Sindrome de abstinencia alcoholica 2015

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015


*En EEUU 7% de la población abusa o es dependiente del alcohol

*El 24% de los pacientes que ingresan al servicio de emergencia por ambulancia sufren alcoholismo

*Un 21% de admisiones en UTI son resultado de complicaciones del alcoholismo

Am. J. of Emerg. Med. 2013 (31) : 734


*En EEUU 85.000 muertes por año

*El 8% de los pacientes internados en hospitales generales desarrollan síndrome de abstinencia

*Morbimortalidad relacionada a accidentes, suicidios, abuso familiar.

Crit. Care Clin. 2012 (28) : 549


*El síndrome de abstinencia alcohólica aumenta la morbilidad y mortalidad de enfermedades coexistentes y prolonga la duración de las admisiones hospitalarias

EMP Vol 17 N°6 2015


*En Argentina 2.500.000 de personas involucradas en problemas de abuso y dependencia del alcohol

*Alcohol involucrado en: 94% de los internados por accidentes de

transito 89% de los internados por accidentes de

trabajo 68% de los enfermos del SNC

SINDROME DE ABSTINENCIA

*Criterios de abuso por edad (Argentina)

Años 16-34 35-65Cerveza 10,5% 1,7%Vino 8,7% 5%Bebidas fuertes 3,3% 1,2%Total 22,5% 7,9%

SINDROME DE ABSTINENCIA

*Dependencia por edad (Argentina)

Años 16-34 35-65

Dependencia 12,9% 4,9%


Equivalencias de “un trago” de alcohol (grs.)

Cerveza 4,5% 1 lata 350cc 15,5 Vino 11% 1 vaso 150cc 16,5Destiladas 40% 1 medida 40cc 16


Según la OMS consumo inocuo:

Adulto varón < 65 años < 4 tragos x vez < 14 tragos x sem.Adultos > 65 años yMujeres < 3 tragos x vez < 7 tragos x sem.Valores menores si hay comorbilidad


*Recomendación de no tomar en: Niños Adolescentes Ancianos Embarazadas Abstemios( no recomendar para prevención

cardiovascular) Conductores (“alcohol cero”)


*Alcoholismo = enfermedad Crónica y progresiva Sin restitución ad integrum Con signos y síntomas conductuales al

comienzo y médicas secundarias Marcada por dependencia psíquica y física Con períodos de abstinencia y recaídas


Trastornos inducidos por el alcohol:*Intoxicación alcohólica*Síndrome de abstinencia*Demencia*Psicosis*Trastornos de ansiedad*Trastornos del sueño*Trastornos del estado de ánimo*Otros


*Asociaciones: ALCOHOL

TRAUMA ADICCIONES

CONDICIONES MEDICAS


*Complicación aguda del alcoholismo crónico - Paciente con dependencia

*Es un cuadro desde un espectro menor hasta con complicaciones mortales

*El síndrome de abstinencia severo es una emergencia médica


*Es un estado de hiperexcitabilidad del SNC que ha estado expuesta cronicamente al etanol y se manifiesta cuando desciende su concentración bruscamente en sangre y en el SNC por suspensión o reducción de su ingesta

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICABASE NEUROFISIOLOGICA

+El GABA es un neurotransmisor inhibidor+El Glutamato es un neurotransmisor excitador+El etanol potencia la acción del GABA y

antagoniza la acción del glutamato+Resultado final : depresor del SNC+La tolerancia se produce por disminución de

los receptores GABA(A) y aumento de los del glutamato


+El etanol interactúa con el receptor benzodiazepina / GABA(A)

+Durante la abstinencia aumenta la función del Glutamato y disminuye la del GABA

+Balance hacia la excitación del SNC


+La activación simpática induce liberación de noradrenalina: temblor, HTA, taquicardia y diaforesis

+La benzodiazepinas aumentan la afinidad del GABA al receptor GABA(A)


*Puede iniciarse desde 6-7 hs. desde la última ingesta hasta varios días posteriores en ocasiones.

*Lo más común dentro de las 24 - 48hs. de la última ingesta

*Puede aparecer en un alcohólico no diagnosticado después de su internación por otra causa


*El inicio de los síntomas depende de varios factores: Genéticos Frecuencia de ingesta Historia previa

*Algunos pacientes con historia de consumo no desarrollan ningún síntoma de abstinencia alcohólica al suspender el consumo


Síntomas leves o precoces:*Hiporéxia, náuseas, vómitos, malestar

abdominal y diarrea

*Taquicardia, HTA, temblor leve, diaforesis

*Irritabilidad, hostilidad, inquietud, agitación leve, reactividad exagerada


Síntomas leves o precoces: (cont.)*Insomnio, pesadillas

*Incapacidad para concentrarse

* Disminución de la atención, memoria y otras funciones mentales superiores


Síntomas graves o avanzados:*Temblor, sudoración profusa, taquicardia y

agitación mayor*Síndrome confusional agudo*Alucinaciones visuales o táctiles, amenazantes

por su naturaleza*Ideas delirantes*Crisis convulsivas generalizadas


*Subtipos o estados:

Hiperactividad adrenérgica Convulsivo Alucinatorio Delirium tremens

Puede desarrollar un subtipo, varios o todos simultáneamente


*Síntomas Tipo A: Relacionados al GABA: excitación, ansiedad

*Síntomas Tipo B : Relacionados a la actividad adrenérgica: temblor,

fiebre, taquicardia, HTA

*Síntomas Tipo C : Exceso dopaminérgico: alucinaciones, confusión

N Engl.J. Med. 2012:367:25

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFactores de riesgo para desarrollar la abstinencia alcoholica:

*Historia personal de síndrome de abstinencia alcohólica o delirium tremens*Historia familiar de síndrome de abstinencia alcohólica o delirium tremens*Alteraciones metabólicas : (ALT > 50 UI/L, cloro < 96 mEq/L, K < 3,6 mEq/L)*Alcoholemia al momento de la internación > 150 mg%

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFactores de riesgo para un curso severo de la abstinencia alcoholica:*Episodios previos que requirieron detoxificación, incluyendo convulsiones o delirium*CIWA-Ar > 10*Edad avanzada*Sexo masculino*Alcoholemia detectable en la admisión*Comorbilidades: hepatopatía alcohólica, co-intoxicaciones, trauma, infecciones, sepsis*Alto consumo diario de alcohol*Función hepática anormal*Uso previo de benzodiazepinas


*Delirium tremens

En el 5% de los pacientes con síndrome de abstinencia hospitalizados

Mortalidad del 2-3 %

Mortalidad del 10% en no tratados


*Delirium tremens: factores de riesgo: Historia de alto consumo de alcohol Historia de Delirium Tremens Edad > 30 años Presencia de enfermedad concurrente Presencia de síndrome de abstinencia con niveles

altos de alcoholemia Síndrome de abstinencia que se presenta posteriores

a las 48hs. de la última ingesta


*Delirium tremens

Hipovolemia: diaforesis, vómitos, taquipnea e hipertermia Hiperventilación Alcalosis respiratoria Disminución del flujo sanguíneo cerebral Hipokalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia


*Delirium tremens: Causas de muerte: Arritmia – IAM – Aspiración -- Rabdomiolisis Complicación de enfermedad médica Enfermedad asociada no diagnosticada!!

Mayor mortalidad en: Añosos Enfermedad pulmonar previa Temperatura > 40° Enfermedad hepática

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACRITERIOS ( DIAGNOSTICO)

Dos o más de las siguientes:*Hiperactividad autonómica: taquicardia, HTA,

diaforesis*Aumento del temblor en manos*Insomnio*Nauseas o vómitos*Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas*Agitación psicomotriz*Ansiedad*Convulsiones tónico-clónicas generalizadas


Causas asociadas a la supresión del alcohol: BUSCAR SIEMPRE!!*TEC / hematoma subdural*Encefalopatía de Wernicke*Infección: respiratoria, PBE, meningitis, IU, celulitis, etc.*Hemorragia digestiva alta*Insuficiencia hepática*Pancreatitis aguda*Hepatitis alcohólica*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas*Enfermedad cardiovascular: IAM, ICC, Arritmias*Falta de acceso


Estudios complementarios orientados según sospecha*Hemograma *Estado acido base*Glucemia, ionograma, magnesemia, calcemia, fosfatemia*Urea, creatinina, sedimento urinario*Alcoholemia*Drogas de abuso: en orina*CPK, amilasa, lipasa*Hepatograma, TP*Rx de torax*ECG*EAB*Tac de cerebro*Cultivos

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAFACTORES DE RIESGO PARA SINTOMAS GRAVES:

CONVULSIONES Y D. TREMENS

*Enfermedad médica o quirúrgica concomitante*CIWA-Ar >15*Edad avanzada*Delirium tremens previo*Convulsiones previas*Tiempo transcurrido desde la última ingesta*Gravedad de la dependencia al alcohol*Hipotensión arterial *Taquipnea *Urea elevada *Albumina baja


Escala de CIWA-Ar(Clinical Institute Withdrawal Asessment for Alcohol revised)

*Es el instrumento mejor validado (no en servicios de emergencia) para medir gravedad (no diagnóstico)de los síntomas y orientar el tratamiento

*Realizarlo 3 veces al día cuando el tratamiento es a dosis fijas y cada hora para regímenes horarios


CIWA-Ar: 0 a 7 puntos en cada área según intensidad

*Nauseas y vómitos *Disturbios táctiles*Disturbios auditivos *Disturbios visuales*Cefalea, sensación de plenitud de la cabeza*Orientación y alteración del sensorio*Temblor *Sudor paroxístico*Ansiedad *Agitación


CIWA-Ar:

< de 8 y ausencia de desorientación o alucinaciones: abstinencia leve

8 -15: abstinencia moderada

>15-20: abstinencia severa

N Engl J Med 2014;371:2109-13.


Conductas terapéuticas:

Abstinencia leve: Tiamina y cuidados generalesAbstinencia moderada y severa: Idem,

tratamiento horario con benzodiazepinas hasta llegar a <8 puntos o por síntomas


*Objetivos del tratamiento:

Evitar su progresión en gravedad

Atenuar los síntomas: tranquilo y despierto

Tratar los trastornos médicos asociados

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO GENERAL

RECORDAR:

DESHIDRATACION

DISTURBIO DEFICITELECTROLITICO DE TIAMINA

SINDROME DE ABSTINENCIATRATAMIENTO GENERAL

Disturbios hidroelectrolíticos:

*Hiponatremia: más frecuente en tomadores de cerveza, es crónica. No hacer corrección rápida. Se restablece con hidratación.

*Déficit de potasio

*Déficit de magnesio (dar 2grs./d) y fósforo.

*Plan de hidratación amplio en general- soluciones isotónicas

*Prevenir broncoaspiración: No dar alimentación por boca. Cabecera elevada!!

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICADIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

*Toxisindromes: simpaticomimético, anticolinérgico, serotoninérgico

*Alucinosis alcohólica*Infecciones: sepsis, meningitis, encefalitis*Tirotoxicosis*Síndrome neuroléptico maligno*Golpe de calor*Psicosis aguda*Síndrome de abstinencia a benzodiazepinas,

barbitúricos y baclofeno*Hipoglucemia

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICAMEDIDAS GENERALES

*Contensión física*Iluminación tenue*Tiamina Siempre por vía parenteral EV o IM Dosis inicial 100mg*Corregir factores de excitación: retención urinaria,

hipoxia, dolor ,etc.*Profilaxis de TVP-TEP si hay inmovilización

prolongada

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACONVULSIONES

*Usualmente dentro de las 24 - 48hs. de la suspensión de la ingesta con cualquier grado de severidad

*Alto riesgo: Historia de convulsiones en síndrome de

abstinencia previo Alto consumo de alcohol Múltiples detoxificaciones previas


*Pensar otras causas asociadas:

*TEC previo: convulsiones parciales en 51% de los que abusan de alcohol

*Hipoglucemia *Disturbios electrolíticos *Infecciones del SNC *Hemorragia intracraneal traumática *Uso de drogas ilícitas


*Las causadas por el síndrome de abstinencia responden y se previenen con benzodiazepinas y no responden a la fenitoina!

*La fenitoina se puede usar para convulsiones de otras causas


*Cuando solicitar TAC de cerebro:

*Primera convulsión en abstinencia *Déficit focal o deterioro del examen neurológico *Cambio en el patrón previo de convulsiones *Sospecha de trauma




SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLOGICO

*Benzodiazepinas:Drogas de elección Mejoran los síntomasPrevienen las convulsiones y el delirium tremensSon más eficaces las de acción prolongadaDe acción corta en: insuficiencia hepática con

hipoalbuminemia o TP prolongado o EPOC con retención de CO2

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

*Las benzodiazepinas se unen a receptores GABA reforzando el efecto GABA, aumentando la permeabilidad al cloro, produciendo hiperpolarización neuronal (disminución de la excitabilidad) y logrando su estabilización.


*En forma horaria:Lorazepam 2 - 4 mg VO o 1- 2 mg EVDiazepam 10 - 20 mg VO o 5 – 10mg EV

Se repite la dosis hasta llegar a un CIWA-Ar < 10 o llegar a 8 dosis. Si no se logra control usar medicación adicional


*En forma fija: (no recomendada)

Lorazepam 2 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 1mg cada 6hs, 8 dosis

Diazepam 10 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 5 mg cada 6 hs, 8 dosis

Si con la medicación anterior no se logra controlar, usar medicación adicional

SINDROME DE ABSTINENCIATRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Ventajas del régimen horario:

*Reduce la duración del tratamiento*Reduce la cantidad de medicación*Disminuye la probabilidad de sedación excesiva


*”Tratamiento gatillado por los síntomas”:

Para síndromes de abstinencia con CIIWA-Ar > 8

Benzodiazepinas EV

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Delirium tremens:

Diazepam 10 mg. EV. O Lorazepam 2 mg. EV Reevaluar a los 10-15 min. Si hay mejoria pero CIWAR > 8 continuar :diazepam o lorazepam en igual dosis según CIWARSi no hay mejoria dar dosis en escala ascendente:Diazepam 20 mg. 50 mg., 100 mg. EV cada 15 min.O Lorazepam 4 mg. 8mg.16 mg. EV cada 20 – 30 min.


Esquema de descenso luego de las 24hs iniciales:Lorazepam:Día 2 2mg/1mg/2mgDía 3 1mg cada 8hsDía 4 1mg cada 12hsDía 5 1mg/díaDía 6 nada


*Delirium tremens refractario: Efecto «clase»: algunos pacientes no logran control de síntomas con benzodiazepinas solas.

Este fenomeno está asociado con episodios repetidos de síndrome de abstinencia que incrementan su severidad y resistencia al tratamiento.

Se piensa que se debe a alteraciones permanentes en los neurotransmisores y receptores.


*Delirium tremens refractario: Falta de control de síntomas severos en la primera hora con dosis > 50mg de diazepam o >10 mg de lorazepam o > 200mg de diazepam o > 40 mg de lorazepam en 3 – 4 hs.


*Delirium tremens refractario:Alternativas: con vía aérea avanzada: SIR con propofol Fenobarbital: 65-260 mg EV lento cada 15-30 minutos

hasta el control de los síntomas(dosis máxima 260 mg) o Propofol: 0,25-2 mg/kg ( 20-40 mg cada 15-30 minutos)

EV lenta o intubar e infusión EV : 0,25-5 mg /Kg/hora Ketamina: 0,3 mg/Kg/h EV por 24 hs seguido de 0,15

mg/Kg/h por otras 24 hs.


*Se utiliza la vía oral salvo contraindicación o delirium tremens

*Importante es el control de la frecuencia respiratoria, en particular cuando se usa benzodiazepinas por vía EV

Diazepam velocidad máxima EV 5 mg/minuto Lorazepam velocidad máxima EV 2mg/ minuto

*NO OLVIDAR diagnosticar y tratar la causa o la condición clínica concomitante

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

*Déficit de tiamina por disminución de la ingesta y absorción y aumento de la excreción

*Cuadro clásico: +Delirium +Ataxia +Oftalmoplejia ( nistagmus horizontal, parálisis

del recto externo y de la mirada conjugada). Suele ser bilateral


*Formas atípicas de presentación: -Disturbio de la memoria, nistagmus, trastorno

de la marcha -Superposición de intoxicación leve o delirium

tremens -Demencia de Korsakoff previa*Sin tratamiento: 20% de mortalidad y en el

75% se produce un síndrome de Korsakoff


*Tratamiento: TiaminaAnte la sospecha: 500 mg tres veces al día por

tres días EVAnte paciente con riesgo aumentado: 250 mg

tres veces al día por 3 a 5 días EVPara prevenir en paciente ambulatorio

200mg/día 5 días IMNO SIRVE LA ADMINISTRACION ORAL

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICACOMORBILIDAD PSIQUIATRICA

Enfermedad bipolarDepresiónManía( aumento de riesgo de suicidio)DepresiónTrastornos de pánicoEsquizofreniaOtras drogas de abuso

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICASEGUIMIENTO AL ALTA

CLINICO

PSIQUIATRICO SOCIAL

ALCOHOLICOS ANONIMOS

Health & Medicine

Sindrome de abstinencia alcoholica 2015