El Proceso Terapéutico “Momento a Momento” desde una

Clínica y SaludVol. 22, n.° 2, 2011 - Págs. 101-119

Copyright 2011 by the Colegio Oficial de Psicólogos de MadridISSN: 1130-5274 - DOI: http://dx.doi.org/110.5093/cl2011v22n2a2

El Proceso Terapéutico “Momento a Momento”desde una Perspectiva Analítico-Funcional

A “Moment-to-Moment” Analysis of theTherapeutic Process Using a Functional-Analytic

ApproachMontserrat Montaño-Fidalgo María Xesús-Froján

Universidad Autónoma de Madrid, España Universidad Autónoma de Madrid, España

Elena María Ruiz-Sancho Francisco Javier Virués-OrtegaUniversidad Autónoma de Madrid, España University of Manitoba & ST. Amant Research Centre, Canadadá

Resumen. Este trabajo describe cómo se desarrolla el proceso terapéutico en un caso con-creto mediante el estudio de las posibles funciones de la conducta verbal del terapeutadurante la interacción con su cliente. Para ello, se procedió a la observación de las graba-ciones de las 10 sesiones que constituyeron la totalidad de la intervención terapéutica delcaso estudiado. La categorización del comportamiento verbal del psicólogo en sesión fuerealizada mediante el software The Observer® XT y la aplicación del Sistema deCategorización de la Conducta Verbal del Terapeuta (SISC-CVT) desarrollado por las auto-ras y asociado a altos niveles de concordancia inter e intra observadores. El análisis de losregistros permitió una primera aproximación a la formulación de una “radiografía funcio-nal” del proceso terapéutico que puede tener importantes implicaciones para el estudio ycomprensión del fenómeno clínico así como para el diseño, entrenamiento y aplicación deformas más efectivas de intervención psicológica.Palabras clave: investigación de procesos, conducta verbal, metodología observacional,terapia conductual.

Abstract. This study analyzes the potential functions of the therapist’s verbal behavior dur-ing actual in-session therapist-client interactions. The complete therapeutic process of aclinical case was recorded (10 sessions). The therapist’s verbal behavior was coded bymeans of The Observer® XT software and the Therapists’ Verbal Behavior Category System(SISC-CVT), which has shown high levels of inter and intra-rater agreement. Resultsshowed a functional outline of the therapeutic process. Our results help to understand thefunctional relations and learning mechanisms that may be involved during in-session verbalinteraction. The approach ilustrated in the present study coold serve a first step to design-ing, training and putting into practice more effective psychological interventions.Keywords: process research, verbal behavior, observational methodology, behavior therapy.

Parte de este trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Cienciae Innovación en el marco del Plan Nacional de I+D+i 2004-2007(Proyecto SEJ2007_66537_PSIC). Asimismo, durante el tiempo de rea-lización de este estudio Montserrat Montaño-Fidalgo disfruta de unabeca FPI otorgada por la Consejería de Educación de la Comunidad deMadrid para el desarrollo de su tesis doctoral.

La correspondencia sobre este artículo debe enviarse a la primeraautora al Centro de Psicología Álava Reyes, c/ Arturo Soria, 329, 1.º F- 28033 Madrid, Spain.

El nacimiento de la terapia de conducta fue acom-pañado por la necesidad de competir con las aproxi-maciones clínicas ya existentes, lo cual condujo a lolargo de los años a un predominio de la investiga-ción de resultados sobre la investigación de proce-sos. En este sentido, probar que una terapia era máseficaz que otra cobró más importancia que la demos-tración de cómo y por qué funcionaba un determina-do proceso terapéutico (Lambert y Hill, 1994). Eltrabajo llevado a cabo por el grupo de Willard Dayen la Universidad de Nevada durante los años 80constituyó, probablemente, una de las primeras ten-tativas de análisis de lo que sucede en sesión desdeuna perspectiva conductista.

Day y su equipo crearon la denominada The RenoMethodology con la que se pretendía llevar a caboun análisis de las transcripciones de episodios con-versacionales extraídos de sesiones clínicas realescon el objetivo de tratar de identificar las posiblesfuentes de control antecedente y/o consecuente de laconducta verbal, basándose para ello en los princi-pios del condicionamiento clásico y operante. Estetipo de análisis, aunque de gran interés, pronto pre-sentó importantes problemas relacionados con locostoso de su realización, lo complicado de la com-paración de los resultados entre sí y las dificultadespara asegurar una adecuada fiabilidad interjueces enla categorización de las verbalizaciones estudiadas.La mayor parte de los esfuerzos realizados desdeesta perspectiva consistieron en disertaciones o tesisque tendían a ser amplísimas ya que eran necesarioscientos de páginas para describir apenas unas pocashoras de transcripción. El hecho de que ninguno deestos trabajos haya sido publicado hasta la fecha yque las variantes de este método utilizadas por algu-nos investigadores (Leigland, Dougher, Hayes)hayan tenido una escasa repercusión en el área, es,sin duda, un claro indicador de los serios inconve-nientes que presentó esta estrategia de investigación(Hayes, Blackledge y Barnes-Holmes, 2001).

A pesar de que esta línea de trabajo no diera losfrutos deseados, lo cierto es que gran parte de lospupilos de Day heredaron el interés por la aplicaciónde los postulados del conductismo radical al análisisde la relación terapéutica y de la conducta verbalque en ella ocurre dando lugar a importantes des-arrollos teóricos (por ejemplo, Rosenfarb, 1992;

Wilson y Blackledge, 2000), investigadores(Callaghan, Summers y Weidman, 2003) y aplicados(Hayes, 1987; Hayes y Wilson, 1994; Kohlenberg yTsai, 1991), sin los cuales es imposible comprenderla situación actual de la psicoterapia y, más concre-tamente, de la terapia de conducta. Sin embargo,más allá de las repercusiones que esta focalizaciónen el análisis de la interacción verbal en terapia hayapodido tener sobre el quehacer clínico, su relevanciapara la comprensión del proceso terapéutico esmáxima: analizar la conducta de los profesionales dela psicología clínica en sesión cuando interactúancon sus clientes puede ayudarnos a clarificar los pro-cedimientos que utilizan, a comprender cómo y porqué funciona el tratamiento psicológico y, por tanto,a diseñar formas de intervención más eficientes.

El trabajo que aquí se presenta pretende retomarla propuesta de Willard Day pero con nuevas herra-mientas que permitan superar algunos de los proble-mas metodológicos que estuvieron presentes en losestudios de la Universidad de Nevada. En concreto,se propone categorizar la conducta verbal del psicó-logo atendiendo a su posible valor funcional deacuerdo con el paradigma del condicionamiento clá-sico y operante. Este intento de describir y concep-tualizar el proceso terapéutico desde una perspecti-va analítico-funcional, se llevará a cabo a partir deun estudio de caso en el que se analizará momento amomento lo que sucede en sesión con el objetivo deidentificar aquellas topografías de conducta verbalque podrían poseer una determinada función (porejemplo, la expresión “muy bien” podría tener lafunción de refuerzo del comportamiento al quesigue).

El motivo de elegir como estrategia de investiga-ción el estudio de caso único tiene que ver con elhecho de que este tipo de análisis constituye unametodología fundamental en la investigación clínica(por ejemplo, De Jongh, van den Oord y ten Broeke,2002), no sólo porque el inicio de los grandes enfo-ques psicoterapéuticos pueda encontrarse en el estu-dio de casos, algunos de los cuales llegaron a hacer-se sumamente famosos (por ejemplo, el caso deAnna O. en Breuer y Freud, 1936; o el caso delpequeño Albert en Watson y Ryner, 1920), sino, ysobre todo, porque el análisis de caso único ha llega-do a convertirse en una herramienta metodológica

102 EL PROCESO TERAPÉUTICO “MOMENTO A MOMENTO”



de gran interés para la investigación tanto de proce-sos como de resultados puesto que respeta el carác-ter ideográfico inherente a la práctica clínica que amenudo se pierde con la “estandarización” de lamayoría de las investigaciones. La relevancia deesta “individualización” del análisis es especialmen-te importante en el enfoque conductual, y lo es porpartida doble. En primer lugar, porque el tipo devariabilidad que interesa estudiar en la evaluación ytratamiento conductual es la intrasujeto (Martin yPear, 2007). Y, en segundo lugar, porque el empleode una estrategia de investigación basada en el estu-dio de casos es coherente con la aproximación ana-lítico-funcional al estudio del fenómeno clínico.

Nuestra investigación, adscrita a dicho marco teó-rico, puede beneficiarse enormemente de esta meto-dología de análisis. Evidentemente, aún faltanimportantes elementos por incorporar a la “ecuaciónclínica” (el análisis del comportamiento no verbal y,sobre todo, de la conducta del cliente), pero el estu-dio del comportamiento verbal del terapeuta en uncaso específico puede constituir un buen modo deaproximación a la realización de una “radiografía”inicial del proceso terapéutico que permita unamejor comprensión del mismo. Sin duda, esto reper-cutirá en la propuesta de formas de intervención másefectivas así como en una mejor formación de nues-tros clínicos.

Método

Participantes

Se observaron, registraron y analizaron las graba-ciones de las 10 sesiones clínicas en las que se des-arrolló el caso de una mujer de 32 años que acudía aterapia por problemas en su relación de pareja. Laintervención se llevó a cabo desde un enfoque con-ductual en un centro privado. La terapeuta, unamujer de 44 años de edad, contaba en ese momentocon 15 años de experiencia en el ejercicio de la tera-pia de conducta. La intervención se realizó sólo conla cliente si bien la pareja de ésta fue entrevistada enla cuarta sesión para completar la evaluación delcaso. La recogida de información relevante para lacomprensión del problema se llevó a cabo durante

las tres primeras sesiones dedicándose parte de lacuarta sesión a la explicación del análisis funcional yel plan de tratamiento. Las sesiones 5, 6, 7, 8, 9 y 10se dedicaron a la implementación del programa deintervención poniéndose fin a la terapia cuando laterapeuta consideró los objetivos clínicos plenamen-te alcanzados. La frecuencia de las sesiones fuesemanal hasta la sexta sesión, momento en el que lascitas comenzaron a hacerse quincenales. Finalmente,el periodo intersesión se amplió a un mes entre lassesiones 9 y 10. Las grabaciones de las sesiones clí-nicas se realizaron con el consentimiento informadode la cliente, la terapeuta y la directora del centrocolaborador garantizándose en todo momento la con-fidencialidad y privacidad de los datos1.

Variables e instrumentos

La variable de estudio fue la conducta verbal dela terapeuta especificada en ocho categorías corres-pondientes a las definidas y operativizadas en elSistema de Categorización de la Conducta Verbaldel Terapeuta (SISC-CVT; Froján, Calero, Montañoy Garzón, 2006) utilizado para el análisis y registrode las grabaciones. Dicho sistema de categorizaciónfue construido por tres observadores independientesexpertos en terapia de conducta y psicología delaprendizaje. El proceso de elaboración y depuracióndel código de observación pasó por distintas fasesque comprendieron desde la observación informalde la conducta, a la observación sistemática delcomportamiento verbal del psicólogo atendiendo alposible valor funcional que diversas morfologíaspodrían poseer (Froján et al., 2008).

Los distintos análisis de la concordancia inter eintrajueces en la aplicación del sistema de categorí-as mostraron índices de acuerdo kappa de Cohenentre .68 y .84 (Froján et al., 2008), coeficientes queindican un grado de acuerdo entre “bueno” y “exce-lente” (Bakeman, 2000; Fleiss, 1981; Landis yKoch, 1977), y que se asocian a un valor de preci-sión teórica de los observadores entre un 87% y un93% según el trabajo de Bakeman, Quera, McArthurand Robinson (1997).



MONTSERRAT MONTAÑO-FIDALGO, MARÍA XESÚS-FROJÁN, ELENA MARÍA RUIZ-SANCHO Y FRANCISCO JAVIER VIRUÉS-ORTEGA 103

1 Este proyecto de investigación fue aprobado por la Comisión Éticade Investigación de la Universidad Autónoma de Madrid (España).

Aunque por razones de espacio no es posibleincluir aquí todos los criterios de categorización queconforman el SISC-CVT (Froján et al., 2006), acontinuación se presenta la definición general decada una de las categorías incluidas en dicho siste-ma de codificación (las categorías evento se refierena aquellas en las que la conducta verbal del terapeu-ta es registrada atendiendo a su ocurrencia, mientrasque las categorías estado codifican verbalizacionesatendiendo a su duración):

• Morfología disciminativa: (Categoría evento).Verbalización del terapeuta que da pie a unaconducta del cliente (verbal o no) que va segui-da de reforzamiento o castigo.

• Morfología de refuerzo: (Categoría evento).Verbalización del terapeuta que muestra apro-bación, acuerdo y/o aceptación, de la conductaemitida por el cliente.

• Morfología de castigo: (Categoría evento).Verbalización del terapeuta que muestra des-aprobación, rechazo y/o no aceptación de laconducta emitida por el cliente y/o que inte-rrumpe ésta aunque sin presentar ningún matizque indique aprobación, acuerdo o aceptación.

• Morfología evocadora: (Categoría evento).Verbalización del terapeuta que da lugar a unarespuesta emocional manifiesta en el clienteacompañada de verbalización o no.

• Morfología informativa: (Categoría estado).Verbalización del terapeuta que transmite unconocimiento técnico o clínico a una personano experta.

• Morfología motivacional: (Categoría estado).Verbalizaciones del terapeuta que anticipa losefectos positivos o negativos que la actuacióndel cliente (mencionada dicha actuación o no deforma explícita en la verbalización del terapeu-ta) tendrá, está teniendo o ha tenido sobre elcambio clínico.

• Morfología instruccional: (Categoría estado).Verbalización del terapeuta encaminada afomentar la aparición de una conducta futuradel cliente fuera del contexto clínico. No se hande mencionar las consecuencias explícitamentepero sí han de describirse los pasos de la actua-ción que se trata de favorecer.

• Otras morfologías: (Categoría evento). Cual-

quier verbalización del terapeuta que no sepueda incluir dentro de las categorías anterio-res.

Las sesiones fueron grabadas utilizando un circui-to cerrado de cámaras ya existente en el centro cola-borador. La imagen, captada por una cámara empo-trada en una de las esquinas de la pared situada enfrente de la terapeuta y a espaldas de la cliente, eraposteriormente transformada al formato de vídeorequerido por el software utilizado para la observa-ción y registro de las grabaciones: The Observer®XT 6.0 (Noldus Information Technology). La versión7.0 de dicho software fue la empleada para el cálcu-lo de la concordancia inter e intra observadores quese realizó de forma periódica para revisar la preci-sión de los registros.

Procedimiento

El consentimiento informado del centro colabora-dor, la terapeuta y la cliente para realizar las graba-ciones del caso estudiado se obtuvo antes del iniciode la primera sesión. Las grabaciones fueron anali-zadas por una observadora entrenada en el uso yaplicación del SISC-CVT con la ayuda del programainformático The Observer® XT 6.0. La revisiónperiódica del grado de acuerdo interjueces se llevó acabo comparando 4 registros elegidos al azar de laobservadora 1 con los realizados por una segundaobservadora también entrenada en la aplicación delSISC-CVT y el uso de The Observer® XT. Con elobjetivo de comprobar la consistencia en la catego-rización de la observadora 1, se compararon losregistros de una misma sesión realizados por dichajuez al inicio y al final de la observación del casocompleto. Los resultados de estas comparacionesmostraron coeficientes kappa de Cohen de .64, .68,.76 y .77 (ventana de tolerancia de 1 segundo) alhacer las comparaciones entre observadores, y uníndice k = .76 (ventana de tolerancia de 1 segundo)en el análisis de la concordancia intrajuez, lo quenos lleva a concluir que el grado de precisión en lacategorización se mantuvo en un nivel adecuado.

Las representaciones gráficas de los registroscorrespondientes a cada sesión clínica se obtuvieroncon la ayuda del software The Observer® XT 6.0. La




división de cada gráfica en distintos tipos de activi-dades clínicas como la evaluación, el debate deideas desadaptativas o la propuesta de tareas, fueconsensuada por las observadoras 1 y 2 a partir delos cambios en los contenidos clínicos identificadosdurante el visionado de las grabaciones. Por último,se procedió a realizar un análisis descriptivo de losregistros tal y como se muestra a continuación.

Resultados

Sesión 1

La Figura 1 muestra cómo se distribuyen las cate-gorías registradas durante la observación de la pri-mera sesión temporalmente y atendiendo al conteni-do clínico de la sesión. Las principales actividadesllevadas a cabo en esta primera cita fueron (a) reco-gida de información o evaluación (repetición delesquema Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa + … + Morfología de refuerzo), (b)explicación del modelo de trabajo del terapeuta yajuste de expectativas del cliente (predominio de laMorfología informativa y presentación de algunasverbalizaciones categorizadas como Morfologíamotivacional), y (c) propuesta de tareas a realizarpor el cliente fuera de sesión (aparición de laMorfología instruccional junto a una amplia presen-cia de la Morfología informativa).

Sesión 2

La segunda sesión se dedicó, fundamentalmente,a la recogida de información sobre el periodo inter-

sesión, las tareas propuestas en la sesión anterior yel problema por el que consulta la cliente. Estosmomentos de evaluación se caracterizan por la repe-tición de la secuencia Morfología discriminativa +Morfología discriminativa + … + Morfología derefuerzo, junto a la aparición de breves verbalizacio-nes categorizadas como Morfología informativa enaquellos fragmentos de sesión en los que la terapeu-ta trata de aclarar alguna cuestión planteada por lacliente y/o explicar parte de su comportamiento. Losperiodos dedicados a presentar algunas hipótesissobre las causas de los problemas de la cliente y aseñalar posibles estrategias de cambio se caracteri-zan también por una notable presencia de laMorfología informativa. El registro de la categoríaMorfología instruccional se concentra en los frag-mentos dedicados a la propuesta de tareas a realizarfuera de la clínica, mientras que la categoríaMorfología motivacional se presenta puntualmenteen este momento y durante la explicación de lasposibles estrategias de solución del problema. Esdestacable la identificación de una verbalizacióncategorizada como Morfología evocadora mientrasla terapeuta explica algunos de los factores respon-sables de las dificultades existentes en la relación depareja de la cliente. Los momentos de inicio y fin dela sesión, por su parte, se caracterizaron por tratartemáticas poco relevantes desde el punto de vistaterapéutico (por ejemplo, el destino elegido por lacliente para pasar las vacaciones de Semana Santa o

el buen tiempo que hacía ese día), y el registro demúltiples secuencias del tipo Morfología discrimi-nativa + Morfología discriminativa + … +Morfología de refuerzo junto a una elevada tasa de




Figura 1. Primera sesión

D = Morfología discriminativa; Ex = Explicación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccional; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; R = Morfología de refuerzo;T = Tareas.

verbalizaciones codificadas dentro de la categoríaOtras morfologías.

Sesión 3

La tercera sesión, aunque fue considerada de eva-luación por la propia terapeuta, se dedicó en granmedida al debate de algunas ideas desadaptativasmostradas por la cliente a raíz de un problema fami-liar ocurrido durante la semana previa a la sesión. Enesta sesión (véase Figura 3) encontramos fragmentosdedicados fundamentalmente a la evaluación delperiodo intersesión donde se repite la secuenciaMorfología discriminativa + Morfología discrimina-tiva + …+ Morfología de Refuerzo identificada enlas sesiones anteriores. Por su parte, los tiempos desesión dedicados al debate de verbalizaciones dis-funcionales se caracterizan por la aparición de suce-sivas verbalizaciones de la terapeuta categorizadascomo Morfología discriminativa (cuestionamiento

socrático), entre las que se presentan diversas emi-siones codificadas como Morfología informativa(visiones alternativas a las de la cliente) y/oMorfología de refuerzo (aprobación de verbalizacio-nes de la cliente próximas a dichas visiones alterna-tivas planteadas por la terapeuta). Estas secuencias,en ocasiones, van precedidas de una muestra clara dedesaprobación (Morfología de castigo) junto a unaexplicación del motivo de dicho rechazo(Morfología informativa) tras la emisión, por partede la cliente, de una verbalización desadaptativa. Elproceso de debate mencionado puede aparecer “sal-picado” de conductas codificadas como Otras mor-fologías (fundamentalmente, verbalizaciones inte-rrumpidas por la cliente durante la disputa) y finali-zado con la emisión de pautas que señalan cómoactuar fuera de sesión (Morfología instruccional).En esta tercera sesión, además, la cliente planteadudas concretas sobre cómo abordar un tema con-flictivo en su relación de pareja, cuestión que la tera-peuta maneja señalando algunas indicaciones sobre




Figura 2. Segunda sesión

D = Morfología discriminativa; E = Morfología evocadora; Ex = Explicación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccional; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; R= Morfología de refuerzo.

Figura 3. Tercera sesión

C = Morfología de castigo; D = Morfología discriminativa; Ev = Evaluación; IF = Morfología informativa; M = Morfología; P = Próxima (sesión); R = Morfología de refuerzo.

cómo actuar fuera del contexto clínico (Morfologíamotivacional, principalmente), y debatiendo algunasideas desadaptativas. El tiempo dedicado a concretarlas características de la próxima sesión así como lastareas a realizar hasta la siguiente cita, es breve y secaracteriza por la presencia de cortas verbalizacionescodificadas como Morfología instruccional yMorfología informativa, junto a diversas emisionesregistradas como Morfología discriminativa yMorfología de refuerzo.

Sesión 4

En la cuarta sesión finaliza el proceso de evalua-ción, se explica el análisis funcional y se comienzaa implementar el plan de tratamiento (así lo señalaexplícitamente la terapeuta). Las actividades que sellevaron a cabo en esta sesión se podrían agrupar entres (véase Figura 4): (a) evaluación mediante laentrevista a la cliente y a su pareja (repetición de lasecuencia Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa + …+ Morfología de refuerzo); (b)explicación de distintos aspectos como el modo enel que sería organizada la sesión, diversas dudasplanteadas por el entrevistado o el análisis funcionalelaborado por la terapeuta sobre el problema de lacliente (importante predomino de la Morfologíainformativa); y (c) propuesta de tareas para generarcambios fuera del contexto clínico (concentraciónde las verbalizaciones categorizadas comoMorfología instruccional y Morfología motivacio-nal).

Sesión 5

En la quinta sesión encontramos (a) diversosmomentos dedicados a la evaluación del periodointersesión y, fundamentalmente, de los cambiosgenerados por la cliente en su vida a partir de laspautas dadas por la terapeuta en la sesión anterior, y(b) momentos dedicados a la aclaración de dudasplanteadas por la cliente sobre la intervención clíni-ca, explicaciones acerca del modo de proceder eimplementar nuevos cambios durante la terapia ypropuestas de formas diferentes de proceder en elcontexto natural de la cliente. En los fragmentos desesión donde prevalece la actividad evaluadora,observamos la repetición de la secuenciaMorfología discriminativa + Morfología discrimi-nativa + …+ Morfología de refuerzo identificada ensesiones anteriores. Los espacios de sesión dedica-dos a la explicación se caracterizan, en cambio, poruna alta presencia de verbalizaciones categorizadascomo Morfología informativa. El fragmento final dela sesión en el que la terapeuta trata de corregir laactuación de la cliente y proponer una conductanueva más adaptativa en algunas situaciones de suvida cotidiana, presenta una tasa elevada de verbali-zaciones categorizadas como Morfología de castigojunto a una notable presencia de verbalizacionescodificadas como Morfología motivacional. La cate-goría Morfología instruccional, por su parte, se dacon poca frecuencia y duración durante esta quintasesión concentrándose en aquellos momentos dondeaparecen pautas concretas de actuación fuera de laclínica.




Figura 4. Cuarta sesión

AF = Explicación del análisis funcional; Ci = cierre o despedida; D = Morfología discriminativa; Ex = Explicación; Ev = Evaluación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccio-nal; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; R = Morfología de refuerzo. (La parte sombreada del recuadro inferior – Ex + Evaluación + Dudas + Ci – se refiere al fragmento de sesiónen la que la terapeuta entrevistó a la pareja de la cliente. La parte blanca, la de la derecha – Ev + Ex + AF + Tareas – alude al tiempo de sesión en el que se trabajó directamente con la cliente).

Sesión 6

En la sexta sesión podemos diferenciar (verFigura 6): (a) periodos de evaluación (repetición dela cadena Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa +…+ Morfología de refuerzo); (b)debate de ideas desadaptativas (durante el cuestio-namiento socrático se aprecia una elevada presenciade la categoría Morfología de castigo seguida debreves verbalizaciones codificadas comoMorfología informativa y repeticiones de la secuen-cia Morfología discriminativa + Morfología discri-minativa +…+ Morfología de refuerzo; en la partefinal del debate, por su parte, destaca la reducción dela tasa de Morfología de castigo y la aparición deverbalizaciones señalando los beneficios asociadosal cambio cognitivo categorizadas como Morfologíamotivacional); (c) presentación de pautas de actua-ción de la cliente fuera del contexto clínico (concen-tración de la mayoría de las verbalizaciones registra-das como Morfología instruccional); y (d) repaso delos objetivos terapéuticos y de las estrategias que se

irán utilizando para la consecución de los mismos(notable presencia de las categorías Morfologíainformativa y Morfología motivacional).

Sesión 7

La evaluación del tiempo transcurrido desde lacita anterior se asocia también en esta séptimasesión a fragmentos de registro donde prevalecenlas categorías Morfología discriminativa yMorfología de refuerzo (ver Figura 7). En estasesión aparecen, además, periodos de debate deideas desadaptativas y/o irracionales donde pareceposible identificar un patrón particular de distribu-ción de categorías: el inicio del debate de variasideas comienza con el desacuerdo o rechazo de unaverbalización de la cliente (Morfología de castigo)seguido de la explicación del motivo o la naturalezade dicho desacuerdo (Morfología informativa); apartir de aquí, se suceden toda una serie de pregun-tas-respuestas y verbalizaciones alternativas a las




Figura 5. Quinta sesión

C = Morfología de castigo; D = Morfología discriminativa; Ev = Evaluación; IF = Morfología informativa; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; R = Morfología de refuerzo.

Figura 6. Sexta sesión

C = Morfología de castigo; D = Morfología discriminativa; Ev = Evaluación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccional; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; R= Morfología de refuerzo.

presentadas por la cliente que tratan de cuestionar lacognición disfuncional identificada (repetición de lasecuencia Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa +…+ Morfología informativa), para,finalmente, presentar algunas pautas de actuación arealizar por la cliente en su contexto natural comoconsecuencia de o para lograr el cambio cognitivodeseado (Morfología instruccional). Al margen deestos debates, parecen existir tiempos dedicadosexclusivamente a la presentación de pautas deactuación fuera de consulta para promover cambiosen la vida de la cliente. En concreto, en esta sesiónse aborda un problema de onicofagia que la terapeu-ta identifica en sesión (elevada tasa de verbalizacio-nes categorizadas como Morfología de castigo, pre-sencia de Morfología instruccional); para pasar,posteriormente, a trabajar sobre las dificultades enla relación de pareja por las que consulta la cliente(presencia de las categorías Morfología instruccio-nal y Morfología informativa). Por último, la tera-peuta también dedica tiempos de esta séptimasesión a explicar diversos aspectos relacionados conel futuro de la intervención donde prevalecen las

verbalizaciones codificadas como Morfología infor-mativa.

Sesión 8

La mayor parte de la octava sesión se dedicó a laevaluación de los cambios producidos por la aplica-ción de las pautas de actuación propuestas, así comodel grado en el que la cliente se daba cuenta dedichos cambios y los valoraba. Las categorías queprevalecen aquí son la Morfología discriminativa yla Morfología de refuerzo (ver Figura 8). La concen-tración de la mayoría de las verbalizaciones catego-rizadas como Morfología motivacional yMorfología instruccional se da con la propuesta denuevas pautas de comportamiento. Los fragmentosde sesión dedicados a la explicación del modo en elque se pretende continuar la terapia agrupa la mayorparte de las verbalizaciones codificadas comoMorfología informativa. Por último, cabe llamar laatención sobre el inicio del registro observacionalque refleja la conversación completamente extra-




Figura 7. Séptima sesión

C = Morfología de castigo; Db = Debate de ideas desadaptativas; D = Morfología discriminativa; Ev = Evaluación; Ex = Explicación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccio-nal; M = Morfología; P = Pautas; R = Morfología de refuerzo.

Figura 8. Octava sesión

C = Morfología de castigo; D = Morfología discriminativa; Ex = Explicación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccional; M = Morfología; Mo = Morfología motivacional; O= Otras morfologías; P = Pautas; R = Morfología de refuerzo.

terapéutica que mantienen terapeuta y cliente acercade los graves problemas de voz de ésta (presenciaexclusiva de la categoría Otras morfologías).

Sesión 9

La penúltima sesión puede dividirse en (véaseFigura 9): (a) segmentos de evaluación del periodotranscurrido desde la última sesión (repetición de lasecuencia Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa + … + Morfología de refuerzo); enocasiones esta evaluación se intercala con brevesverbalizaciones señalando modos apropiados deactuar fuera de la clínica (Morfología instruccional)y/o valorando los cambios referidos por la cliente(Morfología informativa); (b) fragmentos de sesióncentrados en el debate de algunas ideas desadaptati-vas donde encontramos una tasa elevada deMorfología de castigo junto a la intercalación debreves verbalizaciones categorizadas comoMorfología informativa y Morfología instruccionalentre la cadena de conductas codificadas como

Morfología discriminativa durante el cuestiona-miento socrático; (c) el tiempo de sesión dedicado ala exposición de las pautas de actuación a seguirincorporando fuera del contexto clínico parece, porsu parte, concentrar una gran parte de las verbaliza-ciones categorizadas como Morfología instruccio-nal y, sobre todo, como Morfología motivacional;por último, (d) el final de la sesión, caracterizadopor una conversación intranscendente, presenta nue-vamente la cadena Morfología discriminativa +Morfología discriminativa + Morfología discrimi-nativa +…+ Morfología de refuerzo.

Sesión 10

En la última sesión (véase Figura 10) predominael tiempo de sesión dedicado a la evaluación, funda-mentalmente de los logros conseguidos por la clien-te, junto a una conversación sin un valor terapéuticoclaro (lo que se ha venido en denominar “charla”;por ejemplo, dónde pasará las vacaciones la clientejunto a su pareja o una conversación trivial al inicio




Figura 9. Novena sesión

C = Morfología de castigo; D = Morfología discriminativa; Db = Debate de ideas desadaptativas; Ex = Explicación; IF = Morfología informativa; IT = Morfología instruccional; M = Morfología;Mo = Morfología motivacional; R = Morfología de refuerzo.

Figura 10. Décima sesión

C = Morfología de castigo; Ch = Charla; D = Morfología discriminativa; Db = Debate de ideas desadaptativas; Ev = Evaluación; IF = Morfología informativa; In = Inicio de sesión; IT =Morfología instruccional; M = Morfología; Mo = Morfología motivaciónal; R = Morfología de refuerzo.

de la sesión). Estos fragmentos, caracterizados porla repetición de secuencias Morfología discriminati-va + Morfología discriminativa + … + Morfologíade refuerzo, presentan, además, breves emisionescodificadas como Morfología informativa,Morfología motivacional y/o Morfología instruccio-nal a medida que se repasan las estrategias de inter-vención utilizadas hasta ese momento. Una alta tasade Morfología de refuerzo se aprecia, además,durante la evaluación de los cambios y mejoras refe-ridos por la cliente. Por otra parte, todavía encontra-mos en esta última sesión fragmentos de debate dealgunas ideas desadaptativas. Estos segmentos con-centran la mayoría de las categorías Morfología decastigo registradas, así como una elevada presenciade la Morfología informativa, si bien apenas tienenpeso aquí las categorías Morfología intruccional(concentrada, fundamentalmente, en el tiempo desesión dedicado a la exposición de nuevas pautas deactuación) y Morfología motivacional. Por último,el fin de esta décima sesión se caracteriza por la pre-sencia de múltiples verbalizaciones codificadascomo Morfología discriminativa y Morfología derefuerzo junto a diversas emisiones verbales catego-rizadas como Morfología informativa donde la tera-peuta explica a la cliente el modo en el que puedenseguir en contacto una vez concluida la intervenciónpsicológica (vía correo electrónico).

Discusión

Si atendemos a la división que tradicionalmentese ha hecho de las intervenciones terapéuticas, espe-cialmente conductuales, en las fases de evaluación,tratamiento y consolidación del cambio o segui-miento (por ejemplo, Ninness, Glenn y Ellis, 1993;Turkat, 1985), podríamos decir que el caso analiza-do es un caso “típico”. Así, nos encontramos conunas primeras sesiones de evaluación que se extien-den hasta la cuarta sesión, momento en el que seproduce la transición a la fase de tratamiento tras laexplicación del análisis funcional. Es a partir deentonces cuando comienza la fase de tratamientopropiamente dicha con sesiones cada vez más espa-ciadas en el tiempo. La fase de seguimiento, por suparte, es la que queda más desdibujada en el caso

analizado ya que, a pesar del distanciamiento entresesiones, la propuesta de nuevas pautas de actuaciónno deja de presentarse en ninguna de ellas tratandode provocar nuevos cambios en el contexto naturalde la cliente y no simplemente consolidar los logrosalcanzados hasta entonces. Es posible que la ausen-cia de un seguimiento claro tenga que ver con elhecho de que nos encontramos ante un caso tratadoen la clínica privada donde el coste económico delas sesiones favorece la finalización temprana de lasintervenciones así como los seguimientos cortos y através de vías de contacto como la comunicacióntelefónica o el correo electrónico.

Independientemente de la facilidad para diferen-ciar las fases mencionadas, el verdadero interés delanálisis realizado radica en que permite estudiarcómo se desarrolla el proceso terapéutico momentoa momento en un caso concreto y en relación a laposible función de la conducta verbal de la terapeu-ta. Si atendemos a los registros observacionalesobtenidos, vemos que en las primeras sesiones diri-gidas, fundamentalmente, a la evaluación del pro-blema de la cliente predomina la repetición de lasecuencia Morfología discriminativa + Morfologíadiscriminativa + Morfología discriminativa + … +Morfología de refuerzo, excepto en aquellosmomentos en los que se trata de explicar el modelode trabajo, ajustar expectativas de la cliente o propo-ner tareas a realizar fuera del contexto clínico,momentos éstos en los que verbalizaciones codifica-das como Morfología informativa, Morfología moti-vacional y Morfología instruccional parecen tenerun peso mayor. A medida que la terapia avanza yfinaliza la fase de evaluación, la prevalencia de lascategorías Morfología discriminativa y Morfologíade refuerzo va cediendo terreno al resto de categorí-as que comienzan a hacerse más presentes a excep-ción de la categoría Morfología evocadora identifi-cada en tan sólo una ocasión.

Los motivos que podrían explicar la ausencia deesta categoría son múltiples incluyendo tanto razo-nes metodológicas (tal vez el sistema de categoriza-ción utilizado no permite identificar con claridadeste tipo de comportamientos verbales de la terapeu-ta; quizá el hecho de que la cámara sólo enfoque elrostro de la psicóloga impide apreciar posibles reac-ciones emocionales que pudieran tener lugar en la




cliente; o, tal vez, la naturaleza encubierta de dichasrespuestas dificulta la observación de las mismaspor parte de un juez externo), como teóricas (quizálos procesos de condicionamiento clásico que hipo-tetizamos se encuentran detrás de la aparición de lacategoría Morfología evocadora son poco importan-tes en comparación con el papel que desempeñan losmecanismos operantes en la interacción clínica).

A pesar de la constatación de estas variaciones enla distribución de las categorías a lo largo del proce-so terapéutico, lo cierto es que durante toda la tera-pia, independientemente de la fase en la que nosencontremos, existen momentos de sesión dedicadosa la evaluación, volviendo a observarse la repeticiónde la secuencia Morfología discriminativa +Morfología discriminativa + … + Morfología derefuerzo mencionada anteriormente. Asimismo, enla fase de evaluación se pueden identificar periodosde sesión (en concreto, de la tercera) que se aseme-jan a fragmentos de registro “propios” de la fase detratamiento, tanto por el contenido de la sesióncomo por la distribución de las categorías registra-das en esos momentos, de ahí que parezca más ade-cuado hablar de variaciones en la distribución de lascategorías según los objetivos perseguidos por laterapeuta en cada periodo de sesión, que de cambiosasociados a la fase temporal en la que se encuentrala intervención clínica.

Teniendo en cuenta esta consideración, los resul-tados hallados en este estudio nos permitirían dife-renciar cuatro tipos de actividades desarrolladas a lolargo de este proceso terapéutico. La primera deellas se refiere a la evaluación o recogida de infor-mación. Esta actividad, presente en todas las sesio-nes del caso analizado, puede variar en su contenido(recogida de información sobre el problema, evalua-ción de las dificultades y cambios con la implemen-tación del tratamiento, comprobación de que lacliente valora sus progresos), pero apenas lo hace enel tipo de categorías registradas durante la misma(Morfología discriminativa y Morfología de refuer-zo, principalmente). Aunque somos conscientes deque no podemos hablar de funcionalidad de la con-ducta verbal de los terapeutas desde el nivel de aná-lisis puramente morfológico en el que nos encontra-mos, consideramos que este resultado sería teórica-mente compatible con el planteamiento de aquellos

autores que han concebido la entrevista terapéuticacomo un proceso de moldeamiento de la conductadel cliente (véase, por ejemplo, Callaghan, Naugle yFollette, 1996; Rosenfarb, 1992).

Además de la evaluación, podemos identificartiempos de sesión cuya actividad predominante es laexplicación de algunas cuestiones clínicamente rele-vantes como lo son el modelo de trabajo de la tera-peuta, el análisis funcional, la propuesta de trata-miento o la organización de la terapia. Los registrosde los fragmentos de sesión dedicados a esta activi-dad se caracterizan por la inclusión de verbalizacio-nes categorizadas como Morfología informativa y,en menor medida, Morfología motivacional.

La propuesta de tareas y pautas de actuación arealizar fuera de sesión constituiría un tercer tipo deactividad. Estos fragmentos de sesión concentraríanla mayor parte de las verbalizaciones codificadascomo Morfología instruccional, además de contarcon una elevada presencia de emisiones verbalescategorizadas como Morfología informativa y moti-vacional.

Finalmente, encontramos un cuarto tipo diferen-ciado de actividad clínica que tiene que ver con laaplicación de técnicas de intervención psicológicaen sesión, en este caso, el debate de ideas desadap-tativas o reestructuración cognitiva. Dicho debatetiende a caracterizarse, especialmente en las prime-ras sesiones en las que aparece, por una tasa eleva-da de la categoría Morfología de castigo (desacuer-do, rechazo de ciertas verbalizaciones emitidas porla cliente) junto a repetidas emisiones codificadascomo Morfología discriminativa (especialmentedurante el cuestionamiento socrático) y breves ver-balizaciones registradas como Morfología informa-tiva (planteamiento de visiones alternativas y con-traargumentos ante la idea a modificar). El fin deesta disputa, en cambio, tiende a identificarse conla aparición de verbalizaciones categorizadas comoMorfología de refuerzo (muestran acuerdo con laemisión de la cliente que señala el cambio cogniti-vo), Morfología motivacional (destacan los benefi-cios de dicho cambio cognitivo y/o de los compor-tamientos asociados a la cognición modificada),y/o Morfología instruccional (proponen formasconcretas de actuar en el contexto natural de lacliente). Esta forma de categorizar el comporta-




miento verbal de la terapeuta durante el debate esmenos cercana a la concepción clásica de los teóri-cos del enfoque cognitivo y mucho más coherentecon la interpretación de la reestructuración cogniti-va como un procedimiento mediante el cual el tera-peuta cuestiona las creencias erróneas del clienteobligando a éste a defenderlas, algo que resultaríacastigante para la persona en tratamiento (Poppen,1989), al mismo tiempo que refuerza, moldea ymodela verbalizaciones más adaptativas (Froján-Parga, Calero-Elvira y Montaño-Fidalgo, 2008;Martin y Pear, 2007).

Además de estos cuatro tipos de actividadesmencionados, un quinto elemento podría ser añadi-do: la conversación o charla trivial (con escasovalor clínico, si se prefiere) identificada en algunosmomentos de la intervención psicológica analizada(fragmentos iniciales y/o finales de algunas sesio-nes y algunos periodos de la última sesión de trata-miento). Estos momentos de terapia, caracterizadospor una elevada presencia de las categoríasMorfología discriminativa, Morfología de refuerzoy, en ocasiones, Otras morfologías, serían coheren-tes con la visión funcional de cualquier interacciónsocial entendida como un proceso de encadena-miento donde la emisión de cada uno de los interlo-cutores sería, a la vez, estímulo discriminativo de lanueva emisión del otro interlocutor y estímuloreforzador de la verbalización anterior (Froján,Montaño y Calero, 2007).

Obviamente, pretender obtener la radiografíacompleta del proceso terapéutico, llegar a identificarlos elementos antecedentes y consecuentes que con-trolan la conducta que se produce en sesión tal ycomo Day trató de hacer en la década de los 80,implica mucho más que el análisis de la conductaverbal de un solo terapeuta para un único caso.Llegar a comprender cómo se desarrolla la interac-ción entre terapeutas y clientes así como las relacio-nes funcionales y procesos de aprendizaje que sub-yacen a la misma precisa del análisis no sólo de laconducta verbal (y no verbal) del clínico sino tam-bién, y al mismo tiempo, del comportamiento delcliente al que sigue y antecede. No podemos deter-minar si lo que nosotros categorizamos comoFunción de refuerzo, por ejemplo, realmente refuer-za a la conducta a la que sigue sin incorporar ésta a

nuestro análisis y sin utilizar procedimientos esta-dísticos que nos permitan poner en relación los com-portamientos de psicólogos y clientes tal y como hanhecho anteriormente algunos autores (Borckardt etal., 2008; Eide, Quera, Graugaard y Finset, 2004;Follette, Naugle y Callaghan, 1996). Aún así, nodeja de ser relevante encontrar que determinadasverbalizaciones que aprueban, felicitan o destacanun determinado comportamiento del cliente se pro-ducen con cierta regularidad y asociadas a la apari-ción de otro tipo de verbalizaciones a las que igual-mente se les puede atribuir una posible funcionali-dad.

En definitiva, no podemos extraer conclusionesdeterminantes y generalizables de este estudio perocreemos que un trabajo como el aquí presentado per-mite desmenuzar una parte importante del procesoterapéutico en modificación de conducta que, si biendeberá completarse con nuevos análisis, sin duda esun primer paso para mejorar la comprensión delfenómeno clínico así como para reducir la distanciaque separa la investigación de la práctica clínica enla línea señalada recientemente en nuestra disciplina(APA Presidential Task Force on Evidence-BasedPractice, 2006; Kazdin, 2008; Thorn, 2007) y que,en boca de Carpintero, es fundamental para reforzary capacitar a nuestra psicología en la asunción denuevos retos (González, 2008).

El análisis de lo que sucede en el contexto clínicoreal permitiría formular un primer modelo descripti-vo de actuación terapéutica caracterizado por unaserie de actividades clínicas (evaluación, explica-ción, propuesta de tareas y pautas de actuación fuerade sesión, debate de ideas y charla intrascendente)cuya presencia en sesión variaría a lo largo del pro-ceso terapéutico de acuerdo con los objetivos quefuera relevante ir abordando. Dichas actividades seasociarían a determinadas configuraciones de posi-bles funciones de la conducta verbal del psicólogo locual podría tomarse en consideración para la genera-ción de hipótesis que guiasen futuras investigacio-nes con una muestra más amplia de casos. ¿Es la fre-cuencia de verbalizaciones codificadas comoMorfología discriminativa la característica diferen-ciadora de los registros de las sesiones dedicadas ala recogida de información? ¿Constituye el tiempode sesión dedicado a la Morfología informativa la




variable que permite distinguir las sesiones de expli-cación del análisis funcional del resto de sesiones deterapia? ¿Es la mayor proporción de tiempo dedica-do a emitir verbalizaciones categorizadas comoMorfología instruccional lo característico de lasfases de tratamiento? ¿Existen diferencias entrecasos “con éxito” y “fracasos terapéuticos” en la fre-cuencia, duración y/o momento de la intervenciónen el que aparecen determinadas categorías o topo-grafías de conducta? Sin duda la respuesta a cuestio-

nes como éstas no sólo permitirá ampliar nuestroconocimiento del fenómeno clínico, sino que ade-más nos acercará a la propuesta de formas de actua-ción clínica más eficientes. Además, y desde unpunto de vista formativo, el desarrollo de instrumen-tos que nos permitan observar y analizar la actua-ción de los terapeutas en la línea señalada porBarraca (2009) será fundamental para capacitar anuestros clínicos de hoy y mañana en su ejercicioprofesional.

In its beginnings, behavior therapy needed tocompete with other existing clinical models. Thisclimate encouraged outcome research while theeffects of molecular clinical processes were neglect-ed. The work developed by W. Day and his team atthe University of Nevada may have been one of thefirst attempts to analyze in-session processes from abehavior-analytic standpoint. The so-called ‘RenoMethodology’ analyzed transcripts of real clinicalsessions in order to identify antecedent and conse-quent stimuli to verbal behavior. This study is anattempt to take up Day’s approach with the aid ofnew tools. The verbal behavior of a therapist wascoded, taking into account the likely functional roleof its topography according to classic and operantconditioning frameworks. All sessions of a real clin-ical case were analyzed. As we present the basicoperating features of this methodology, we are verymuch aware that future elaborations may berequired. However, this approach could lead tofuture lines of inquiry that would eventuallyimprove our understanding of clinical phenomenaand help us to design more efficient psychologicaltreatment.

Method

Participants

The case of a 32-year old women seeking coupletherapy was recorded and analyzed. The therapistwas a 44-year old woman with a long background inbehavior therapy. The first three sessions weredevoted to assessment. In the fourth session the

client was confronted with the functional analysis ofher behavior problems. Next, the therapist presenteda description of the intervention plan. During thenext sessions, the treatment plan was implemented.Intervention was discontinued when treatment goalswere fully met.

Variables and instruments

The eight observation codes of the Therapists’Verbal Behavior Category System (SISC-CVT)were used to register the therapist’s verbal behavior.:(a) Discriminative Topography (DT): verbalizationprompting client behavior that would be followed bythe presentation of reinforcing or punishing stimuliby the therapist; (b) Reinforcement Topography(RT): verbalization denoting agreement, approval oracceptance of client’s behavior; (c) PunishmentTopography (PT): verbalization denoting disap-proval, refusal or lack of acceptance of client’sbehavior; (d) Evocative Topography (ET): verbal-ization that elicits an overt emotional response witheventual accompanying verbalizations in the client;(e) Informative Topography (IfT): therapist verbal-ization conveying technical or clinical information;(f) Motivational Topography (MT): verbalizationanticipating the positive or negative effect of aclient’s behavior towards a clinical goal; (g)Instructional Topography (ItT): verbalizationprompting client behavior change outside the clini-cal setting; and (h) Other Topography (OT): thera-pist’s verbalization not included in the categoriesabove. The behavioral dimensions were: number ofoccurrences (DT, RT, PT, ET, OT), and duration




Extended Summary

(MT, IfT, ItT). In the original validation study, inter-rater agreement was found to be good or excellent(Cohen kappa, 0.68-0.84; observer accuracy 87-93%).

Sessions were videotaped with a steady cam-corder located behind the client and directedtowards the therapist. Observer“ XT 6.0 and 7.0 wasused to assist observation, coding, graphing and forinter-rater and intra-rater agreement analyses.

Procedure

A trained observer coded TVB-CS categoriesaided by The Observer“ XT 6.0 software. Inter-rateragreement was obtained by randomly selecting fourrecordings that were also coded by a secondarytrained observer. For testing intra-rater agreement,once all sessions were coded, the primary observerre-coded one of the sessions. Both inter-rater andintra-rater agreement estimates were within therange of standard criteria (Cohen kappa: 00.64-0.67,and 0.76, respectively). Clinical activities wereestablished by the clinical judgment of two expertbehavior therapist observers.

Results

Session 1

Prevalent clinical activities in this session were:(a) assessment (frequent sequences of DT-DT…RT),(b) the therapist gives details on the work plan andshapes realistic expectancies in the client (IfT pre-vails, some MT), and (c) description of homeworkfor the intersession period (ItT, IfT).

Session 2

During the second session the therapist exploredthe reason for referral and assessed the intersessionperiod (frequent sequences DT + DT + … + RT).There were also utterances coded as IfT any time thetherapist attempted to explain client behavior,

hypothesized about the client’s relationship conflictor pointed out strategies for change. Again, therewere instances of ItT with some MT when the ther-apist explained intersession homework. In addition,MT was also apparent when a behavior change strat-egy was described. There was an instance of ET inthis session when the therapist suggested potentialcauses of the relationship conflict. Clinically irrele-vant conversation was observed at the beginning andend of the session (sequences DT-DT…RT, ‘Others’also frequent).

Session 3

Two circumstances altered the expected course ofthis session: the client’s partner was scheduled forinterview and did not turn up, and the client wasemotionally distressed due to a recent family con-flict. Thus, assessment was extended to the forthsession in order to reschedule the client’s partner. Asignificant part of the session was devoted to dis-cussing the client’s dysfunctional verbalizationsassociated to that event.

Discriminative Topography-DT…RT sequenceswere common when intersession period events anddysfunctional verbalizations were discussed.Scattered IfT codes were also present duringSocratic debate, particularly when the therapist pro-vided an alternative view to a topic being discussed.Reinforcement Topography was also coded on occa-sions when the therapist demonstrated approval ofthe client’s verbalizations, particularly after verbal-izations approaching alternative views suggested bythe therapist. Discriminative Topography-DT…RTsequences were frequently preceded by clear signsof disapproval (PT) followed by the rationale fordisagreement (IfT). In addition, the client’s hesita-tion about how to act during conflict episodes withher partner prompted clinical advice from the thera-pist (mostly MT). The client’s interruptions of dys-functional thoughts debate were coded as ‘Others.’There were also suggestions on how to behave out-side session (ItT). Finally, some time was devoted todiscussing the next session and the intersessionassignments (ItT, IfT, and some DT-DT…RTsequences).




Session 4

There were three major activities during this ses-sion: (a) collection of information from the clientand her partner through clinical interview(sequences DT-DT…RT); (b) providing clarifica-tions on session organization, addressing clientqueries on aspects of the intervention, and com-menting on the functional analysis (IfT prevails);and (c) discussion of intersession homework (ItTand MT, although lacking throughout the sessiongathered in this clinical activity).

Session 5

The following areas were covered during this ses-sion: (a) assessment of intersession period andclient’s compliance to the recommendations fromthe last session (sequences DT-DT…RT), (b) thetherapist addresses the client’s queries (IfT pre-vails). Towards the end of the session the therapistmade suggestions about more adaptive everyday lifebehaviors (high rate of PT and MT highly present).Instructional Topography code was infrequent, onlybecoming apparent when specific daily-life recom-mendations were provided.

Session 6

Clinical activities and observation codes weredistributed as follows. First, collation of informa-tion on the latest intersession period (sequences DT-DT…RT). Second, Socratic debate with a high PTrate, followed by brief instances of IfT and itera-tions of DT-DT…RT sequences towards the end ofthe debate. As noted before, the PT rate decreasedsignificantly towards the end of the debate, whilestatements on the benefits of cognitive change,coded as MT, increased. There were also recom-mendations on strategies for improving the patient’severyday life (most ItT in this session gatheredhere). Finally, the therapist offered specific goalsand strategies for their achievement (high rate ofIfT and MT).

Session 7

Discriminative and Reinforcement Topographycodes were prevalent during the revision of interses-sion activities. Again, topographical sequences asso-ciated with Socratic debate were evident: (a) thera-pist disagrees (PT), (b) therapist presents rationalefor disagreement (IfT), (c) therapist presents alterna-tive verbalizations challenging those of the client(sequences DT-DT…IfT), and (d) therapist presentsaction strategies to trigger behavior change in theclient’s daily life (ItT). At one point the therapistsuggested eliminating the client’s problem with nailbiting (high rate of PT, some ItT). Later, the thera-pist addressed the client’s difficulties with her part-ner (ItT and IfT). Finally, future aspects of the inter-vention were also discussed (IfT).

Session 8

At the beginning of the session there was someclinically irrelevant conversation coded as ‘Others’.The therapist assessed behavior changes and theextent to which the client had realized and appreci-ated those changes (DT and RT). In addition, newbehavior change strategies were offered (MT andItT). Finally, the therapist described the next steps inthe intervention plan (IfT).

Session 9

During the assessment of the intersession period,the therapist reviewed changes in the client’s envi-ronment. Practical difficulties also arose in the ther-apeutic plan (sequences DT-DT…RT). In addition,the therapist commented briefly on how to behaveappropriately in the client’s natural environment(ItT) and prompted the client to appreciate thechanges achieved so far (IfT). Other clinical activi-ties during this session were: debate of specific mal-adaptive thoughts (PT with brief periods of IfT andItT in between DT codes), presentation of behaviorchange strategies (MT, ItT), and clinically irrelevantconversation (sequences DT-DT…RT).




Session 10

Discriminative Topography-DT…RT sequencesprevailed during the assessment of clinical achieve-ments. There were also brief episodes of IfT andMT, and also ItT codes when intervention strategiesfor behavior change were revised. There was a highrate of RT when the client’s achievements werereviewed. In addition, there was some debate ofmaladaptive thoughts with a high rate and durationof Punishment and Informative Topographiesrespectively, and lower duration of Instructional andMotivational Topography episodes, as observed ear-lier. Again, some clinically irrelevant conversationoccurred (DT and RT). Towards the end of the ses-sion the therapist told the client how she should con-tinue to keep in contact once the intervention wasdiscontinued (DT, RT and some IfT).

Discussion

The primary contribution of this study is its ses-sion-by-session analysis of the therapeutic process,taking into account the potential functions of thera-pist verbal behavior. During the assessment sessionsDT-DT…RT sequences prevailed, but not when thetherapist went over the work plan, shaped realisticexpectancies in the client or suggested intersessiontasks (IfT, MT and ItT). As the intervention pro-gressed, DT and RT faded away while every othercode increased. However, it may be more appropri-ate to explain the distribution of verbal codes interms of the particular momentary goals of the ther-apist and not in terms of regular therapeutic phases(assessment, intervention, follow-up).

With this in mind, four major activities wereidentified throughout the therapeutic process:assessment, explanation, behavior change strategiesfor daily life, and debate. Assessment was presentthroughout the whole process. Although the targetof assessment varied, Discriminative andReinforcement Topographies were consistentlypresent during assessment. This finding, althoughgrounded in descriptive evidence, is consistent witha conception of clinical interviewing as a shapingprocess. Informative Topography followed, to a

lesser extent, by MT, was a common verbal behav-ior code during ‘explanation.’ Most ItT codes occurduring the presentation of ‘homework and behaviorchange strategies for everyday life’ while IfT andMT were also highly prevalent during this activity.‘Debate’ may be described as in-session psycholog-ical techniques. Punishment, Discriminative andInformative Topographies were frequent duringdebate episodes in the first sessions. PunishmentTopography was present in the therapist’s disagree-ment with the client’s verbalizations.Discriminative Topography tended to be particularto Socratic debate, while IfT emerged when thetherapist presented alternative verbalizations chal-lenging those of the client. The ReinforcementTopography category tended to be frequent at theend of a debate episode when cognitive change andagreement with the client’s verbalization wereachieved. Finally, the therapist’s utterances pointingout the benefits of cognitive and behavioral changewere coded as MT, while ItT was assigned when thetherapist gave specific action strategies to be usedby the client in her normal environment. The resultsabove are consistent with a behavioral conceptual-ization of cognitive debate: punishment, reinforce-ment, shaping and modeling of adaptive verbaliza-tions are likely to operate during cognitive debate.Finally, clinically irrelevant conversation wasfound during the beginning and end of some ses-sions. Discriminative and ReinforcementTopographies and the exclusion category (‘Others’)were recurrent here.

The authors are aware that identifying antecedentand consequent stimuli to in-session verbal behav-ior, as attempted by Day, may require a broaderapproach. However, this case study offers an initialdescriptive model of therapist verbal behavior andthe activities in which the therapist commonlyengages. Therapeutic activities varied greatlyaccording to the therapist’s momentary goals andmay be consistently associated to specific verbalbehavior potential functions. This study provides themethodological underpinnings for a number of clin-ical hypotheses. Future studies addressing these andother questions may prove to be useful to understandclinical phenomena, to train new therapists anddesign more efficient interventions.




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