ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA Y …¡tica-LAURA... · ESTEATOSIS HEPATICA NO-ALCOHOLICA ... Proteccion relativa a la lipotoxicidad ... Dieta FA FFA Lipogénesis TG VLDL Almacenamiento

ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

ProfProf DraDra Laura Laura SchreierSchreierLaboratorio de Lípidos y LipoproteínasLaboratorio de Lípidos y Lipoproteínas

Depto. Bioquímica ClínicaDepto. Bioquímica Clínica-- INFIBIOCINFIBIOCFacFac de Farmacia y Bioquímicade Farmacia y Bioquímica--Hospital de Clínicas,Hospital de Clínicas,

Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires-- [email protected]@ffyb.uba.ar

INTERES EN ESTEATOSIS HEPATICA NOINTERES EN ESTEATOSIS HEPATICA NO--ALCOHOLICAALCOHOLICA

Búsqueda PubMed

NºAño

2008 1232search for “non-alcoholic fatty liver” Go

1995 14

2000 36

2004 217

Laboratorio de Laboratorio de LipidosLipidos y y LipoproteinasLipoproteinasUniversidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

EHGNA

Fibrosis

Cirrosis

Estadíos terminales

Esteatohepatitis no- alc. (NASH) 2-3%

Higado Graso/Esteatosis simple

20-30%

0-1 %

10-15%

37 %

EHGNA(NAFLD)

En Obesidad, Diabetes tipo 2 y estadios de Insulino Resistencia,la prevalencia de EHGNA es del 70 a 90 %


ESTEATOSIS HEPATICA NO-ALCOHOLICA

• La patología hepática más común � 20 a 30 % de la población general

• Aumentó a la par con la obesidad

• Asintomática o sin manifestación clínica

• Suele detectarse por una eventualidad: imágenes o aumento de transaminasas

• El aumento de transaminasas no supera 5 veces su valor máximo

• La relación AST / ALT aumenta a medida que avanza la fibrosis

• Entre 40 y 50 % de los pacientes con esteatosis presentan transaminasas normales

• Las transaminasas no correlacionan con la extensión del daño hepático, con marcadoresde muerte celular o de estrés oxidativo


Diagnóstico de EHGNA

Punción-biopsia hepáticaEstándar de oro

Estudio histológico

• Vacuolas de grasa

• Balonización hepatocel.

• Inflamación lobular

• Fibrosis/Cirrosis

• Cpos. hialinos de Malory

Ultrasonografia de la ecogenicidad hepática

Estándar de oroEstudio histológico

Otros estudios de imágenes:

-RMI

-TC (atenuación)

DIAGNOSTICO DE EXCLUSION

• Consumo excesivo de alcohol: mayor a 20 g/dia en hombres y 10 g/dia en mujeres

• Hepatitis B y C

• Hepatitis autoinmune

• Deficiencia de alfa 1 antitripsina

• Hemocromatosis


• Hemocromatosis

• Enfermedad de Wilson

• Drogas: corticoides, amiodarone, metotrexate, bloqueantes de canal Ca2+, tamoxifeno

• Desnutrición severa, rápida pérdida de peso, nutrición parenteral total, HIV, hepatotoxinas

Para comprender el mecanismo…

TGCaptación

Síntesis Almacenamiento

Movilización

ÁcidosGrasos Libres

Procesos regulados por factores genéticos, nutricionales, hormonales y paracrinos


No Adipocitos: Capacidad limitada de almacenar. Cuando excede �� disfunción o muerte celular �� LIPOTOXICIDAD

Nivel de FFA QVLDL

LPLLPL

LPLLPLTej Adiposo

TG

Lipolisisintravasc

Lipolisis

Resistencia a la Insulina : Desbalance de la distribución grasa en los tejidos.

Reesterif GlucosaTGReesterificación-Almacenamiento

Reesterif

Celulas ß

Insulina

Glucosa


LIPODISTROFIA

Ausencia tej adiposo

Cuadros extremosCuadros extremos

OBESIDAD MASIVA

Buena capacidad de

almacenamiento

Mayoría de individuos con una

determinación genética del limite

de acumulación grasa en tej adiposo

y consecuente derivación a otros tej.

almacenamiento

TG se acumulan en

otros tejidos

IR severa

Proteccion relativa

a la lipotoxicidad


FADieta

FFA

Lipogénesis

TG VLDL

Almacenamiento

Secreción

QuilomicrónRemanente

MTP

Lipolisis-circulación

SREBP-1c-

-

+

Esterificacion

Apo BOxidacion

ATP

GlucosaDieta +

Glicerol

Lipogénesisde novo

Almacenamiento

SREBP-1c+

++

+ +

+ Activado por insulina

SREBP-1: Sterol Regulatory Element Binding Protein 1 CMTP: Proteína de Transferencia Microsomal


En situaciones de IR

Mayor almacenamiento de TG ��Mecanismo regulador para impedir toxicidad de FA

Balance Energético PositivoBalance Energético Positivo

Sintesis de TG hepáticos sobrepasan

HIGADO GRASOHIGADO GRASO

Sintesis de TG hepáticos sobrepasan

-Oxidacion de FA-Secrecion de VLDL


TG HDLTG HDLsdLDLsdLDLTG HDLTG HDLsdLDLsdLDL

ObesidadObesidadAbdomAbdom .


GluGlu

TG HDLTG HDLsdLDLsdLDLTG HDLTG HDLsdLDLsdLDL



GluGlu

HígadoHígado√

√√

√

PAIPAI--IIPAIPAI--II

SíndromeSíndromeMetabolicoMetabolicoDisfunción

Endot.Disfunción Endot.

HTAHTA

InflamaciónInflamación

HígadoHígadoGrasoGraso

PAIPAI--IIPAIPAI--II

Disfunción Endot.

Disfunción Endot.

HTAHTA

InflamaciónInflamación

HígadoHígadoGrasoGraso

Síndrome Síndrome MetabólicoMetabólico

Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

√

Obesidad visceral Diabetes tipo 2

EHGNAEHGNA

Insulino -Resistencia

La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica puede consider arse una condición aterogénica

Inflamación

Disfunción/ Injuria Vascular


Ác. grasos libres

Estrés OxidatEstrés Oxidat DislipemiaDislipemia


Engrosamiento intima media de la carótida

Prevalencia de Placas

Análisis Multivariado y Regresión Logística �� EHGNA es predictor del engrosamiento intimal y seria una situación aterogénica mas allá de la IR.


Controles

NAFLD

NASHTest Vasodilataciónde arteria braquialpost-isquémica

Regresión Logística: NAFLD se asoció con la reducción del % vasodilatación: OR : 6,8 (IC: 1,36-36,1)ajustando por: edad, sexo, BMI, insulino-resistencia:


Obesidad visceral Diabetes tipo 2

EHGNAEHGNA


La Enf. Hepática Grasa no-alcohólica puede consider arse una condición aterogénicaLa Enf. Hepática Grasa no-alcohólica puede consider arse una condición aterogénica

Inflamación

Disfunción/ Injuria Vascular


Ác. grasos libres

Estrés OxidatEstrés Oxidat DislipemiaDislipemia InflamaciónInflamaciónDislipemiaDislipemia


Hyperinsulinemia

FFA

TG

Apo B

SRBP1c

MTP

FA

++

Los mecanismos que llevan a la esteatosis hepática en el síndrome metabólico, agravarían las características de la VLDL producida , aumentando su aterogenicidad

VLDL

VLDL = plasma TG

¿VLDL?Salida de VLDL a

circulaciónDepósito hepático

de triglicéridos



Sucrose Rich DietSucrose Rich Diet

Impaired Insulin action

Hyper TG

Fatty Liver ?

12 weeks

Enviromental factor-inducedinsulin resistance model

males

Modelo Animal

12 weeks

Procedures were carried out according to the NIH

Guides for the Care and Use of Laboratory Animals

SRD

Control

30% sucrose in

drinking water early insulinearly insulin--resistance stageresistance stage

StandardStandard

dietdiet

Laboratory of Lipids and Lipoproteins Laboratory of Lipids and Lipoproteins

University of Buenos AiresUniversity of Buenos Aires--ArgentinaArgentina

.

-Total kJ/day/100 g b.w

109.1 (10.0) kJ/day/100 g b.w

92.9 (13.4) kJ/day/100 g b.w

Modelo de Insulinoresistencia: Ratas con Diet rica en sacarosa, 12sem.

0

4

8

12

16

20

24

C SRD

Insu

lin (

ng/m

l)

0

30

60

90

120

150

C SRD

Glu

cose

(m

g/dl

)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

C SRD

FF

A (m

mol

/l)

* *

p=0.0560p=0,003

LaboratoryLaboratory of of LipidsLipids and and LipoproteinsLipoproteins UniversityUniversity of of

Buenos AiresBuenos Aires--ArgentinaArgentina

C SRD C SRD C SRDp=0.05

0

10

20

30

40

50

60

C SRDH

DL-

chol

(m

g/dl

)p=0.007

*

p=0.001

0

20

40

60

80

100

120

C SRD

Trig

lyce

rides

(ng

/dl)

*

Body Fat CompositionDual energy X-ray absorptiometry

DXA

Visceral Obesity:Epididymal+Intestinal+Renal

adipose tissues

Insulin-resistance Model: Rats under Sucrose Rich Diet, 12 weeks.

Liver fat contentQuantification

20

25

30

35

Bod

y fa

t (%

)

*

150

180

210

240

Live

r F

at (

mg/

g)

*

12

15

18* *

*



0

5

10

15

20

1

Bod

y fa

t (%

)

C SRDC SRDp=0.006

0

30

60

90

120

150

1

Live

r F

at (

mg/

g)

C SRDC SRDp=0.04

0

3

6

9

12

Epididymal Intestinal Renal

Wei

ght (

g)

p=0.009

Experimental SRD #7Control #14

Hematoxilina/Eosin Stein

Magnification x 200

1/12 8/12

p=0.009


Tasa de Secrecion de VLDLInhibition of VLDL removal by Triton WR-1339 i.v.

Triglycerides accumulation

80

100

120

140

TG

sec

retio

n ra

te(n

mol

/min

.100

g bo

dy w

eigh

t)

**

TG (

mg/

dl)

TG (

mg/

dl) 800

1000

SRD

Increased rate of VLDL secretion

TG-SR (mmol/min.100g bw ) =

= (TG120 - TG0) mmol/l x Vp(l) x 100g

El estado de resistencia a la insulina induce sobreproducción de VLDL y un aumento de

secreción, a la vez que ocurre un incremento en el depósito de grasa hepática..

El estado de resistencia a la insulina induce sobreproducción de VLDL y un aumento de

secreción, a la vez que ocurre un incremento en el depósito de grasa hepática..



0

20

40

60

80

1

TG

sec

retio

n ra

te (n

mol

/min

.100

g bo

dy w

eigh

t)

p=0.02p=0.02C SRDC SRD

TG (

mg/

dl)

TG (

mg/

dl)

0

200

400

600

0 30 60 90 120 150

Controls

Time (min)Time (min)00 120120

Triton WR 1339

= (TG120 - TG0) mmol/l x Vp(l) x 100g

120min x W (g) x 1000 ml

Composicion Química de VLDL aislada (porcentaje , p/p)Media (SD)

TG% Chol% Prot % Phospholip.%

SRD

Controls

78* (4) 9 (1) 4 (2) 12 (2) 18.6*(7.3)

Groups

67 (7) 10 (2) 6 (1) 10 (2) 8.9 (1.7)

TG/Prot

*p<0.0005*p<0.0005



Adjusting by insulin and FFA, ß:4.2, p<0.04

*p<0.0005*p<0.0005

r= 0.55p=0.02

50

65

80

95

0 50 100 150 200 250 300

Liver Fat (mg/g)

VLD

L-T

rigly

cerid

es (%

)

r= 0.49p=0.03

55

65

75

85

0,25 0,45 0,65 0,85 1,05

FFA (mM/l)

VLD

L-T

rigly

cerid

es (

%)

Desarrollo del Modelo de insulino-resistencia:

•El contenido intrahepático de lípidos constituiría un determinante de

la secreción de VLDL que serían sobreenriquecidas en TG y de mayor tamaño,

Conclusiones Parciales

características que incrementarian su potencial aterogénico



PacientesPacientes con con diagnósticodiagnóstico de SM, de SM, (ATPIII)(ATPIII)Sujetos sin SM,

Ultrasonografía Hepática (único operador)y eventual biopsia

Criterios de Exclusion•Consumo de Alcohol > 20 g/dia•Diabetes tipo 2•Drogas que conducen a esteatosis hepatica •Hepatitis B or C •Otras enfermedades hepáticas crónicas

SM+Ausenciade Esteatosis

3 grupos

SM+Esteatosis Moderada/Severa


Controles sanos


Ausencia deEsteatosis

Edad (años)

Moder/SeveraEsteat p<

38±16 47±9 0.010

Cintura (cm) 104±8 108±10 0.216

Insulina (µU/ml) 14.1±5.5 21.0±15.7 0.100

HOMA-IR 3.3±1.4 6.0±4.4 0.020

Parámetros metabólicos de pacientes con sindrome metabólico (ATP-III), (n=68) agrupados según presencia ecográfica de esteatosis hepática.

HOMA-IR 3.3±1.4 6.0±4.4 0.020

Colesterol Total (mg/dl) 204±44 221±40 0.137

Triglicéridos (mg/dl) 143±60 213±122 0.040

Colesterol LDL (mg/dl) 153±51 158±44 0.114

Colesterol HDL (mg/dl) 42±7 38±8 0.103

Glucosa (mg/dl) 97±23 109±17 0.040

AGL (mmol/l) 0.44±0.18 0.64±0.30 0.010

Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas

Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

**

Número Número dede partículaspartículas

Masa de VLDL mg/dl Apo B-VLDL mg/dl

0

50

100

150

200

250

300

Control Sano SM sin EH SM con EH

Mas

a T

otal

de

VLD

L (m

g/dl

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16


apoB

-VLD

L (m

g/dl

)

* p=0,001* p=0,001

Cuanto > flujo AGL> nº partículas VLDLsecretadas r=0,54, p<0.01

r=0.54p<0.01



56±5%*17±3%14±3%

53±8%18±6%

12±7%11±5%

22±9% 50±10%

Pacientes con SM sin EH

Pacientes con SM con EHSujetos Sanos

Características de la VLDL: Composición Química Por centual Media±desvío

13±2%

Colesterol Fosfolípidos ProteínasTriglicéridos

17±4% 17±5%

La presencia de esteatosis hepática en el SM determi naría una sobreproducción de partículas de VLDL más enriquecidas en TG, de mayor potencial aterogénico.

*p=0,013


20

25

30

35

40

45

50

Pro

porc

ión

VLD

L gr

ande

(%

)

Proporción de VLDL grande (80-45nm)

44,7

CARACTERIZACIÓN DE VLDL POR HPLC DE EXCLUSIÓN MOLEC ULAR

Control Sano

SM sin EH

Perfiles de VLDL

*(15,2 - 72,9)

(1,3 – 57,4 )

0

5

10

15


Pro

porc

ión

VLD

L gr

ande

(%

)

17,5

7,8

SM sin EH

SM con EH VLDL grande

La presencia de EH en pacientes con SM determinaría una mayor proporción de

VLDL de mayor tamaño circulantes.

*p=0,028 respecto a SM sin EH; p<0,001 respecto a Controles Sanos

(0,5 – 22,0)


En insulino resistencia, el contenido de grasa hepá tico determinaría una mayor producción y secreción de VLDL1, rica en TG y de ma yor tamaño.


CETP

TGTG

COLCOL LDL sdLDL sdLDLLDLVLDLVLDL

¿ROL de CETP?

Ajustado por edad, HOMA-IR, IMC y cinturaββββ=4,35; p=0,05

r=0,44p<0,04

0

15

30

45

60

0 200 400 600

Actividad de CETP (% ml.h)

col-L

DLs

d (m

g/dl

)

* p=0,01 respecto a controles sanos y p=0,06 respecto a SM sin EH

Lucero D, et al. Clin Chim Acta, 2011; 412: 587-92 Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina


IR�� Tejido Adiposo Visceral �� Cuadro inflamatorio �� Esteatosis Hepática

Leptina,Resistina

Adiponectina

Citoquinas TNFαααα

AGL

Fosforilación TyrIRS-1/IRS-2

PKC/JNK

NoradrenalinaAngiotensina II

Citoquinas inmunomodulatorias

TNFααααIL-6

Esteatosis hepática

Proinflamatorio

Esteato-hepatitis

Protector

IRS-1/IRS-2

Insulino-Resistencia


Análisis MultivariadoObesoss/HS n:25 c/HS n:43

> BMI>Cin/cad>HOMA>TG y <C-HDL>ALT>GGT

La disminución de adiponectina es un predictor independiente

de esteatosis hepática

10,8 5,6Adiponectina µ/ml

s/HS n:25 c/HS n:43

p<0.001


TNFalfa Adiponectina

0

5

10

15

20

Controles Sanos SM sin EH SM con EH

Adi

pone

ctin

a (µ

g/m

l)

*p=0.04 Ajustado por HOMA , p<0.05

*

0

1

1

2

2

3


TN

F-a

lfa (

pg/m

l)

VCAM-1 ICAM-1

0

100

200

300

400

500

Control Sanos SM sin EH SM con EH

ICA

M-1

(ng

/ml)

0

100

200

300

400

500

600

700


VC

AM

-1 (

ng/m

l)

*p<0,04 vs SM con EH

*


Lucero D et al, Clin Chim Acta, 2011; 412: 143-47

10000

15000

20000

Adi

pone

ctin

a (n

g/m

l) r=-0,397p=0,026

r = 0,3627p = 0,04

TNFalfa, Adiponectina y Acidos Grasos Libres

20

30

40

TN

F-a

lfa (

pg/m

l)

0

5000

0 0,5 1 1,5 2

AGL (mmol/l)

Adi

pone

ctin

a (n

g/m

l)

Ajuste por HOMA, cintura y BMIF= 3,56 p< 0,05 F= 5,28 p<0,04

0

10

0,2 0,4 0,6 0,8

TN

F-a

lfa (

pg/m

l)

AGL (mmol/l)


Proteína “C” Reactiva como marcador de inflamación

Mediana

SM sin Esteatosis

SM con Esteatosis

Rango

1,1 mg/l 0,1 – 3,7

2,6 mg/l * 0,3 – 15,0 *p=0,0045

Distribución de concentraciones de PCR-hs utilizand o valor de corte 3,0 mg/l, Ridker NEJM 2002

≤ 3 mg/l

> 3 mg/l

PCR SM sin Esteatosis SM con Esteatosis

88 %

12 %

59 %

41 %

Test Exacto de Fisher. p=0,048


Regresión Univariada entre indicadores pro-inflamat oriosDatos expresados como coeficiente de correlación “r” y (p)

PCR ICAM-1 VCAM-1 Adiponectina TNF-alfa

PCR 1,00,56

(<0,001)0,29

(0,027)-0,34

(0,036)0,34

(0,018)

ICAM-1 0,56(<0,001) 1,0

0,52(<0,001)

-0,33(0,035)

0,28(0,033)(<0,001) 1,0 (<0,001) (0,035) (0,033)

VCAM-1 0,29(0,027)

0,52(<0,001) 1,0

-0.007n.s.

0,26(0,041)

Adiponectina -0,34(0,036)

-0,33(0,035)

-0.007n.s.

1,00,13n.s.

TNF-alfa 0,34(<0,02)

0,28(0,033)

0,26(0,041)

0,13n.s.

1,0


5

10

15

20

25

Adi

pone

ctin

( µµ µµg/

ml)

*

ROL DE LA REDUCCION DE ADIPONECTINA

SM, sin esteatosis

SM, con esteatosis

Moderada y severa

0

5

1 2

Adi

pone

ctin

*p=0.04Independiente de la edad y HOMA, p<0.05


Controles sanos

Correlaciónes univariadas con y componentes de VLDL

VLDL-apo B -0.36 0.035 VLDL-chol -0.34 0.045VLDL-TG 0.024 0.32

r p<

Regresión Multivariada, Ajustando por edad, HOMA, cintura y BMI

ß coefficient p<

-6.30 0.040-4.01 0.055-- --

Relación entre Adiponectina y Producción de VLDL

Laboratory of Lipids and Lipoproteins Laboratory of Lipids and Lipoproteins University of Buenos AiresUniversity of Buenos Aires--ArgentinaArgentina

VLDL-TG 0.024 0.32 -- --

El descenso de Adiponectina no es sólo un signo del estado

pro-inflamatorio, también sería un predictor de la

Sobreproducción de VLDL alteradas

CETPCETP ADIPONECTINAADIPONECTINA

Factores independientes

VLDL- anómalaInsulinoInsulino--resistencia resistencia

VLDL- anómala

EHGNAEHGNA

AterogenicidadAterogenicidad

Laboratory of Lipids and Lipoproteins Laboratory of Lipids and Lipoproteins University of Buenos AiresUniversity of Buenos Aires--ArgentinaArgentina

Resumiendo:Resumiendo:

TG

Tejido Adiposo Tejido Adiposo

AGLAGL

AdiponectinaAdiponectina

PCRSecreción VLDLSecreción VLDL

Mediadores Pro-inflamatoriosTNF-α, IL-6.

Mediadores Pro-inflamatoriosTNF-α, IL-6.

Infiltración Macrófagos

InsulinoResistencia

InsulinoResistencia

Lipoproteínas modificadas

Factores de coagulaciónFactores de coagulación

EstadoPro-trombótico

Tejido Adiposo Visceral

Tejido Adiposo Visceral

Pared ArterialPared Arterial

PCRPCR

�La PCR-us constituiría un potencial marcador clínico para esta condición�La PCR-us constituiría un potencial marcador clínico para esta condición

CETP

VLDLenriquecidas en colesterol

VLDLenriquecidas en colesterol

Grupo de Lipoproteínas y AterosclerosisGrupo de Lipoproteínas y AterosclerosisUniversidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

Estado Pro-inflamatorio crónico

Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial

LDL pequeña y densaLDL pequeña y densa

LipasaHepática

ZZZZ……

Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención

Prevalencia de los componentes del síndrome metabólico y de esteatosis hepática en pacientes con SM no-diabéticos,

n=100, subdivididos según grado de IRAngelico F et al, J Clin Endocrinol Metab 90:1578-1582, 2005

HOMA-IR

< mediana > mediana

n=46 n=54 p<

Edad (años) 51.1±14 51.9±11 nsEdad (años) 51.1±14 51.9±11 ns

Esteatosis Hepat Severa % 34.2 48.9 0.001

Esteat. Hepat leve/Ausente % 28.9 20 0.01

ALT > 1,5 x (%) 15.8 13.3 ns

Aumento cintura % 83.3 83.3 ns

Hipertrigliceridemia% 78.9 80 ns

Bajo col-HDL % 73.0 66.7 ns

Hiperglucemia % 13.2 40 0.005

HTA % 86.8 91.1 ns


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