Euglucemiantes Orales ADA 2012

EUGLUCEMIANTES ORALES

Tomado de:1. ADA Standards of Medical Care. January 2012.

2. Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes: A Patient-Centered Approach. April 2012.

ABENAMAR VELARDE R1MI / DR. RIVERO MBMI

BIGUANIDAS

SULFONILUREAS

TIAZOLIDINEDIONAS

INHIB. DE LA DI-PEPTIDIL-

PEPTIDASA-4 O DDP4

MEGLITINIDAS

INHIB. DE LA ALFA

GLUCOSIDASA

EUGLUCEMIANTES ORALES E INYECTABLES NO INSULINICOS

SECUESTRADORES DE ACIDO

BILIAR

AGONISTAS DEL REC. D2

MIMETICOS DE AMILINA

AGONISTAS DEL PÉPTIDO

SEMEJANTE A GLUCAGON O

GLP1

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

METAS DE CONTROL GLUCÉMICO

HBA1C < 7% (GP promedio 150 mg/dl)

Glucosa ayuno 80-130 mg/dl

Glucosa post-prandial < 180 mg/dl

Individualizar HbA1C es la clave: Jovenes o dx. Reciente sin comorb 6 – 6.5

% Mayores o comorb. 7 – 8 %Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

VALORES DE HBA1C PROMEDIO

Glucosa plasmática promedio

A1C (%) mg/dL mmol/L

6 126 7.0

7 154 8.6

8 183 10.2

9 212 11.8

10 240 13.4

11 269 14.9

12 298 16.5

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

ESTABLECIENDO METAS

Metas deben basarse en: Duración de la diabetes Edad y expectativa de vida Comorbilidad Enf. Cardiovascular o complicaciones

microvasculares conocidas Hipoglucemias Consideraciones individuales de

pacientes


Compuesto Metformina, Tab 850 mg ( Max 2550 mg)

Mecanismo Activa AMP-kinasa

Acción • Producción hepática de glucosa• Disminuye absorcion intestinal de

glucosa• la acción de insulina

Ventajas • No hay ganancia de peso• No produce hipoglucemia• Reducción en los eventos y mortalidad

cardiovascular (UKPDS f/u)

Desventajas • Efectos GI: diarrea, malestar abdominal.• Acidos láctica (rara)• Deficiencia de vitamina B12• Contraindicaciones: función renal

reducida.

Costo Bajo

BIGUANIDAS (HbA1C 1 – 2%)

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S22..

Compuesto • Glibenclamida/gliburida Tab 5 mg (Max 20 mg)• Glipizida• Gliclazida• Glimepiride

Mecanismo Cierra canales KATP en membrana plasmática de celulas β

Acciones Secreción de insulina

Ventajas • Generalmente bien toleradas• Reducción en eventos y mortalidad

cardiovascular (UKPDS f/u)

Desventajas • Estimulacion de insulina relativamente independiente de glucosa: Hipoglucemia, incluye episodio de ingreso hospitalario y muerte

• Ganancia de peso• Puede revelar una cardiopatia isquémica

preexistente• Baja “durabilidad”

Costo Bajo

SULFONILUREAS (HbA1C 1 – 1.5 %)


Compuesto • Repaglinida , Tab 60 mg(Max 360 mg)• Nateglinida Tab 2 mg (Max 12 mg)

Mecanismo Cierra los canales KATP en la membrana plasmática de las células β

Acciones Secreción de insulina

Ventajas Efectos marcados alrededor de la ingesta de comida

Desventajas • Hipoglucemia, ganancia de peso• Puede revelar una cardiop. isquémica

preexistente• Dosis frecuentes

Costo MedioADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S22..

MEGLITINIDAS (HbA1C 0.5 – 1 %)

TIAZOLIDINEDIONAS (HbA1C 0.5– 1.4%)

Compuesto Pioglitazona . Tab 30 mg (Max 45 mg)

Mecanismo Activa el factor de transcripción nuclear PPAR-

Acciones Sensibilidad periféfica a la insulina

Ventajas • No hipoglucemia• Colesterol HDL• Trigliceridos

Desventajas • Aumento ganancia de peso• Edema• Falla cardiaca• Fractura de huesos

Costo Alto


TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS). CONT.

Compuesto Rosiglitazona , Tab 4 mg (Max 8 mg)

Mecanismo Activa el factor de transcripción nuclear PPAR-

Acciones Sensibilidad periféfica a la insulina

Ventajas No hipoglucemia

Desventajas • colesterol LDL• Ganancia de peso• Edema• Falla cardiaca• Fracturas de huesos• eventos cardiovasculares (evidencia

mixta)• Advertencias de la FDA sobre seguridad

cardiaca• Contraindicada en pacientes con

cardiopatia

Costo Alto


INHIB. DE LA ALFA-GLUCOSIDASA (HbA1C 0.5 – 0.9%)

Compuesto • Acarbosa 50 mg (Max 300 mg)• Miglitol 25 mg (Max 100 mg)

Mecanismo Inhibe la α-glucosidasa intestinal

Acciones Digestion intestinal de carbohidrato (y en consecuencia la absorcion)

Ventajas • No medicacíón sistémica • Glucosa post-prandial

Desventajas • Efectos no deseados gastrointestinales (gas, flatulencia, diarrea) • Dosis frecuente

Costo Medio


INHIB. DDP-4 (potencializador de incretinas) (HbA1C 0.5 – 0.8%)

Compuesto • Sitagliptina, Tab 100 mg (Max 100 mg)• Vildagliptina, Tab 50 mg (Max 100 mg )• Saxagliptina, 5 mg (Max 5 mg)• Linagliptina

Mecanismo Inhibe la actividad de la DPP-4, prolonga la semivida de hormonas liberadoras de incretinas

Acciones • Concentración de la GLP-1 activa• Concentracion del GIP activado• secreción de insulina• Secreción de glucagon

Ventajas • No hipoglucemia• Peso “neutral”

Desventajas • Urticaria/edema en reportes ocasionales• Algunos casos de pancreatitis observados• Seguridad a largo plazo desconocida

Costo AltoADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S22..

SECUESTRADORES DE AC. BILIARES (HbA1C 0.5%)

Compuesto Colesevelam, 1875 mg (Max 3750 mg)

Mecanismo Fija los acidos biliares y colesterol

Acciones Desconocido

Ventajas • No hipoglucemia• Colesterol LDL

Desventajas • Constipatcion• trigliceridos• Puede interferir con absorción de otros

medicamentos

Costo Alto


AGONISTAS DEL REC. DOPAMINA 2 (HbA1C 0.5%)

Compuesto Bromocriptina

Mecanismo Activa receptores dopaminergicos

Acciones • Altera regulación hipotalámica del metabolismo• sensibilidad a la insulina

Ventajas No hipoglucemia

Desventajas • Mareo, sincope• Nausea y/o fatiga• Rinitis• Seguridad a largo plazo desconocida

Costo Medio


AGONISTAS DEL REC. GLP-1 (miméticos de

incretina) Compuesto • Exenatide

• Liraglutide

Mecanismo Activa el receptor GLP-1 (celulas β / pancreas endocrino / cerebro / Sistema nervioso autonomo)

Acciones • Secrecipon de insulina (dependiente de glucosa)• la secreción de glucagon (dependiente de glucosa)• Retarda el vaciamiento gástrico• saciedad

Ventajas • Reduccion de peso• Aumento potencial de la masa/función de células β

Desventajas

• Efectos gastrointestinales (nauseas, vomito, diarrea)• Se han observado casos de pancreatitis aguda • En animales tumores /hiperplasia de la tiroides medular

de células C (liraglutide) • Seguridad a largo plazo desconocida

Costo AltoADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S22..

MIMETICOS DE AMILINA (HbA1C 0.5 – 1 %)

Compuesto Pramlintide

Mecanismo Activa receptores de amilina

Acciones • Secreción de glucagon• Saciedad• Vaciamiento gástrico

Ventajas ¯ Glucosa post-prandial¯ Peso

Desventajas • Efectos en el tracto GI• Inyectable• Multiples dosis

Costo Alto

Asociación Latinoamericana de Diabetes. Documento de posición de Sociedades de Diabetes y Endocrinología de America Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. VOL. XVII - Nº 2 - Año

2009

Edad Peso Sexo / Raza / diferencias genéticas Comorbilidades

Enf. Coronaria Falla cardiaca Enf. Renal Insuf. Hepatica Hipoglucemia

OTRAS CONSIDERACIONES


•Comorbilidad -Enf. Coronaria

-Falla cardiaca

-Enf. renal

-Insuf. Hepatica

-Hipoglucemia

Metformina: beneficio (UKPDS)

Evita hipoglucemia ¿SUs puede condicionar

isquemia ? ¿ Pioglitazona & Eventos

CV?¿ Efectos de terapia basada en

incretinas?



Metformina: puede usarse a menos que haya inestabilidad

Evitar glitazonas (TZDs)¿ Efectos de terapia basada en

incretinas?



-Falla cardiaca

-Enf. renal

-Insuf. Hepatica

-Hipoglucemia


Riesgo ↑ hipoglucemia Metformina & acidosis láctica

EUA: no usar si Cr ≥ 1.5 (1.4 mujer)

UE: dosis si TFG <45 & detener si TFG <30

Precaución SUs (esp. gliburida) DPP-4 requiere ajuste de dosis Evitar exenatida si TFG <30



-Falla cardiaca

-Enf. renal

-Insuf. Hepatica

-Hipoglucemia


Mayoría de fármacos no han sido probados en enf. avanzada

Pioglitazona podría ayudar esteatosis

La insulina es la mejor opción si la falla es severa



-Falla cardiaca

-Enf. renal

-Insuf. Hepatica

-Hipoglucemia


↑MortalidadDisritmiasCaidasInfecciones

Debemos seleccionar adec.



-Falla cardiaca

-Enf. renal

-Insuf. Hepatica

-Hipoglucemia


¿CUÁNDO INICIAR EUGLUCEMIANTES ORALES?

Al diagnóstico (A): Metformina (si no hay contraindicacion), a

dosis bajas iniciales + Modificaciones en el estilo de vida

Síntomas marcados o niveles muy elevados de glucosa/HbA1C (E): Se debe considerar Insulina con o sin

agentes adicionales desde el principio.ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

¿CUÁNDO AGREGAR UN 2DO FÁRMACO?

Si no se logra el objetivo de HbA1C en 3 – 6 meses

No hay estudios que indiquen cual es mejor, pero un euglucemiante oral ↓ 1% HbA1C

La Posición de la ADA y la EASD establec (E): Agonista del receptor GLP-1 ó Insulina


DE ACUERDO A HBA1C

> 9% Poca probabilidad de alcanzar meta con

monoterapia Iniciar con dos euglucemiantes orales o Insulina sola + 1 euglucemiante

> 10% o GP > 300 – 350 y síntomas marcados Insulina


PUNTOS CLAVE

Los objetivos glucemicos y terapias para disminuir glucosa deben individualizarse.

Dieta, ejercicio y educación son los pilares del manejo de DM2

Metformina es el fármaco de elección (excepto contraind)

La información después de metformina es limitada:

La terapia de combinación con dos agentes orales o inyectable es razonableDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

PUNTOS CLAVE

•Muchos pacientes requieren insulina sola o en combinación para alcanzar metas

• Todas las decisiones deben hacerse en conjunto con el paciente.

• La prioridad del tratamiento es reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.


Documents

Euglucemiantes Orales ADA 2012