characteristics of the tests were taken from the literature. We calculated the cost-effectiveness ratio. The threshold was 3 times the per capita GDP per life year gained (the Colombian 2010 per capita GDP was $ 12 047 418 COP). In the absence of reported data for life expectancy of true positives and false negatives, deterministic and probabilistic sensitivity analyzes were performed, in order to identify the effect of differential life expectancy upon the 18FDG-PET/CT cost effectiveness. Results Assuming a difference of 13.4 years in the life expectancy of true positives vs false negatives, the cost of an additional life year gained with 18FDG-PET/CT compared to CT followed by 18FDG-PET/CT as a confirmatory test for a positive case in the evaluation at the end of treatment in pediatric patients with Hodgkin lymphoma was 2 789 788 (COP). The results were sensitive to the differential life years gained between true positive and false negative cases, the prevalence of residual lesion, the operating characteristics of the tests and the cost of 18FDG-PET/CT. 18FDG-PET/CT becomes cost effective for life expectancy differences of at least a year. Conclusion If the differential life-expectancy between true positives and false negatives is at least one year, using 18FDG-PET/CT in the evaluation at the end of the treatment of pediatric patients with LH is a cost-effective strategy for Colombia. The size of the differential may have effects on the cost-effectiveness of 18FDG-PET/CT at other stages of diagnosis or treatment. Keywords: Cost benefit analysis, Cost- effectiveness, Health economics, Hodgkin lymphoma. JEL Classification: D61- I10- I12- I19.

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS

CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO - CID

·1952 - 2012·

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Facultad de Ciencias Económicas

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Escuela de Economía

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hayan sido propuestos, programados, producidos y evaluados en una

asignatura, en un grupo de investigación o en otra instancia académica

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presente material es responsabilidad exclusiva de sus autores y no compromete de ninguna

manera a la Escuela de Economía, ni a la Facultad de Ciencias Económicas,

ni a la Universidad Nacional de Colombia.


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Tabla de contenido

Resumen .................................................................................................................................................... 2 Abstract ..................................................................................................................................................... 3 Lista de abreviaturas ................................................................................................................................ 6 1. Pregunta de evaluación económica ................................................................................................ 7 2. Objetivo ............................................................................................................................................. 8 3. Revisión de literatura económica ................................................................................................... 8

3.1. Bases de datos utilizadas en la búsqueda ................................................................................... 9 3.2. Estrategias de búsqueda ............................................................................................................. 9

4. Metodología..................................................................................................................................... 12 4.1. Tipo de evaluación económica ................................................................................................ 12 4.2. Ámbito de comparación de la evaluación económica ............................................................. 12 4.3. Población objetivo ................................................................................................................... 12 4.4. Perspectiva de la evaluación económica .................................................................................. 12 4.5. Horizonte temporal.................................................................................................................. 12 4.6. Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación ............................................ 13

4.6.1. Alternativa clínica relevante ................................................................................................. 13 4.6.2. Referentes de comparación ................................................................................................. 13

4.7. Desenlaces relevantes en salud ................................................................................................ 13 4.8. Uso de recursos y costos .......................................................................................................... 14

4.8.1. Fuentes de consumo de recursos y costos ............................................................................ 14 4.8.2. Identificación ..................................................................................................................... 14 4.8.3. Consumo de recursos ......................................................................................................... 15 4.8.4. Valoración del consumo de recursos .................................................................................... 15 4.8.5. Tasa de descuento .............................................................................................................. 16 4.8.6. Modelamiento .................................................................................................................... 16 4.8.7. Supuestos del modelo ......................................................................................................... 17

5. Análisis y resultados ....................................................................................................................... 17 5.1. Análisis de costo-efectividad .................................................................................................... 17 5.2. Análisis de incertidumbre ........................................................................................................ 19 5.3. Análisis de sensibilidad probabilístico ..................................................................................... 20

6. Discusión ......................................................................................................................................... 22 6.1. Resumen de resultados ............................................................................................................ 22 6.2. Limitaciones del estudio .......................................................................................................... 23 6.3. Futuras investigaciones ............................................................................................................ 24

7. Conclusión ....................................................................................................................................... 24 8. Referencias ..................................................................................................................................... 29



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Lista de abreviaturas 18FDG 18 Flurodeoxiglucosa AVG Años de Vida Ganados CT Tomografía axial computarizada CUPS Clasificación Única de Procedimientos en Salud EE Evaluación Económica GAI Guía de Atención Integral GDG Grupo Desarrollador de Guía GM Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano LH Linfoma Hodgkin PECOT+R Participante, Exposición, Comparación, Desenlace, Tiempo y Recursos PET/CT Tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía axial

computarizada POS Plan Obligatorio de Salud Tarifas ISS Manual de Tarifas de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social


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Introducción Como parte integral de la evaluación al final del tratamiento de pacientes con linfoma Hodgkin (LH), se practican imágenes para detectar lesión residual. En Colombia, al igual que en varios países de renta media, para llevar a cabo este procedimiento se dispone de la tomografía axial computarizada, CT - por sus siglas en inglés –. Cuando se detecta lesión residual, a los pacientes se les realiza biopsia de médula ósea y, según su gravedad, el profesional de la salud decide el curso de acción más adecuado. Si la CT muestra que no existe enfermedad se realiza un seguimiento rutinario y es altamente probable haber logrado una respuesta completa, hecho que constituye el escenario ideal. Sin embargo, la CT tiene una alta tasa de falsos negativos, lo cual hace que en ocasiones se tomen decisiones equivocadas producto de no detectar oportunamente la lesión residual. Aunque no se cuenta con evidencia al respecto en la literatura, es posible que el error contribuya a generar un diferencial en la esperanza de vida entre los verdaderos positivos y los falsos negativos. El uso de la tomografía por emisión de positrones con medio de contraste unido a la tomografía axial computarizada (18FDG–PET/CT) – por sus siglas en inglés –ha venido reemplazando al uso de la CT sola, debido a que muestra la funcionalidad tumoral. Estudios recientes han mostrado que 18FDG–PET/CT es la prueba con mejor rendimiento en la evaluación al final del tratamiento del LH dado que tiene una menor tasa de falsos negativos comparado con CT. Los expertos temáticos de la subguía de LH recomendaron, basados en la evidencia sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas, que los pacientes pediátricos sean evaluados al final del tratamiento con 18FDG–PET/CT. En Colombia esta tecnología tiene un precio elevado y no se encuentra en el POS, razón por la cual es objeto de recobro. Dado que se presenta una diferencia en efectividad y en los precios de las alternativas a comparar, se realizó una EE para determinar la razón de costo-efectividad del uso de 18-FDGPET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluación de la respuesta al final del tratamiento de pacientes pediátricos con LH. El presente documento se ajusta a lo establecido por la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano –GM (1).

1. Pregunta de evaluación económica ¿Cuál es la razón de costo-efectividad del uso de 18FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo para el fin de tratamiento del LH en población pediátrica? Tal como lo indica la GM en el ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. se presenta el PECOT + R, asociado con la pregunta de EE.



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Cuadro 1. PECOT + R asociado a la pregunta de EE

Población Exposición Comparador Desenlace Tiemp

o Recursos

Pacientes menores de 18 años con diagnóstico confirmado de LH al final de tratamiento.

18FDG-PET/CT.

CT seguido de 18FDG-PET/CT.

Años de vida ganados.

Esperanza de vida.

Costo de la consulta médica especializada. Costo de CT (cuello, tórax, abdomen y pelvis) Gammagrafía 18FDG–PET/CT.

Fuente. Elaboración propia de los autores

2. Objetivo

Estimar la costo efectividad del uso de 18 FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT como prueba confirmatoria de un caso positivo al final del tratamiento del LH en población pediátrica.

3. Revisión de literatura económica

Para la definición de la realización de una EE de novo o para su adaptación, la GM recomienda la realización de una revisión sistemática de EE en la literatura científica (Paso 19). A diferencia de la revisión sistemática de literatura biomédica cuyo objetivo es buscar, seleccionar y evaluar críticamente la información obtenida para emitir recomendaciones a partir de evidencia de alta calidad (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis), la revisión de EE busca identificar las características de las EE similares (en caso de que existan): métodos utilizados, modelos de decisión, supuestos empleados, posibles dificultades y resultados obtenidos. La costo efectividad de una tecnología en un país no implica su costo efectividad en otros países, ni constituye evidencia desde el punto de vista económico. Los resultados de una EE no son extrapolables, porque están sujetos a la diferencia en precios relativos entre países y al umbral de disponibilidad a pagar. Por esta razón, la palabra “evidencia” en la expresión “evidencia económica” no tiene el mismo significado que en la expresión “evidencia clínica”, como lo propone la GM. Para la definición de la realización de una EE de novo o su adaptación no se requiere que la revisión de literatura de EE sea sistemática. De hecho, no


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tiene sentido la adaptación de EE para Colombia, excepto en el raro caso en que ya se hubiera realizado una EE para la misma población en el país, con fecha reciente. La revisión de literatura de EE que se presenta tiene los propósitos arriba mencionados: identificación de métodos, modelos y supuestos usados en otros casos, así como conocer posibles dificultades. Las fórmulas de búsqueda usadas en la revisión sistemática de literatura clínica se modificaron de manera que se ajustaran a las características de las preguntas económicas preliminares objeto de evaluación. En este sentido, se eliminaron términos que restringieran la posibilidad de encontrar EE útiles para el modelo a desarrollar. 3.1. Bases de datos utilizadas en la búsqueda

Acorde con la GM, se realizaron búsquedas de evaluaciones económicas en las siguientes bases de datos: Econlit, MEDLINE a través de la interfaz de PUBMED, Center for Reviews and Dissemination (CRD), que incluye las bases de datos de Health Technology Assessment database (HTA), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Adicionalmente, se consultaron EMBASE y Paediatric Economic Database Evaluation (PEDE). La GM sugiere que la búsqueda también se efectúe en Health Business Fulltext Elite pero esta base de datos se centra en temas de gestión de hospitales desde el punto de vista del mercadeo, los recursos humanos y la gestión más que en evaluaciones económicas, adicionalmente el acceso a esta base de datos es restringido.

3.2. Estrategias de búsqueda

Se diseñó y realizó una búsqueda electrónica altamente sensible, empleando términos MeSH, términos amplios de texto libre, solos o combinados acorde con su definición y posibles variaciones lingüísticas como sinónimos y variables gramaticales, ajustados acorde con los requerimientos específicos de cada base de datos. Para la realización de las búsquedas no se utilizaron límites de fecha o idioma. Dos asistentes de investigación de forma independiente seleccionaron los estudios relevantes acorde con los criterios de inclusión y exclusión. La calificación de los estudios se realizó con la Herramienta 19, Plantilla de Lectura crítica de Evaluaciones Económicas, de la GM. En caso de divergencia un tercero resolvió las diferencias; en los anexos de este reporte se presenta la información de consenso. Para cada una de las estrategias de búsquedas realizadas en las bases de datos, se utilizaron tres diferentes componentes correspondientes a un filtro para LH, otro asociado a las alternativas a comparar (18FDG–PET/CT, CT seguido de 18FDG-PET/CT) y el último de ellos para delimitar los resultados de la literatura económica:



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Econlit1

S2: AB ((Hodgkin Disease OR Hodgkin Lymphoma OR Reed sternberg cell OR Hodgkin) AND (Tomography X-Ray Computed OR tomography OR CAT scan OR CT OR Positron Emission Tomography OR PET OR PET scan OR PET/CT) S9: AB (Diagnostic OR Diagnosis Computer Assisted OR cancer staging OR staging) S11: TI (cost benefit OR cost effectiveness OR cost benefit OR cost utility OR cost minimization OR economics OR cost) S2 and S9 and S11

Medline/Pubmed

("Hodgkin Disease"[Mesh] OR "Hodgkin disease"[tw] OR "Hodgkin Lymphoma"[tw] OR "Reed sternberg cell"[tw] OR "Reed-Sternberg Cells"[Mesh] OR "Hodgkins"[All fields] OR "Hodgkin"[tw]) AND ("Tomography, X-Ray Computed"[Mesh] OR tomography[tw] OR "CAT scan"[tw] OR "CT"[tw] OR "Positron-Emission Tomography"[Mesh] OR PET[tw] OR "Positron-Emission Tomography"[tw] OR "PET-scan"[tw] OR "PET/CT"[tw]) AND ("Diagnostic"[tw] OR "Diagnostic Techniques, Radioisotope"[Mesh] OR "Diagnosis, Computer-Assisted"[Mesh] OR "cancer staging"[tw] OR "staging"[All Fields]) AND ("Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR cost-effectiveness[tw] OR "cost benefit"[tw] OR "cost utility"[tw] OR "economics"[tw]) CRD (DARE, NHS EED, HTA)

((Hodgkin Disease OR Hodgkin Lymphoma OR Reed sternberg cell OR Hodgkin) AND (Tomography X-Ray Computed OR tomography OR CAT scan OR CT OR Positron Emission Tomography OR PET OR PET scan OR PET/CT) AND (Diagnostic OR Diagnostic Techniques Radioisotope OR Diagnosis Computer Assisted OR cancer staging OR staging) AND (Cost Benefit Analysis OR cost effectiveness OR cost benefit OR cost utility OR economics OR Cost)) IN DARE, NHSEED, HTA EMBASE

((Hodgkin Disease OR Hodgkin Lymphoma OR Reed sternberg cell OR Hodgkin) AND (Computed tomography OR Positron Emission Tomography OR Positron Emission Tomography with Computed tomography OR PET/CT) AND (Diagnostic OR Diagnostic Techniques Radioisotope OR Diagnosis Computer Assisted OR cancer staging OR staging) AND (Cost Benefit Analysis OR cost effectiveness OR cost benefit OR cost utility OR economics OR Cost))

1 En economía no existe un equivalente a los términos MESH. Las expresiones S2, S9 y S11 corresponden a las usadas en la búsqueda en el historial almacenado en la base de datos.


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PEDE

(Hodgkin Disease, Hodgkin Lymphoma, Reed sternberg cell, Hodgkin) AND (Tomography X-Ray Computed, tomography, CAT scan, CT, Positron Emission Tomography, PET, PET scan, PET/CT) AND (Diagnostic, Diagnosis Computer Assisted, cancer staging, staging) AND (cost benefit, cost effectiveness, cost benefit, cost utility, cost minimization, economics, cost) De acuerdo con el objetivo de la EE, los artículos a considerar debían cumplir con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado de LH. Artículos que evalúen 18FDG-PET/CT y CT seguido de 18FDG-PET/CT para el fin de

tratamiento del LH. 18FDG-PET/CT y CT seguido de 18FDG-PET/CT deben ser comparados mediante

evaluaciones económicas de costo-efectividad o costo-utilidad. Por su parte, el criterio de exclusión considerado fue: Artículos que sólo evalúen tecnologías distintas de 18FDG-PET/CT y CT seguido de

18FDG-PET/CT para el fin de tratamiento del LH.

La última actualización de la búsqueda de la literatura económica en las bases contempladas fue realizada en Marzo de 2012, la cual arrojó 47 títulos, se encontraron 14 títulos repetidos. Se revisaron 33 títulos potenciales de los cuales 3 fueron seleccionados para lectura de resumen. En el Anexo 1, se discriminan los artículos arrojados en las diferentes búsquedas. Finalmente, ninguno de los estudios cumplió con los criterios de inclusión para ser analizado bajo la Herramienta 19 propuesta en la GM.

A continuación en la Figura 1 se sintetiza la selección de la literatura económica:



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Figura 1. Selección de estudios relevantes para la revisión de literatura económica

Fuente. Adaptación de los autores de CRD - Systematic Reviews (2)

4. Metodología 4.1. Tipo de evaluación económica Costo efectividad 4.2. Ámbito de comparación de la evaluación económica El ámbito de comparación de la EE es intrapatología 4.3. Población objetivo Pacientes pediátricos de 0 a 18 años al final del tratamiento del LH. 4.4. Perspectiva de la evaluación económica La EE se desarrolla desde la perspectiva del Sistema Salud 4.5. Horizonte temporal Esperanza de vida.

47 Títulos indentificados en las búsquedas de las bases de datos

3 resúmenes potencialmente identificados y verificados

0 artículos incluidos en la revisión

3 resúmenes excluidos 14 publicaciones duplicadas

27 títulos excluidos


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4.6. Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación 4.6.1. Alternativa clínica relevante

18FDG-PET/CT 4.6.2. Referentes de comparación

CT seguido de 18FDG-PET/CT 4.7. Desenlaces relevantes en salud Años de vida ganados (AVG) En ausencia de estimaciones para Colombia de la esperanza de vida de la población pediátrica con LH al final del tratamiento, se tomó para la EE el equivalente a la esperanza de vida promedio de la población colombiana en el grupo etario 10 a 14 años, correspondiente a 66,97 años (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.).

Cuadro 2. Esperanza de vida en Colombia para el rango de edad 10 a 14 años, 2010 –2015

10 – 14 años Esperanza de vida

Hombres 63,96

Mujeres 69,98

Promedio 66,97

Fuente. DANE (3)

Información sobre las características operativas de las pruebas Las características operativas de las pruebas fueron tomadas del estudio de Kleis, et al (4). Adicionalmente, para el cálculo de los límites mínimo y máximo se utilizó la fórmula de la estimación del intervalo de confianza para una proporción, que se muestra a continuación:

�̂� − 1.96 ∗ ��̂� ∗ (1 − �̂�)

𝑛≤ 𝑝 ≤ �̂� + 1.96 ∗ �

�̂� ∗ (1 − �̂�)𝑛

En el cuadro 3 se presentan los datos que serán insumo para la construcción del modelo.



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Cuadro 3. Características operativas de las pruebas utilizadas en el modelo de EE

Descripción Límite inferior Caso base

Límite superior Fuente Calificación

Especificidad PET/CT 0,67 0,78 0,89

(4) 2+

Sensibilidad PET/CT 0,52 0,64 0,76

Especificidad CT 0,56 0,68 0,80

Sensibilidad CT 0,52 0,64 0,76

Prevalencia 0,11 0,21 0,31

4.8. Uso de recursos y costos Siguiendo el Paso 22, Medición, valoración y estimación de los costos y modelamiento, perteneciente a la Etapa 5, Adaptación de desarrollo de novo de la GM, para la estimación de costos de la EE primero se realizó la identificación de los eventos generadores de costos, posteriormente se cuantificaron y valoraron. 4.8.1. Fuentes de consumo de recursos y costos

4.8.1.1. Procedimientos La Alianza CINETS adoptó como fuente de costos de los procedimientos los precios del Manual de Tarifas ISS 2001 (5) con un incremento de 30%, cifra que en los análisis de sensibilidad tomó valores de 25% a 48%. El incremento porcentual y los valores para el análisis de sensibilidad, fueron calculados a través de un consenso informal realizado por el GDG de la Pontificia Universidad Javeriana con prestadores de servicios de salud. 4.8.2. Identificación

La identificación de los eventos generadores de costos partió de la especificación de las alternativas a comparar. Se calcularon los costos directos asociados a esas alternativas desde la perspectiva del sistema de salud. Una vez identificados los eventos generadores de costos, en un consenso no formal con expertos temáticos, se acordó cuáles de ellos formarían parte de la EE a la luz de la práctica clínica colombiana. En el Cuadro 4 se presentan los eventos generadores de costos identificados para la EE.


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Cuadro 4. Eventos generadores de costos identificados para la EE

Código CUPS Evento generador de costo

879161 Tomografía axial computada de cuello (tejidos blandos) 879301 Tomografía axial computada de tórax 879410 Tomografía axial computada de abdomen superior 879420 Tomografía axial computada de abdomen y pelvis (abdomen total) 921302 Gamagrafía tumoral con 18FDG+

4.8.3. Consumo de recursos

Para estimar el consumo de recursos, se construyó en consensos no formales con los expertos clínicos, un caso tipo, es decir un caso representativo de la población colombiana menor de 18 años con LH al final del tratamiento. En los cuadros 5 y 6 se presenta el caso tipo y el proceso de cuantificación para el consumo de recursos. Los costos de tratamiento no se incluyeron, ya que la enfermedad progresa lentamente y los costos serían iguales en ambas ramas del modelo; lo único a variar sería el momento en que se reciba el tratamiento. 4.8.4. Valoración del consumo de recursos

Todas las cifras monetarias se expresan en pesos colombianos de 2010.La valoración de los costos se realizó mediante un costeo por actividades de abajo hacia arriba, metodología conocida en la literatura como Bottom up, como se muestra a continuación:

Costo total = Cantidad* Grado de uso de la tecnología* Costo unitario A continuación en los cuadros 5 y 6 se presenta la cuantificación del consumo de recursos y su respectiva valoración

Cuadro 5 Eventos generadores de costos cuantificados y valorados según Tarifas ISS 2001

Código CUPS Evento generador de costo Cantidad % de uso

Límite inferior ISS +

25%

Caso base ISS+30%

Límite Superior ISS+

48% Fuente

879161 Tomografía axial computada de cuello (tejidos blandos) + 1 100% $ 112 838 $ 117 351 $ 133 600 ISS 2001

879301 Tomografía axial computada de tórax 1 100% $ 126 238 $ 131 287 $ 149 465 ISS 2001

879410 Tomografía axial computada de abdomen superior 1 100% $ 143 013 $ 148 733 $ 169 327 ISS 2001

879420 Tomografía axial computada de abdomen y pelvis (abdomen total)

1 100% $ 166 088 $ 172 731 $ 196 648 ISS 2001



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Cuadro 6 Evento generador de costos cuantificado y valorado según tarifario de la Fundación Santa Fé de Bogotá

Código CUPS Evento generador de costo Cantidad % de uso Límite inferior Caso base Límite

Superior Fuente

921302 Gamagrafía tumoral con 18FDG+ 1 100% $ 3 000 000 $ 3 875 0002 $ 4 000 000 Fundación

Santa Fé de Bogotá

4.8.5. Tasa de descuento

Debido a que el período en que se incurren los costos es inferior al primer año, no se requiere la aplicación de una tasa de descuento

4.8.6. Modelamiento

Figura 2. Árbol de decisión para el fin de tratamiento del LH

Fuente. Elaboración propia de los autores

2 Este valor se tomó directamente del tarifario de la Fundación Santa Fé de Bogotá, Disponible en: http://www.fsfb.org.co/sites/default/files/Manual_Tarifario_2011-2.pdf. Los límites inferior y superior se fijaron por los autores para sensibilizar los resultados del modelo

http://www.fsfb.org.co/sites/default/files/Manual_Tarifario_2011-2.pdf


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4.8.7. Supuestos del modelo

Se construyó un árbol de decisión para simular los resultados en términos de los AVG al final de tratamiento del LH en población pediátrica. En la simulación, a los pacientes se les practican imágenes con 18FDG–PET/CT o CT seguido de 18FDG-PET/CT. Cada una de las pruebas puede tener un resultado positivo o negativo y una tasa de verdaderos positivos y negativos según sus características operativas. Los supuestos considerados para la construcción del modelo son los siguientes: Se simuló una cohorte de 120 niños con LH. Los pacientes que tuvieron un resultado falso positivo o verdadero negativo tendrán la

esperanza de vida para el grupo etario 10-14 años según DANE (66,97 años), dado que no presentan lesión residual al final del tratamiento.

La esperanza de vida de los casos verdaderos positivos será 60% (40,6 años) de la esperanza de vida para el grupo etario 10-14 años según DANE.

Los pacientes que tuvieron un resultado falso negativo tendrán un diferencial del 20% (13,5 años) menos de la esperanza de vida de un caso verdadero positivo, dado que presentarían recaída por no identificarse oportunamente la lesión residual.

No se introducen las recaídas ni los costos asociados porque al entrar en las dos ramas del modelo y no modifican los resultados.

5. Análisis y resultados 5.1. Análisis de costo-efectividad

Los resultados del estudio se muestran de manera gráfica en la Figura 3. La síntesis de los resultados se presenta en el Cuadro 7.

Figura 3a. Plano de costo-efectividad, para una cohorte de 120 pacientes



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Figura 4b. Plano de costo-efectividad, para un paciente

Cuadro 7a. Resultados del análisis de costo-efectividad, para una cohorte de 120 pacientes

Estrategia Costo Costo incremental Efectividad Efectividad

incremental Costo-efectividad

promedio

Razón de costo-efectividad incremental

CT $ 247 002 744 7186 $ 34 372 PET/CT $ 465 000 000 $ 217 997 256 7264 78 $ 64 013 $ 2 789 788

Cuadro 8b. Resultados del análisis de costo-efectividad, para un paciente

Estrategia Costo Costo incremental Efectividad Efectividad

incremental Costo-efectividad

promedio

Razón de costo-efectividad incremental

CT $ 2 058 356 59,88 $ 34 372 PET/CT $ 3 875 000 $ 1 816 644 60,54 0,65 $ 64 013 $ 2 789 788

Los resultados del modelo muestran que, si los falsos positivos tienen una esperanza de vida un 20% menor que los verdaderos positivos, el costo de un AVG adicional con 18FDG-PET/CT comparado con CT seguido de 18FDG-PET/CT en la evaluación al final del tratamiento en pacientes pediátricos con LH fue de $ 2 789 788. Esta razón de costo-efectividad incremental es menor al PIB per cápita para Colombia ($ 12 047 418), con lo cual 18FDG-PET/CT sería costo-efectivo para Colombia para umbrales de 1, 2 y 3 veces el PIB per cápita bajo los supuestos anteriores.


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5.2. Análisis de incertidumbre

Figura 5. Diagrama de Tornado y análisis de sensibilidad de una vía para las variables críticas

La Figura 4 muestra el diagrama de tornado para las variables incluidas en el modelo, donde se observa que la razón de costo efectividad incremental es afectada principalmente por: el diferencial en AVG entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos, la prevalencia de la lesión residual, las características operativas de las pruebas y el costo de 18FDG-PET/CT. Adicionalmente, se realizó un análisis de sensibilidad bivariado y determinístico para evaluar el impacto sobre la razón de costo-efectividad incremental de cambios simultáneos en el diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos y el costo de 18FDG-PET/CT, este análisis se presenta en la Figura 5, donde se muestra que para el umbral establecido, en cualquier par ordenado que se encuentre en el área de color verde la estrategia 18FDG-PET/CT es costo-efectiva en la evaluación al final del tratamiento del LH en la población pediátrica. El área de color azul muestra aquellos pares ordenados en los que la estrategia convencional para la detección de lesión residual, CT seguido de 18FDG-PET/CT, representaría la mejor alternativa en términos de costo-efectividad.



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Figura 6. Análisis de sensibilidad de dos vías – Diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos y el costo de 18FDG-PET/CT

Cabe anotar que, si bien la evidencia muestra que 18FDG-PET/CT tiene mejores características operativas que CT, no se encontró evidencia que mostrara esta ganancia en términos de esperanza de vida. El modelo evalúa el supuesto de que tratar a un niño con lesión residual antes, gracias a que se lo detectó al final del tratamiento, es mejor que tratarlo después. La importancia del análisis de sensibilidad aquí presentado radica en que muestra cuál debería ser el diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos comparado con el costo de una, dos o tres pruebas 18FDG-PET/CT (puntos A, B y C respectivamente en la Figura 5). En el punto A se muestra que la alternativa 18FDG-PET/CT sería costo-efectiva si el diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos es mayor que 1 año considerando el costo de una prueba 18FDG-PET/CT ($3 875 000); en el punto B se muestra que la alternativa 18FDG-PET/CT sería costo-efectiva a partir de un diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos mayor que 2,4 años considerando el costo de dos pruebas 18FDG-PET/CT ($7 750 000); finalmente el punto C muestra que la alternativa 18FDG-PET/CT sería costo-efectiva si el diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos fuera mayor a 3,8 años considerando el costo de tres pruebas 18FDG-PET/CT ($11 625 000).

5.3. Análisis de sensibilidad probabilístico

Se realizó una simulación de Montecarlo con 10.000 iteraciones. En los cuadros 8, 9 y 10 se muestran las variables y los parámetros asociados a las distribuciones de probabilidad utilizadas en el análisis.


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Cuadro 8. Parámetros empleados en la simulación para el diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos

Parámetros

Descripción Caso base Distribución a b Fuente Diferencial en esperanza de vida entre los casos verdaderamente positivos y falsos negativos.

13,4 Uniforme 0,8 26,78 Consenso de expertos.

Cuadro 9. Parámetros empleados en la simulación para las características operativas de las pruebas y datos epidemiológicos

Parámetros Descripción Caso base Distribución α β Fuente

Especificidad PET/CT 0,78

Beta

45,24 12,76

(3)

Sensibilidad PET/CT 0,64 37,12 20,88

Especificidad CT 0,68 39,44 18,56

Sensibilidad CT 0,64 37,12 20,88

Prevalencia 0,21 12,18 45,82

Cuadro 10. Parámetros empleados en la simulación para el costo de 18FDG-PET/CT

Parámetros

Descripción Caso base Distribución a b Fuente

Costo de 18FDG- PET/CT $3 875 000 Uniforme $ 3 000 000 $4 000 000 Fundación Santa Fé de Bogotá

Adicionalmente, la Figura 6 muestra la región de confianza sobre el plano de efectividad para el umbral

establecido. En el 89,46% de las estimaciones la prueba 18FDG-PET/CT es costo-efectiva para un umbral de un

PIB per cápita (línea roja). Para un umbral de tres veces el PIB per cápita, la prueba resulta costo-efectiva en el

96,48% de los casos (línea negra).



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Figura 7. Región de confianza de efectividad

La curva de aceptabilidad (Figura 7) muestra que la estrategia 18FDG-PET/CT es costo-efectiva para una

disponibilidad a pagar por AVG mayor a $2 938 823 con una probabilidad mayor que 0,5.

Figura 8. Curva de aceptabilidad

6. Discusión

6.1. Resumen de resultados

En la actualidad el 18FDG–PET/CT se ha venido utilizando como parte integral de la evaluación al final del tratamiento de pacientes pediátricos con LH. Es una tecnología más costosa y más efectiva comparada con CT, que es el método disponible en varios países de renta media, razón por la cuál era necesaria una EE en el escenario colombiano. Los resultados del modelo muestran que si el diferencial en AVG entre verdaderos positivos y falsos positivos es de 13.4 años, el 18FDG PET/CT es costo-efectivo para el umbral establecido. La razón de costo-efectividad incremental fue sensible a las características operativas de las alternativas en evaluación y a la prevalencia de la lesión residual. El 18FDG-PET/CT es costo-efectivo para diferenciales de esperanza de vida de al menos un año.


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6.2. Limitaciones del estudio

La evidencia encontrada y calificada por los expertos temáticos en LH corresponde en su gran mayoría a estudios de diagnóstico y seguimiento. Los resultados obtenidos en la EE deben ser tomados con cautela por el tipo de evidencia sobre la cual se encuentra soportado el estudio (análisis retrospectivo de cohorte) y por los supuestos sobre los cuales descansa el modelo para poder expresar los resultados en términos de AVG, sin embargo la EE puede mejorarse en la medida en que aparezcan estudios de mejor calidad. Para la toma de decisiones, es importante recordar que el impacto del uso del 18FDG-PET/CT en el seguimiento al final de tratamiento sobre el sistema no es despreciable. Para una población de 120 niños en esta situación, y bajo los supuestos considerados, la realización de un 18FDG-PET/CT por niño tiene un costo adicional sobre el CT de cerca de $220.000.000. El uso de una tecnología que implica costos de esta magnitud se justifica si el impacto en términos de salud es igualmente importante. La evidencia existente es contundente en mostrar las ventajas del 18FDG-PET/CT sobre el CT en términos de una mayor especificidad. No obstante, no se cuenta con evidencia de que la mayor especificidad se traduzca realmente en este caso en una mayor sobrevida. La intuición de los expertos clínicos sugiere que la ventaja del 18FDG-PET/CT estaría en tener una mayor seguridad de que un negativo realmente lo es, es decir, tratar los enfermos a tiempo, y no dar de alta a niños que puedan tener lesión residual en realidad, que puedan volver más adelante con la enfermedad más avanzada, y que posiblemente tengan una menor esperanza de vida que si se los hubiera tratado a tiempo. Los estudios en curso que realizan seguimiento a pacientes con LH con la nueva tecnología podrían brindar evidencia en un futuro cercano que permita establecer con seguridad el efecto en términos de sobrevida a cinco años, pero por el momento es necesario tomar decisiones a partir de la información existente. La EE aquí presentada tiene como objetivo mostrar en qué medida la traducción de la mejor especificidad en un beneficio en años de vida haría que la adopción del 18FDG-PET/CT sea costo-efectiva. Lo que los resultados muestran es que si el diferencial de sobrevida entre un paciente cuya lesión residual fue identificada oportunamente y un paciente que no lo fue, es de al menos un año de vida, la adopción de 18FDG-PET/CT en lugar de CT sería costo-efectiva, de lo contrario, no. Si el diferencial requerido es lo suficientemente bajo, es posible tomar una decisión favorable a la nueva tecnología para poder aprovechar esa posible ganancia de una vez, mientras son publicados los resultados de los estudios en curso. El resultado aquí encontrado puede arrojar luces sobre la decisión de usar o no el 18FDG-PET/CT antes del final del tratamiento. En las etapas de diagnóstico y seguimiento intermedio



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se presenta el mismo problema de evidencia, con un agravante, el resultado final dependerá de la efectividad del tratamiento, según la situación real del paciente y el resultado de la prueba. Debido a que las diferentes combinaciones de situación real y diagnóstico se multiplican, la EE directa de esos casos se hacía inviable, dada la información existente. El problema se complica porque, desde el punto de vista clínico tiene más utilidad un diagnóstico correcto al comienzo que al final del tratamiento, aunque la evidencia no permita la EE al comienzo. No obstante, la EE del 18FDG-PET/CT al final de tratamiento puede arrojar luces en esos aspectos. La EE al final del tratamiento muestra que si el diferencial en años de vida es superior a un año al precio actual, el 18FDG-PET/CT sería costo-efectivo y para diferenciales mayores en esperanza de vida el 18FDG-PET/CT lo seguiría siendo para precios mayores de esta tecnología. Eso sugiere, de manera tentativa, que si el diferencial esperado en la esperanza de vida es de al menos ese orden, se podría realizar un número mayor de pruebas al precio actual. En la Figura 5 se expresa el precio en múltiplos del precio actual del 18FDG-PET/CT, lo que muestra cuántos años de diferencial se necesitarían para que sea costo-efectivo realizar una, dos, o más pruebas de 18FDG-PET/CT. El objetivo de la gráfica no es respaldar la administración de varias pruebas, sino mostrar bajo qué condiciones es costo-efectivo administrar 1, 2 o más exámenes al mismo niño. Si es razonable esperar que el diferencial de años de vida respalde, por ejemplo, la realización de dos pruebas, entonces el problema de decisión a resolver toma la siguiente forma: ¿Si sólo se pueden administrar dos 18FDG-PET/CT, en qué momentos sería mejor hacerlo desde el punto de vista clínico? Si bien la decisión final depende de cuál sea el diferencial razonable, este método permite que se puedan conciliar bajo esa restricción las consideraciones clínicas con las de costo-efectividad. 6.3. Futuras investigaciones

Para futuras EE en el marco de la actualización de la GAI se recomienda que los datos de efectividad provengan de un estudio en el contexto colombiano en el que se compare el uso de 18FDG–PET/CT con CT en la estadificación al diagnóstico, en el seguimiento intermedio y al final del tratamiento en pacientes pediátricos con LH. 7. Conclusión Bajo los supuestos del modelo, y si el diferencial de esperanza de vida entre verdaderos positivos y falsos negativos es superior a un año, el uso de 18FDG-PET/CT es una estrategia costo-efectiva para Colombia en la evaluación al final del tratamiento de pacientes pediátricos con LH.


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8. Referencias bibliográficas| [1] Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en

Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

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[3] DANE. Proyecciones de población 2005-2020. Colombia. Tablas abreviadas de mortalidad

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[4] Kleis M, Daldrup-Link H, Matthay K, Goldsby R, Lu Y, Schuster T, et al. Diagnostic value

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[5] Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se

aprueba el "Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social “EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en: Similares http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf.

9. Contribuciones de los autores Concepción y Diseño: Mario García-Molina, Liliana Chicaíza-Becerra, Alexander

Moreno Calderón, Victor Prieto Martínez, Adriana Linares Ballesteros, Isabel Sarmiento Urbina.

Recolección de datos: Alexander Moreno Calderón, Victor Prieto Martinez. Análisis e interpretación de resultados: Mario García-Molina, Liliana Chicaíza-

Becerra, Alexander Moreno Calderón, Victor Prieto Martínez, Adriana Linares Ballesteros, Isabel Sarmiento Urbina.

Escritura y aprobación del documento: Mario García-Molina, Liliana Chicaíza-

Becerra, Alexander Moreno Calderón, Victor Prieto Martínez, Adriana Linares Ballesteros, Isabel Sarmiento Urbina.

http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf

http://www.dane.gov.co/

http://www.google.com.co/search?hl=es&rlz=1T4SKPT_esCO441CO441&q=related:www.iss.gov.co/portal/normas/ACUERDO%2520312.rtf+Acuerdo+256+de+2001+que+recibe+el+nombre+de+Manual+Tarifas+de+la+Entidad+Promotora+de+Salud+del+Seguro+social+EPS-ISS&tbo=1&sa=X&ei=VNgdT9-2Ee2OsAKo78ipCw&ved=0CCEQHzAA

http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf



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Mario García Molina, PhD Economía, Profesor Titular, Escuela de Economía, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Liliana Chicaiza Becerra, PhD Economía y Gestión de la Salud, Profesora Titular, Escuela de Administración y Contaduría Pública, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]. Victor Prieto Martinez, Economista, Estudiante de Maestría en Economía, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Alex Moreno Calderón, Ingeniero Industrial, Estudiante de Maestría en Ingeniería Industrial, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Adriana Linares Ballesteros, MD, Especialista en Pediatría y Oncohematología Pediátrica, Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Isabel Sarmiento Urbina, MD, Especialista en Pediatría y Oncohematología Pediátrica, Fundación Hospital de la Misericordia.

mailto:[email protected]

Anexo 1. Resultados de búsquedas de literatura de evaluaciones económicas

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Titulo Autores Revista Fecha Volu

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CRD 1 NO

Primary staging of lymphomas: cost-effectiveness of FDG-PET versus computed tomography

Klose T;Leidl R;Buchmann I;Brambs HJ;Reske SN; Eur J Nucl Med 2000 Oct 27 10 1457 1464

CRD 2 NO

FDG PET scan strategies and long-term outcomes after first-line therapy in Hodgkin's disease

Poulou LS;Karianakis G;Ziakas PD; Eur J Radiol 2009 Jun 70 3 499 506

CRD 3 NO

Computed tomography screening for lung cancer in Hodgkin's lymphoma survivors: decision analysis and cost-effectiveness analysis

Das P;Ng AK;Earle CC;Mauch PM;Kuntz KM; Ann Oncol 2006 May 17 5 785 793

CRD 4 NO Positron emission tomography [Part 2(ii)]

Medical Services Advisory Committee; 2001 169

CRD 5 NO

Imaging in staging of malignant lymphoma: a systematic review

Kwee TC;Kwee RM;Nievelstein RA; Blood 2008 Jan 15 111 2 504 516



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CRD 6 NO Cost-effectiveness of PET imaging in clinical oncology

Valk PE;Pounds TR;Tesar RD;Hopkins DM;Haseman MK; Nucl Med Biol 1996 Aug 23 6 737 743

CRD 7 NO

Staging of 119 patients with renal cell carcinoma: the yield and cost-effectiveness of pelvic CT

Fielding JR;Aliabadi N;Renshaw AA;Silverman SG;

AJR Am J Roentgenol 1999 Jan 172 1 23 25

CRD 8 NO

Follow-up of patients with Hodgkin's disease following curative treatment: the routine CT scan is of little value

Dryver ET;Jernstrom H;Tompkins K;Buckstein R;Imrie KR; Br J Cancer 2003 Aug 4 89 3 482 486

CRD 9 NO

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CRD 10 NO Positron emission tomography in Quebec

Dussault F P VHNRF; 2002 260

MEDLINE/PUBMED 11 NO

Consistency of FDG-PET accuracy and cost-effectiveness in initial staging of patients with Hodgkin lymphoma across jurisdictions

Cerci JJ;Trindade E;Buccheri V;Fanti S;Coutinho AM;Zanoni L;Linardi CC;Celli M;Delbeke D;Pracchia LF;Pitela FA;Soares J;Zinzani PL;Meneghetti JC;

Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011 Aug 11 4 314 320

MEDLINE/PUBMED 12 NO Role of routine imaging in lymphoma

Wagner-Johnston ND;Bartlett NL;

J Natl Compr Canc Netw 2011 May 9 5 575 584


Efficacy of routine surveillance with positron emission tomography/computed tomography in aggressive non-Hodgkin lymphoma in complete remission: status in a single center

El-Galaly T;Prakash V;Christiansen I;Madsen J;Johansen P;Boegsted M;Johnsen HE;Bukh A;

Leuk Lymphoma 2011 Apr 52 4 597 603



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MEDLINE/PUBMED 14 SI NO

Surveillance imaging of Hodgkin lymphoma patients in first remission: a clinical and economic analysis

Lee AI;Zuckerman DS;Van den Abbeele AD;Aquino SL;Crowley D;Toomey C;Lacasce AS;Feng Y;Neuberg DS;Hochberg EP; Cancer 2010 Aug 15 116 16 3835 3842


Non-Hodgkin's lymphoma: is India ready to incorporate recent advances in day to day practice?

Vallabhajosyula S;Baijal G;Vadhiraja BM;Fernandes DJ;Vidyasagar MS;

J Cancer Res Ther 2010 Jan 6 1 36 40


Changes in the use and costs of diagnostic imaging among Medicare beneficiaries with cancer, 1999-2006

Dinan MA;Curtis LH;Hammill BG;Patz EF;Abernethy AP;Shea AM;Schulman KA; JAMA 2010 Apr 28 303 16 1625 1631

MEDLINE/PUBMED 17 SI NO

Cost effectiveness of positron emission tomography in patients with Hodgkin's lymphoma in unconfirmed complete remission or partial remission after first-line therapy

Cerci JJ;Trindade E;Pracchia LF;Pitella FA;Linardi CC;Soares J;Delbeke D;Topfer LA;Buccheri V;Meneghetti JC; J Clin Oncol 2010 Mar 10 28 8 1415 1421


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Remonnay R;Morelle M;Giammarile F;Pommier P;Carrere MO;

Cancer Radiother 2009 Jul 13 4 313 317


PET imaging in the management of tumors of testis and ovary: current thinking and future directions Basu S;Rubello D;

Minerva Endocrinol 2008 Sep 33 3 229 256


[(18)FDG PET/CT imaging in primary breast lymphoma and breast cancer]

Estrada-Sanchez G;Ochoa-Carrillo FJ;Altamirano-Ley J; Cir Cir 2008 Jul 76 4 279 286


Assessing short-term effects and costs at an early stage of innovation: the use of positron emission tomography on radiotherapy treatment decision making

Remonnay R;Morelle M;Pommier P;Giammarile F;Carrere MO;

Int J Technol Assess Health Care 2008 24 2 212 220


Non-Hodgkin lymphoma: retrospective study on the cost-effectiveness of early treatment response assessment by FDG-PET

Moulin-Romsee G;Spaepen K;Stroobants S;Mortelmans L;

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Jun 35 6 1074 1080



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Cost-effectiveness analysis of computerized tomography in the routine follow-up of patients after primary treatment for Hodgkin's disease

Guadagnolo BA;Punglia RS;Kuntz KM;Mauch PM;Ng AK; J Clin Oncol 2006 Sep 1 24 25 4116 4122

Medline 24 NO Investing in new technology: the PET experience

Bradbury I;Facey K;Laking G;Sharp P; Br J Cancer 2003 Jul 21 89 2 224 227

Medline 25 NO

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[Stereotactic brain biopsy in AIDS patients: a necessary patient-oriented and cost-effective diagnostic measure?]

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FCE - CID N˜ 43 - Universidad Nacional De Colombia · Documento FCE CID Escuela de Economía N° 43 Julio 2012 -Sede Bogotá Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias