(International Standards for Tuberculosis Care / ISTC)

Yani. J. SugiriSMF Paru RSSA Malang

Standard Internasional

untuk Pelayanan

Tuberkulosis

22 High Burden Countries

Indonesia 10%Bangladesh 4%

China15%

India30%

Other28%

Philippines 3%

Pakistan 4%

Nigeria 3%

South Africa 2%Russia 1%

1 India 2 China 3 Indonesia4 Nigeria5 South Africa6 Bangladesh7 Pakistan8 Ethiopia9 Philippines10 Kenya11 DR Congo12 Russian Federation13 Viet Nam14 UR Tanzania15 Uganda16 Brazil17 Afghanistan18 Thailand19 Mozambique 20 Zimbabwe21 Myanmar22 Cambodia

1 824 1 325 539 374 339319 281 267 239 207 204 166 147 131 112 110 95 91 89 87 8570

No. TB cases, 2002, All type (1000s) 1. India 17612. China 14593. Indonesia 5574. Nigeria 3685. Bangladesh 3186. Pakistan 2727. Philippines 2558. Ethiopia 2519. South Africa 25010. DR Congo 19611. Russia 18212. Kenya 17013. Viet Nam 15514. UR Tanzania 13215. Brazil 11016. Uganda 9417. Zimbabwe 88 18. Mozambique 8119. Thailand 8020. Afghanistan 76 21. Cambodia 7622. Myanmar 75

No. TB cases, 2004, All type (1000s)

Background Population : 222,781,000 Indonesian situation :

- global rank : 3- incidence : 239 (239/100,000/year)- incidence of new cases : 108

(108/100,000/year)- prevalence : 262 (262/100,000/year)- mortality : 41 (41/100,000/year)- co-infection TB/HIV : 0,8%- MDR-TB : 1,6%

Political commitment1

Directly Observed Treatment Short-course

WHA 1991

The 5 elements of DOTS

2

Microscope

3

DOT

4

Drug availability

5

R&R

Who is the main contributor in NTP achieving target?

Coverage of DOTS Services in National TB Program

PUSKESMAS (N 7489)

98.5%

HOSP, LUNG HOSP, LUNG CLINICS (N 1316)

37%

GPs etc??Source of Tx failure,

MDR-TB, TB-HIV, XDR

The practices of TB care among doctors in private sector

Over diagnosis and under diagnosis Over treatment and under treatment Chest X-ray regarded as the most important

diagnostic tool Sputum smear is mostly neglected Non standard tests gaining popularity (serology,

PCR etc) Incorrect use of anti TB drugs (regimen, doses,

duration, compliance)

Eur Respir J 2006; 28: 687690

Lead to substandard care and failure

Why International Standard for TB Care (ISTC)?

The basic principles of care for persons with, or suspected of having, tuberculosis are the same worldwide:

a diagnosis should be established promptly and accurately

standardized treatment regimens of proven efficacy should be used with appropriate treatment support and supervision

the response to treatment should be monitored

the essential public health responsibilities must be carried out. Prompt, accurate diagnosis and effective treatment are not only essential for good patient care they are the key elements in the public health response to tuberculosis and the cornerstone of tuberculosis control.

ISTC Objectives The Standards are intended that all care

provider delivered high quality care: for patients of all ages, those with sputum smear (+),

sputum smear (-), and extra pulmonary TB TB caused by drug-resistant M tuberculosis complex TB + HIV

The Standards are intended to becomplementary to local and national tuberculosis control policies that are consistent with World Health Organization (WHO) recommendations

Organizations Responsible for ISTC

The Indonesian Version of ISTC

GoalsEquitable quality DOTS for all- To standardize the care of TB patients in

variety of different providers - To provide high quality of care- Improve CDR, cure rate- Prevention of MDR- Reduce mortality- Cover co-infection TB/HIV

The first priority is to endorse and implement ISTC among private physicians and hospitals

How ISTCImproving the TB case management

6 standards for diagnosis, 9 standards for treatment and 2 standards addressing public health

responsibilities.

Eur Respir J 2006; 28: 687690

Standard Internasional untuk

Pelayanan TuberkulosisInternational

Standards for Tuberculosis Care (ISTC)

6 Standar Diagnosis

Standar 1

Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis

Standar 2

Semua pasien yang diduga menderita TB paru, (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan mikroskopis sputum sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 x pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari

Pemeriksaannya mudah, dapat dilakukan di hampir semua pusat kesehatan

Evidence: Pemeriksaan sputum I : positif 83-87% sputum II : plus 10-12% sputum III : plus 3-5%

NTP menyediakan akses pemeriksaan laboratorium

Mengapa sputum?

Standar 3 Pada semua pasien yang diduga

menderita TB ekstra paru, (dewasa, remaja dan anak) harus diambil bahan pemeriksaan mikroskopis dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi

Standar 4 Semua individu dengan foto toraks

curigakan TB harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikrobiologi

Standar 5 Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan

kriteria sebagai berikut : Pemeriksaan mikroskopis sputum negatif paling

kurang 3x (termasuk minimal 1x terhadap sputumpagi hari), foto toraks menunjukkan kelainansesuai TB, tidak ada respons terhadap antibiotikspektrum luas (hindari pemakaian fluorokuinolonkarena mempunyai efek anti TB sehingga terjadiperbaikan sesaat pada penderita TB).

Bila ada fasiliti, pada kasus tersebut harusdilakukan pemeriksaan biakan.

Pada pasien dengan atau diduga HIV, evaluasidiagnostik harus disegerakan

Standar 6 Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB

hilus/mediastinum) pada anak dengan BTA negatif harus berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak dengan penderita menular atau bukti infeksi tb (uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif).

Pada pasien demikian, bila ada fasilitasharus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.

9 Standar Terapi

Standar 7 Setiap praktisi yang mengobati pasien TB

dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat.

Untuk memenuhi fungsi ini praktisi bukan hanya harus memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga harus mampu memantaukepatuhan berobat sekaligus menangani kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan demikian akan terjamin kepatuhan berobat sehingga pengobatan lengkap.

Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui.

Fase awal terdiri dari INH,Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol diberikan selama 2 bulan.

Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan.

Standar 8

Standar 8 (lanjutan) Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan

merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yang keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi sehubungan dengan pemberian alternatif tersebut diatas khususnya pada pasien HIV.

Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional.

Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat ( INH dan Rifampisin), 3 obat ( INH, Rifampisin, Pirazinamid ) dani 4 obat ( INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol ) sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat.

Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang berpihak kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan praktisi pemberi pelayanan.

Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu serta sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan pendukung yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien.

Standar 9

Standar 9 (lanjutan)

Elemen utama pada strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan.

Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan.

Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan

Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah

dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke-5 dan pada akhir pengobatan.

Pasien dengan BTA+ pada bulan ke-5 pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15).

Penilaian respons terapi pada pasien TB ekstra parudan anak-anak, paling baik dinilai secara klinis.Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)

Standar 10

Harus ada pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien

Standar 11

Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan ko-infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.

Pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga HIV serta pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV.

Standar 12

Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah ada indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT.

Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi.

Standar 13

Standar 13 (lanjutan) Mengingat terdapat kompleksitas pada

pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu.Pemberian OAT jangan sampai ditunda.

Semua pasien TB-HIV harus mendapatkotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya.

Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan prevalens resistensi obat pada komuniti.

Pada pasien dengan kemungkinan MDRharus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifiti terhadap INH, Rifampisin dan etambutol.

Standar 14

Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berpihak kepada pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan.

Standar 15

Standar 16 Semua praktisi yang melayani pasien TB

harus memastikan bahwa individu yangpunya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV), dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional.

Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif

2 Standar Tanggung jawab kesehatan masyarakat

Standar 17

Semua praktisi medik harus melaporkan baik pasien baru maupun kasus TB retreatment dan hasil pengobatan ke dinas kesehatan lokal

Kesimpulan

Hasil TB Program di Indonesia masih mengecewakan

Puskesmas merupakan kunci utama dalam keberhasilan program TB

Problem terdapat di rumah sakit dan pelayanan kesehatan

ISTC sebagai pelengkap program DOTS

(International Standards for Tuberculosis Care / ISTC) Yani. J. SugiriSMF Paru RSSA Malang 22 High Burden CountriesBackgroundThe 5 elements of DOTSWho is the main contributor in NTP achieving target?Coverage of DOTS Services in National TB Program The practices of TB care among doctors in private sectorWhy International Standard for TB Care (ISTC)?ISTC ObjectivesSlide Number 10Slide Number 11The Indonesian Version of ISTCGoalsHow ISTC Improving the TB case managementStandard Internasional untuk Pelayanan Tuberkulosis6 Standar DiagnosisStandar 2Slide Number 18Standar 3Standar 4Standar 5Standar 6 9 Standar TerapiStandar 8Standar 8 (lanjutan)Standar 9Standar 9 (lanjutan)Standar 10Standar 11Standar 12Standar 13Standar 13 (lanjutan)Standar 14Standar 152 Standar Tanggung jawab kesehatan masyarakatStandar 17KesimpulanSlide Number 38