FCE - Universidad Nacional de Colombia · FCE Econografos Escuela de Administración de Empresas y Contaduría Pública Directora Gloria Isabel Rodríguez Lozano Coordinador Programa

IMPLICACIONES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY 100

EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ANALIZADO DESDE EL

ENFOQUE NEOINSTITUCIONAL:20 AÑOS DE AVANCES Y

PROBLEMÁTICAS COYUNTURALES

IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100 IN THE COLOMBIAN HEALTH SYSTEM ANALYZED FROM

THE NEOINSTITUTIONAL APPROACH: 20 YEARS OF PROGRESS AND CONJUNCTURAL PROBLEMS

Axel Ricardo Arias Contreras

FCE

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Nº 09Marzo 2014

Econografos

Econografos Escuela de Administración de Empresas y Contaduría Pública Nº9

Marzo 2014

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

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IMPLICACIONES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY 100 EN

EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ANALIZADO DESDE EL

ENFOQUE NEOINSTITUCIONAL: 20 AÑOS DE AVANCES Y

PROBLEMÁTICAS COYUNTURALES


1*

Resumen

El presente ensayo busca identificar las implicaciones que trajo consigo la implementación

de la Ley 100 de 1993 mediante un análisis enmarcado en el enfoque neoinstitucional. Para

ese fin, se aborda la institucionalización del Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS), la cobertura del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, la

competencia entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras

de Salud (IPS). También se examinan, las decisiones tomadas por los agentes responsables

del manejo de los recursos, y la manera como a través de los intereses económicos de

agentes particulares se vislumbran repercusiones en la efectividad del sistema de salud.

En el documento se resalta, además, la importancia del papel del Estado como eje

articulador entre la lógica financiera y la lógica en la prestación efectiva de los servicios en

salud.

Palabras Clave: Ley 100 de 1993, Neoinstitucionalismo, Sistema de Salud, Régimen

Contributivo, Régimen Subsidiado.

1 Estudiante de IX semestre de Administración de Empresas de la Facultad de Ciencias Económicas de la

Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Correo electrónico: [email protected]. Este ensayo es

producto del desarrollo de las monitorias académicas de las asignaturas de Teoría Contemporánea de la

Organización y Teoría Moderna de la Firma en el año 2012 y 2013, además, de aportes significativos en la

asignatura Problemas Económicos Colombianos.

* Agradezco los comentarios del profesor Álvaro Zerda Sarmiento a versiones anteriores de este documento,

y a los profesores Carlos Eduardo Martínez Fajardo, Raúl Alberto Chamorro, y Héctor Mauricio Rincón por

sus enseñanzas y aportes.



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Clasificación JEL: B52 - I10 - N36.

IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100 IN THE

COLOMBIAN HEALTH SYSTEM ANALYZED FROM THE

NEOINSTITUTIONAL APPROACH: 20 YEARS OF PROGRESS AND

CONJUNCTURAL PROBLEMS

Abstract

This essay intends to identify the implications brought about by the implementation of Law

100 of 1993 framed by an analysis in the neoinstitutional approach. To that end, is

addressed the institutionalization of the Social Security System in Health (SGSSS), the

coverage of contributory regime and subsidized regime, competition between the Health

Promoters Entities (EPS) and the Health Provider Institutions (IPS). It also reviews, the

decisions made by the agents responsible for the resource management, and the way in

which through economic interests of particular agents are evident repercussions on the

effectiveness of health system.

This document highlights, furthermore, the important role of the State as the axis between

the financial logic and the logic in the effective delivery of health services.

Keywords: Law 100 of 1993, Neoinstitutionalism, Health System, Regim Contributory,

Subsidized Regim.

JEL Classification: B52 - I10 - N36.

Escuela de Administracióny Contaduría Pública

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS

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La Colección Econografos considera para publicación manuscritos originales de

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Nacional de Colombia, que hayan sido propuestos, programados, producidos y

evaluados en una asignatura, en un grupo de estudio o en otra instancia

académica.

Econografos Escuela de Administración de Empresas y Contaduría Pública

ISSN 2011-6306

Econografos FCE puede ser consultada en el portal virtual:

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Este documento puede ser reproducido citando la fuente. El contenido y la forma del presente material

es responsabilidad exclusiva de sus autores y no compromete de ninguna manera a la Escuela de

Administración de Empresas y Contaduría Pública, ni a la Facultad de Ciencias Económicas, ni a la

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Vicerector GeneralJorge Iván Bula Escobar

RectorIgnacio Mantilla Prada

Facultad de Ciencias Económicas

DecanoJosé Guillermo García Isaza

VicedecanoRafael Suárez

Centro de Investigaciones paraEl Desarrollo CID

DirectorJorge Armando Rodríguez

SubdirectoraVilma Narváez

FCE Econografos

Escuela de Administración de Empresasy Contaduría Pública

DirectoraGloria Isabel Rodríguez Lozano

Coordinador Programa Curricular de Administración de EmpresasFernando Castrillón

Coordinadora Programa Curricular de Contaduría Pública

Claudia Niño Galeano



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Contenido

Introducción…………………………………………………………………………………………..6

Múltiples miradas al sistema de salud colombiano………………………………………….8

Ley 100 de 1993: antes y después………………………………………………………….10

El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

neoinstitucional…………………………………………………………………………….12

Mercado…………………………………………………………………………………….13

Problemas de información y comportamiento oportunista………………………………...14

Costos de Transacción……………………………………………………………………...17

Estado………………………………………………………………………………………21

Conclusiones……………………………………………………………………………….23

Bibliografía………………………………………………………………………………...25


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Introducción

El sector salud en Colombia experimento un fuerte cambio cuando en 1993 el Congreso de

la República expidió la Ley 100, que en materia de seguridad social, tendría efectos de

múltiples connotaciones en la calidad de vida de los colombianos.

La ley nace con el objeto de alcanzar los objetivos trazados en materia de seguridad social a

través de la institucionalización2 de lo que viene a llamarse Sistema de Seguridad Social

Integral (SSSI), el cual es definido como:

El conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y

la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento

progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para

proporcionar la cobertura integral de las contingencias, con el fin de lograr el

bienestar individual y la integración de la comunidad (Secretaria General del Senado

de la República, 1993).

El papel del SSSI enmarca un alto grado de complejidad, como se refleja en su estructura,

que abarca los elementos inscritos en el Grafico 1.

Grafico 1. Estructura ’Sistema de Seguridad Social Integral’

Fuente: Elaboración propia

3

2 Martínez Fajardo (2012; p. 333) cita a North (1993) al ilustrar la noción de institución, definida como un

“conjunto de reglas formales e informales, a través de las cuales se rige el proceso de interacción humano”

(North, 1993). Además, comenta que otros autores como Durkheim y Weber (1922) abordan la noción de

institución ligándola a la cultura, las creencias, los hábitos, y a las conductas colectivas. 3 Basado en las disposiciones contempladas en la Ley 100 de 1993.



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La ley 100 crea el SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) que tiene como

finalidad regular el servicio público esencial en salud y crear las condiciones de acceso de

la población al servicio en todos los niveles de atención4.

Hace mas de 20 años se expidió la Ley 100 de 1993, razón por la que es pertinente analizar

los cambios estructurales que ha traído consigo, y su influencia en el sector salud del país,

cambios que serán analizados con base en los aportes mas significativos del enfoque

neoinstitucional5, además, teniendo en cuenta la materialización de los principios esenciales

de la Ley (eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad, participación) en

conjunto con los aspectos a mejorar en el sistema de salud posterior a la implementación de

la Ley (equidad, calidad y aumento de la cobertura).

A través del presente ensayo, se busca analizar cuales han sido las implicaciones de la

implementación de la Ley 100 de 1993 en el funcionamiento del sistema de salud

colombiano, análisis que se desarrolla a partir de trabajos de diferentes autores y de fuentes

secundarias, y que contempla aspectos como: el mercado, los problemas de información,

los costos de transacción, el comportamiento oportunista, el Estado, entre otros aspectos

enmarcados en el enfoque neoinstitucional. A su vez, se aborda la manifestación de avances

y problemáticas (que por la influencia del sector salud en el bienestar de los colombianos)

son de carácter coyuntural.

Además, se ilustran los objetivos prioritarios que se perseguían en la época en la que se

expidió la Ley 1006, el propósito de los regímenes contributivo y subsidiado, las mejoras

4 Arenas (2011) en base a Jaramillo (2011) destaca trece propósitos de la reforma que llevo a cabo la Ley 100:

especialización de las instituciones publicas, lograr la cobertura de los servicios asistenciales, crear el régimen

subsidiado mediante subsidios a la demanda, incorporar al sector privado, fomentar la competencia y la libre

elección, garantizar un plan integral de salud, garantizar la prevención y la promoción, garantizar la atención

de riesgos catastróficos, crear mecanismos de compensación y solidaridad, crear mecanismo de control de

costos, reformar los hospitales públicos, manejo descentralizado de la salud publica y de los subsidios a la

demanda, redefinición del sistema de dirección y control. 5 El Neoinstitucionalismo es una perspectiva epistemológica y un método de carácter histórico y alcance

interdisciplinario que se ha aplicado para estudiar la evolución de las organizaciones en interacción con su

medio (Martínez Fajardo, 2012, pág. 331), esta corriente aplica las categorías e instrumentos de la teoría

económica convencional, pero los ha criticado y desarrollado para estudiar el papel de las instituciones, las

normas, los valores y la cultura en el intercambio asumiendo explícitamente una perspectiva de análisis

multidisciplinario (Ayala Espino, 2004, pág. 26). 6 Chernichovski (sf) comenta que el modelo estructural de sistema de salud concebido bajo la Ley 100 es uno

de los mas desarrollados de América Latina, sin embargo, destaca que las problemáticas que reviste el sector


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que trajo consigo la implementación de la ley (en términos de cobertura y gasto individual

en salud), las problemáticas trascendentales que derivaron del mal manejo de los recursos

del SGSSS por una serie de falencias propias de la ley, y la importancia de una

participación dinámica del Estado.

Múltiples miradas al sistema de salud colombiano

Gran parte de los autores nacionales y extranjeros que analizan los efectos de la

implementación de la Ley 100, coinciden al decir que el SGSSS ha mejorado las

condiciones de salud de la población colombiana, pero que no se han alcanzado, en la

magnitud esperada, los objetivos trazados inicialmente en materia de acceso a los servicios

en salud y frente a la equidad en la cobertura de la población.

Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011) comentan sobre la relevancia de la

universalización de la atención en salud como aspecto primordial para una mayor

materialización del derecho a la salud, de manera que a través del SGSSS se puedan lograr

avances respecto a cobertura y financiamiento en pro de una mayor equidad.

Castaño, Arbeláez, Giedion y Morales (2011) hacen énfasis sobre el gran reto que enfrentan

los formuladores de política de los países en vía de desarrollo para la estructuración de un

sistema de salud equitativo en términos de financiamiento y de prestación de servicios,

equidad que según estos autores deberá ser evaluada en torno a aspectos como: la

distribución geográfica de los recursos para la atención en salud a los pobres, la cobertura

de aseguramiento obligatorio, el acceso a los servicios, el gasto del bolsillo para el pago a

proveedores, y el gasto de los hogares para adquirir pólizas privadas de seguros de salud;

salud Colombiano derivan de la mala implementación al modelo planteado por la Ley, por lo que objetivos

como mejorar la salud y la equidad, controlar costos, lograr sostenibilidad, y garantizar la satisfacción del

usuario no se han cumplido en la medida esperada; el autor también comenta que el estancamiento en la

implementación de la Ley 100 yace en las dificultades que trajeron consigo los procesos de descentralización,

que por un lado buscaban separar el presupuesto y el aseguramiento de la provisión de servicios en salud, y

por el fomentaban una descentralización geográfica y administrativa, dichos procesos fueron difíciles de

sincronizar, específicamente, por las exigencias inherentes a la implementación de la Ley 100.



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además, desarrollan un análisis sobre las condiciones del sistema de salud colombiano

previo a la implementación de la Ley 100.

Cárdenas S. (2009) esboza el reto principal del Estado Colombiano: lograr que el sistema

de salud posibilite la cobertura universal, lo que se vería reflejado en un aumento de la

cobertura del régimen subsidiado y en un aumento para quienes conformarían en dicho

escenario el régimen contributivo, además, propone la generación de iniciativas para dar

solución a la situación de personas que no hacen parte de ninguno de los dos regímenes.

Santa M., García A., Prada L., Uribe T., y Vásquez B. (2009) analizan los impactos que ha

traído consigo la creación del SGSSS en Colombia, impactos relacionados con el estado de

salud de la población, la eficiencia en el manejo de los recursos, y el nivel de desarrollo del

país.

Santa M., García A., Rozo, y Uribe T. (2009) destacan la relación existente entre el

bienestar y la salud, siendo esta ultima, parte de seis de los ocho Objetivos del Desarrollo

del Milenio (ODM), además, identifican que problemáticas como el adecuado flujo de

información, la inestabilidad financiera y la duplicidad del gasto en el SGSSS han

repercutido en que se acentúe mas desigualdad en la cobertura y calidad de los servicios en

salud, obstaculizando la manifestación de los resultados esperados en el bienestar de la

población colombiana.

Gómez A. (2005) contempla a la Ley 100 como una expresión de política pública que

influye en el sistema de salud colombiano, y hace énfasis en algunos cambios que derivan

de la implementación de la ley:

La fragmentación de las estructuras y los procesos del sistema.

La desinstalación del sistema de información.

La desarticulación del sistema de planeación.

El deterioro en la calidad de los servicios.

La tergiversación de los principios de eficiencia.

La desintegración de los sistemas populares.

La reinterpretación de los valores y los principios de la atención medica.


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Dichos cambios resaltan el papel del Estado en materia de política pública, políticas

sustentadas por los principios de bienestar, y no de mantenimiento y control de las

condiciones que garantizan riqueza a los grupos económicos particulares.

Con base en los anteriores aportes, se desglosara un análisis de los efectos positivos y

negativos que ha traído consigo la implementación de la Ley 100 en aproximadamente 20

años de funcionamiento del SGSSS, identificando aspectos claves que conllevaran a la

comprensión de la importancia de la participación activa del Estado en materia de salud.

Ley 100 de 1993: antes y después

La Ley 100 de 1993 se concibe como una iniciativa desarrollada por el gobierno

Colombiano para promover una mejora en la equidad en seguridad social, la extensión de

la cobertura de servicios sanitarios, en permitir un fácil acceso a la atención medica, y en un

mecanismo para atender a los pobres (Gómez Arias, 2005). Tal iniciativa busco mejorar la

situación en la que se encontraba el país en materia de salud, para lo cual se crea el régimen

contributivo y el régimen subsidiado.

El régimen contributivo lo conforman quienes poseen la capacidad de realizar aportes a

seguridad social en salud, ya sea a través de su salario o de ingresos independientes. El

régimen subsidiado esta integrado por personas que no poseen la capacidad de aportar

(generalmente personas pobres y en situación vulnerable), razón por la que el Estado

financia de manera parcial o total la prestación de servicios en salud del régimen

subsidiado.

Castaño et al. (2011, pág. 7) ilustran la situación del sistema de salud Colombiano antes de

la implementación de la Ley 100:

El sistema de salud que operaba en Colombia en 1993, era calificado de inequitativo

tanto en términos de aseguramiento, como en términos de acceso a los servicios,

financiamiento y asignación de los recursos. En efecto, de acuerdo a datos de la

encuesta nacional de hogares adelantada en septiembre de 1992, cerca del 45% de la



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población colombiana urbana y el 80% de la población rural no estaba protegida

por ningún sistema de aseguramiento (Molina, Giedion, 1993) y dependía de los

servicios prestados por las entidades públicas de salud o por el sistema “informal” y

privado de salud. Así mismo, en 1992, el 12% de las hospitalizaciones y el 20% de

las cirugías adelantadas en el sector público, que debían dirigirse principalmente a

la población más pobre, fueron recibidas por pacientes pertenecientes al 20% más

rico de la población.

Orozco (2006) plantea que antes de la implementación de la Ley 100 de 1993, el sistema de

salud Colombiano tenia la capacidad de asegurar a solo el 17% de la población, no existía

el beneficio de la cobertura familiar (el sistema cubría solamente al trabajador), las

entidades aseguradoras se acogían a las prexistencias (el usuario renunciaba

obligatoriamente al derecho de que se le prestara atención en salud a las enfermedades que

padeciera en el momento de la afiliación), y la población vulnerable recibía atención a

través de Hospitales Públicos que se caracterizaban por condiciones precarias para la

prestación de servicios en salud.

A través de la implementación de la Ley 100 se han generado notables mejoras en el

sistema de salud colombiano, una de ellas se evidencia en la cobertura en salud de la

población (en especial bajo el régimen subsidiado), con una cobertura de la población del

24% en 1993 a una del 73,6% en el año 2007 (actualmente con mas del 90% de cobertura).

Adicionalmente, en el año de 1992, el 57% del gasto total en salud lo asumía cada usuario,

para el año 2009 tal gasto pasó a ser del 22%. Estas y otras mejoras han menguado las

barreras de acceso a la prestación de servicios en salud, independientemente de la

capacidad de aporte de la población (Cárdenas Santamaría, 2009).

En el Grafico 2 se evidencia la lógica del funcionamiento del SGSS, lógica que ha

sustentado las luces y sombras del sector salud colombiano.


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Grafico 2. Funcionamiento del SGSSS bajo la ley 100 de 1993

Fuente: Santa M., García A., Rozo, y Uribe T (2009)

El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

neoinstitucional

El sector salud colombiano sufre de múltiples fallas que resaltan la necesidad de una

participación dinámica por parte del Estado (en materia de provisión, financiación y

regulación) para evitar problemas de eficiencia y equidad (Cárdenas Santamaría, 2009;

Santa María S., García A., Rozo, & Uribe, 2009; Santa María S., García A., Prada L., Uribe

T., & Vásquez B., 2009), dichas fallas pueden ser analizadas a través de algunos de los

aspectos mas importantes del enfoque neoinstitucional.



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Mercado

Pese a los avances que posibilitó la implementación de la Ley 100 en el sector salud

colombiano, es necesario destacar que paralelamente a dichos avances se manifestaron

diversas problemáticas, una de ellas se evidencia en que el número de afiliaciones al

régimen contributivo no crezca en la misma proporción al número de afiliaciones al

régimen subsidiado (situación que podemos observar en la Tabla 1 y Tabla 2), demostrado

el crecimiento de gran parte del sector informal en la economía colombiana, producto de

iniciativas de flexibilización laboral (entre ellas la Ley 50 de 1990 y la Ley 789 de 2003),

iniciativas que han fomentado la precarización del contrato laboral, y por extensión, del

mercado laboral.

Tabla 1. Población total y afiliados al SGSSS (%) 1993-2009

Fuente: Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011)

Coase (1937) cuestiona el planteamiento de la mano invisible acuñado por Adam Smith,

dado que este ultimo consideraba que los actores del mercado tomaban decisiones

racionales que les permitían asignar de manera eficiente sus recursos, y por consecuencia,

fijar el mecanismo de precios de mercado. Sin embargo, Coase resaltaba la importancia del

papel del empresario en la asignación de dichos recursos, ya que identificaba que en el

mercado existen innumerables fallas ligadas a problemas de información y comportamiento


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oportunista, fallas que en el sector salud han sido agudizadas o contrarrestadas dependiendo

de las decisiones tomadas por empresarios, decisiones que como se vera mas adelante han

influido en gran medida en la dinámica del sector salud en Colombia.

Tabla 2. Histórico Cobertura Afiliación Salud 2002-2011

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2012)

Problemas de información y comportamiento oportunista

Frente a la eficiencia en el manejo de los recursos y la prestación de los servicios, no se

manifestó la competencia esperada entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)7, situación que ha estado ligada a las

decisiones tomadas por grupos económicos de intereses particulares en materia del manejo

y la distribución de los recursos.

Dicha situación es propia del comportamiento oportunista acuñado por Williamson y

Sidney (1993), en la medida en que las entidades reguladoras del funcionamiento de las

7 Carrioni, Hernández y Molina (2007) desarrollan una investigación en torno a la autonomía de Instituciones

Prestadoras de servicios en Salud (IPS), específicamente de instituciones hospitalarias de mediana

complejidad en Medellín, investigación de la cual dedujeron que la autonomía de las IPS se encuentran

condicionadas por: el mercado, las formas de contratación, la presión política, la situación económica, y el

poder de las aseguradoras privadas, elementos que afectan de manera directa los procesos de gestión de

aquellas instituciones.



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EPS y las IPS no contaban con la información8 adecuada que les permitiese darse cuenta de

los problemas de gestión en esas instituciones y tomar decisiones para formular acciones

correctivas de solución y de mejoramiento.

El mal manejo de los recursos ha llevado a desvirtuar los objetivos para los cuales fue

concebido el SGSSS, evidencia de ello se manifiesta en los siguientes dos casos: en primera

instancia, el escandalo del carrusel de la contratación en el hospital de Meissen en el cual el

ex-gerente del hospital -Carlos Hernando Lizcano- se gasto en tres meses (entre Enero y

Marzo del 2012) el 72 por ciento de los 75 mil millones de pesos del presupuesto de la

entidad establecido para el año 2012, dinero que fue utilizado para la compra de finos

vinos, quesos y salmones que nunca fueron consumidos por los pacientes del hospital (El

TIEMPO, 2012); y en segundo lugar, la conformación de un emporio de la salud

(Saludcoop) presidido por Carlos Palacino, quien tenia la responsabilidad de gestionar más

de 2,5 billones de pesos al año y de velar por la atención de mas de cuatro millones de

usuarios9, y a pesar de ello, aprovecho su cargo para gestionar recursos de Saludcoop de

manera infructuosa, generando la apertura de una gran herida en el sistema de salud

colombiano (SEMANA, 2011).

Las reformas socioeconómicas ligadas al nacimiento de la Ley 10010

fueron influenciadas

por intereses económicos de inversionistas nacionales y extranjeros del mercado de los

8 Esta situación evidencia los problemas de información que se manifiestan en estas entidades, problemas de

información incompleta y de información asimétrica, Ayala (2004, pág. 139 y ss) define la información

incompleta al comentar que esta se manifiesta cuando “los precios de mercado no transmiten toda la

información que se requiere para llevar a cabo el intercambio” además añade que “solo el estado puede

atenuar el problema de la información incompleta a través de la generación directa de información, la

regulación económica, y el establecimiento de reglas”, por otra parte comenta que la información asimétrica

de hace presente cuando “la información se distribuye de manera desigual entre los agentes… se manifiesta,

por ejemplo, cuando un grupo de individuos involucrado en el intercambio de ciertos bienes, tienen acceso

más fácil y más barato a la información, lo cual les lleva a tener mayor poder de negociación”. 9 Ronald H. Coase (1996) hace alusión a la importancia de la variable administrativa en el contexto de las

firmas, destaca el papel que ejerce el empresario como coordinador y asignador de los recursos (en contraste

al mecanismo de precios el cual desempeña dicho papel en la teoría económica convencional), en dicho

sentido el caso de Saludcoop revela la importancia del papel del empresario, específicamente de Lizcano y de

Palacino, cuyos modelos de gestión de los recursos, no conllevaron precisamente al mejoramiento de las

condiciones de prestación del servicio de salud a los beneficiarios del Hospital de Meissen y de Saludcoop

respectivamente. 10

Gómez (2005) nos comenta que en la década de los 80´s la Organización Panamericana de la Salud

promovió en América Latina estrategias de flexibilización y acercamiento a las necesidades de las

comunidades a través de la descentralización de los servicios en salud, de manera paralela, la escuela de los

Chicago´s Boys divulgo que los sistemas de servicios sociales propios de los Estados de bienestar eran


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servicios de salud, lo que llevó al detrimento de la efectividad de la salud pública

colombiana.

En este escenario se evidencian los altos costos sociales en los que se ha incurrido para

financiar la salud a través de capital de empresas del sector privado, de hecho, el

funcionamiento financiero del SGSSS reviste un alto grado de complejidad que se ilustra en

el Grafico 3.

Grafico 3. Funcionamiento Financiero del SGSSS

Fuente: Santa M., García A., Rozo, y Uribe T (2009)

ineficientes, razón por la que promovían el desmonte del monopolio de los servicios a cargo del Estado a

cambio de un proceso de privatización, situaciones que conllevaron a que en el contexto Colombiano se

promulgara una reforma sanitaria como medida correctiva a la ineficiencia del viejo Sistema Nacional de

Salud.



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Barón-Leguizamón (2007a) hace alusión a que existen desequilibrios en el modo en el que

son utilizados los recursos provenientes de las cotizaciones de los usuarios y transferencias

del Estado, el autor analiza que un 25% aproximadamente (en el año 2003) de aquellos

recursos son utilizados en rubros de administración e inversión que no poseen ningún tipo

de relación ni razón de ser con las actividades y objetivos de las IPS (Tabla 3),

manifestándose de manera similar para el caso de las EPS; de hecho, en los últimos años,

las investigaciones penales y administrativas en torno al manejo de recursos por parte de

entidades como Saludcoop, Cafesalud, Humana, entre otras, ponen de relieve este

fenómeno.

Tabla 3. Categorías de usos de los recursos año 2003

Fuente: Barón-Leguizamón (2007a; 2007b) en Agudelo et al. (2011)

Costos de Transacción

A través de los aportes de Ronald Coase, Oliver Williamson, Armen Alchien y, Douglass

C. North, la noción de costos de transacción acuñada en el artículo “La Naturaleza de la

Empresa” por el mismo Coase (1996), ha tomado fuerza en el campo de la teoría

económica; tales autores llegan a un terreno común en sus planteamientos al considerar que

toda la actividad productiva o de distribución económica son elementos que determinan el

funcionamiento del mercado, en otras palabras, la acción de los actores sociales que se


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manifiesta en el mercado (empresas, gobierno, consumidores) le da gran importancia al

avance tecnológico (en igual medida que a los costos de transacción), como factor que

expone la naturaleza de los resultados económicos (North, 1998).

En las legislaturas de 2004, 2005 y 2006 surgieron las primeras iniciativas para reformar la

Ley 100, sin embargo, la mas importante de todas fue la Ley 1122 de 2007, que a pesar de

no contemplar totalmente las soluciones necesarias a las problemáticas sociales propias del

sector, contribuyo a mejorar ciertos aspectos en materia del control del crecimiento

desmesurado de las EPS.

La contribución mas significativa de la Ley 1122 de 2007 yace en la limitación a la

estrategia de integración vertical11

, reduciéndola a un monto del 30%, sin embargo, dicha

limitación no fue acatada en la realidad, casos como el de Saludcoop son prueba de ello12

:

...estructuró un modelo basado en la integración vertical, gracias al cual conformó un

conglomerado de 26 empresas, entre clínicas, cooperativas, laboratorios y compañías

de salud que operaban no solo para beneficiar a los casi cuatro millones de usuarios

que tiene en la actualidad, sino, al parecer, para favorecer a su casa matriz. Las

dudas, que esta semana se multiplicaron, tienen que ver con el beneficio que hayan

sacado Palacino y otros ejecutivos de la EPS de este esquema de desarrollo

cooperativo.

Lo que muchos no entienden es cómo una empresa que nació con un capital de 2.700

millones de pesos aportado por varias cooperativas, que en 2009 llegó a ser

11

El mecanismo de Integración Vertical hace referencia al proceso al que incurren las organizaciones al

comprar a las empresas que las proveen de insumos, materia prima, entre otros, es decir, a la compra de los

proveedores (Martínez Fajardo, 2012). La Integración Vertical es una respuesta al problema que surge cuando

los contratos de intercambio multilateral entre empresas adquieren un mayor grado de complejidad (lo que

usualmente repercute en mayores costos de transacción), por tanto, la empresa prefiere adoptar un mecanismo

que le permita abastecerse de insumos en lugar de acudir al mercado abierto en búsqueda de proveedores, lo

cual implicaría la vigilancia y control de una gama de contratos de intercambio multilateral que aumentaría

los costos de transacción (Ayala Espino, 2004, pág. 194). 12

Restrepo et al. (2006) ilustran que las razones por las que se decide seguir la estrategia de integración

vertical convergen en elementos como costos de transacción, consideraciones estratégicas, ventajas en el

precio del producto y de los insumos e incertidumbre en precios y/o costos (reflejado en la Tabla 4). Por otra

parte, Merlano y Gorbanev (2011) están de acuerdo con la iniciativa para limitar la integración vertical a un

tope de 30% (Art. 15 de la Ley 1122 de 2007), sin embargo, según su investigación, identifican que la

limitación a la Integración vertical no tuvo los efectos esperados sobre la competencia de las EPS del

Régimen Contributivo.



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considerada por el Boston Consulting Group una de las cinco multinacionales

colombianas que hacían parte de las cien empresas más grandes de Latinoamérica, y

que tuvo tanto dinero hasta para comprar un colegio y adecuar un campo de golf,

perdió su rumbo y pasó de ser ejemplo de desarrollo a poner en jaque a todo el

sistema de salud en Colombia (SEMANA, 2011).

El Grafico 4 identifica el conjunto de empresas que conformaban el conglomerado

económico que logró estructurar Saludcoop a través de la estrategia de integración vertical.

Mediante la Ley 1438 de 2011, se propuso prohibir la estrategia de integración vertical en

las EPS para evitar que los recursos fuesen empleados indiscriminadamente (en la Tabla 5

se ilustran las ventajas y desventajas de la estrategia de integración vertical en el sector

salud), sin embargo, dicha propuesta no se tuvo en cuenta a último momento13

y las EPS

quedaron reguladas con el mismo tope de integración que se había definido en la Ley 1122

de 2007.

13

Caso típico de la Reconfiguración Coaptada del Estado (RCdE) ilustrada por López H. (2010), quien

identifica que la RCdE se manifiesta cuando organizaciones legales o ilegales ejecutan practicas ilegitimas

con el propósito de hacer parte del proceso de modificación, interpretación e implementación de las reglas de

juego político, su objetivo principal es la obtención de beneficios perdurables y la legitimación de las

actividades ilegales que practiquen.


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Tabla 4. Motivaciones y estrategias para la Integración Vertical (IV)

Fuente: Restrepo, Lopera, y Rodríguez (2006)

Las estrategias seguidas por Saludcoop para disminuir los costos de transacción de los

contratos suscritos con las diferentes IPS, eran la fachada que pretendía cubrir la

negligencia de los responsables de la gestión de los recursos en la EPS, además, la

búsqueda de la disminución de costos de transacción contribuyo a grandes costos sociales

que perjudicaron y han perjudicado a millones de usuarios del sistema de salud del país.



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Grafico 4. Grupo económico Saludcoop

Fuente: Semana (2011)

Estado

Para el filósofo Norman Daniels, un sistema de salud debe cumplir algunos requisitos.

Primero, que sea transparente, que la gente conozca y entienda las decisiones que les

afectan su servicio de salud. Segundo, que las decisiones tienen que ser legítimas, es decir,

construidas, con la participación de los actores del sistema (médicos, hospitales, empresas,

gobierno, asegurados, etc.), sobre un consenso básico. Tercero, lo que se decida debe ser

revisable con el tiempo, a medida que cambie la tecnología, la ciencia, entre otros aspectos.

Cuarto, que se pueda garantizar que el proceso en efecto, será transparente, legítimo y

revisable (SEMANA, 2009).


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Tabla 5. Ventajas y desventajas de la Integración Vertical (IV) en el sector Salud

Fuente: Restrepo et al. (2006)

Martínez Fajardo (2012, pág. 339 y 340) comenta que a través de la perspectiva

neoinstitucional se posibilita la mejora de los sistemas de administración de las

organizaciones y se pueden “superar esquemas preconcebidos de menor efectividad y

buscar formas alternativas de organización”, en tal sentido, el Estado adquiere un papel

trascendental al velar por regular las nuevas formas de contratación que rigen en las

empresas, además, de ejercer acciones especificas para reducir la informalidad laboral,

agenda que es posible cumplir a través de la formulación de políticas que cumplan con las

demandas del mercado laboral, y a su vez, que fortalezcan la estabilidad financiera del

sistema de salud del país.



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Por otro lado, es necesario cuestionar la transparencia del sistema de salud colombiano, el

conocimiento de los colombianos sobre su derecho a la salud, el efecto de las decisiones

tomadas para el manejo de los recursos del sistema, y el control sobre el manejo de tales

recursos. Estas y otras reflexiones nos llevan a comprender la importancia que se le ha dado

a la lógica financiera frente a la lógica de efectividad en la prestación de servicios en salud,

escenario frente al cual el Estado posee un gran reto, intervenir en la medida adecuada para

que los intereses particulares de inversionistas nacionales y extranjeros no influyan

negativamente en la seguridad social en salud de los colombianos14

, en especial, de

aquellos que se encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad extrema, es una

cuestión de derechos y deberes constitucionales.

Conclusiones

A través de la Ley 100 de 1993 se han logrado mejoras indiscutibles en la cobertura en

servicios de seguridad social en salud, en especial. en el ingreso al sistema de gran parte de

la población de escasos recursos del país, no obstante, se han manifestado diversas

problemáticas coyunturales, una de las más graves esta asociada a que los intereses de

grupos económicos particulares han puesto de relieve la lógica financiera en el manejo de

los recursos destinados a la prestación de servicios en salud, lo que ha aportado a la

ineficiencia del sistema de salud, y ha conllevado a profundizar la inequidad en la

prestación de los servicios en salud en el país.

Un análisis coyuntural permite evidenciar las múltiples problemáticas en torno al

funcionamiento del sistema de salud en Colombia, la fragmentación de las estructuras y los

procesos del sistema, la desinstalación del sistema de información, la desarticulación del

sistema de planeación, y el deterioro en la calidad de los servicios son algunas de ellas

14

Arenas (2011) ilustra que los objetivos de la intervención del Estado colombiano en el sistema de salud del

país se sustentan en el concepto constitucional de salud, definida como un servicio publico esencial y como

parte indisociable de un sistema de seguridad social, entre los objetivos destaca los definidos en el Articulo

154 de la Ley 100 de 1993: garantizar que se cumplan los principios constitucionales y legales del sistema;

asegurar la obligatoriedad del sistema de salud y lograr la ampliación progresiva de la cobertura del mismo;

desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación y control del sistema de salud y reglamentar la

prestación de los servicios, garantizar que el gasto publico social definido en la Constitución Política tenga

asignación prioritaria con respecto al sistema de salud.


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(Gómez Arias, 2005), problemáticas que han sido el reflejo de la poca intervención del

Estado en el manejo de los recursos en salud por parte de entidades publicas y privadas, lo

que ha repercutido en un conflicto de intereses de grandes proporciones. Por tal motivo, el

Estado deberá tomar mayor partido frente a estas problemáticas, formulando políticas mas

estrictas de regulación y control en el manejo de los recursos destinados para la prestación

de servicios en salud.

El Neoinstitucionalismo permite realizar una mirada a la realidad que se manifiesta en el

sistema de salud colombiano (pese a que no hace parte de los enfoques de la economía

convencional y dominante de corte ortodoxo), mirada que posibilita identificar las

diferentes dificultades del sector y comprender la importancia del Estado como institución

promotora de los cambios estructurales necesarios para mejorar el sistema de salud del país,

especialmente en aspectos como efectividad de la prestación de los servicios en salud y de

equidad en la cobertura.



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