DISPEPSIA FUNGSIONAL & PENYAKIT INFLAMASI SALURAN …

DISPEPSIA FUNGSIONAL & PENYAKIT INFLAMASI SALURAN CERNA

Ketua Pengurus Gabungan PPHI-PGI-PEGI Cabang Bandung

Education:1993 Faculty of Medicine Padjadjaran University Bandung (Medical Doctor)2002 Faculty of Medicine Padjadjaran University Bandung (Internal Medicine)2004 Faculty of Medicine Padjadjaran University Bandung (Master of Health Science)2005 Universitats Klinikum Eppendorf Hamburg – Germany (Interventional Endoscopist)2006 Faculty of Medicine Padjadjaran University Bandung (Consultant of Gastroentero-Hepatology)2012 Faculty of Medicine Padjadjaran University Bandung (PhD)

Organization:- Indonesian Medical Association- Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine (FINASIM)- Head of Indonesian Association for the Study of the Liver (Bandung Chapter)- Head of Indonesian Society of Gastroenterology (Bandung Chapter)- Head Indonesian Society of Gastrointestinal Endoscopy (Bandung Chapter)- Fellow of American Society of Gastrointestinal Endoscopy (FASGE)- Fellow of American College of Gastroenterology (FACG)

TOPIK PEMBAHASAN

Dispepsia Fungsional

Gastritis

Ulkus Peptikum

DISPEPSIA

• Dispepsia: Rasa tidak nyaman di daerah abdomen atas /uluhati yang dapat disertai keluhan nyeri epigastrium, rasaterbakar di epigastrium, mudah kenyang & kembungsetelah makan, mual atau muntah atau sendawa

• Sindroma Dispepsia:

Kumpulan berbagai gejala atau keluhan diatas

PEGI. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Dispepsia dan Infeksi Helicobacter pylori. 2014

DISPEPSIA

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Penelusuran riwayat lengkap dan pemeriksan fisik sangatpenting pada seluruh pasien dengan keluhan dispepsia.Karakteristik gejala, frekuensi, onset, hubungan gejaladengan konsumsi makanan, dan riwayat konsumsi obatyang diresepkan maupun yang tidak diresepkan terutamaanti-inflamasi harus dicatat. Gejala dan tanda bahaya harusdievaluasi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

OAINS

Anti platelet

Kalsium- antagonis

Nitrat

Teofilin

Bifosfonat

DISPEPSIA

• Penurunan BB

• Disfagia

• Muntah persisten

• Perdarahan salurancerna

• Anemia

• Demam

• Massa epigastrium

• Riwayat keluargamemiliki kanker gaster

• Onset dispepsia usia >45 tahun

DISPEPSIA

DISPEPSIA

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pasien usia muda tanpa komplikasi dispepsia, belum

ada pemeriksaan rutin yang direkomendasikan

Akan tetapi untuk pasien yang berusia lebih dari 45 tahun,

pemeriksaan laboratorium rutin dapat dipertimbangkan

Terapi Empiris: selama 1-4 minggu (PPI, H2RA, prokinetik,

sitoprotektor)

Jika ditemukan tanda bahaya, segera dilakukan endoskopi

tanpa terapi empiris

DISPEPSIA

DISPEPSIA

PPI Dosis standar Dosis ganda

Esomeprazole 40 mg sekali sehari 40 mg dua kali sehari

Lanzoprazole 30 mg sekali sehari 30 mg dua kali sehari

Omeprazole 20 mg sekali sehari 20 mg dua kali sehari

Pantoprazole 40 mg sekali sehari 40 mg dua kali sehari

Rabeprazole 20 mg sekali sehari 20 mg dua kali sehari

Terapi empiris: Pada dispepsia yang belum terinvestigasi, terapi diberikan dosis standar selama 1-4 minggu

>50%berusia <30 tahun

Prevalensi dispepsia belumterinvestigasi berdasarkan survey daring mencapai49.75% (n = 1295) (95% CI 47.8–51.7).

Huang, I., Pranata, R., Pangestu, W. et al. The prevalence of uninvestigated dyspepsia and the association of physical exercise with quality of life of uninvestigated dyspepsia patients in Indonesia: An internet-based survey. Indian J Gastroenterol 40, 176–182 (2021)

DISPEPSIA

DISPEPSIA FUNGSIONAL

Apabila telah dilakukan investigasi tidak ditemukan kelainan

organik, dapat ditatalaksana sebagai dispepsia fungsional


DISPEPSIA FUNGSIONALKriteria Rome IV Kriteria Rome III

Kriteria diagnostik dispepsia fungsional harus terdapat:

Satu atau lebih dari: Satu atau lebih dari:

a. Sensasi penuh postprandial yang

mengganggu

b. Mudah kenyang yang mengganggu

c. Nyeri epigastrik yang mengganggu

d. Sensasi terbakar epigastrik yang

menganggu

a. Sensasi penuh postprandial yang

mengganggu

b. Mudah kenyang

c. Nyeri epigastrik

d. Sensasi terbakar epigastrik

DAN

Tidak ada bukti kelainan struktural (setelah endoskopi) yang dapat menjelaskan

keluhan diatas

Harus memenuhi kriteria sindrom distress postprandial dan nyeri epigastrik

selama 3 bulan dengan onset keluhan paling tidak 6 bulan sebelum didiagnosis


Sindrom distress postprandialSindrom ini harus memiliki salah satu gejala dibawah ini atau keduanya setidaknya 3

kali seminggu, dan berlangsung selama 3 bulan dengan onset keluhan paling tidak 6

bulan sebelum diagnosis:

- Sensasi penuh setelah makan (postprandial fullness) yang mengganggu (cukup parah

hingga mengganggu aktivitas harian)

DAN/ATAU

- Sensasi mudah kenyang yang mengganggu (cukup parah hingga pasien tidak sanggup

menghabiskan porsi makan biasa)


Sindrom nyeri epigastrikSindrom ini didiagnosis dengan ditemukannya paling tidak satu dari gejala

dibawah ini, yang terjadi paling tidak 1 hari dalam seminggu dan

berlangsung selama 3 bulan dengan onset keluhan paling tidak 6 bulan

sebelum diagnosis:

- Nyeri ulu hati/epigastrik yang mengganggu (cukup parah untuk

mempengaruhi aktivitas harian)

DAN/ATAU

- Sensasi ulu hati/epigastrik terbakar yang mengganggu (cukup parah

untuk mempengaruhi aktivitas harian)

MANAJEMENDISPEPSIA

FUNGSIONAL

TATALAKSANA DISPEPSIA FUNGSIONAL

Non MedikamentosaDiet tinggi lemak/lipid

Porsi banyak dalam sekali makan

Kopi, rokok, alkohol

OAINS, Steroid (Jika memerlukan sekali, konsultasikandengan spesialis terkait)

Stress Psikologis (lakukan pendekatan psikologis ataupsikoterapi)

AVOID !

TATALAKSANA DISPEPSIA FUNGSIONALMedikamentosa

PPI

H2 blocker

Eradikasi H. pylori

Prokinetik

Anti depressant / anxiolitik

o Terdapat bukti manfaat eradikasi H. pylori pada

pasien dispepsia fungsional dengan infeksi H. pylori

o Dapat diberikan Dopamine 2 receptor (D2)antagonis; domperidone, metoclopramide

o Atau 5-HT4 receptor agonist; Cisapiride

Antidepresant dan anxiolitik dapat mengurangi nyeripada pasien dispepsia fungsional, dimungkinkanmenurunkan sensitivitas viseral


Proton pump inhibitors (PPIs)PPIs mengurangi produksi asam di gaster. Mereka menghalangi

enzim H+/K+ ATPase yang mengontrol produksi asam

Enzim tersebut merupakan pompa proton (proton pump) yang

berada di sel parietal pada dinding gaster

Contoh PPIs: Pantoprazole, esomeprazole, omeprazole,

lansoprazole, dexlanzoprazole, rabeprazole


Reflukasam

(GERD)

SindromZollinger-

Ellison

Ulkuspeptikumec NSAID

Kombinasieradikasi H.

pylori

Esofagitiserosif

Indikasi penggunaan PPI

Dosis penuh PPI selama 4-8 minggu untuk GERD

dan dispepsia

Berikan dosis terendah apabila keluhan sudah

terkontrol

Pemberian lebih lama dan dosis yang lebih tinggi

diperbolehkan pada ulkus peptikum, esofagitis

berat, atau respon pengobatan kurang


H2-receptor antagonist (H2RAs)H2RAs mengurangi sekresi asam lambung dengan menempel dan

mengikat histamin H2 receptor yang berada di sel parietal gaster

Dengan menempel pada histamin H2 receptor, mereka mencegah

histamin yang dikeluarkan saat proses ingesti untuk berikatan dengan

H2 receptor di sel parietal dan menghindari terjadinya pelepasan asam

lambung

Contoh H2RAs: ranitidine, cimetidine, famotidine


• GERD tanpakomplikasi

• Ulkus gaster dan duodenum

• Hipersekresi asam lambung

• Heartburn ringan

IndikasiPenggunaan

H2RA

- Sindroma dispepsia: 75 -

150 mg per oral 30 sampai

60 menit sebelum makan,

dapat diberikan hingga 2

minggu

- Ulkus gaster: Dosis terapi

150 mg, 2 kali sehari ,dosis

pemeliharaan 150mg sekali

sehari sebelum tidur, dapat

diberikan hingga 6 minggu

Gastritis sering disalah artikan sebagaidispepsia

Gastritis merupakan diagnosis endoskopidengan gambaran peradangan atau

edema mukosa dari gaster.

GASTRITIS

Gastritis (44.7%)

Duodenal ulcer (8.2%)

Duodenitis (6.7%)

Peptic ulcer (3.6%)

Tumor gaster(0.2%)

Simadibrata M, Adiwinata R. Current Issues of Gastroenterology in Indonesia. Acta Med Indones Indones J Intern Med. 2017; 49(3)

GASTRITIS

Berdasarkan endoskopi dari 550 pasien dengan keluhan dispesia

GASTRITIS

Klinis

Akut

Kronis

Histopatologis

Erosif

NSAID

Steroid

Alkohol

Aspirin

Refluks empedu

Non-erosif Infeksi H. pylori KronisErosif

ETIOLOGI

GASTRITISKLINIS

• Anoreksia

• Nyeri epigastrium

• Nausea, vomitus

• Perdarahan saluran cerna bagian atas (hematemesis/melena)

• Anemis pada gastritis erosif

• Nyeri tekan epigastrium

• Colok dubur didapatkan darah

LABORATORIUM

• Darah lengkap

• Elektrolit

• GDS

• Fungsi renal sesuai indikasi bila ada gangguan hemodinamik akibat perdarahan

• Tes H.Pylori Pada keadaan akut dapat ditunda

GASTRITIS

IMAGING

• Pada kasus denganindikasi perforasigaster

ENDOSKOPI (Esofago-gastro-duodenoskopi-EGD) untukevaluasi erosi, ulkus, tumorserta tindakan endoskopiterapetik dan diagnostik(biopsi)

GASTRITIS

1. Tujuan : untuk keperluan penelitian2. Mengklasifikasikan gastritis kronis berdasarkan topografi, morfologi, dan etiologi3. Memerlukan gastroskopi, pemeriksaan histologi, dan pemeriksaan penunjang

lain untuk menentukan etiologinya

Berdasarkan Updated Sydney System

GASTRITIS

Diagnosis banding

UlkusGaster

Kolesistitis

Pankreatitis

Autoimungastritis

Keganasangaster & pankreas

Iskemikmiokard

KELUHAN DAN GEJALA DISPEPSIA

GASTRITISPRINSIP TERAPI GASTRITIS

• Hindari penyebab

NSAID, alkohol, nikotin, stress psikis

• Agent penurun asamlambung

PPI

H2 blockers

Antasida

• Mucoprotektor

Sucralfat

Rebamipide

Gastritis terkait H. pylori

Terapi eradikasi triple selama14 hari

•Clarithromicin

•PPI

•Amoxicilin

TerapiEradikasiH. pylori

Obat Dosis Durasi Lini pertama:

PPI 2x1

14 hari Clarithromicin 2 x 500 mg

Amoxicilin 2 x 1000 mg

Regimen pada daerah dengan resistensi terhadap clarithromicin lebih dari 15% atau dengan alergi penisilin

PPI 2 x 1

10-14 hari

Bismuth subsalicylate (300 mg) / Bismuth subcitrate (120-300 mg)

4 x 1

Metronidazole 3 x 500 mg

Tetrasiklin 4 x 500 mg

Terapi sekuensial (diberikan bila tidak ada data mengenai resistensi clarithomicin)

PPI 2 x 1 5-7 hari pertama

Amoxicilin 2 x 1000 mg

PPI 2 x1

5-7 hari selanjutnya Clarithromicin 2 x 500 mg

Nitroimidazole(tinidazole) 2 x 500 mg

Lini kedua (apabila regimen clarithromicin gagal terapi)

PPI 2 x 1

14 hari Bismuth subsalicylate (300 mg) / Bismuth subcitrate (120-300 mg)

4 x 1

Metronidazole Tetrasiklin

3 x 500 mg 4 x 500 mg

Lini kedua dengan menggunakan regimen levofloxacin

PPI 2 x 1

14 hari Levofloxacin 1 x 500 mg

Amoxicilin 2 x1000 mg

Lini ketiga (bila lini kedua gagal dan disesuaikan dengan resistensi obat dan klinis pasien)

PPI 2 x 1

10 hari Amoxicilin 2 x1000 mg

Rifabutin 1 x 300 mg

Lini ketiga (dosis tinggi)

PPI Amoxicilin

3 x 1 3 x 1000 mg

14 hari

PPI yang digunakan: omeprazole 20 mg, pantoprazole 40mg,

lanzoprazole 30mg, esomeprazole 20mg, dan rabeprazole 20 mg

GASTRITISGastritis

erosif denganperdarahan

Terapi awal• Oksigenasi

• Hemodinamik (transfusi bila hb <7 mg/dl dengan target 7-9 mg/dl)

Pre-Endoskopi

• PPI dosis tinggi selama 72 jam

• Loading dose PPI intravenapantoprazole/esomeprazole 80mg dilanjutkan infus 8mg/jam selama 72 jam

Ulkus Peptikum

• Ulkus peptikum termasuk kedalam dispepsia organik setelahmelalui investigasi (endoskopi)

• Penyebab tersering dan faktorrisiko dari ulkus peptikumadalah infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID

Ulkus Peptikum

Riwayat penggunaan NSAID, steroid, antiplatelet

1. Risiko Rendah: Ibuprofen,celecoxibe

2. Risiko Sedang: Diclofenac, Meloxicam, Ketoprofen

3. Risiko Tinggi: Piroxicam, Ketorolac, Aspirin (untukmengurangi kejadian kardiovaskular dan tromboemboli)

UREA Breath Test

H pylori Stool Antigen (HPSA)

Serologi test TIDAK DIANJURKAN

Endoskopi dengan biopsi Histopatologi

Perdarahan aktif, rembes, atau pembuluh darah visibel

Intervensi endoskopi

Terapi PPI intravenabolus + Drip

Ulkus dengan bekuan darahyang menempel

Dapat dipertimbangkanendoskopi

Terapi PPI intravenabolus + Drip

Dasar bersih

Tanpa intervensiendoskopi

Terapi PPI oral

Ulkus Peptikum

Ulkus Peptikum

Potassium-Competitive Acid Blockers (P-CABs)

Vonoprazan merupakan P-CAB, bekerja dengan memblok potasium sehingga tidak

berkerja pada hidrogen-potasium ATP-ase, sehingga menghambat sekresi asam. Di

Jepang, telah digunakan untuk tatalaksana ulkus gaster, ulkus duodenum, refluks

esofagitis dan pencegahan relapsnya, pencegahan sekunder gastritis karena OAINS

atau aspirin, bahkan sebagai lini pertama dan lini kedua untuk terapi eradikasi H.

pylori

Vonoprazan juga dinyatakan lebih poten dan lebih lama durasi aksinya

dibandingkan PPIs . Vonoprazan dapat menaikkan pH gaster hingga diatas 5 atau 6

yang bermanfaat sebagai adjuvan untuk mencegah re-bleeding setelah dilakukan

endoskopi hemostasis

Mori H, Suzuki H. Role of Acid Suppression in Acid-related Diseases: Proton Pump Inhibitor and Potassium-competitive Acid Blocker. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):6-14

Ulkus Peptikum

Dosis penggunaan:

Ulkus Gaster, ulkus duodenum: Pemberian oral 20 mg Vonoprazan sekali sehari

selama 8 minggu untuk ulkus gaster dan 6 minggu untuk ulkus duodenum

Refluks esofagitis: Pemberian oral 20 mg Vonoprazan sekali sehari selama 4

minggu, dapat dilanjutkan hingga maksimal 8 minggu. Untuk dosis rumatan

pada refluks esofagitis rekuren dapat diberikan 10 mg sekali sehari, dapat

ditingkatkan 20 mg sekali sehari

Prevensi ulkus gaster dan ulkus duodenum pada pasien dengan terapi OAINS

atau aspirin dosis rendah: Pemberian oral 10 mg sekali sehari

Adjuvan pada eradikasi H. pylori: Pemberian 20 mg Vonoprazan 2 kali seharimenggantikan PPIs

Mori H, Suzuki H. Role of Acid Suppression in Acid-related Diseases: Proton Pump Inhibitor and Potassium-competitive Acid Blocker. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):6-14

KESIMPULAN

Dispepsia fungsional terdiagnosis setelah tidak ditemukan kelainan organik setelahendoskopi

Tata laksana dispepsia fungsional tergantung gejala yang dominan (post prandial dan nyeri epigastrik)

Terapi dispepsia fungsional dapat dilanjutkan hingga 4-8 minggu, evaluasi tandabahaya, infeksi H. pylori, dan kebutuhan psikoterapi atau anxiolitik

Penggunaan NSAID dan infeksi H. pylori adalah penyebab tersering dari gastritis dan ulkus peptikum, evaluasi hal diatas vital dalam tatalaksana penyakit

Documents

DISPEPSIA FUNGSIONAL & PENYAKIT INFLAMASI SALURAN …