Upload
sophiaromero
View
1.094
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia Cardiovasculares Tópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9
Proceso agudo de la pared aortica que cursa con
debilitamiento de la capa media que condiciona despegamiento
o disección de la misma que a su vez confiere un riesgo de
rotura aortica.
Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia Cardiovasculares Tópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9
Disección aórtica
Ulcera aórtica ateroesclerótica
penetrante
Hematoma intramural
aórtico
Thomas T. Tsai Acute Aortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813
Incidencia 2.6 a 3.5 casos por 100 000 personas al año.
2/3 son hombres.
Edad de precentación en hombres mayores a 63 años.
Edad de precentación en mujeres mayores a 67 años.
Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo
60
Condiciones que modifican las características elásticas de la pared aortica o bien causan disrupción de la arquitectura de la intima.
75 % de los pacientes con disección aortica presentan HAS
Se suma un factor de riesgo que dispara el proceso
Factor de Riesgo Condición Desencadenante
Hipertensión arterial sistémica Fuerza de cizallamiento
Factores genéticos Síndrome de MarfanSíndrome de Loeys-DietzAneurisma o disección aortica hereditaria Síndrome vascular de Ehlers-Danlos
Enfermedades o síndromes congénitas Coartación aortica Tetralogía de FallotSíndrome de Tutner
Ateroesclerosis Ulcera ateroesclerótica penetrante
Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
Factor de Riesgo Condición Desencadenante
Traumática o iatrogénica Catéteres y stensBalón de contra-pulsaciónCirugía aortica o vascularAccidentes de trafico Revascularización coronaria o recambio de válvula aórtica
Uso de cocaína
Enfermedades inflamatoria Arteritis de células gigantesArteritis de TakayasuAortitis Sífilis
Embarazo
Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
Capas Características
Intima Endotelio sobre capa llamada membranabasal
Media Separada de intima por lamina elásticainterna de fibras concéntricas seencuentra la capa muscular (liso)posteriormente una segunda lamina defibras elásticas
Adventicia Capa de tejido conectivo rica encolágeno y en ella se encuentran la vasavasorum y los plexos nerviososvasculares
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Aorta Normal 4 Porciones
1ª Porción Anillo valvular, válvula y seno de Valsalva
2ª Porción Aorta ascendente extiende desde launión sino-tubular hasta el origen dela arteria braquiocefálica
3ª Porción Arco aórtico del origen de la arteriabraquiocefálica hasta subclaviaizquierda incluyendo los vasos decuello, traque y esófago izquierdo.
4ª porción Aorta descendente desde subclaviaizquierda hasta conducto arterioso enel diafragma y posteriormente seconvierte en aorta abdominal
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Diámetro Normal de la Aorta en Adultos (Sociedad de Cirugía Vascular con TAC y Rx Tólrax)
Porción Aorta Rango (cm) Desviaciones Estándar
Método de Determinación
Origen Hombres Mujeres
3.63 a 3.913.50 a 3.72
.38
.38TACTAC
AscendenteHombres y Mujeres 2.86 No aplica Rx Tórax
DescendenteHombres Mujeres
2.39 a 2.98 2.45 a 2.64
.31
.31 TACTAC
DiafragmáticaHombres Mujeres
2.43 a 2.69 2.40 a 2.44
.27 a .40 .32
TAC TAC y arteriografía
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
AORTA origen de todas las aa del
cuerpo
Ascendente
3 cm
3-4 cm long
Presenta normalmente 3 dilataciones
Cayado de la aorta
T4
2 cm EE
Descendente
2.5 cm L4
Toracica
Abdominal
Jaime Calderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición Disección Aortica 295-308
Lesión en la íntima
Formación y propagación de un hematoma subintimal
Ocupa gran parte y ocasionalmente toda la circunferencia del vaso
Jaime Calderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición Disección Aortica 295-308
8% a 15% de las disecciones aórticas no muestran una lesión intima inicial
El mecanismo de producción de esta lesión es de la ruptura de vasa vasorum de la capa media
Jaime Calderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición Disección Aortica 295-308
Lesión inicial relacionada con grandes fluctuaciones de presión (impulso sanguíneo golpea la pared aórtica)
• Aorta ascendente
• Primera porción de la aorta descendente
La magnitud de estas fuerzas está relacionada con las cifras de TAM
Esta fuerza hidrodinámica llevan a la progresión de la disección
Jaime Calderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición Disección Aortica 295-308
Punto de entrada localizado en orden de frecuencia:
• Aorta ascendente (70%)
• Aorta descendente (20%)
• Arco aórtico (8%)
• Aorta abdominal (2%)
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With
Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Necrosis quística de la media es un termino en desuso
Hallazgos actuales = degeneración medial:
• Lesión intimal
• Perdida de fibras elásticas y musculares capa media
• Acumulo de proteoglicanos
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
No esta clara la causa
Acumulas de metaloproteinas de la matriz celular (MMPs) en particular:
• MMPs 2
• MMPs 9
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Especialmente la expresión MMPS 2 se asocia a el aumento de lisis de elastina
Se encuentran diferentes patrones de expresión de MPPs y factires tisulares inhibidodres de MMPs
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Algunas asociaciones encontradas con MMPs
• Síndrome de Marfan MMPs 2 y MMPs9
• Lesiones de valvulas aorticas tanto tricuspides como bicuspides
También se asocia con perdida de células musculares
Inicialmente se encuentra hipertrofia seguido de hiperplasia
Adaptaciones para reducir el estrés en la pared aortica
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Asociación de hiperplasia con mutaciones de dos gens que codifican dos proteínas musculares:
• Myosin heavy chain 11 (MYH11)
• Actina alfa 2 (ACTA2
No esta clara la asociación de estas enfermedades con la disección aortica
Se encuentran Pb antígenos responsables de la respuesta inflamatoria
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Respuesta inflamatoria
•Incremento de citocinas
•Acumulo de MMPs
•Formación de granulomas
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Presentación cardinal
• 95 % de los casos
• Máxima severidad (escala análoga 10/10) 90 %
Características
• Aparición abrupta
• Punzante mas frecuente que lacerante o desgarrador
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Localización es variable y habla de localización del proceso
• Anterior = aorta ascendente
• Interescapulovertebral = aorta descendente o distal
Fenómenos acompañantes
• Síntomas descarga vasovagal
Irradiaciones
• Reflejan extensión de disección
• Dirección en la que sigue la disección
• Tórax anterior aorta ascendente
• Cuello y maxilar inferior callado aórtico
• Interescapulovertebral aorta descendente o distal
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Tipo de Órgano Complicación
Cardiovascular Insuficiencia aortica (41-76 %) Sincope (13%)Taponamiento cardiaco (8-10%)Infarto al miocardio o isquemia miocárdica (IAM 7 % e isquemia 19%)ICC (6%)
Neurológico EVC o AIT (53 % hemisferio derecho predominantemente) (síntomas en 17 %) Neuropatía periférica (37 %)Paraplejia o para-parecía (1 -3 %)Isquemia medular (1-3 %)
Pulmonar Derrame pleural (16 %)Fistula aorta-pulmonar (3 %)
Gastrointestinal Isquemia o trombosis mesentérica Fistula aorto-enterica y sangrado digestivo
Renal Insuficiencia renal aguda Isquemia o trombosis renal
Extremidades Datos de isquemia
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Thomas T. Tsai Acute Aortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813
Tipo I aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente
Tipo II aorta ascendente
Tipo III aorta descendente
• Tipo III A encima de diafragma
• Tipo III B por debajo de diafragma
John A. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV Sistema Vascular
Tipo A aorta ascendente
Tipo B aorta descendente
John A. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV Sistema Vascular
Aguda hasta 2 semanas posterior a la aparición de síntomas (75 % de los pacientes con DA no tratada mueren en 2 semanas)
Crónica mas de dos semanas de evolución
John A. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV Sistema Vascular
46
Prominencias
Anomalías de la posición
Dilataciones
Estenosis
CalcificacionesWalker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
47
1. Prominencia en el
borde derecho
2. Prominencia del
cayado aórtico
3. Incurvación de la aorta
descendente
3
1
2
Elongación Aortica Vista A-P
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
48
1. Prominencia
anterior con
remarcamiento del
borde.
2. Superposición con la
columna.
1
2
Elongación Aortica Vista Lateral
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
49
1. Aneurisma de aorta
ascendente
2 y 3. Aneurismas de aorta
descendente
3
1
2
Aneurisma Aortica Vista A-P
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
50
1. Aneurisma de aorta
ascendente.
2. Aneurisma de aorta
descendente.
1
2
Aneurisma Aórtico Vista Lateral
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
51
Aneurisma de la región del cayado
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
52
DISECCION AORTICA TORACICA
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Consolidación parénquima
Cambios evolutivos
Tórax normal
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
53
Disección aórtica en paciente con Marfan. Evolución de una semana
54
ANEURISMA AORTCO
Ultrasonidos (Transesofágico)
TC (Angio-TC)
RM (Angio-RM)
Angiografía (Terapéutica)Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
55Disección aórtica
56
Aortografía: Aneurismas sacularesZimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
57
Colocación de prótesis recubierta por vía percutánea en un aneurisma aórtico
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Identificar cuadro clínico
Iniciar tratamiento medico control TA
y el dolor
Indicación Quirúrgica
Urgente
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Monitorizar
Tomar ECG 12 derivaciones
Canalizar 2 vías de 16
French
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar tratamiento médico que consiste en el control agresivo de la presión arterial.
Si no es posible determinar el punto de rotura de la íntima. Si no se visualiza falso conducto en los estudio radiológicos, lo que puede indicar una oclusión de la luz falsa por trombosis y la posibilidad de curación espontánea.
Aneurisma no sacular asintomático de más de dos semanas de evolución. Orificio de reentrada de la disección. Con el tratamiento médico las posibilidades de rotura disminuyen.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Nitroprusiato de Sodio
• Diluir 1 ampula de 50 mg en 500 ml de S. Glucosado al 5 %, iniciando la infusion a dosis de 0.25 mcg/Kg/minuto con dosis máxima de 5 mcg/Kg/minuto
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Propranolol
•0.5 mg iv en bolo inicial ycontinuando con dosis de 1 mgcada 5 min. hasta conseguir
•FC < 60 lpm.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Labetadol
• 0.25 mg/kg iv durante 2 min. ycontinuar con 40- 80 mg cada10 min. hasta 300 mg. Tambiénen infusion continua de 2 mg/min controlando TA.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Metamizol 2 gr. iv
Meperidina 50- 100 mg. Subcutáneo o
Cloruro Mórfico en bolos de 25- 50 mg iv
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
El aneurisma afecta a la aorta
ascendente.
El aneurisma afecta a la aorta
descendente y:
Aumenta progresivamente la imagen aórtica en la radiografía de tórax.
Aparece derrame pleural o pericárdico
hemático.
Dolor persistente, en especial si aumenta en intensidad.
Aparece roce pericárdico o signos
de insuficiencia valvular aórtica.
Obliteración de la luz aórtica o de una
rama aórtica principal.
Aneurisma sacularagudo.
Rotura del aneurisma.
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
Choque Hipovolemico
Grado III-IV
Taponamiento Cardiaco
Isquemia Intestinal.
Fracaso Renal
Muerte Subita
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
La mortalidad en la fase aguda es alta.
Las posibilidades de supervivencia mejoran si el enfermo alcanza la fase crónica.
El 5 % presentan muerte súbita,
El 25% fallecen en las primeras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses.
A partir de este momento supervivencia es de un 80% a los tres años.
Disección aortica la muerte es del 90%
Muerte 1 año si el diámetro es mayor a 7-8 cm
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 343-355
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355