Scanner en pédiatrie

Hervé BRISSE

SFIPP

MODULE NATIONALD’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE

Cochin 15 / 01 / 2010

Références

• Radiosensibilité supérieure• Espérance de vie plus longue

Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur

Moy 5%

+ Risque naturel25 %

Risque attribuable sur la vie entière après uneexposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition

(CIPR 60)

Rationnel

RationnelCTDIw eq / CTDI 32

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 10 20 30 40 50 60

diamètre (cm)

fact

con

vers

ion

Dose absorbéeX ~ 2

20 mois 65 ans

à paramètres d’acquisition identiques

Même CTDIvol affiché

Rationnel

0,00660,00880,00740,00590,002015 ans

0,00990,01390,01110,00880,002710 ans

0,01320,01870,01770,01350,00345 ans

0,01750,02970,02140,01720,00561 an

TAPPelvisAbdomenThoraxCrâne

EPDL16 (mSv.mGy-1.cm-1)

D’après Lee C et col. Med Phys 2007

0,040,01Surface osseuse, Cerveau, Glandessalivaires, Peau

0,160,04Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde0,080,08Gonades

0,720,12Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac,Sein, “Autres tissus”

Σ WTWTTissus (CIPR 103)

Prise en comptedu morphotype

Pasde prise en compteDe l’âge !

Dose efficace

Principes

• Justification

• Optimisation

• Préparation ++++ Réussir au1er passage !!!

Justification des actesEviter l’exposition aux Rx

• Substitution– Rx std– Echographie– IRM

• Limitation– Eviter répétition (PACS, réseau)– Contrôle de l’antériorité (DMI)

• Indication– Contrôle de la prescription– Validation des demandes

Préparation

• Organisation du RDV

• Information ++++– Orale & écrite (fiche)

• Jeûne• Sédation• Antalgie• Voie d’abord

– Ordonnances:• PDC• Emla

– Prévoir délai 30’ minimum

Jeûne ?

– Inutile le plus souventRepas léger préalable (idem adultes / recom. SFR)

– Indications résiduelles :• Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max )• Nourrisson (3h + venir avec biberon)

Sédation ?

• Adaptée à l’âge et à l’enfant– < 6 mois : inutile– Indication : 6 mois – 4 ans

• Adaptée à l’examen– Rocher – Thorax sans injection

• Adapté à la machine– MDCT – Temps d’acquisition

Accueil

• Qualité de l'accueil– Simple et très efficace– 1er accueil = "investissement" sur l'avenir

• Points clés– Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent)– Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM)– Antériorités en imagerie– Expliquer contraintes / moyens de contrôle– Rassurer– Présence parentale

Enfants Parents

• Protocole écrit• Jeûne (4 h)• Atarax per os sirop 2 h avant (1 à 2 mg/kg selon poids)

• + Hydrate Chloral intra-rectal (75mg/kg max 2g)

– Respecter les CI du Chloral :• encombrement des VAS +++• divers : IR, IH• troubles rythme, epilepsie grave

• Surveillance• FC, SaO2• Surveillance du réveil• Information aux parents ++++ orale & écrite

+Chloral

Sédation

Selon âge et agitation

Systématique < 2 ans

Planche plexi + Bandages

Matelas coquille

Contention

Injection de produit de contraste

• Pose de voie veineuse

• Type de cathéter

• Produit de contraste

• Quantité

• Type d’injection

Contraste IV - antalgie

• Anesthésie locale (Emla®)

anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne)appliquer : 1 h avantdurée d'action : 1 - 2 hdose max : 1 g = 1 patch < 3 mois

2 g = 2 patchs 3 - 12 moisEffets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdèmePrécautions d’emploi :

- atopie cutanée- méthémoglobinémie (< 3 mois)

Contraste IV - antalgie

• Protoxyde d’azote (NO2 - O2)

Kalinox®, Meopa®

Gaz non sédatif, anxiolytique, analgésique> 4 ans pour coopération activePersonnel formé, sous responsabilité du

radiologueInduction 3 minLocaux :

source d’O2matériel d’aspirationsystème de ventilation

Contraste IV - voie d’abordSite d’injection

- nourrisson : main ++ (saphène interne)- enfant : main, pli du coude

Calibre adapté à l’âgeJaune 24GBleu 22GRose 20G

Fixation ++++

Cathéters centraux• Seulement si équipe entraînée (infections)• Abord stérile, rinçage (sérum phys.)

Broviac Chambre / PAC

PDC et injection • Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml

• Volume : 1 à 2 cc/kg (1 cc/kg + 6 cc si < 6 kg)

• Débit d’injection– manuelle pour nourrisson – injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec

adaptée à la voie d’abord24 G : 1 ml/s22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s

• Délais• Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent• Thorax fin d’injection max 20 sec• Abdopelv : TA 10 sec, TP: 40 sec

Balisage digestif ?• Non systématique

• Indication résiduelle principale– maladies inflammatoires du tube digestif

• Voie haute uniquement

• PDC– Eau +++– PDC opaque HS (fistules)(ex: Telebrix Gastro dilué 2%)

Ton scanner

Après l’examen

Optimisation

DoseX3

Imagerie conventionnelle

Surexposition

120 kV70 mAs

140 kV130 mAs

Imagerie numérique

Scanographie multicoupes

Paterson A et al. AJR 2001Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients?

Hollingsworth C et al. AJR 2003Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.

120 kV105 mAs

Optimisation

100 kV80 mAs

Dose / 2

Information diagnostique: idem

ALARA(As Low As ReasonablyAchievable)

17 ansMDH

120kV, 100 mAs16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm

OK Insuffisant

Attention !Optimisation ≠ sous-exposition

Recommandation4,5 mGy

?5 ans. Exploration d’une lésion surrénalienne

Attention !Optimisation ≠ sous-exposition

Total ~ 6 mGy

*

Haute Tension (kV)• Effet sur l’image si HT

– Rapport S/B – Contraste

Rapport C/B ~ stable

• Effet sur la dose ++++– Dose ~ HT2,5

– Ex : 120 vs 100 kV (+20% HT) + 55% IDSV

• Choix– Selon région anatomique et morphotype– La plus basse possible– En pratique :

• crâne 120 kV, tronc 80 – 120 kV

Charge effective (mAseff)• Fonction de 3 paramètres

mAseff = mA x tps rotation / pitch

• Effet sur l’image si mAs – Rapport S/B (Bruit ~ mAs ½, et ~ pitch)( + influence du pitch sur résolution en z)

• Effet sur la dose– Variation proportionnelle ++– Ex : Dose x 2 si

• mA x 2• ou Tps rot x 2• ou pitch /2

Autres paramètresinfluençant la dose

– Collimation (« efficience de dose »)

uniquement sur PDL

– Longueur explorée

– Nombre de passages

D < D D > D

Centrage laser

• Erreurs de centrage– Surdosage en superficie– Artéfacts dans zones sous-dosées– Risque de zone hors FOV !

Mode radio• Un seul suffit le plus souvent• Après centrage laser• Longueur limitée à zone explorée• Constantes minimum (80 kV, 10 mAs)• Incidence PA (angle 180°)• Diminution dose : sein / Thyroïde

Optimisation2 étapes

1. Sélection des paramètres liés à l’examen (région & indication)

HT, collimation, pitch, temps rotation, FOVNombre passages

2. Réglage des mAsObjectif = IDSV+/- correction / morphotype

Dr X....

Enfant Y..... 3 ans

Faire pratiquer :

un scanner des rochers

(Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome)

Exemples / enfant

Paramètres liésà l’examen et à l’indication

Rapidité (artéfacts de mouvements)

0,5 secTemps rotation tube

Filtration adaptéeSmallFOV

1 sans injectionsuffisant

1Nombre de passages

Centrer sur rochers4 cmLongueur

Résolution spatiale en z élevée

1Pitch

Résolution spatiale en z élevée

16 x 0,5 mm64 x 0,5 mm

CollimationOs compact120 kVHT

CommentaireRéglageParamètre

Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207

Sites web : SFR SFIPP mAs

Contrôler l'informationavant de faire l'acquisition

Philips

SiemensGEH

Besoin de standardisation.....

Dr X....

Enfant Y..... 6 ans

Faire pratiquer :

un scanner abdominal(tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome)

Exemples / enfant

Paramètres liésà l’examen et à l’indication

Rapidité (artéfacts de mouvements)

0,5 secTemps rotation tube

Filtration adaptéeSmallFOV

1 avec injectionsuffisant

1Nombre de passages

27 cmLongueur

Rapidité1 – 1,3Pitch

Résolution spatiale suffisante 1- 2 mm

16 x 1,5 mm32 x 1,25 mm

Collimation

Suffisant, meilleur contraste

100 kVHTCommentaireRéglageParamètre

Rapport de dose

FOV small

4.5 121.5

= 2.75 Body 32

I 312

Contrôle automatique d'exposition

• Objectifs– Homogénéiser la qualité de l’image pour un patient– Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients– Réguler la dose, si possible dans le sens d’une réduction

• Principe– Analyse du profil de transmission (atténuation)– Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil

mm0

50

100

150

200

250

300

0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0

mA

sm

As

Sans modulationSans modulationModulation en ZModulation en Z

Modulation en XYModulation en XY

Z

Options / Constructeurs

Index de bruit– GE Healthcare (AutomA®)

– Toshiba (SureExpo / RealEC®)

mAs référence– Siemens (CareDose®)– Philips (DoseRight®)

Bénéfice dosimétrique / AEC ?• Discuté en pédiatrie

– Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible• Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-AEC)

– Enquête de pratique : augmentation de dose !• Galanski et al. Rofo 2007

• Conséquences– qualité image / régions faiblement atténuantes– dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires)

• Utilisation ? Possible, mais……– Bonne connaissance du fonctionnement– Modulation du courant = automatique– Mais choix indices Q = décision médicale !

Optimiser la dose…ou….

La qualité image…

Reconstruction itérative

ANR-3D® Siemens

edge-preservingnoise reductionfiltreJ. Wessling. Eur Radiol 2007 ASIR® GEH

Adpatative statisticaliterativereconstruction

R Paden, Abstr. RSNA 2008Dose 30- 50%

Résultats préliminaires

G 9 ans

NB

1,25 mm SW

SD = 17,9 UH

IDSV32 = 6,5 mGy

SD = 10,6 UH (-41%)

« IDSV32 » = 18,5 mGy (x 2,85)

Conclusion

• « Réflexes » pédiatriques– Justification ++– Substitution ?

• Optimisation– Préparation : Garantir la réussite 1ère

– Paramétrage individuellement adapté• Pathologie recherchée• Morphotype

IDSV / recommandations