Dolor Abd Cr

Contenidos en línea SAVALnet Curso de actualización en pediatría SOCHIPE 2012

Dr. Francisco Alliende G.

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Programa de educación médica continua 2012

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO.


Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Clínica Alemana de Santiago.

Universidad del Desarrollo.


Objetivos

–  Definición de conceptos –  Adquirir conocimientos para identificar pacientes con DAC. –  Entrega de herramientas terapéuticas para el manejo del

paciente con DAC a nivel primario. –  Adquirir conocimientos para identificar pacientes que deben

ser derivados al especialista.

Dolor Abdominal Crónico.



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•  Dolor Abdominal Recurrente (DAR) –  Tres o más episodios de dolor abdominal (lo suficientemente importante

como para limitar las actividades y funciones del niño o alterar la dinámica familiar) durante al menos un período de 3 meses previo a la consulta. (APLEY 1967,1975)

•  Dolor Abdominal Crónico (DAC) –  Dolor abdominal intermitente o constante (de origen funcional u orgánico),

de al menos 3 meses de duración. O bien aquel que excede 1-2 meses de duración. (AAP/NASPGHAN 2005).

•  Dolor Abdominal Funcional (DAF) –  DAC sin evidencia demostrable de patología orgánica como: anatómicas,

metabólicas, infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. (AAP/NASPGHAN 2005).

•  Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF) –  Variada combinación de síntomas gastrointestinales crónicos o

recurrentes no explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas. •  TGF-D

Definición de conceptos

TGF-D: trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor.


1 El término DAR debería ser retirado del uso clínico y de la literatura. (Recomendación AAP/NASPGHAN 2005)



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Dispepsia funcional Síndrome de intestino irritable (SII) Migraña abdominal

de la infancia Síndrome de dolor abdominal funcional de la infancia

DAC

Dolor abdominal Funcional

Dolor abdominal Orgánico

Alteraciones anatómicas Infección Inflamación Trastornos metabólicos Neoplasias

ROMA III

TGF-D

TGF-D: trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor.


Criterios de Roma

–  Proceso de consenso que fue iniciado por el Profesor Aldo Torsoli durante el Congreso Internacional de Gastroenterología celebrado en Roma en 1988 y publicado en 1989. –  Su objetivo fue dar respuesta consensuada a interrogantes de

difícil resolución. –  En lo sucesivo han aparecido publicaciones de los criterios de

Roma I (1994), Roma II (1999) y Roma III (2006).

Definición de conceptos



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Cronología de las publicaciones de los Criterios de Roma

Drossman 2006 www.romecriteria.org/


•  Se crearon 2 categorías pediátricas •  Alteraciones gastrointestinales funcionales del RN, lactante y

preescolar (G) •  Alteraciones gastrointestinales funcionales del niño y adolescente (H)

•  La clasificación se basó en los síntomas expresados por los niños o sus padres mas que por el órgano afectado

•  Se cambió el requerimiento de duración de los síntomas de 3 a 2 meses, excepto para migraña abdominal y síndrome de vómitos cíclicos

•  Se incluyó el término de selección de “al menos una vez por semana” excepto en vómitos cíclicos y migraña por ser condiciones de por sí cíclicos.

•  Pueden coexistir trastornos funcionales con enfermedad orgánica

Criterios de Roma III

Resultado del trabajo de 5 años de 87 científicos que representaron a18 países.



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Clasificación Roma III. Trastornos Gastrointestinales Funcionales.


Epidemiología



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•  Prevalencia entre 0,5-19% de los niños. •  Representa un 2-4% de toda la consulta pediátrica

ambulatoria. •  Aumenta con la edad:

–  13% educación básica –  17% secundarios

•  En niños se observa una peak entre los 5 y 6 años •  En niñas se observan 2 peaks: 5-6 y 9-10 años •  Un 30% es orgánico.

DAC, epidemiología.


Fisiopatología



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EJE SNC-SNE

Afferent

Efferent

Sensation

Brain

Brainstem

Prevertebral ganglia

Reflex modulation

Motility

Appetite locus coeruleus

Limbic centers Prefrontal cortex

Anterior cingulated cortex, insula

Descending modulation:

5-HT, NE, opiate


•  Desregulación de la interacción SNE-SNC –  Cuando el dolor es crónico, este experimenta una creciente

influencia del SNC: •  Amplificación. •  Desinhibición; disminución de serotonina, norepinefrina, endorfinas y

otros neuropéptidos. –  El dolor es experimentado en el abdomen pero percibido en

el SNC (y en forma desinhibida). –  Debe entenderse que es una condición mas relacionada con

el SNC que con el intestino.

Fisiopatología trastornos funcionales



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•  Desregulación de la interacción SNE-SNC –  5-HT, encefalinas y agonistas opioides, sustancia-P.

Calcitonina, CCK, receptor neurokinina,otros. •  Susceptibilidad a disfunción intestinal

–  Motilidad anormal –  Inmunidad de la mucosa anormal –  Hipersensibilidad visceral

•  Respuesta anormal frente a: –  Estímulos fisiológicos: ingesta, distensión, cambios

hormonales –  Estímulos nociceptivos: procesos inflamatorios –  Estímulos psicológicos: separación de los padres, ansiedad

Fisiopatología trastornos funcionales


Motilidad Anormal



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Hipersensibilidad Visceral


Hipersensibilidad Visceral



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•  Genética –  Bajos niveles de IL-10 (citokina antiinflamatoria); afecta

sensibilidad mucosa intestinal. –  Recaptación de serotonina; afecta niveles de 5-HT –  Proteína-g; afecta funciones del SNC y del intestino –  !2-adrenoreceptores; afecta motilidad

•  Ambiente familiar –  Hijos de padres con SII

•  Factores psicosociales –  El stress exacerba los síntomas –  Antecedentes de trauma psicosocial –  Un trastorno funcional tiene consecuencias psicosociales

•  Motilidad anormal –  Respuesta motora exagerada frente a emociones o stress

ambiental; vómitos, diarrea, constipación.

Fisiopatología Trastornos Funcionales: factores predisponentes.


•  Hipersensibilidad visceral –  Sensibilidad de receptores (mucosa y plexo mientérico)

alterada –  Empeorado por procesos inflamatorios, degranulación de

mastocitos, actividad serotoninérgica aumentada, ambiente bacteriano alterado o infecciones.

–  Puede haber mayor excitabilidad por efecto del SNC. –  Alteración de los procesos de inhibición central de las vías

aferentes. •  Inflamación

–  La inflamación de la mucosa puede al menos en parte, determinar hipersensibilidad

•  Flora bacteriana –  Evidencia de mejoría del SII con bifidobacter infantis;

convierte el ambiente de citokinas proinflamatorio en uno más normal (radio IL-10/IL-12)

Fisiopatología Trastornos Funcionales: factores predisponentes.



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D. Drossman

Fisiopatología.




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•  La AAP/NASPGHAN (2005) recomiendan: –  Historia clínica cuidadosa –  Examen físico –  Sangre oculta en deposiciones –  Otros examenes en función de historia clínica

•  La evaluación diagnóstica debe ser en positivo y no de descarte.

•  Habilidad de escuchar activamente. Integrar la información con una malla conceptual que guie la estrategia diagnóstica. No se trata de hacer calzar la historia clínica en una lista de síntomas.

Dolor Abdominal Crónico: evaluación.


•  Historia clínica. –  Descartar causas orgánicas –  Sintomas y signos de alarma –  Cuando es posible, el paciene debe describir su

propios síntomas –  El adolescente debe considerar ser interrogado

solo –  Dolor abdominal

•  Mecanismo subyacente: visceral, parietal, referido •  Caracterización: localización, cronología (período

escolar), calidad (urente, cólico), severidad, factores de agravamiento o atenuación (dieta, ejercicio, menstruación), síntomas asociados (peso,nauseas, vómitos, habito intestinal).




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•  Examen Físico. –  General: apariencia, estado nutricional, estado puberal,

presión arterial. –  Abdominal: inspección, auscultación, percusión, palpación –  Pelvirectal

•  Examenes de Laboratorio. –  Sangre ocultas en deposiciones –  HG, VHS, orina completa y urocultivo, transaminasas,

parasitológico seriado de dep.

–  ELG, enzimas pancreáticas –  Gonadotrofina coriónica en orina (embarazo)


95%



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•  Imágenes. –  Ecotomografía: sospecha de patología biliar o pélvica –  Rx transito intestinal: sospecha de EII –  TAC: sospecha de absceso o masas extraintestinales o

retroperitoneales. •  Endoscopía

–  DAC asociado a sangrado, pérdida de peso, sindrome ulceroso, anorexia, dolor toráxico o vómitos.



•  Endoscopía


- Estudio prospectivo - n= 80 pacientes pediátricos con dolor o disconfort epigástrico - EDA a todos - 11,3% con criterios de alarma

- 33,3% de los pacientes con signos de alarma tenían patología orgánica (úlcera duodenal, duodenitis erosiva, gastritis erosiva)

-  2,8% de los pacientes sin criterios de alarma tenían patología orgánica -  6,3% del total de pacientes tenían patología orgánica.



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•  Presencia de signos de alarma. •  Examenes de primera línea alterados. •  Necesidad de realizar examenes de segunda y tercera línea. •  Falla de tratamiento médico inicial o dificultad para iniciarlo.

DAC: ¿cuando derivar?.



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Tratamiento


•  Tratar la causa.

DAC-orgánico.



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•  Aceite de menta por 2 semanas en SII (calidad evidencia B) –  Posible efecto en la relajación del

músculo liso. •  Anti H2 en niños con dispepsia (calidad

evidencia B) •  Pizotifeno en migraña abdominal (calidad

evidencia B) –  Potente antiserotoninérgico (5-HT2A)

DAC-F: tratamiento farmacológico I.


•  Antideresivos tricíclicos –  Amitriptilina en SII

•  Otros antidepresivos –  Citalopram (Inhibidor de la recaptación de serotonina)

•  Ciproheptadina –  DAC-F

•  Tegaserod (agonista serotonina) –  SII constipación predominante –  Retirado en USA por riesgo de AVE

•  Mebeverina •  Trimebutina

DAC-F: tratamiento farmacológico II.



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•  Antideresivos tricíclicos –  Amitriptilina (> efecto anticolinérgico; útil en diarrea)

–  Imiprimamina (< efecto ac; preferir si tiene constipación o si tiene hábito normal)

DAC-F: tratamiento farmacológico III.

- Estudio retrospectivo, no controlado. -  n= 98 pacientes que recibieron ADT (s. intestino irritable, dispepsia funcional, dolor abdominal funcional; Roma III) -  78,6% respondieron al tratamiento de un promedio de 10,7 meses (1-45) -  Dosis inicial: 10 mg -  50% habían recibido otros tratamientos sin respuesta (IBP, H2 bloq, anticolinérgicos, PEG, loperamida, combinaciones) -  no cuando los síntomas son leves (no afecta la actividad diaria) o son poco frecuentes (< 1/sem).


•  Antibióticos – Rifaximina (atb no absorbible)

•  En pacientes con DAC + SIBO

DAC-F: tratamiento farmacológico IV.



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•  Fibra dietaria suplementaria en pacientes con DAC (calidad evidencia B)

•  Dieta sin lactosa en niños con DAC (calidad evidencia B) •  Hipnoterapia

–  DAC-F •  Probióticos

–  Lacctobacillus plantarum 299v –  Bifidobacter infantis en SII –  Lactobacillus rhamnosus GG –  VSL 3 –  Otros

DAC-F: terapia no farmacológica I.

Inflamm Bowel Dis 2008;14:1585–1596


•  Terapia cognitiva-conductual (calidad evidencia B)

–  Intervención familiar •  Aprenden a enfrentar el problema

•  Cirugía (calidad evidencia D) –  No hay evidencia de algún papel benéfico de la cirugía en la

evaluación o tratameinto del niño con DAC

DAC-F: terapia no farmacológica II.



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DAC-F: medicamentos en desarrollo.


Dispepsia Funcional

•  Incidencia de 3,5 a 27% •  Criterios diagnósticos (Roma III)

–  Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la consulta –  Dolor o disconfort persistente o intermitente localizado en región supraumbilical –  No se alivia con la defecación ni está asociado con cambios de frecuencia o

consistencia de las deposiciones –  Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico o neoplásico que pudiese

explicar los síntomas •  Evaluación clínica

–  Indagar sobre síntomas y signos de alarma •  Fisiopatología

–  Trastornos actividad mioeléctrica gástrica, retardo de vaciamiento, coordinación antroduodenal, vaciamiento acelerado junto a transito intestinal enlentecido

•  Tratamiento –  Evitar AINES, alimentos que agraven síntomas (cafeína, especias, grasas) –  Agentes antisecretores; bloqueadores H2, de bomba –  Proquinéticos: metoclopramida, eritromicina, domperidona, cisaprida.



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Síndrome de Intestino Irritable •  Incidencia 0,2 a 45% •  Criterios diagnósticos

–  Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la consulta –  Disconfort o dolor + 2 o mas de lo siguiente:

•  Mejoría con la defecación •  Cambios en la frecuencia de defecación •  Cambios en la consistencia

–  Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico o neoplásico que pudiese explicar los síntomas

•  Fisiopatología –  Hipersensibilidad visceral –  Relacionado a: infección, inflamación, trauma intestinal, alergia, trastornos de la

motilidad –  Factores psicológicos: ansiedad, depresión

•  Evaluación clínica –  Criterios diagnósticos, curvas de crecimiento normal, ausencias de signo de

alarma –  Detectar eventos psicosociales gatillantes

•  Tratamiento –  Diagnóstico confiable y la explicación de las causas del dolor son en sí

terapéuticos –  Aceite de menta (niños) –  Antidepresivos, agentes serotónicos (adultos)


Migraña Abdominal •  Incidencia 1 a 4%. Más común en mujeres con inicio desde los 7 años •  Criterios diagnósticos

–  Dolor 2 o más veces en los 12 meses precedentes –  Episodio paroxístico, periumbilical, de al menos 1 hr de duración –  Intercrisis de semanas o meses –  Interfiere con la actividad normal –  El dolor está asociado a 2 o más de los siguiente:

•  Anorexia, nauseas, vómitos, cefalea, fotofobia, palidez –  Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico o neoplásico que pudiese explicar los

síntomas •  Fisiopatología

–  Comparte mecanismos con vómitos cíclicos y jaquecas cerebrales –  Respuestas visuales anómalas –  Alteraciones endocrinas: eje hipotálamo-hipófisis-adrenal –  Trastornos autonómicos

•  Evaluación clínica –  Naturaleza paroxística y normalización en intercrisis –  Descartar procesos obstructivos urológico, intestinales, biliares, pancratitis recurrente, porfiria –  Habitualmente respuesta favorable a medicación utilizada en profiláxis de las jaquecas

•  Tratamiento –  Evitar desencadenantes: cafeína,nitiritos, aminas, factores emocionales, viajes, ayuno

prolongado, patrones de sueño alterado, exposición a la luz pulsante o deslumbrante –  Si los episodios son frecuentes: profilaxis con pizotifeno, propranolol, ciproheptadina,

sumatriptan



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Dolor Abdominal Funcional de la Infancia

•  Incidencia 0 a 7,5%. •  Criterios diagnósticos

–  Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la consulta

–  Dolor episódico o continuo –  Criterios insuficientes para diagnosticar otros trastornos funcionales

digestivos –  Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico o neoplásico que

pudiese explicar los síntomas


Síndrome de Dolor Abdominal Funcional de la Infancia

•  Criterios diagnósticos –  Dolor Abdominal Funcional de la Infancia más uno o más de lo siguiente:

•  Pérdida funcional parcial •  Síntomas somáticos adicionales: cefalea, dolor de EE, dificultad para dormir

•  Fisiopatología –  Hipersensibilidad visceral

•  Evaluación clínica –  Screening básico: HG, VHS o PCR, orina completa, urocultivo –  Otros según orientación clínica: coprocultivo, PSD, aire espirado

•  Tratamiento –  Enfoque biopsicosocial –  Explicar fisiopatología: relación cerebro-intestino, eventos psicosociales

desencadentes –  citalopram



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Conclusiones. •  El término DAR debería cambiarse por DAC. •  El DAC en niños puede ser correctamente estudiado a nivel primario. •  El tratamiento del DAC orgánico debe enfocarse a la patología

subyacente. •  El objetivo del tratamiento en DAC funcional (y TGF-D) debe ser

disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida. •  No existe una píldora mágica que cure rápidamente los TGF. •  La educación de la familia es parte importante del tratamiento del

niño con TGF-D (el papel de los factores estresantes y del eje SNC-SNE debe ser explicado). Estos niños se evalúan y tratan mejor en el contexto de un modelo biopsicosocial.

•  Una proyección realística del tratamiento debiera considerar un cuidado mas que una cura.


Literatura recomendada. •  Di Lorenzo C, Coletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS,

Squires RH, Walker LS, Kanda PT. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the AAP and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:249-261.

•  Di Lorenzo C, Coletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, Squires RH, Walker LS, Kanda PT. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the AAP and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:245-248.

•  Drossman D. The Functional Disorders and the Roma III Process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390.

•  Rasquin, A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Chilhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-1537.

•  Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for Functional Gastrointestinal Disorders in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S101-S103.

•  Vandenplas Y, Benninga M. Probiotics and Functional Gastrointestinal Disorders in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S107-S109.

•  Tam YH, et al. Impact of Pediatric Rome III Criteria of functional dyspepsia on the diagnostic yield of upper endoscopy and predictor for positive edoscopic finding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:387-391.

•  Teitelbaum JE, Arora R. Long-term efficacy of low-dose tricyclic antidepressant for children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:260-264.



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Muchas Gracias

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