DOLOR DE GARGANTA POSTOPERATORIO

GERMÁN GABRIEL CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

Problema frecuente después de la cirugía y anestesia

Considerado como menor o efecto secundario

Problema que impacta en calidad del acto anestésico

Genera insatisfacción al paciente

INTRODUCCIÓN

Normalmente problema auto limitado Personal medico concentrado en

evitar problemas durante cirugía Paciente consciente de las

complicaciones postoperatorias

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Termino dolor de garganta es muy genérico Disfonía Disfagia Odinofagia Laringitis Traqueítis Tos

Permanece incierta LM y TOT diferentes mecanismos

Desenlaces similares Lesión de la mucosa faríngea y laríngea Edema las cuerdas y la pared faríngea posterior Deshidratación de la mucosa Efecto de la presión del neumotaponador sobre

la perfusión de la mucosa traqueal Trauma durante laringoscopia

FISIOPATOLOGÍA

HISTOLOGÍA

Epitelio plano estratificado, lámina propia muy vascularizada con numerosas papilas. Acinos glandulares mucosos

Epitelio seudoestratificado ciliado con células caliciformes,  lámina propia de tejido conjuntivo laxo rico en fibras elásticas y muy vascular, glándulas submucosas con acinos seromucosos, pericondrio y cartílago hialino

FARINGE TRÁQUEA

FISIOPATOLOGÍA

Trauma durante la laringoscopia Activa fibras

nerviosas tipo C Neuroplasticidad

secundaria Liberación de

neuropeptidos como taquikininas

CAMBIOS PATOLÓGICOS

Incidencia 14,4% al 50% para IOT LMA 5,8 a 34% Mucha variabilidad Relación con habilidades, técnicas, definiciones de

dolor de garganta Evaluación directa e indirecta

Mayor probabilidad de sesgos cuando se pregunta de forma directa

Estudio observacional Cohorte prospectiva

451 pacientes ASA I, II, III Incidencia de odinofagia Factores asociados

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

Incidencia dolor de garganta postqx 26,8% a la primera hora y 13,5% a las 24 horas

Dolor de garganta 23,9% a la primera hora

Disfonía 6,7% Disfagia 6,4%

Mayor en mujeres OR=1.53 95%CI 1.00-2.37, p=0.05

IOT OR=4.20 95%CI 2.19-8.04, p<0.01

Sangrado en dispositivo a la extubacion OR=2.00

95%CI 1.18-3.36, p<0.01

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Mayor incidencia de dolor de garganta

Diámetros de tubos mayores, la lesión de la mucosa aumenta

Estudio con 101 pacientes Hombres con tubos de 9mm y

mujeres con tubos 8,5 mm mayor incidencia que al usar tubos pequeños (7 y 6,5 mm)

Incidencia de dolor de garganta con tubos grandes fue de 48% vs 22% con tubos pequeños

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Mayor isquemia de la mucosa con balones de alta presión bajo volumen > 30 mmHg

Usar neumotaponadores de alto volumen y baja presión

Control de la presión del neumotaponador durante la cirugía Inflado con aire o salina

MASCARA LARINGEA

Incidencia variable Variaciones en la

técnica Recomendación del

inventor y fabricante Desinflar antes de

introducirla y dejarla en forma plana

Usar lubricante (salina, agua, gel acuoso, lidocaína gel)

INSERCIÓN DE LA MÁSCARA LARÍNGEA

MASCARA LARINGEA

Técnica estándar comparada con otros tres métodos de inserción Manguito semi-

inflado Completamente

inflado Inserción rotando la

mascara 180º como una cánula de Guedel

MASCARA LARINGEA

Técnica estándar mejor función y posición

Reducción en la incidencia de dolor de garganta postqx cuando se introdujo la mascara inflada, del 21 % al 4,1%

Ubicación de la punta mas relacionado con dolor que la presión de la mascara.

MASCARA LARINGEA

Estudio de 120 pacientes usando LMA lubricada con lidocaína gel al 2% Incidencia de dolor de

garganta no se redujo Complicaciones como

disfonía, parestesia de la lengua, nausea y vomito se aumentaron

Limitó presión del balón a 40 cmH2O

Estudio cohorte prospectiva mostro incidencia de dolor de garganta para LMA menor que el TOT a la hora y a las 24 horas

Incidencia acumulativa de dolor de garganta disminuyó pero no en el grupo de LMA

Mecanismo fisiopatológico diferente al TOT, mayor área de contacto Sensibilización de la hipofaringe Gases fríos y secos pueden comprometer la función

laríngea

MASCARA LARINGEA

Uso de cánula de Guedel Incidencia de 15 – 22% En términos generales fue del 4,5% Lesión confinada a orofaringe Mayor trauma durante la succión al

final de cx con cánulas rígidas Dispositivos orofaringeos no

incrementan la incidencia de dolor de garganta No hay contacto con la pared posterior

MASCARA FACIAL

Genero femenino Cx para procedimientos ginecológicos Uso de succinilcolina Uso de TOT Presencia de sangre en los dispositivos (LMA,

TOT, cánulas)

FACTORES ASOCIADOS

Tubos endotraqueales mas pequeños Lubricantes para el neumotaponador Evitar excesiva presión del balón Manejo farmacológico

Anestésicos locales Analgésicos y antiinflamatorios

MANEJO

Esteroideos (dexamentasona, beclometasona) No esteroideos (aspirina, bencidamina)

Varios: gargarismo de ketamina, sulfonato de azuleno

Pastillas de strepsils (amylmetacresol y 2,4-dichlorobenzyl alcohol)

MANEJO

120 Pacientes ASA I y II programadas para cesarea electiva bajo anestesia general

Intervención: fluticasona 500mcg inhalados al llegar a sala de operaciones

Control no intervencion Evaluación a la hora y a las 24 horas

ESTEROIDES

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Menor incidencia de dolor de garganta, tos, disfonía con fluticasona inhalada (500 mcg) comparado con no tratamiento

esteroides tópicos: hidrocortisona crema inefectiva, mientras que betametasona gel (15 cm de lubricación) sí disminuyo dolor de garganta

RCT --- pacientes 20 a 70 años ASA I y II Cx Colelap Intervención: triamcinolona acetato en pasta

0,1% con 0,5 mg en el tubo vs lubricación con clorhexidina gel

RESULTADOS

Triamcinolona sobre el tubo reduce la incidencia y severidad de dolor de garganta post-qx comparado con clorhexidina gel como lubricante

Corticosteroides reducen la producción de citoquinas y mediadores inflamatorios

Triamcinolona tiene 1/5 actividad glucocorticoide que betametasona

Dosis equivale a 0,4 mg de prednisona Estudio previo con betametasona usaron

equivalente de 4mg de prednisona

DISCUSIÓN

Efectos secundarios de esteroides Infecciones, candidiasis, boca seca

Preservativos de triamcinolona Propilparabeno, metilparabeno Antifungicos y antibacterianos

Clorhexidina irritante de la mucosa Uso de 10 mg de dexametasona previos

como profilaxis de NVPO

PROBLEMAS

ANESTESICOS LOCALES

LIDOCAINA

establece la efectividad de la lidocaína tópica y sistémica para la prevención del dolor de garganta en el posoperatorio debido a la intubación.

Tendencia a la reducción de riesgo y la intensidad del dolor de garganta en el postoperatorio.

Se incluyeron el uso de diversas concentraciones de lidocaína en el manguito del tubo endotraqueal , lidocaína en aerosol, lidocaína intravenosa y gel de lidocaína en el tubo endotraqueal

INTERVENCIONES

Lidocaina topica RR a favor de la terapia (RR 0,68; IC 0,47 a 0.98)

Lidocaina sistémica RR 0,25% IC 0,09 a 0,68 Ambos tópico y sistémico RR 0,57 IC 95%

0,28 a 1,18

ANALISIS DE SUBGRUPOS

Riesgo de dolor de garganta 12 a 30 horas después de la cirugía

Intensidad del dolor de garganta 12 a 30 horas después de la cirugía

Heterogeneidad de los estudios Monitoria de la presión del neumotaponador Factores de confusion

PROBLEMAS

Incidencia de dolor de garganta y severidad después de la aplicación de lidocaína spray, lidocaína simple y solución salina

ECC 122 pacientes ASA I-III, 15 -87 años

RESULTADOS

RESULTADOS

372 pacientes en 4 grupos comparando clorhidrato de benzamida, lidocaína al 10%, lidocaína al 2% y SSN antes de la intubación endotraqueal

Evaluacion a las 1, 6, 12 y 24 horas postextubacion

RESULTADOS

Benzamida en spray sobre el tubo puede disminuir la incidencia y severidad del dolor de garganta comparado con lidocaína al 10%, lidocaína al 2% y solución salina

Lidocaina al 10% incrementa la severidad del dolor de garganta

Dolor de garganta a la primera hora postextubacion enmascarado por la analgesia postoperatoria

DISCUSIÓN

Lidocaina en spray al 10% contiene Etanol Polietilenglicol Mentol Sacarina Aditivos al solvente

Mentol y etanol potentes irritantes de la mucosa traqueal que empeoran el daño

DISCUSIÓN

AINE Derivado indazolico, relacionado con las

pirazolonas Efecto analgésico y anti-inflamatorio de

potencia débil Antipirético, antimicrobiano Usado en mucositis por radiacion

BENZIDAMINA

BENZIDAMINA HCL

Efectividad de la benzidamina al 0,15% para el manejo del dolor de garganta postoperatoio

Aplicado al TOT o a la cavidad oral o ambos RCT con 380 pacientes programados para cx

bajo anestesia general 4 grupos, dosis de 0,75 mg (5 puff) 5 minutos antes de la inducción

BENZIDAMINA PARA EL DOLOR DE GARGANTA POSTOPERATORIO

RESULTADOS

Benzidamina sobre el TOT reduce la incidencia de dolor de garganta postoperatorio comparado con agua destilada

En cavidad oral no reduce la incidencia La combinación no es superior al uso sobre

el neumotaponador La irritación de la mucosa de mayor

morbilidad es la que esta al nivel de neumotaponador

DISCUSIÓN

BH util para el manejo del dolor ya instaurado, menos severidad aun el ocasionado por LMA

Dosis bajas en cavidad oral comparado con las terapéuticas

Efectos secundarios de BH Sensación de adormecimiento, quemazón en la

cavidad oral Tos, boca seca Cefalea

DISCUSIÓN

No es conocida la farmacocinética de la BH sobre la mucosa traqueal

Buena absorción en mucosas Duración efecto hasta por 1,84 horas Desconocido el efecto sobre la mucosa

traqueal No es posible determinar efectos adversos a

este nivel Oxigeno seco y lidocaína IV factores de

confusión

LIMITACIONES

Dolor de garganta problema que impacta en la calidad de la anestesia

Prevencion del dolor de garganta postoperatorio en busca de la mejor atención para el paciente mas allá de la UCPA

CONCLUSIONES

Se puede presentar con cualquier dispositivo para el manejo de la vía aérea

Evento frecuente con una fisiopatología poco clara

Potencialmente evitable Evidencia contradictoria sobre el manejo y

prevención

CONCLUSIONES

GRACIAS!!!