1.Evaluarea clinic a poziiei de relaie centric a mandibulei cu i fr contacte dentodentare.

Definiie 1

poziia cea mai nalt (superioar) i posterioar, neforat a condililor mandibulari n fosa glenoid.

Definiie 2

raport mandibulo-maxilar n care condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discurilor articulare corespunztoare, iar complexul disc-condil este situat antero-superior n contact cu panta tuberculilor articulari.

Caracteristici:

Poziie ligamentar

Poziie terminal

Poziie necondiionat de prezena dinilor

Poziie funcional: masticaie, deglutiie

Poziie diagnostic

Poziie cu contacte dento-dentare(ORC) i fr contacte dento-dentare(RC)

Poziie relativ constant de-alungul vieii

Poziie ce poate fi determinat, nregistrat i transferat de la pacient pe modele montate n articulator.

Poziie materializat prin ABT

Poziie simetric (dup unii autori)

Importan

La protezarea edentatului total sau a edentatului parial fr contacte dento-dentare reprezint RMM care se pstreaz i poate fi utilizat.poziie constant

Orice analiz ocluzal pornete de la examenul poziiei de RC.poziie diagnostic

RC poate fi determinat, nregistrat i transferat n laborator att la nivelul condililor(prin ABT) ct i la nivelul arcadelor dentare(metoda uni/bimanual).

RC este o poziie funcional utilizat pentru masticaia alimentelor dure, deglutiie i deglutiia salivei n timpul somnului.

2. Determinarea, nregistrarea i interpretarea contactelor ocluzale caracteristice poziiei de intercuspidare maxim. Contacte funcionale i patologice.

RMM cu contacte dento-dentare maxime poziie stabil

Poziia funcional cea mai frecvent:

Incizie i masticaie

Se determin nregistreaz i transfer relativ uor.

Poziie de for, contracia muscular este maxim nregistrat electromiografic.

Point centric ORC coincide cu IM

Teoretic contacte tripodice

Se aplic la protezele totale

Long centric ORC nu coincide cu IM

Glisare fiziologic sagital ORCIM

Teoretic contacte vrf cuspid fund fos

Se aplic la protezele fixe

Wide centric libertate de micare n fos a cuspidului n IM n sens transversal.

Long centric + wide centric = freedom in centric

(Libertate de micare in centric)

Ocluzia de necessitate

Definiie: IM diferit de cea iniial produs de:

Obstacol ocluzal n RC care oblig mandibula s derapeze spre o alt poziie de IM, de necesitate.

Obstacol ocluzal la nchiderea gurii restaurare direct sau indirect nalt

Caracteristici:

Depistarea i ndeprtarea obstacolului determin revenirea la IM iniial.

Netratat se poate transforma n ocluzie de obinuin

Profilaxie: adaptarea corect ocluzal a restaurrilor directe i indirecte.

Ocluzia de obisnuinta

Definiie: IM diferit de cea iniial provocat de un obstacol ocluzal ce a acionat de mult timp, modificnd engrama masticatorie

Caracterisitici:

Obstacolul ocluzal cauzal este vechi,

Evolueaz din ocluzia de necesitate,

ndeprtarea obstacolului nu determin revenirea la IM corect

Atitudine terapeutic:

Neintervenie, dac se apreciaz c s-a produs o adaptare a structurilor ADM.

Tratament complex dac au aprut modificri patologice: mio-articulare sau dento-parodontale.

Amendarea simptomelor, tratamente specifice.

Profilaxie: echilibrare ocluzal preprotetic

3. Relaia de postur a mandibulei. Caracteristici i aplicaii practice.

RMM fr contacte dento-dentare, caracterizat prin:

Spaiu interarcadic spaiu de inocluzie fiziologic SIF (2-4 mm la nivelul incisivilor)

Echilibru muscular ntre ridictori i cobortori care se afl n contracie tonic,realiznd postura mandibulei

Repaus al ligamentelor parodontale

DVR dimensiunea vertical de repaus (SN-Gn)

Poziie fiziologic n care mandibula se afl cel mai mult timp

DVR dimensiunea vertical de repaus

Se msoar cu rigla distana SN-Gn

are valoare practic pentru deducerea DVO

DVOdimensiune vertical de ocluzie

corespunde poziiei de IM

Se msoar cu rigla distana Sn-Gn

DVO=DVR-SIF - formul de calcul n absena IM

Spaiul minim de vorbire

este spaiul interarcadic mai mic de 1mm

ce apare la pronunia fonemelor s i z.

Verific DVO (care poate fi modificat prin edentaie,abraziune sau terapeutic)

DVO marit, spaiul minim fonetic se anuleaz dinii se ciocnesc.

DVO micorat, spaiul minim fonetic crete, se modific sunetele pronunate(uierturi), emisie de saliv)

Factori care modific DVR:

Poziia corpului

Starea psihic

Boli ce afecteaz contracia muscular

Starea de veghe/somnul

Vrsta

Algii (dureri dentare care se exacerbeaz la atingerea dinilor)

Medicaie

Efort fizic, concentrare intelectual/stress

4. Examinarea clinic a micrii de deschidere / inchidere a gurii. Parametri funcionali i patologici.

Micarea se studiaz pe diagrama Posselt (n plan sagital)

Reprezint limita posterioar a diagramei.

Se realizez n 2 etape:

n RC pe o distan de 20mm(deschidere n axa balama terminal)

n afara poziiei de RC, pn la deschiderea maxim(DM)

Contactele dento-dentare pot modifica micarea de nchidere(ocolirea obstacolului ocluzalspasme musculare, patologie articular

Examenul clinic al micrii de deschidere/nchidere a gurii face parte din examenul clinic al pacientului diagnostic ocluzal

Elemente de diagnostic:

Amplitudinea maxim(DM)40-60 mm/limitat-exagerat

Direcia micrii: rectilinie/deviat

Caracterul micrii: continuu/sacadat/cu blocaje

Dureri musculare/articulare n timpul micrii

Zgomote articulare:clicuri, crepitaii, cracmente

5. Consideraii teoretice i practice privind micarea de propulsie i lateralitate a mandibulei.

Propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare

Se studiaz pe diagrama Posselt

Reprezint limita superioar a diagramei

Conducerea(ghidajul dentar realizat de incisivighidaj anterior(GA)

Traiectul corespunztor traiectului funcional: RC/IMCCP depinde de caracteristicile morfologice ale GA:

Panta incisiv

Overbite

Overjet

Traseul CCPPM este nefuncional ca i poziia PM (limit)

Micarea funcional este de retropulsie din CCP spre IM dar se studiaz micarea invers (de propulsie) deoarece se poate observa mai bine i mandibula pornete dintr-o poziie stabil(IM).

Ghidajul anterior este parte component a determinantului anterior

Ideal: toi incisivii (partea lucrtoare)

Funcional: minim 2 incisivi maxilari cu antagonitii

Patologic:

1 incisiv maxilar cu antagonitii conduce micareainterferen lucrtoare n propulsie (ILP)

1 incisiv maxilar cu antagonitii susine poziia CCPcontact prematur lucrtor n propulsie

Cine poate modifica ghidajul anterior ?

Rapoartele ocluzale la nivelul dinilor frontali

Ocluzia labiodont

Ocluzia invers

Inocluzia sagital

Inocluzia vertical

Obstacole ocluzale n regiunea lateral

Contact prematur n RC

Fenomenul Thielemann

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento-dentare

Se studiaz pe diagrama frontal

Conducerea dentar:

Ghidaj canin

Ghidaj antero-lateral IL i C sau IC IL C

Ghidaj de grup : lateral (toi dinii laterali)

complet( C i toi dinii laterali)

incomplet( C i 2, 3 dini laterali succesivi: ex. C PM1 PM2, C PM1 PM2 M1

Situaii patologice:

Orice alt combinaie care nu corespunde cu situaiile de mai sus

Contactele de pe partea lucrtoareILL sau contacte premature lucrtoare

Contactele de pe partea nelucrtoare INLL sau contacte premature nelucrtoare

Micrile condililor sunt diferite:

Translaie lateralmicarea Bennett efectuat de condilul lucrtor/pivotant

Deplasare anterioar,inferioar i spre partea lucrtoare condilul orbitant/nelucrtor

Proiecia n plan orizontal a traiectoriei n propulsie (TP) i a traiectoriei n lateralitate(TL) a condilului orbitantunghiul Bennett

Mandibula se rotete ntr-o micare complex spre partea lucrtoare

Axul de rotaie trece prin condilul pivotant.

6. Criterii generale biofuncionale, biomecanice i estetice aplicate la confecionarea protezelor fixe unidentare.

Principiul biofuncional

Obiective:

Protecia dinilor vecini/antagoniti

Afectarea dinilor vecini prin manevre greite n timpul preparrii trebuie evitat

Risc de carie proximal pe dintele vecin

Risc de reducere exagerat din faa proximal a dintelui preparat

Matrice metalic de protecie

Tehnica slice-cut: direcia, poziia instrumentului corect

Instrument adecvat- piatr diamantat efilat

Sprijin corect pentru evitarea deraprii instrumentului

Protecia prilor moi adiacente

Obraz, limb ,buz, planeu bucal

Deprtare corect cu oglinda dentar

Sprijin corect

Poziia corect a instrumentului

Vizibilitatea maxim

Protecia pulpei

Cauze ce produc leziuni pulpare n etapa de preparare a dintelui:

Temperatura mare degajat de turbin

Durerea

Factori chimici

Factori bacterieni

Facrori mecanici

Vitalitatea pulpei dentare mai poate fi afectat la:

Amprentare: cnd se utilizeaz materiale termoplastice

Protezarea provizorie:

cnd se utilizeaz materiale cu priz exoterm puternic

Cnd echilibrarea ocluzal este incorect

Cnd adaptarea marginal a protezei provizorii este deficitar

Cnd se menine prea mult timp

Proba i adaptarea PFU

Fixarea final:

Cnd se utilizeaz tehnici adezive

n absena echilibrrii ocluzale corecte i n prezena unei adaptri marginale deficitare.

Traumatismul termic (posibil cel mai agresiv)

Cantitatea de cldur degajat depinde de:

Turaia piesei

Mrimea/forma/ granulaia/calitatea instrumentului de preparare

Durata contactului dintre instrument i suprafaa dentinar

Presiunea exercitat pe dinte

Eficiena rcirii cu ap

Tehnic agresiv de preparare:

Preparare continu, fr pauze

Presiune exagerat

Fr rcire adecvat

Leziuni pulpare ireversibile !!!

Necroz de cogulare n 11 secunde dac se lefuiete fr rcire corect sau dac grosimea dentinei restante scade sub 2mm.

Agresiunea pulpei prin vibraie:

Turaia redus

Piese defecte, descentrate

Presiune prea mare

Deschiderea accidental a camerei pulpare:

n timpul exerezei dentinei alterate

Grosimea dentinei restante sub 2mm

La aplicarea crampoanelor (pinlay)

Greeli n prepararea dintelui iatrogenii

Lipsa anurilor de ghidaj

lefuire exagerat

Nerespectarea morfologiei

Contaminarea bacterian este inevitabil

Factori favorizani:

Volumul coronar mic

Volumul mare al camerei pulpare (pacieni tineri)

Leziuni coronare i tratamente preexistente

Patologie parodontal

Cnd este indicat devitalizarea dintelui?

Grosimea dentinei restante sub 2mm

Dini cu leziuni carioase extinse, sau obturaii voluminoase

Preparaii neconservatoare: coroane mixte, preparaii cu prag, dini cu malpoziii,

Se indic agregarea intraradicular

Deschiderea accidental a camerei pulpare

Apariia inflamaiei/necrozei pulpare dup prepararea dintelui

Conservarea structurii dentare

Restaurri pariale: pinlay, ,4/5, faetare

Respectarea morfologiei coronare (ocluzal i axial n sens mezio-distal, relieful concav lingual la dinii frontali, pantele caninului)

Convergena ocluzal minim 6-10 grade, n raport cu tipul preparaiei

Prag supragingival

lefuire ghidat: anuri, treapt ocluzal, control

Traseul limitei cervicale: concav pe vestibular i lingual, convex pe mezial i distal

Reducerea n nlime a poriunilor subiri (se evit fractura coronar)

Tratament ortodontic preprotetic

Protecia parodontal

Reducerea axial evitarea supraconturrii

Topografia limitei cervicale

Adaptarea marginal

Geometria marginal

Obiective :

Refacerea contactului proximal

Refacerea ambrazurilor

Contur coronar adecvat

Limita cervical ideal supragingival

Adaptarea marginal precis

Relaii ocluzale funcionale

Prevenirea fracturii dentare

Reducerea n nlime a bonturilor subiri rezultate la preparare

Finisarea corect a muchiilor de ntlnire dintre perei

Finisarea corect a pragului (netezire bizotare pentru eliminarea prismelor de smal nesusinute)

Consideratii ocluzale

Echilibrare ocluzal preprotetic

Prepararea suficient a zonelor implicate n funcionalitatea ocluzal

reducerea mai mare a cuspizilor de sprijin (include bizotarea versantelor externe)

Reducerea suficient lingual la frontalii maxilari

Reducerea suficient a marginii libere a frontalilor

Preparare i modelare diagnostic n cear

Principiul Biomecanic

Obiective

Asigurarea formei de retenie optim

Mrimea forelor de desinserie

Conicizarea preparaiei

Suprafaa de retenie

Concentraia de stress

Design-ul preparaiei

Rugozitatea suprafeelor ce se cimenteaz

Materialele din care se realizeaz proteza

Materialul de fixare

Grosimea filmului materialului de fixare

Asigurarea formei de rezisten

Mrimea i direcia forelor de dislocare a protezei

Geometria preparaiei

Prevenirea deformrii

Alegerea aliajului/materialului fizionomic

Reducerea suficient, adecvat a structurilor dure dentare

Geometria marginilor

Principiul estetic

Grosime maxim de ceramic

Vizibilitate minim a metalului

Suprafee ocluzale de ceramic

Margini subgingivale

Factori de care depinde rezultatul estetic obinut

Examinarea clinic atent, n detaliu

Cunoaterea dorinelor pacientului

Redarea formei/poziiei/culorii dinilor, alte aspecte particulare

Aspectul facial n repaus, n surs, n fonaie

Forma, culoarea, mrimea, poziia dinilor

Prezena diastemei

Culoarea tenului, ochior, prului

Raportul linia coletului-linia sursului

Gradul de vizibilitate a dinilor

Forma feei

Simetria

Integrarea morfofuncional i ocluzal

Gradul de igien oral

Alegerea culorii i protezare provizorie

Machete i restaurri provizorii

Simulare computerizat

Fotografii

7. Consideratii clinice si practice in realizarea coroanelor de acoperire metalice,mixte si total ceramic

I. COROANA DE NVELI METALIC

1) Indicaii

Distrucie coronar extins (carie, traumatism)(rezistenta maxima

Dinte devital

Dinte cu obturaie preexistent

Necesitatea asigurrii unei bune retenii i rezistene

Corectarea planului ocluzal

EA pentru puni

1) Contraindicaii

Coroan care nu poate asigura retenia cerut

Estetica

2) Avantaje

Rezisten

Retentivitate foarte bun

Forma de rezisten se obine uor

Ofer posibilitatea modificrii formei, ocluziei

3) Dezavantaje

lefuire important

Efecte negative asupra esuturilor

Testele de vitalitate nu se pot face uor

Vizibilitatea metalului

II. COROANA MIXTA

1) Indicaii

Estetice

Cnd jacket-ul de porelan este c.i.

Exist afectare gingival

EA pentru puni

1) Contraindicaii

Camer pulpar mare

Perete vestibular intact

Cnd o alt soluie mai conservatoare este aplicabil

2) Avantaje

Estetic mai bun dect coroana metalic

3) Dezavantaje

Neconservatoare cu structurile dure dentare

Porelanul se poate crpa, fractura

Ocluzia se obine cu dificultate

Alegerea culorii este uneori dificil

Estetic mai mic dect jacket-ul

Scump

III. COROANA TOTAL CERAMICA

1 Indicaii

Dinti frontali, effect fizionomic maxim

Cerinte estetice deosebite, indici coronari favorabili

Tesut coronar restant suficient

Frontali, maxim prem

Lez carioase, fracturi, fisuri, abraziuni, modif culoare,forma

Fractura marg incizale libere dincolo de limita in care se poate utiliza obturatia sau fatetarea

2 Contraindicaii

Cand este indicata o metoda mai conservatoare-fateta,albire,obturatie

Parafunctii(bruxism)

Rapoarte ocluzale nefavorabile(ocluzie adanca, labiodonta)

Pe molari sau EA in punti extinse(nu rezistenta)

3 Avantaje

Estetica

Transluciditate

Biocompatibilitate superioara uneori fata de metalo-ceramica

4 Dezavantaje

Prep neconservatoare, dificila

Rez mecanica inf fata de metalo-ceramica

Poate abraza dd antagonisti

8. Notiuni teoretice si practice privind realizarea coroanelor partiale

acoper numai o parte a coroanei clinice;

de obicei este lsat neacoperit faa vestibular;

necesit o preparaie mai conservatoare;

soluie convenabil deoarece

este conservatoare

smalul restant rezolv cel mai bine estetica

Pe un premolar:

intereseaz 3 perei axiali

Fata vestibulara nu se slefuieste. (restaurarea este partial fizionomica)

Reducerea ocluzal:

1,5 mm pe cuspizii de sprijin

1 mm pe ceilali

Limita ocluzal a preparaiei se oprete la nivelul crestei cuspidiene vestibulare care rmne intact. La acest nivel se realizeaz un contrabizou sau an suplimentar de retenie.

Proximal: separarea se face numai dinspre lingual, fiind posibil uneori meninerea contacului proximal spre vestibular. Feele proximale se prepar ct mai paralele n sens cervico-ocluzal cu conicizare redus. Ele vor fi convergente spre lingual pentru un efect fizionomic maxim.

n vestibular a feelor proximale se vor plasa anuri suplimentare pentru retenie i stabilitate, care vor fi direcionate n axul de inserie al coroanei. Lungimea eficient a acestora este de 2-4mm, dar nu se vor ntlni cu pragul cervical.

Pragul cervical tip chamfrein se va extinde pe toat poriunea preparaiei i va fi plasat ideal supragingival.

LIMITELE PREPARAIEI POT FI TRASATE CU UN CREION pe dinte, cel puin n zonele abordabile.

Finisare:

rotunjirea unghiurilor, muchiilor

9. Evaluarea clinica si radiologica in realizarea RCR

Tratament endodontic corect

Absena leziunilor inflamatorii acute sau cronice periapicale

Absena rizalizei, cementolizei

Acces endodontic pentru dezobturare pe lungimea de lucru( lipsa corpilor strini)

Parodoniu marginal indemn sau posibil de tratat.

Implantare suficient: raportul rdcin Rx /coroan Rx 1.

Rdcin dreapt pe lungimea de lucru

Perei coronari restani minim 1,5-2mm nlime (n caz contrar extruzie ortodontic sau gingivectomie)

Prezena antagonistului

examn Rx: numar radacini, directie, volum, tratament endodontic, corp strain, patlogie periapicala ( rezectie? cat ramane din radacina ? ) afectarea furcatiei

10. Metode directe si indirecte de amprentare utilizate la realizarea protezelor fixe unidentare. Posibilitati clinice de realizare a evictiunii gingivale

EVICTIUNEA:

Este necesar pentru a facilita accesul materialului de amprent subgingival cnd limita preparaiei se afl la acest nivel.

Prin eviciune se asigur un spaiu optim lipsit de fluide n momentul amprentrii pentru a asigura dimensiunile minime ale materialului pentru o amprent de calitate.

Metode:

Mecanice:

nur de bumbac simplu, neimpregnat,

coroana provizorie

a de cusut piele neagr

Chimice

Vasoconstrictoare (epinefrina) cu rezerve la pacienii hipertensivi, hipertiroidism)

Astringente: clorur de alaun, sulfat feric

Decongestionani nazali/ oftalmici

Mecano-chimice:

nur de bumbac preimpregnat

nur de bumbac impregnat dup aplicare

Inele impregnate

Benzi de retracie Merocel

Hidrocoloid reversibil injectat

Chiuretaj rotativ gingival (cu freze speciale)

electrocauter

AMPRENTAREA:

Metoda direct

presupune realizarea machetei viitoarei lucrri protetice i se realizeaz direct n cavitatea bucal de ctre medic.

Indicaii: preparaii unice cavitare, corono-radiculare

Materiale: cear pentru inlay i rini acrilice autopolimerizabile

Metod indirect

amprenta unitar

Indicat pentru preparaii unice coronare sau corono-radiculare

Materiale: termoplastice i elastomeri de sintez din grupa siliconilor

Caracteristica de baz a acestei tehnici o constituie folosirea tubului de cupru (aluminiu) ca portamprent

11. Cunoaterea i utilizarea instrumentarului specific pentru examen clinic, diagnostic i tratament n caria simpl dentar.

Examen clinic: masca, manusi, ochelari, halat

Trusa de consultatie: oglinda, pensa, sonda, spatula

Hartie de articulatie

Diagnostic: examen clinic

Radiografie

Model de studiu: linguri de amprenta, material de amprenta, bol cauciuc, spatula

Indicator de carie

Tratament: trusa de consultative

Izolare: rulouri, aspirator, comprese, diga

Instrumentar rotativ: freze con invers, cilindrica, sferica, cilindro conica, flacara

Matrice, port matrice, benzi de celuloid

Fuloar de amalgam

Hartie de articulatie

Gume de lustruit

12. Noiuni teoretice i practice privind izolarea cmpului operator.

Avantaje:

1. Camp operator curat si uscat, eliminand posibilitatea contaminarii cu lichid bucal si lichid gingival

2. Posibilitatea unui acces si a unei vizibilitati optime atat pentru stomatolog cat si pentru asistenta

3. Obtinerea proprietatilor optime ale materialelor dentare utilizate

4. Protectia corespunzatoare a pacientului si a medicului, evitand complicatiile suportate de pacient si consecintele legale care s-ar rasfrange asupra medicului.

5. Eficienta crescuta a actului operator, a manoperelor terapeutice.

Izolarea campului implica 3 elemente conceptuale:

controlul umiditatii: excluderea fluidelor din campul operator (saliva, sange, apa)

indepartarea partilor moi si acces corespunzator: mentinerea deschiderii gurii si indepartarea limbii, buzelor, obrajilor, inclusiv a marginii libere gingivale

prevenirea accidentelor si incidentelor intraoperatorii: evitarea lezarii pacientului pe parcursul actului operator

Mjloace:

Absorbante:

Aspiratorul de saliva de debit mare;

Aspiratorul de saliva uzual;

Rulouri,comprese, bureti absorbanti;

Snururile de retractie gingivala sau firul interdentar;

Scuturile protectoare pentru istmul faringian si regiunea jugala;

Automatonul;

Cleme dentare pentru fixarea si mentinerea acesoriilor absorbante

- ultimele 3 sunt dispozitive auxiliare ce constituie modalitati de trecere catre mijloacele izolante.

Izolante: diga dentara

13. Consideraii clinice i practice privind caria simpl dentar necavitar (incipient) i cavitar.

Leziunile necavitare, aparent inactive .

diagnosticul acestor leziuni este dificil, ele pot scpa unui examen clinic sumar, superficial

La un examen clinic minuios, ntr-un prim stadiu se poate observa o uoar modificare de transluciditate a smalului, evident dup o uscare prelungit a suprafeei dentare (mai mult de 5 secunde ). Acest stadiu corespunde absenei demineralizrii smalului sau este o demineralizare de nceput. Suprafaa dentar este aparent sntoas i examenul radiologic nu pune n eviden nici o modificare;

ntr-un stadiu ceva mai avansat diagnosticul se pune pe prezena opacitii si /sau colorrii suprafeei dentare, greu de observat pe dintele umed, dar uor de evideniat pe dintele uscat. Smalul apare opac, alb, dur i lucios atunci cnd este o carie cu evoluie rapid i de culoare galben-brun la o carie cu evoluie lent sau stationar.

Culoare alba - opac evident pe un dinte uscat denot existena unei demineralizri n extern a smalului pe cnd apariia sa pe un dinte umed demonstreaz c demineralizarea a depit extern a smalului ea fiind prezent n intern a acestuia i eventual i n dentin.

Leziunile sunt greu de observat datorit evoluiei progresive a cariei dentare de o parte si alta a anului sau fosetei care pot s apar intacte, dei structura lor histologic e alterat.Pentru acest tip de leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentar nu este indicat i aceasta pentru c exist riscul de a agrava leziunea prezent necavitar prin creerea unei caviti pe o suprafa ce ar beneficia de remineralizare.

Radiografia nu este nici ea edificatoare pentru diagnostic i aceasta datorit suprapunerii unor structuri dure de grosime important; poate arat o radiotransparen minim vizibil n smal i pentru edificare este necesar urmrirea radiologic seriat efectuat la intervale de timp de la 3-12 luni, perioad aleas n raport cu riscul de carie individual.

Leziunile cavitare.

- ntr-un stadiu mai evoluat apare o leziune microcavitar de suprafa, situat n zonele de smal opac sau colorat, asociate cu culoarea cenuie dat de prezena dentinei subiacente demineralizate si alterate care este prezent in 1/3 externa a dentinei .n dentin se remarc o reacie scleroas caracterizat prin prezena unei hipermineralizri a dentinei corespunztoare leziunii de la nivelul smalului i o apoziie de dentina de iritaie la nivelul esutului pulpar. Lrgimea leziunii dentinare e sensibil egal cu cea a leziunii din smal.

Radiologic, se observ o radiotransparen n 1/3 medie a smalului.

- leziune cavitar de talie medie n dentina, fr subminarea cuspizilor, cu expunerea direct a suprafetei dentinare. Dentina alterat este prezent, i ea poate fi palpat cu sonda. Demineralizarea intereseaz 1/3 medie a dentinei i este vizibil radiologic.

- leziune cavitar ce se ntinde pna n 1/3 profund a dentinei i poate submina parial cuspizii. Diagnosicul in acest stadiu este usor de pus, lipsa de substanta dura dentara si prezenta dentinei alterate fiind evidente.Examenul radiologic pune n eviden prezena radiotransparenei n zona circumpulpar a dentinei.

- leziunea cavitar se ntinde n zona dentinei circumpulpare i poate duce la distrugerea parial a cuspizilor. Netratat aceasta evolueaz spre deschiderea camerei pulpare i apariia inflamaiei pulpare.

14. Noiuni teoretice i practice privind caria secundar marginal i recidiva de carie.

Caria secundara marginala este procesul carios ce apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul obturat si marginea cavitatii si care are tendinta de a evolua in profunzime provocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii, iar in ultima instanta afectarea pulpei dentare.

Recidiva de carie sau caria recurenta este procesul patologic carios care se dezvolta sub obturatii coronare aparent corect efectuate, care are tendinta de a evolua spre camera pulpara provocand in final afectarea pulpei dentare sau spre suprafata dintelui producand fracturarea acestuia.

Majoritatea factorilor patogeni ai cariei secundare marginale si recidivei de carie sunt de natura iatrogena si intervin in diverse etape ale tratamentului cariei simple sau a cavitatilor rezultate dupa tratamentul cariei complicate.

Factorii etiologici ai cariei secundare marginale la dintii vitali

1. Greseli in prepararea cavitatilor

Neindepartarea smaltului cretos sau pigmentat de la marginile cavitatii

Extindere preventiva neeficienta sau necorespunzatoare

Mentinerea unor cuspizi subminati si necaptusiti

Nereducerea din inaltime a peretilor laterali de smalt subtiri (sub 2 mm grosime)

Neefectuarea bizotarii

Mentinerea prismelor de smalt discromice, omiterea finisarii conturului marginal

2. Greseli in obturarea cavitatilor

Prepararea incorecta a materialului de obturatie

Inglobarea unei cantitati insuficiente de pulbere de Ag sau a unei cantitati prea mari

O malaxare a Hg cu pulberea de Ag insuficienta ca timp sau prea indelungata

Utilizarea de materiale expirate

3. Tehnica incorecta de inserare in cavitate a materialului obturat

Introducerea unei cantitati insuficiente de material in cavitati

Condensarea insuficienta a materialului in cavitate

Pana absenta sau aplicata necorespunzator ca pozitie si dimensiune

Neacoperirea materialului obturat pentru 24 ore cu un lac izolator

4. Modelarea si finisarea reconstructiilor

Un modelaj incorect conceput sau efectuat cu un instrument neadecvat

Finisarea amalgamului mai recenta de 24 de ore sau la turatii mari si timp prelungit

Neefectuarea finisarii si lustruirii materialului obturat va crea retentii la suprafata obturatiei si la marginile ei

Factorii etiologici ai recidivei de carie

Neindepartarea in intregime a dentinei afectate de pe peretii laterali ai cavitatilor sau de la nivelul jonctiunii smalt-dentina si de sub boltile cuspidiene

Neindepartarea dentinei infectate de pe peretii bazali

Toaleta finala a cavitatii incolpleta

Uscarea incorecta a cavitatii inainte de aplicarea materialului obturant

Din punct de vederesubiectiv, leziunea secundara initiala este nedureroasa si se descopera cu ocazia examenului. In unele cazuri pacientii pot acuza dureri la excitanti fizici (rece) si la excitantii chimici (dulce).

In alte situatii pacientul se adreseaza medicului din cauza modificarilor de culoare a obturatiei.

La nivelul grupului lateral pacientul acuza dureri la masticatie.

Din punct de vedereobiectiv, caria secundara marginala in forma de leziune incipienta se manifesta prin aparitia la limita material obturant tesut dur dentar a unei solutii de continuitate ce se evidentiaza prin palpare cu sonda. Intr-o forma mai avansata poate apare o pierdere de substanta dura importanta, cu depistarea la palpare.

Recidiva de carii, in forma sa initiala este oligosimptomatica sau asimptomatica si nu se poate diagnostica.

Simptomatologia subiectiva si obiectiva devine evidenta cand:

Leziunea a evoluat spre camera pulpara

Leziunea a evoluat spre suprafata dintelui, producand modificari de culoare ale smaltului atat la limita smalt obturatie cat si la distanta.

Diagnosticul devine evident in momentul in care se intervine,inlaturandu-se obturatia coronara si se evidentiaza dentina cariata pe peretele pulpar sau lateral, sub obturatie sau sub cea de baza.

La indepartarea dentinei alteratenu se mai expune dentina scleroasa, ci pulpa dentara si apare durere la palpare si hemoragie.

Tratament: pulpectomie vitala.

Metode clinice de diagnostic:

Ca si in cazul diagnosticarii cariei primare, clinicianul are nevoie de lumina buna, dinti curati si uscati, ochi buni, palpare blanda si o Rx buna muscata.

O leziune noua adiacenta restauratiei se va evidentia clinic observandu-se un aspect roz, gri sau maroniu al smaltului subminat de carie.

Coloratia marginala a restauratiilor compromise ridica probleme dificile de diagnostic; ea reprezinta o deteriorare marginala = carie.

Culoarea produsilor de eroziune din jurul restauratiilor de amalgam pot crea probleme deoarece discromiile gri sau albastrui pot indica o carie.

Palparea cu o sonda ascutita poate cauza deteriorarea marginilor cavitatii sau ale obturatiei. De mare ajutor in depistarea cariei secundare cervicale este sonda curba (sau sonda 9, 10 sau 17) ea folosindu-se cu mare grija si fara forta.

Radiografia cu film muscat (bite-wing) este foarte importanta, mai ales daca leziunea este in dentina; din cauza ca materialul de restauratie este radioopac, radiografia este de o valoare certa in detectarea cariilor proximale si ocluzale.

15. Cunoaterea i utilizarea modalitilor de adeziune la structurile dure dentare i a tehnicilor corecte de realizare a acesteia.

Adeziunea se realizeaza fizic sau chimic.

Adeziunea fizica reprezinta atractia care se exercita intre doua corpuri aflate in stransa legatura, datorita fortelor dintre moleculele(atomii) de la suprafata corpurilor.

Adeziunea fizica se realizeaza pe baza fortelor de atractie de tip:

- intermolecular;

- electrostatic;

- specifice (mecanice).

Cele mai frecvente tipuri de adezivi sunt cele care adera pe baza fortelor de atractie intermoleculare.

Adeziunea chimica reprezinta lipirea a doua corpuri din acelasi material sau din materiale diferite prin intermediul unei substante chimice numita generic adeziv.

Atat adeziunea fizica cat si cea chimica depind de cativa factori:

- umectabilitatea;

- energia de suprafata;

- tensiunea superficiala;

- vascozitate;

Principiile si fazele realizarii adeziunii la smalt:

Gravarea acida a smaltului are ca obiective:

- o denudare a extremitatilor prismelor de smalt -> cresterea suprafetei utilizabile pentru adeziune;

- favorizarea adeziunii mecanice (microretentii);

- curatarea suprafetei de toate detrisurile -> ameliorarea umectabilitatii.

Gravarea acida a smaltului este influentata de:

- tipul substantei utilizate;

- concentratia substantei utilizate;

- tehnica de aplicare a substantei utilizate;

- caracteristicile suprafetei de smalt.

Adeziunea amelara necesita:

pregatirea smaltului gravare acida se utilizeaza acid fosforic 15-40%; timp >15 sec, se obtine adeziune cu forte de tractiune superioare suficiente pt a se opune fortei de contractie de polimetizare; se obtine adeziune mecanica (prin intermediul unei rasini fluide cu coeficient crescut de umidit)

agenti de legatura amelari = rasini diacrilice nesarjate; sunt retinute in interiorul microretentivitatii amelare prin polimerizare; monomerul de dilutie este mai mult => vascozitate scazuta.

Etapele clinice ale realizarii gravajului acid al smaltului:

curatarea suprafetelor ce urmeaza a fi gravate (pasta de glicerina)

uscarea dintelui (diga; rulouri; aspirator)

gravarea propriu-zisa (acid fosforic 37% pe dintele uscat, timp de 15 sec)

spalare sub jet de apa sub presiune apoi uscare cu jet de aer sub presiune

suprafata gravata = aspect de suprafata cretoasa

suprafata gravata trebuie sa ramana uscata (daca e contaminata, gravarea se reia)

Gravarea acida a dentinei:

Pentru solubilizarea dentinara se pot utiliza acizi (gravaj, demineralizare terapeutica) sau chelatori (EDTA).

Acizii inlatura in totalitate stratul DDR (atat pelicula cat si cepurile), pe cand agentii chelatori indeparteaza doar partial stratul de dentina remanenta( doar pelicula nu si cepurile).

Actiunea acizilor asupra fazei minerale implica:

- dizolvarea componentei minerale pe o anumita adancime si deschiderea concomitenta a canaliculelor dentinare;

- dizolvarea componentei minerale a dentinei pericanaliculare si expunerea fibrelor de colagen din dentina intercanaliculara;

- modifica, indeparteaza partial sau total DDR-ul;

Actiunea acizilor asupra componentei organice a dentinei implica:

- colabarea retelei de colagen dupa demineralizare cu modificarea arhitecturii sale locale.

16. Consideraii clinice i practice privind materialele de restaurare coronar provizorie i de durat (neestetice / estetice; neaderente / aderente).

Materiale estetice (fizionomice) si tehnici adezive pentru

restaurarea leziunilor coronare

Tehnici adezive de restaurare coronara:

. . Directe - obturatii (mai rar: fafete)

. Semidirecte/ indirecte-; inlay-uri/ onlay-uri / fatete (mai rar: coroane parfiale / totale]

materiale estetice aderente pentru tehnici de restaurare directe

CIS modificate prin adaos de rasini: CIS fotopolimerizabile

compozite modificate prin adaos poliacid (polialchenoic): COMPOMERI

compozite modificate prin cuplare stabila a unei retele spatiale de structura anorganica (SiO2) la matricea organica: ORMOCERI

CIS cu adaos de rasini modificate prin incorporarea de particule (de CIS) prepolimerizate (faza stabila): GIOMERI

Clasificarea materialelor de restaurare coronara:

Aceasta clasificare este facuta folosind 4 criterii importante (principale), astfel:

1.- Materialele de restaurare coronara se impart in 2 mari categorii, in functie

de starea Ior fizica (de agregare) in momentul utilizarii. - materiale plastice: se introduc in stare moale (modelabile) in cavitate si se intaresc ulterior (obturatii ); - materiale neplastice: se introduc sub formd rigida (nemodelabile) in cavitate

si se fixeaza prin cimentare, ca piese solide (incrustatii];

2.- Materialele plastice (de obturatie) se impart la randul lor, dupa timpul de

mentinere in cavitate:

- materiale de obturatie provizorie: utilizate in etapele intermediare ale tratamentului restaurator si/sau conservator endodontic;

- materiale de obturatie de durata: utilizate in faza finala de restaurare

coronara morfo-funcfionala

; 3.- Dupa gradul de aderenta Ia structurile dure dentare (substrat), materialele de obturatie de durata pot fi:

- materiale aderente: compozite, cimenturi cu ionomeri de sticla (ClS),compomeri, ormoceri, giomeri;

- materiale neaderente: amalgame dentare, RDA g.a. (toate materialele de

obturatie clasice: cimenturile silicat, rasinile acrilice autopolimerizabile, etc.,

care nu mai sunt, practic, utilizate la ora actuala);

[in raport cu acest criteriu, materialele de obturatie provizorie se comporta variabil;

aspectul va fi discutat la capitolul respective]

4.- Dupa gradul de refacere a aspectului estetic (a functiei fizionomice],

materialele de obturatie de durata pot fi:

- materiale estetice (fizionomice): compozite, unele cimenturi cu ionomeri de

sticla (ClS modificate prin adaos de rasini), compomeri, ormoceri, giomeri;

[Aici sunt incluse gi unele materiale de obturatie clasice: cimenturile silicat, rasinile

acrilice autopolimerizabile, care nu mai sunt, practic, utilizate la ora actuala];

- materiale neestetice (nefizionomice): amalgame dentare, RDA, unele

cimenturi cu ionomeri de sticla (CIS cu adaos de pulberi metalice - tip Cermet);

[in raport cu acest criteriu, aici pot fi incluse si materialele de obturafie provizorie;

aspectul va fi discutat la capitolul respectivl; - materiale partial estetice (semifizionomice]: unele cimenturi cu ionomeri de sticla (ClS conventionale).

[Aici sunt incluse si unele materiale de obturafie clasice: cimenturile silico-fosfatice,

care nu mai sunt, practic, utilizate la ora actuala].

Clasificarea cimenturilor ionomeri de sticl

Dup utilizarea lor sunt:

cimenturi ionomeri de sticl pentru cimentarea lucrrilor protetice;

cimenturi ionomeri de sticl pentru restauraii coronare indicate n:

- restaurarea leziunilor cervicale de etiologie carioas sau necarioas;

- tratamentul cariilor radiculare;

- restaurri ocluzale minimal invazive;

- restaurri proximale minimal invazive

- restaurri provizorii (de urgen sau de ateptare);

- restaurarea dinilor temporari;

- reconstituiri coronare n scop protetic;

- obturaii apicale retrograde.

cimenturi ionomeri de sticl pentru -obturaii de baz deschis.

- ca lineri autopolimerizabili;

- fotopolimerizabili.

( Dup compoziie chimic sunt : - CIS convenionale bicomponente,

pulbere-lichid;

- CIS anhidru;

- CIS fotopolimerizabile;

- CIS cu adaos de pulberi metalice.

( Dup mecanismul de priz: - autopolimerizabile;

- fotopolimerizabile.

( Dup modul de prezentare : - sistem bicomponent - nedozat;

- n capsule dozate.

- sistem anhidru dizolvat n - ap distilat;

- acid tartric.

- sistem monocomponent, fotopolimerizabil.

Cimenturile ionomeri de sticl convenionale se prezint sub forma bicomponent :

pulbere

lichid

Cimenturile ionomeri de sticl anhidre sunt varianta recent de CIS care prezint acidul policarboxilic sub forma deshidratat (liofilizat), concentrat i amestecat direct cu pulberea. Pentru realizarea cimentului se amestec pulberea astfel obinut cu ap distilat sau acizi (acid tartric). Aceast malaxare va permite realizarea unui ciment foarte fin, utilizat pentru sigilare-cimentare

Cimenturile ionomeri de sticl fotopolimerizabile pot fi :

-sistem bicomponent - past-lichid sau past-past;

-sistem monocomponent past.

Sistemele bicomponente pot fi nedozate;

-dozate (capsule).

Pulberea CIS fotopolimerizabile conine un amestec de sticl fluoro-alumino-silicat, acid tartric i acid poliacrilic modificat, iar lichidul lor este o soluie apoas pe baz de HEMA, iniiatori solubili i activatori fotosensibili.

Cimenturile ionomeri de sticl modificate cu particule metalice reprezint o alt variant a cimenturilor ionomeri de sticl, aprute din dorina continu de a mbunti unele din proprietile fizice ale CIS convenionale, n principal rezistena la abraziune. Acestea prezint 2 categorii:

- un sistem mixt, alctuit din sticl de alumino-fluoro-silicat care reacioneaz cu un acid acrilic i formeaz o matrice de sruri ce nconjoar particulele de sticl nereacionate i pulberea metalic;

-ciment alctuit din sticl reactiv ce a fost fusionat termic cu particule metalice (Ag) nainte de a fi transformat n pulbere. Aceast sticl mbogit cu argint va reaciona cu acidul acrilic i va forma o matrice de sruri ce va nconjura particulele nereacionate

Diferena dintre cele 2 tipuri de CIS mbogite cu pulbere metalic este c, la a doua categorie de cimenturi modificate, nu exist particule metalice libere n compoziie dup priza materialului. Un astfel de material este Cermet

Cimenturile ionomeri de sticl se caracterizeaz prin:

( contracie de priz minim;

( expansiune termic similar cu cea a esuturilor dure dentare i o conductibilitate termic redus, asemntoare cu cea a dentinei;

( sunt sensibile la umezeal att n timpul inseriei ct i n primele ore de la aplicare;

( rezistena la uzur este sczut, ceea ce le face inutilizabile n zone n care exist stopuri ocluzale n ocluzie centric, contacte interdentare sau funcii incizale

( au o suprafa rugoas care determin acumulare de plac bacterian dar sunt bine tolerate de parodoniul marginal, ceea ce le indic n restaurrile leziunilor de colet de tip abraziv sau eroziv. Au o mare rezisten la abraziune.

( modulul de elasticitate este mai mic dect al cimenturilor convenionale;

( duritatea de suprafa i rezistena la compresiune este mai bun dect a cimenturilor policarboxilice;

( aderen foarte bun att la nivelul smalului ct i al dentinei asigurnd o nchidere marginal bun. La nivelul smalului aderena lor este mai bun dect la nivelul dentinei, permind reducerea infiltraiilor marginale i aceast aderen se realizeaz prin mijloace fizico-chimice, prin legturi ionice i legturi polare (puni de hidrogen). Aderena nu necesit gravare acid, ci doar o condiionare a plgii dentinare cu acid poliacrilic 10% timp de 20 secunde sau acid poliacrilic 40% (Durelon) pentru 20 secunde, urmat de splare cu ap cldu 30 secunde. Aderena se produce i n mediu umed.

( biocompatibilitatea asupra esutului pulpar i a parodoniului marginal este recunoscut, totui, n cavitile profunde, la care se apreciaz c stratul de dentin este sub 0,5mm, se indic aplicarea lor peste un liner cu hidroxid de calciu i aceasta pentru c s-a constatat c n aceste situaii pot determina necroz pulpar

( au efect cariostatic fiind donatoare de fluor i dup priz, cu efect n prevenirea cariei secundare marginale i a recidivei de carie. Ele pot absorbi i ali ioni de fluor din mediu pe care ulterior pot s-i elibereze n esuturile dentare nconjurtoare.

( stabilitatea coloristic este mai bun dect a cimentului silicat n timp ns, sufer o infiltrare a materialului care determin creterea opacitii sale. Sunt mai puin estetice dect compozitele i mai opace. Transluciditatea lor depinde de grosimea stratului de ciment, o grosime de 1 mm, oferindu-le o transluciditate optim.

( timpul de priz iniial este de 3-8 minute, iar cel final de 24 h fiind influenat de umiditate, temperatura mediului ambiant care cu ct e mai ridicat cu att timpul de priz se scurteaz, de raportul dintre prile componente ale cimentului i de mrimea particulelor.

COMPOMERII

Sunt formate din rin metacrilic carboxilat i sticl fluoro-alumino-silicat. Sunt materiale monocomponente, se prezint sub forma de paste plasate n capsule sau seringi i se fotopolimerizeaz.

Din punct de vedere estetic ele se apropie de calitile compozitelor deci aspectul lor estetic este bun.

Sunt eliberatoare de fluor oferind astfel carioprotecie dar, din acest punct de vedere ele nu se ridic la gradul de protecie oferit de glassionomeri.

Cuplarea chimic a compomerului la esuturile dure dentare are loc pe baza legturilor ionice ntre gruprile sale funcionale hidrofile carboxilice i ionii de calciu din substana dentar cu care vine n contact. Complementar pot aprea i legturi de hidrogen.

Compomerii nu necesit gravare acid i aceasta pentru c ei prezint un sistem adeziv ce conine primer autogravant, acest lucru constituind un mare avantaj prin scurtarea timpului de lucru. Totui, s-a constatat c acest sistem de adeziune dentar cu primeri autogravani are o activitate acid slab, nereuind s graveze n smal retenii suficient de puternice, iar n stratul de dentin produc o demineralizare de doar 0,2(m. n aceast situaie adeziunea se deterioreaz rapid, dup 6 luni putndu-se observa colorarea marginal a restauraiei sau carii secundare

necesit demineralizarea chimic a smalului i dentinei.

Compomerele sunt caracterizate prin urmtoarele proprieti:

( rezisten sczut la uzur n comparaie cu rinile compozite;

( au o manevrabilitate facil;

( sunt eliberatoare de fluor;

( au modificri dimensionale mai mici dect glassionomerii i se apropie de cele ale rinilor compozite;

( coeficientul de expansiune termic este apropiat de cel al structurilor dure dentare;

( au o rezisten la compresiune comparabil cu a materialelor compozite i o rezisten la abraziune bun;

( din punct de vedere estetic ei au un grad de opacitate apropiat de cel al rinilor compozite;

( sunt radioopace;

( au o contracie de priz de aproximativ 3% anulat parial de o dilatare de aproximativ 2% din volum;

( pot fi finisate satisfctor.

Se prezint sub form monocomponent de past n diferite nuane care difer numeric de firma productoare, n seringi sau capsule i un adeziv mono sau bicomponent.

Reacia de priz are loc n 2 etape:

-prima etap este o reacie tipic compozitelor fotopolimerizabile, pasta mono- component ntrindu-se prin fotoactivare, la adpost de saliv, sub izolare

-etapa a doua se face prin absorbie de ap, n funcie de volumul obturaiei, pn se atinge limita de saturaie n ap, care reprezint 3% din greutatea compomerului. Aceasta se petrece n 2-3 luni. n prezena apei i a gruprilor carboxil din poliacid i a ionilor metalici din particulele de sticl, are loc o reacie acid-baz lent, cu formare de hidrogeli n structura rinii.

Priza propriu-zis a compomerului are loc prin fotopolimerizare i de ea depind proprietile fizico-mecanice ale restauraiei, n timp ce reacia ionic acid-baz nu are aciune n acest sens dar ea e util mecanismului de difuziune ionic care elibereaz lent i la un nivel sczut, ioni de fluor cariopreventivi.

Compomerii au indicaii de utilizare pentru:

-restaurarea unor leziuni cervicale carioase sau necarioase (abraziuni,eroziuni);

-restaurarea de procese carioase radiculare;

-restaurarea dinilor temporari;

-restaurri tip sandwich la cavitile de clasa a II-a;

-refacerea temporar a dinilor fracturai;

-refaceri de bonturi.

Materialele de obturalie provizorie utilizate in practica sunt foarte numeroase, cu

denumiri comerciale diverse, in funclie de producator. in principiu, insa, cele mai uzuale grupe (categorii) de astfel de materiale sunt: gutaperca, preparatele pe baza amestecului oxid de zinc - eugenol (eugenat de zinc), cimentul fosfat de zinc, cimentul policarboxilic,plastobturul (in diversele sale variante).

Aceste materiale trebuie sd intruneasca, la randul lor, anumite cerinte:

1.- sa se aplice usor si sa se indeparteze usor din cavitate,

2.- sa se modeleze simplu si rapid;

3.- sa se conserve timp indelungat, in conditiile uzuale din cabinetul stomatologic;

4.- sa aiba o aderenta buna, cu o inchidere cAt mai etansa a cavitatii;

5.- sa aiba un timp de priza convenabil (5 - 20 min.);

6.- sa reziste la fortele ocluzale masticatorii, in intervalul de timp necesar;

7.- sa confere o buna izolare d.p.d.v. fizic (mecanic - presiune, termic - rece/cald,

electric - diferente de potential);

8.- sa nu fie solubilizate si sa nu se degradeze in mediul bucal;

9.- sa nu reactioneze chimic cu substantele terapeutice pe care le acopere sau cu

alte materiale de obtura[ie provizorie ori de durata, cu care vin in contact;

10.- sa fie biocompatibile (fara factori nocivi d.p.d.v. fizic/chimic pentru complexul

dentino-pulpar),

11.- sa fie biostimulatoare pentru organul pulpar, atunci cAnd este necesar;

12.- sa nu coloreze structurile dure dentare (discromii) sau materialele de obturatie

de durata (discolorari marginale/totale);

13.- sa nu prezinte gust si miros dezagreabil;

14.- sa aiba un pret de cost accesibil, datoriti consumului lor in cantitlti mari.

Gutaperca

Este un material de obturatie provizorie cu larga utilizare in practica

Mod de prezentare:

- batoane conventionale (pentru obturatii coronare);

- conuri standardizate/nestandardizate (pentru obturatii radiculare)

- forme speciale

Calitati:

1.- aplicare (inserare si modelare) ugoars in cavitd[i;

2.- indepartare usoara din cavitati

3.- buni izolare termica si electrica,

4.- neiritante pentru tesuturile moi

5.- insolubile in conditii uzuale in mediul bucal.

Defecte:

1.- duritate relativa, mediocra

2.- protectie mecanica redusi

3.- neaderenta la structurile dure dentare;

4.- contraclie volumetrici semnificativa prin racire

5. - inchidere marginala neetansa

6.- pentru aplicare necesita cavitati retentive, perfect izolate si uscate;

7.- efect termic nociv pentru pulpa dentara

8.- aspect estetic necorespunzator

lndicatii:

1.- obturarea provizorie a unor cavitati

2.- obturarea provizorie in exces a unor cavitati cervicale, in scopul indepartarii

gingiei hiperplaziate;

3.- izolarea fata de mediul bucal a unor bonturi slefuite in scop protetic;

4.- obturarea provizorie a preparatiilor canalare radiculare, efectuate in vederea

realizarii RCR sau a coroanelor de substitutie;

5.- obturarea provizorie a dinlilor temporari in perioada lor de inlocuire, precum si

a dinlilor cu mobilitate mare

6.- cimentarea provizorie a unor lucrari protetice

7.- obturarea canalelor radiculare - prin diverse tehnici.

Contraindicatii:

1.- acoperirea pansamentelor calmante

2.- acoperirea pansamentelor devitalizante sau a celor

medicamentoase volatile

3.- in cavitati neretentive, cu izolare si/sau uscare deficitara.

Cimenturile oxid de zinc / eugenol (ZOE)

1.- Cimentul ZOE conventional (clasic: eugenolat sau "eugenat" de zinc)

Mod de prezentare:

Este un sistem bicomponent, produsul fiind rezultatul amestecarii unei pulberi(oxid de zinc) cu un lichid(eugenol).

Calitdti:

1 . - efect antiseptic (bactericid);

2.- efect usor sedativ asupra organului pulpar;

3.- efect biostimulator neodentinogenetic

4.- bun izolator termic si electric;

5.- adaptare buna la peretii cavitatii,

6.- aplicare usoara in cavitate

7.- face priza in mediu umed;

8.- impermeabila fata de acizi.

Defecte:

1.- priza lenta

2.- rezistenta limitata la compresiune

3.- duritate redusa

4.- indepartarea din cavitate este laborioasa

5.- iritant pentru parodontiul marginal de invelis

6.- miros aromatic puternic Ai gust intepitor,

7.- aspect estetic necorespunzator

lndicatii:

- pentru consistenta chitoasa (amestec saturat pulbere/lichid):

1.- obturatii de baza

2.- coafaje indirecte;

3.- obturatii provizorii cu durata limitatd (4 - 6 saptamani);

4.- acoperirea pansamentelor calmante, devitalizante, medicamentoase volatile, in

cavitati ocluzale;

- pentru consistenta intermediara:

5.- acoperirea materialelor de coafaj direct;

6.- cimentarea provizorie a lucrarilor protetice conjuncte;

7.- amprentarea functionala a unor campuri protetice edentate total;

8. - pansamente chirurgicale dupa anumite interventii (gingivectomii);

- pentru consistenta fluida:

9.- obturarea canalelor radiculare

Contraindicatii:

1.- protectie dentino - pulpara sub restaurari din materiale pe baza de ragini

polimerizate (compozite, s.a.m.d.), daca stratul de ZOE nu poate fi acoperit si

izolat cu un alt material compatibil (FOZ, PCZ, CIS - unele tipuri);

2.- acoperirea pansamentelor calmante, devitalizante, medicamentoase volatile, in

cavitati proximale situate in vecinitatea parodontiului marginal de invelis;

3.- obturarea provizorie a cavitatilor care au rapoarte apropiate extinse cu

parodontiul marginal de invelis.

2.- Cimenturi ZOE modificate cu polimeri (cimenturi ZOE armate)

Sunt preparate bicomponente, formate din pulbere si lichid; componentele sunt

similare cu cele din cimentul ZOE conventional, la care se adauga: - polimeri organici rigizi: polimetilacrilat, polistiren, policarbonat si agenti antimicrobieni suplimentari: hidroxichinoleinS, timol.

Calitati si Defecte; similare cu cele ale cimentului ZOE convenfional.

Propietati specifice:

- au vascozitate mai mare decat cimentul ZOE conventional;

- proprietitile mecanice sunt mai bune decat ale cimentului ZOE conventional;

- au proprietati biologice asemanatoare cu cele ale cimentului ZOE conventional;

- toleranta pulpara este mai buna decat la cimentul FOZ.

Dezavantaje specifice :

- sufera descompunere hidrolitica in mediul bucal;

- pot determina reactii alergice;

- pot irita accentuat tesuturile moi;

- pot produce modificarea culorii coroanelor de invelis sau a fatetelor acrilice.

lndicatii: similare cu cele ale cimentului ZOE conventional; specifice pentru:

- cimentari provizorii si de durata;

- obturatii de baza in toate tipurile de cavitati medii sau profunde;

- reconstituiri coronare provizorii.

Contraindicatii: similare cu cele ale cimentului ZOE conventional

.

3.- Cimenturi ZOE modificate cu acid orto-etoxibenzoic (cimenturi EBA)

Ele sunt considerate de unii autori cimenturi ZOE armate cu oxid de aluminiu; sunt

denumite dupa acidul orto-etoxibenzoic, continut in lichidul preparatului (alaturi de eugenol).

Caracteristici specifice:

- au priza mai lunga decat a preparatelor cu accelerator (7 -13 min);

- au cea mai mare rezistenta la compresiune dintre toate cimenturile ZOE;

- isi pastreaza capacitatea antibacteriana si cicatrizanta pentru plaga dentinara;

- au un grad de adeziune chimica, prin chelare, la nivelul structurilor dure dentare;

- variatiile volumetrice din timpul prizei sunt mai reduse;

-au solubilitate mai redusa in mediul lichid bucal.

lndicatii specifice:

- obturalii de baza \

- reconstituiri de bonturi

- cimentarea unor proteze fixe unidentare;

- cimentarea unor punti intinse (totale).

4.- Cimenturi non+eugenolat de zinc

La acest tip de cimenturi, eugenolul este inlocuit cu un amestec de n-hexil-vanilat si

acid orto-etoxibenzoic (nu mai sunt preparate tip ZOE propriu-zise).

Caracteristici specifice :

- rezistenta superioara la compresiune, comparativ cu toate preparatele continand

eugenol (cimenturi tip ZOE propriu-zise);

- solubilitate mai redusi in mediul bucal (idem);

- manipulare mai ugoara

- d.p.d.v. flzico-chimic si, mai ales, biologic nu mai prezinta dezavantajele, dar nici

avantajele date de prezenta eugenolului.

Cimentul fosfat de zinc (FOZ)

Mai este cunoscut gi sub denumirea de ciment oxifosfat de zinc, deoarece in compozitia sa intra oxidul de zinc si acidul ortofosforic.

Calitati:

- rezistenta mecanicia superioara,

- elasticitate redusa

- solubilitate redusa in apa

- aderenta convenabila la smalt si dentina

- duritate mai mare decat a celorlalte materiale de obturatie provizorie;

- rezistentd relativ buna

Defecte:

- frabil

- prezinta un grad marcat de porozitate;

- pH puternic acid (2 - 2,4) in momentul aplicarii, ajunge la ph neutru in 48 de ore

- neestetic

- nu are calitatile dorite, dacz nu se poate asigura izolarea optima a campului operator;

- se altereaza rapid in mediul bucal

lndicatii:

- obturarea temporara a unor cavitati nefinalizate, care nu prezinta retentii geometrice

satisfacatoare

- obturatii de durata pentru dinti mobili la varstnici, pentru dinti temporari cu timp scurt

de mentinere pe arcada;

- obturalii de baza in cavitati de adancime medie;

- obturatii de bazd peste cimenturi (lineri) cu hidroxid de calciu in cavitati profunde

sau peste cimenturi ZOE propriu-zise

- captusirea boltilor cuspidiene

- restaurarea coronara cu amalgam a dintilor devitali

- cimentarea de durata a protezelor fixe, a inelelor ortodontice

- obturarea mixta, cu con de gutaperca, a canalelor radiculare

Contraindicatii:

- refaceri de unghiuri incizale in cavitati de cls. a lV-a, sau de creste marginale in

cavitati de cls. a ll-a

- cavitati cervicale de cls. a V-

- cavititi vizibile, mai ales pe dintii frontali (neestetic);

- cavitati profunde (nociv pentru pulpa, datorita pH-ului acid imediat dupa aplicare);

- acoperirea pastelor sau suspensiilor cu hidroxid de calciu pentru coafaj direct

Cimentul policarboxilat de zinc (PCZ)

Este un preparat bicomponent pulbere/lichid; pulberea este asemandtoare, in ceea

ce privegte compozitia, cu cea a cimentului FOZ.

Pulberea: compus bazic, alcituit din: - oxid de zn, Mg, Al, flurora de Sn

Lichidul: solutie acida, alcatuita din: - acizi

Proprietati specifice: (comparativ cu cimentul FOZ)

- elasticitate aseminatoare cu cea a dentinei;

- nu este casant

- rezistenta la compresiune si tractiune comparabila cu cea a cimentului FOZ

- contractie redusd de priza, mai mica decat cea a cimentului FOZ'

- prezinta un grad de tixotropie (se aseamana cu CIS);

- adeziune chimica la smalt si dentina prin chelarea Ca2*

- adera bine chimic la aliaje metalice inoxidabile (nenobile);

- adera mai slab la aliajele de aur

- adera mediocru la rasinile acrilice;

- nu adere la ceramica;

- are un pH acid pana la terminarea reactiei de priza dar potentialul nociv dentino-pulpar este net inferior, deoarece pH-ul creste foarte

rapid

- efect calmant asupra durerii dentinare, prin inchiderea eficienta a canaliculelor;

- nu are activitate antibacteriana

lndicatii:

Sunt corelate mai ales cu situatiile de contraindicatii ale cimenturilor FOZ sau ZOE

(cu exceplia celor legate de estetice-PCZ nu are aspect estetic), pentru efectuarea de:

- obturatii de baza

- obturatii coronare provizorii;

- cimentari de proteze fixe unitare (unidentare) sau de punti dentare.

Plastobtur (Plastor)

Denumirea de mai sus defineste, de fapt, la noi in tara, o intreaga categorie de

produse; acest tip de material de obturatie provizorie este foarte mult utilizat in activitatea

curenta stomatologica, sub diferite denumiri comerciale ale produselor respective.

Mod de prezentare:

Este un preparat monocomponent, de consistenta chitoasa.

Constituentii de bazq sunt: sulfat de calciu anhidru sau semihidratat (gips),

oxid de zinc si un vehicul gras (vaselina), la care se mai adauga substante aromatizante,

coloranti, aditivi pentru dirijarea reacliei de priza, etc.

Proprietiiti:

- usor de manevrat

- bun izolator termic si electric;

- neiritant

- duritate medie;

- rezistenta redusa

- neaderent la structurile dure dentare;

- neestetic (nefizionomic);

lndicatii:

- inchiderea pansamentelor medicamentoase: calmante, antiseptice, antibiotice;

- inchiderea pansamentelor arsenicale

- combaterea hiperesteziei dentinare

Produse comerciale:

-,,Provimat";

- ,,Cavidut": de culoare roz, cu duritate mai mare, ambalat in flacoane;

- ,,Colfosol": tace priza mai rapida in mediu umed, iar dupa 2 ore are duritatea

maxima;

- ,,Fermin":dupa priza (in mediu umed) are rezistenta buna la masticatie;

- ,,Citodur': prezentat in flacoane, usor efect antiseptic, poate da reactii alergice datorita colofoniului din compozitie;

- ,,Cavit": realizeazd o adaptare foarte buna la dentina uscata sau umeda (permite

inchidere ermetici), se intaregte rapid si are o rezistenta buni la masticatie \

17. Noiuni teoretice i practice privind evaluarea carioactivitii i stabilirea gradului de risc cariogen.

Riscul de carie=probabilitatea aparitiei unui nr specific de leziuni cariose noi si/sau progresul unor leziuni preexistente,intr-o perioada de timp bine definita.Evaluarea riscului de carie are scoul de a identifica suficient de devreme o populatie cu indivizi cu risc crescut,pentru a se interveni efectiv in intreruperea procesului bolii.2 motive necesitatea evaluarii:

1. pentru a directiona masurile cariopreventive ,in special catre indivizii cu risc crescut(identificati din timp si includerea intr-un program cariopreventiv,tratamentele invazie vor fi minime,va creste rezistenta dintelui la carie,se vor preveni sau amana interventiile chirurgicale,restaurarile inutile,cariile II, disconfortul pacientului)

2. pentru a identifica indivizii cu risc scazut,in scopul temporizarii metodelor de tratament chirurgical si a evitarii restaurarilor dentare inutile.

Modalitati de evaluare clinica a riscului de carie

Examenul clinic:

1. Statusul dentar: leziuni carioase primare cavitare sau necavitare;restaurari existente cu sau fara leziuni carioase,secundare; existenta unor suprafete dentare susceptibile,neprotejate fata de agentii cariogeni locali

2. Istoricul personal al activitatii carioase-relatare pacient;nr restaurari si dd lipsa;localiz rest

3. Istoricul familial al carioactivitatii dentare

4. Factori medicali agravanti:boli generale si medicamente ce reduc fluxul salivar

5. Lipsa fluorizarii locale sau generale

6. Obiceiuri alimentare vicioase(consum crescut de sucroza)

7. Igiena orala habituala

8. Deficiente ale unor tratamente stomatologice anterioare

9. Conditii socio-economice ,obiceiuri familiale

Testele: o microbiene:numaratoarea in placa sau in saliva a streptococilor mutans si lactobacilior

rata fluxului salivar:saliva totala stimulata sau nestimulata

capacitatea tampon al salivei

Indicele de placa

Grupe de risc cariogen

RISC CRESCUT:2 sau mai multe leziuni carioase primare

Un nr mare de restaurari cu sau fara carii secundare

Leziuni carioase complicate,care au necesitat tratamente endodontice

Dinti lipsa

Obiceiuri alimentare proaste

Flux salivar scazut

Numar mare de bacterii cariogene in saliva

Neglijenta fata de starea de sanatate dentara

Conditii socio-profesionale proaste

Acesti pacienti vor fi examinati la interval de timp de 6 luni,clinic si radiologic

RISC SCAZUT DE CARIE: Nici o leziune carioasa I si/sau II decelabila clinic si radiologic

Nici o obturatie sau foarte putine in raport cu varsta dentara

Nici o obturatie sau carie

RISC MEDIU DE CARIE:sunt cei care nu se pot incadra in cele 2 categorii

18. Noiuni teoretice i practice privind modalitile de profilaxie a cariei simple dentare.

Strategiile de tratament cariopreventiv al cariei simple

1. evitarea si/sau amanarea cat mai mult posibil a interventiilor restauratoare.In tratamentul traditional,leziunile carioase care ajung la jonctiunea amelo-dentinara sunt in mod curent tratate restaurator,indiferent daca leziunea este sau nu activa;principiul profilactic al tratamentului traditional consta in realizarea unor cavitati cat se poate de reduse.Tratamentul modern are la baza evitarea obturatiilor rau a reobturatiilor in aceste cazuri

2. diagnosticul de cetritudine al leziunilorcavitare si a progresiei acestora in medie a dentinei.Tratamentul traditional presupune ca evolutia leziunilor este rapida si ca pacientii ce prezinta astfel de leziuni apartin grupului cu risc crescut ,de aceea tratamentul se realizeaza chiar din prima sedinta

3. aplicarea controlului infectiei si a monitorizarii metodelor de evaluare a riscului de carie,a starii de activitate a leziunii si a remineralizarii pe parcursul unor perioade mari de timp.Evolutia cariei in smalt este mult mai lenta(mai ales la pacientii ce beneficeaza de fluorizare locala sau consuma apa fluorizata) decat se presupunea cu un deceniu in urma si are tendinta de stagnare.Un procent mare de leziui in smalt raman neschimbate timp de 3-4 ani,dar exista categorii de populatii care prezinta o rata a progresiei de 8 ani.Caria in dentina are aceeasi caracteristica de evolutie lenta.

Conceptul de cariopreventie=echilibrul dintre factorii de protectie si cei patologici.Leziunile carioase,care devin reversibile sau inactive(stagneaza) daca cele 2 categorii de factori sunt in echilibru.

Metode de abordare a tratamentului

Folosirea masurilor de profilaxie in scopl stoparii evolutiei bolii

Indepartarea chirurgicala a t.bolnave,inlocuirea lor si prevenirea recidivei

La baza cariopreventiei sta modificarea factorilor principali:1.placa bacteriana

2.susceptibilitatea suprafetei dentare

5) Metode de profilaxie ala cariei dentare

-blocarea transmiterii microorganismelor cariogene

-eliminarea populatiilor de bacterii cariogene stabilite in ecosistemul oral

-creste rezistenta dintilor la atacul acid

-controlul carbohidratilor din alimentatie

19. Consideraii clinice i practice privind tehnicile de preparare convenional (pentru restaurri neadezive) vs. cele de preparare modificat (pentru restaurri adezive) a cavitilor n tratamentul cariei simple dentare.

Principiile lui BLACK pentru prepararea cavitatilor:

1.crearea formei de contur

2.crearea formei de rezistenta

3.crearea formei de retentie

4.crearea formei de facilitare a accesului

5.indepartarea in totalitate a dentinei carioase restante

6.finisarea marginilor de smalt

7.curatarea cavitatii

Se obtin astfel niste cavitati cu forme geometrice riguroase prestabilite (pereti, unghiuri interne, margini externe): preparatii tip ''cutie'' sau ''caseta''.

Aceste principii au fost enuntate pentru obturatiile cu materiale neaderente (amalgam de Ag, ciment silicat), aurificatii, incrustatii metalice turnate.

PT RESTAURARI ADEZIVE:

Preparatia se face indepartand in totalitate dentina si smaltul afectate de procesul carios, mentinand o suprafata de subs suficienta pt adeziune si grosimea suficienta a materialului de obturatie.

NU se indeparteaaza substanta dura sanatoasa pt retentie sau extensie preventica si unghiurile interne vor fi rotunjite.

Suprafata ocluzala NU se bizoteaza (posibilitatea includerii stopurilor centrice =>aparitia cariilor II).

Aria ocluzala =pierderea de substanta dura dentara, dupa care cu hartia de articulatie se verifica punctele de ocluzie pentru a fixa conturul definitiv al cavitatii.

Zonele de smalt se vor conserva si captusi cu CIS.

Unde smaltul cervical nu poate fi pastrat, nu se reconstituie cu rasina compozita pt ca adeziunea sa la dentina e muult inferioasa celei de la nivelul smaltului.

Pentru prevenirea cariilor II: sigilarea santurilor si zonelor cariosusceptibile, iar pt carii izolate se vor pregati cavitati izolate cu sigilarea santurilor de legatura.

Forma cavitatii poate influenta desprinderea sau adaptarea compozitului la peretii preparatiei, orientand sensul fotopolimerizarii

20. Cunoaterea i utilizarea tehnicilor de restaurare coronar morfofuncional prin obturaii din amalgam de argint sau din materiale estetice adezive prin tehnici directe n leziuni carioase cavitare la dinii vitali.

Obiectivele prepararii cavitatilor:

1. indepartarea substantei dure dentare alterate ireversibil cu menajarea si protejarea corespunzatoare a organului pulpar

2. plasarea limitelor preparatiei cat mai conservator posibil pentru structurile dentare restante, dar astfel incat sa previna reactivarea si reluarea progresiei procesului carios initial (carie reziduala sau recidiva) ori instalarea unei noi leziuni la marginea restaurarii (caria II marginala)

3. conformarea si dimensionarea preparatiei, a.i. Fortele normale functionale sa nu produca fractura unei componente din ansamblul dinte/restaurare coronara sau dizlocarea restaurarii

4. realizarea conditiilor cerute pentru efectuarea tuturor manoperelor instrumentale pana la finalizarea tratamentului

Principiul de baz n prepararea cavitii este: economia de substan dentar dur n scopul pstrrii vitalitii pulpare ca o garanie a creterii rdcinii i a nchiderii apexului.

Reguli generale de preparare ale cavitilor

1) Crearea accesului, a conturului extern i a formei de convenien

accesul i conturul cavitii ct mai limitat dar cu ndeprtarea smalului nesusinut i colorat marginal

forma de convenien se face ct mai limitat pentru a fi n acord cu principiul de baz dar n acelai timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu instrumentarul att n timpul preparrii cavitii ct i n timpul obturrii

se schieaz concomitent cu cele de mai sus i forma de retenie i rezisten

2) Exereza dentinei alterate

- EDA se face n general pn n esut sntos

- la cariile profunde se folosete. EDA n edine succesive separate n timp (6-8 sptmni)

- tehnica excavaiilor succesive se asociaz cu coafajul natural care este o metod de tratament a plgii dentinare i de protecie pulpar care se realizeaz n cazul cariilor profunde n care peretele dentinar restant este subire i ntrerup n dreptul unui corn pulpar de o mic cantitate de dentin alterat pe care dac am ndeprta-o s-ar deschide camera pulpar

- coafajul natural se realizeaz cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentin de reparaie care se ngroae stratul dentinar restant

3) Extenzia preventiv

- riscul la carie, tipul relaiilor ocluzale i extinderea n suprafa a dentinei alterate sunt criterii n funcie de care se poate limita extenzia preventiv crendu-se caviti mici punctiforme

- exist tendina de nlocuire a conceptului de extenzie preventiv clasic care este considerat distructiv cu conceptul de sigilare preventiv pentru caria ocluzal (obturaia preventiv cu rin)

- la cavitatea cl. a II-a nu se recomand limitarea extenziei preventive clasice n cavitatea vertical

- se recomand prepararea de caviti minim invazive: cavitate vertical, caset, an, tunel. (vezi mai jos)

4) Retenia

- cavitile nu se adncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpar care este voluminoas

- se prepar caviti autoretentive (conform regulilor de la DT)

- n cazul cavitilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive cavitile se fac mai puin retentive dpdv macromecanic

- tifturile/puuri parapulpare pentru creterea reteniei nu sunt recomandate la DP imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amn procedura pn dup ce se produce apexogeneza

5) Rezisten

- ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui

- cptuire cu CIS sau FOZ a celor mai puin nesusinui

- unghiul cavo-suprafa de 90o

- ngroarea marginilor de smal foarte subiri pentru a rezista la demineralizarea acid (obturaie cu compozit) i la forele masticatorii

6) Finisarea

- netezirea marginilor anfractuoase de smal n funcie de materialul i tehnica de restaurare folosit.