Dr AMMAR Didier –Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur –Institut Paoli Calmettes Marseille

•NOUVEAUX CAS DE CANCER PAR ANS 1 : > 65 ans 1 sur 2 (58,9 % ) > 80 ans 1 sur 10 ( 10 % ) En progression ( 2030= 75 % auront plus de 75 ans)

• GRAVE : Personnes âgées 75% des décés 1 -Retard au diagnostic -Comorbiditées fréquentes (facteur pronostic ) -Réserve fonctionelle et psychosociales limitées -Peu études de recherche clinique sur PEC

1 Les cancers en France édition 2013 Inca

UN PROBLEME DE SANTE PUBLIC

MESURE 24. 3 DU PLAN CANCER 2009 – 2013 : Création d’UCOG, Outils d’évaluation, développement de la recherche clinique

• DOULEURS : 1 SUR 2 (53%) INCA 2012

Phase initiale: 30% à 45%, phase palliative: 60% à 90% (foley 1993)

• DOULEURS CHRONIQUES PRÉEXISTANTES 1-6 Domicile : 25% à 50% , Institution:40% à 70%

Chroniques 50% à 90%, 1/4 neuropathiques

• FACTEUR DE SUR-MORBIDITÉ ET DE SUR-MORTALITÉ 7-8

• AGE >75 ANS EST UN FACTEUR PRÉDICTIF D’ANTALGIE INADÉQUAT 9

• INSUFFISAMMENT IDENTIFIÉES ET ÉVALUÉES (10)

PEC DE LA DOULEUR : UN DEFI A RELEVER

1Lefebure et al .Presse médicale 2000 2-Wary B-ReV.Génér. Et dela Géronto.-2000 3- Gibson Pain med 2012 4-Echalier A. et al. Douleurs 2013;14(1):4-15. 5-

Bouhassira. Pain 2008;136:380-7 Rat P et coll douleurs 2008 ; 9(1):2-8 (hors série ) 8. KRAKOWSKY I, et coll. Bulletin du cancer 82. Suppl 4, 297s298s-1995

9. R.Barnabei et al JAMA. 1998; 279: 1877-18822-10Lhuillery D. et coll. -Douleurs vol.8-2007

De l’absence d’empathie à la composante sensorielle de la douleur

L’ATONIE PSYCHOMOTRICE

SEUL CELUI QUI A MAL SAIT

Pour prendre en charge la douleur il faut l’évaluer

Echelle ALGOPLUS

OUI

NON

Visage: Froncement des sourcils, grimace, crispation, machoires serrées, visage figé .

1 0

Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés

1 0

Plainte : « aie », « ouille », j’ai mal »,gémissement, cris 1 0

Corps: Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitude figée

1 0

Comportement: agitation ou agressivité, agrippement 1 0

Score seuil 2/5

Discordance d’évaluation de l’intensité de la douleur entre le médecin et le patient

F. R. de prise en charge antalgique inadaptée

Etude épidémiologique multicentrique n=605 à 12 ans d’intervalle (1991-2002) Brasseur L, Larue, F, Beauchet A ., Epidémiologie des douleurs du cancer en France, EFIC 2006

Stratégie simplifiée pour les milieux oncologiques non spécialisés (faisabilité , conduite de la titration , maintien du lien …)

Concordance des réponses EVS et EN dans la même consultation

Si non concordante répétée 2 fois la même échelle pour tester la concordance intra-échelle

EVS puis EN Faire reformuler les consigne d’auto-évaluation

Et repérer avec les proches et les soignants les changements de comportement (Herr 2006-2010 )

Herr K, Coyne PJ, Key T, Mc Caffery M, Manworren R, Merkel S, et al . Pain assement in the patient unable to sel report : position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag. Nurs 2011 ; 12 : 230-1.

AUTO-EVALUATION FIABLE ? TAMMAM D., BENSA P., AMMAR D. en cours de publication

PEC DES DOULEURS NEUROPATHIQUES: EXEMPLE DES DOULEURS SEQUELLAIRES

DOULEUR AIGUE

DOULEUR

CHRONIQUE

SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE =INCURABLE

Le paradoxe des douleurs séquellaires en cancérologie

NEUROPATHIES CHIMIO-INDUITES

Modification posologie ou schéma d’administration de la chimiothérapie (Taxanes2 , velcade3, ..)=

enjeux pronostic des PNDCI

1-Said G. Polyneuropathies axonales ascendants progressives. Rev Neurol 1981;137(10):573-88.

2- Ammar D et al. Douleurs neuropathiques chroniques séquellaires après traitement locorégional d’un cancer du sein et après taxanes : épidémiologie, diagnostic, facteurs de risque, prévention et traitements. Recommandations de Nice Saint Paul de Vence - Soins de Support. Oncologie 2009 ; 11 : 647-69. 2-Mohty B, El-Cheikh J, Yakoub-Agha I,Moreau P, Harousseau JL,Mohty M. Peripheral neuropathy and new treatments for multiple myeloma: background and practical recommendations

30 À 70% SUIVANT CHIMIOTHÉRAPIE 1

DÉPISTER SYSTÉMATIQUEMENT 2 Troubles de la sensibilité , crampes , termes DN4 ou tnsc

NICB 6 MOIS À 9 ANS : 23 À 39 %1,2.

Modérées à forte 2 à 5 ans : 14% à 37% (Bosompra 2002, Hack 99,Warmuth 98 , Mejdahl K.M. et al. BMJ April 2013) Intervalle 100% avant 12 mois , mais pas discriminant entre séquelles et récidive

SDRC I et II (rotation externe)

Douleurs myofasciales : 48,5% à 12 mois 3,4

Lymphoedeme 1%1 (moins si ganglion sentinelle,plus si obésité )

ALGOHALLUCINOSE DU SEIN 1 an à 6 ans : 17% à 24%1

Lésions du plexus brachial Attention aux récidives

DOULEURS SÉQUELLAIRES APRÈS RADIO-CHIRURGIE DU SEIN (50% À 6ANS3 )

1 Ammar D et al. Oncologie 2009 ; 11 : 647-69. 3. Andersen KG et al. EJSO 2013 ; 39 : 31-5. 3. Torres Lacomba M et al. Clin J Pain 2010 ; 26 : 320-5. 4. Botton E et al. OnKo + 2013 ; 5 : 2-7.

Rey JB, Ammar D , Launay Vacher et al . Bulletin du cancer . Mars 2012

IR :MARGE THERAPEUTIQUE RESTREINTE

Vigilance Délai pour prise de décision Mémoire sémantique Mémoire spatiale

D’après Pickering et al. Cognitive function in older patients with postherpetic neuralgia. Pain Pract. 2013 May 23. doi: 10.1111/papr.12079

EFFETS DES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES

Martinez et al. Les douleurs neuropathiques chroniques. Recommandations de la SFETD. Douleurs, 2010, 11, 3-21

RECO SFETD Recommandations de la SFETD

PATIENTS AGES ET /OU POLYMEDIQUES

OU INS. RENAUX , HEPATIQUES, CARDIAQUES, REPIRATOIRES

Territoire peu étendu allodynie

Traitements locaux

Territoire étendu Inefficacité des traitements locaux

CI dermato

Traitements systémiques

Location d’un neurostimulateur transcutané électrique pour traitement de la douleur pour 6 mois et un jeu de 4 électrodes tous les 15 jours

Diffusion aux oncologues et MG ?

LIDOCAÏNE EMPLATRE 5% hors AMM

CAPSAÏCINE •(Baume Kamol®, Baume St Bernard® ..)

•Préparation magistrale QSSP 100gr à titre thérapeutique en dehors d’une préparation équivalente : -Capsaïcine 0.025% -Cold cream

-PATCH 8% = QUTENSA ®

Chaud /froid

Diffusion aux oncologues et MG ?

CE QU’IL FAUT EXPLIQUER

Douleur preuve de la persistance de la maladie 30% (Carpenter1998)

« Compromet le travail de rémission »

COMPOSANTE COGNITIVE:

Interprétation et signification

Anticipation,référence à des expériences antérieures

Décision sur le comportemen à adopter, Attention,diversion

COMPOSANTE

COMPORTEMENTALE

-

COMPOSANTE

SENSORI-DISCRIMINATIVE:

COMPOSANTE

EMOTIONNELLE

VECU

DOULOUREUX

Kinésithérapie, remise à l’effort

Psycho-oncologie

Autres ?

Auteur – Année n Population- Échelle d’évaluation de la douleur

Méthodologie : Score modifié de l’échelle de qualité méthodologique d’oxford (max 5)

Groupe contrôle Diminution intensité douleur significative

ALIMI 20031

Auriculothérapie

90 Douleur neuropathique centrale ou périphérique du cancer - EVA

4/5

Versus faux points d’auriculothérapie avec aiguille Versus faux points d’auriculothérapie sans aiguilles

Oui à 1 mois et à 2 mois diminution de 36 % ( p < 0,0001). Pas d’effets secondaires

CHEN 20082

Acupuncture traditionnelle (5 points)

66 Douleur du cancer (type non précisé) EVA

2/5 Versus traitements antalgiques (suivant les 3 paliers de l’OMS) Échelle EVA

Oui (94 % avec acupuncture vs traitement antalgique ; 87,5 % p < 0,05).

DANG 1997-19983,4

Acupuncture traditionnelle (5 points majeurs et 5 points accessoires) pendant 2 mois

48 Cancer de l’estomac Échelle non précisée

2/5 Versus injection avec des facteurs de transfert humain n = 16 Versus traitement antalgique (suivant les 3 paliers de l’OMS ) n = 16 Versus groupe contrôle 16 volontaires sains

Pas de différence significative à long terme

1. Alimi D, Rubino C, Pichard-Leandri E et al. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 4120-6. 2. Chen ZJ, Guo YP, Wu ZC. Zhongguo Zhen Jiu 2008 ; 28 : 251-3.

3. Dang W, Yang J. J Tradit Chin Med 1998 ; 18 : 31-8. 4. Dang W. Int J Acupuncture 1997 ; 8 : 241-8.

RECO SFETD ACUPUNCTURE

Paley CA et al. Acupuncture for cancer pain in adults. 2012-The Cochrane Collaboration.

Published by John Wiley & Sons, Ltd(253 articles).

TA > SA à court terme les capacités de liaison des capacité

de liasion des MOR

- court terme: C.Cingulaire (dorsal et subgénual), l’insula, le noyau caudé,

le thalamus et l’amygdale.

-Long terme : C.Cingulaire (dorsal et subgénual) noyau caudé, et

amygdale.

Cette augmentation est corrélée à une meilleure antalgie clinique (a et b).

1. Harris RE, Zubieta JK, Scott DJ et al. Neuroimage 2009 ; 47 : 1077-85.

RCT, 4 semaines, acupuncture traditionnelle chinoise (TA) vs acupuncture simulée (SA): patients fibromyalgique

RECO SFETD Acupuncture et récepteurs opioïdes μ centraux (MOR)

Références Type de traitement

n Échantillon Échelle utilisée

Groupe contrôle Résultats

EBELL, 20082 Autohypnose, protocole non détaillé

61 Hospitalisé avec douleur du cancer –EVA

Traitement habituel Diminution significative de l’intensité de la douleur

KWEEKBOOM, 20083 15 mn, séance enregistrée, imagerie antalgique 2 fois dans la journée = 1 jour

40 Hospitalisé avec douleur du cancer –EVA

15 mn d’écoute, d’information enregistrée 1 fois/j pendant 2 jours

Diminution significative de la douleur en intensité

KWEEKBOOM, 20035 Imagerie guidée 12 mn une seule séance sur cassette audio

62 Hospitalisé avec douleur du cancer –EVA

NA Diminution significative de l’intensité de la douleur

SLOMAN , 19946 Imagerie guidée 30 mn 2 fois/semaine pendant 3 semaines et pratique 2 fois/jour pendant une semaine

67 Hospitalisé avec douleur du cancer –EVA, MGPQ version courte

Imagerie guidée par une infirmière Diminution intensité de la douleur/groupe contrôle Et diminution des antalgiques non opioïdes

Revue RCT hypnose et douleur du cancer (échelle de la douleur validée) jusqu’à janvier 2010 d’après Kwekkboom1. Revue RCT hypnose et douleur du cancer (échelle de la douleur validée) janvier 2010 à avril 2013 = 4 articles rejetés (Snow 2012, Jensen 2012, Lew 2011, Montgomery 2010)

1. Kwekkeboom KL. J.Pain Symptom Manage 2010 ; 39 : 126-38 2. Ebell H. Contemp Hypnosis 2008 ; 25 : 46-56 3. Kwekkeboom KL, Wanta B, Bumpus M. J Pain Symptom Manage 2008 ; 36 : 604-15. 4. Kwekkeboom KL, Kneip J, Pearson L. Pain Manage Nurs 2003 ; 4 : 112-23. 5. Sloman R, Brown P, Aldana E, Chee E. Contemp Nurse 1994 ; 3 : 6-12.

RECO SFETD RCT et HYPNOSE EN CANCEROLOGIE

1) Rainville P et coll.. Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestion, Journal of Cognitive Neuroscience, 11 (1999) 110-125. 2) Farymonville ME,et coll.. « Increased cerebral functional connectivity underlying the anti-nociceptive effects of hypnosis, ». Brain Res.Cogn Brain Res., 17 (2003) 255-262. 3)Kiernan BD, Dane JR, Philips LH and Price DD. Hypnotic analgesia reduces R-III nociceptive reflex: further evidence concerning the multifactorial nature of hypnotic analgesia, Pain, 60 (1995) 39-47.

4)Danziger N et coll. Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: a neuro- physiological study, Pain, 75 (1998) 85-92.

Activation de la SGPA Diminution de activité de SI

Activation massive du CPFL et M , et CCA

diminution d ’activité du CCA

LA DIMINUTION D’INTENSITÉ DE LA DOULEUR PAR L’HYPNOSE

LA DIMINUTION DU DÉSAGRÉMENT DE LA DOULEUR PAR L’HYPNOSE

NEUROIMAGERIE ET HYPNOSE

Substance grise péri-acqueductale

Noyau du raphé magnus

Locus coeruléus

NORADRENALINE

Inhibiteur

SEROTONINE

inhibiteur et facilitateur

Interneurone Enképhalinergique

FIBRES Aδ, C

Cortex préfrontal dorsolatéral

Cortex cingualire antérieur

1 .Guirimand F. , Le bars D. »Physiologie de la nociception » Ann. Fr. Anesth. Réanimation 1986: 15 -1048-79

CONTRÔLE INHIBITEUR DESCENDANT NEURONAL (CIDN) 1

SI, SII, Insula

M I

HOMONCULUS DE PENFIELD AND BOLDREY 1937

Si AH pas si H (Flor H. , Lancet Neurology, 2002

Modifications plus importante si douleur AH plus forte (Flor H. et al. Nature 1995 )

Si lombalgie plus ancienne (Flor et al.,1997)

Dans les SDRC (Mainhofner et al, 2004)

CMPR de provence 2010 Ramanchandran et Hirstein, Brain 1998

OPIOIDES FORT , MEDECINE PERSONNALISEE ET IATROGENIE

-Test : une fois dans la vie -Pas de certitude, mais profil de risque -Travaux clinique à développer Andreassen TN and al. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Andreasen TN and al. 2012 2012 Jan Andreasen 2012 B Andreassen TN, J Pain Symptom Manage. 2012

-Génotypage obligatoire dans RCP de l’azathiprine (Imurel®) et la 6-mercaptopurine (Purinethol®)

QUEL OPIOÏDE FORT EN PREMIÈRE INTENTION morphine ou oxycodone : pla

OPIOIDES FORTS EN INSUFFISANCE RENALE

-Fentanyl hydromorphone = formes galénique peu adaptée -Place de la Méthadone (AMM en cours ) et de la kétamine à définir

6%

1%

8%

33%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

DIAGNOSTIC D’UNE FOND CONTRÔLLÉE PAR UN TRAITEMENT OPIOIDE FORT

(SOR 2003)

ADONIS Questionnaire internet de Novembre à Décembre 2013 , N=

347

4% 1% 0%

28%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30% DIAGNOSTIC DES ADPC

UN DIAGNOSTIC MAL CONNU ADONIS (a paraître )

QUESTIONNAIRE INTERNET ECHANTILLON REPRÉSENTATIF FRANCE ( n= 347)

ADPc

RECO CITRATE DE FENTANYL AFSOS/SFETD/SFAP 2011

« Les ADPc sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un

traitement opioïde fort efficace. »

AMM Citrate de Fentanyl >60 mg de morphine /24 H ouéquivalent

SOR 2003

. Absente à faible

ET non insomniante ET moins de 4 ADPc /24H ET effets secondaires des

traitements mineurs ou absents

4/10

ADPC : AMELIORATION DE LA

QUALITE DE VIE ET EPARGNE OPIOIDE

Traitement continu minimum efficace

90% ADPC durée < 60 MN (ADEPI 2012) 70 ans : 85% ADPC

(n=140/512, Adepi 2012)

ADPc : douleur aigue sur une douleur chronique = prise en charge multimodale et étiologique

Morphine et oxycodone LI,IV,SC durée 4h

Citrate de fenatnyl durée 1h à 1h30

Effets secondaires/Surdosage

Répercussions majorées (Davies 2013 EJP )

Les ADPc peuvent entraîner d’autres douleurs+++

COMPROMET LA QUALITE DE VIE

IMPACT ADPc (Davies 2013 , n=1000) médiane:

8/10 Travail normal

7/10 Joie de vivre, l’humeur, Capacité à marcher, l’activité générale >ADPc provoqués(p<0,01)

5/10 Sommeil et la relation avec les autres > si ADPC spontanée(p<0,01)

ADPc méta os

Déconditionement à l’effort Kinésiophobie

ADPc mécaniques de dérouillage , plus précoce , interprétés comme osseuse Certitude de l’aggravation

de la maladie

Majoration de l’état dépressif Angoisse de Mort

INSTANYL

10 mn dans l’autre narine

50 μg 100 μg 200μg

EFFENTORA 100 μg 200 μg 400μg 600μg 800μg

ACTIQ 200μg 400μg 600μg 800μg 1200μg 1600μg

PECFENT Prochain ADPc

100 μg 400 μg

BREAKYL

200μg 400μg 600μg 800μg 1200μg

ABSTRAL

100 µg 200 µg 300 µg 400 µg 600 µg 800 µg

RECIVIT

133 μg 267 μg 400 μg 533 μg 800 μg

Après 30mn Après 15 à 30mn Prochain ADPc

RÉ-ADMINISTRATION MÊME DOSAGE

X-Y

LIVRET PATIENT, PILULIER ELECTRONIQUE , ETP (Hospit?)

Titration pas à pas surtout pour les non spéialistes

ATTENTION TROUBLES COGNITIFS , ATCD MÉSUSAGE …

RCP des citrates de fentanyl : Traitement de l’ADPC Recommandations : « Prévention » notamment provoqués par les soins (Accord Professionnel)

PEC MULTIMODALE++

INTENSITÉ MAX médiane10 mn (Davies2013)

DURÉE < 60 mn 90% (Adepi 2012)

ADPc neuropathique (DN4?) Réevaluer le traitement de fond

PEC MULTIMODALE PRECOCE