According to the 2007 Inter-Society Consensus for the ... chirurgia vascolare sindromi ischemiche arti... · • Trombosi • Dissecazione aortica Eziopatogenesi Ischemie acute periferiche

Sindromi Ischemiche Acute degli Arti Inferiori

Prof. Anna Florio

DEFINITION

• According to the 2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), acute limb ischemia is defined as a sudden decrease in limb perfusion that causes a potential threat to limb viability (manifested by ischemic rest pain, ischemic ulcers, and/or gangrene) in patients who present within two weeks of the acute event

Management of acute limb ischemia

Urgency of diagnosis of acute limb ischemia

• Rapid diagnosis of the severity of acute limb ischemia and its probable cause is an urgent matter. Time to diagnosis and successful outcome of treatment are inversely related

Ischemie acute periferiche

• Definizione

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

Definizione

Improvvisa riduzione della perfusione periferica con conseguente potenziale minaccia di sopravvivenza dell’arto

TASC J Vasc Surg 2000

Ischemie acute periferiche Ischemie acute periferiche

• Definizione

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

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• Embolia

• Trombosi• Dissecazione aortica

Eziopatogenesi

Ischemie acute perifericheETIOLOGIA

EMBOLIA ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA

TRAUMI

DISSECAZIONI AORTO-ILIACHE

TROMBOFLEBITI ISCHEMIZZANTI

EMBOLIA PARADOSSA: il materiale embolico di origine venosa arriva al circolo arterioso attraverso il setto interatriale o interventricolare

Embolia Arteriosa

E’ una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza nella corrente sanguigna arteriosa di materiali estranei di variabile dimensione, di differente natura (solida, liquida o gassosa) chefiniscono con l’occludere un vaso, determinando, di conseguenza, un ostacolo in quel territorio vascolare.

Embolia di origine cardiaca

• Fibrillazione atriale

• Malattia reumatica

• Infarto del miocardio

• Endocardite batterica (embolo settico)

Embolia di origine arteriosa

• da aneurisma aortico o periferico

• da placche ed ulcere ateromasiche

• da lesioni della parete arteriosa

Sedi dell’Embolia Arteriosa degli arti inferiori

• Biforcazione aortica

• Iliaca comune

• Iliaca esterna

• Femorale comune

• Femorale superficiale

• Poplitea

• Arterie della gamba

4 %

16 %

8 %

37 %

10,5 %

14,5 %

10 %


GRADI D’ISCHEMIA

• LIEVE• MEDIA• GRAVE• GRAVISSIMA

SEDE• AORTICA• FEMORALE• POPLITEA• ASSI TIBIALI

• Cardiaca• Ateroma aorto-iliaco-femorale• Aneurisma aorto-iliaco-femorale

Eziopatogenesi - Embolia


AneurismaAOCP

• Embolia

• Trombosi• Dissecazione aortica

Eziopatogenesi

Ischemie acute periferiche Trombosi Arteriosa

Si intende per trombosi arteriosa acuta (TAA) un processo di coagulazione intrarteriosa nell’organismo vivente, che si instaura acutamente: qui, al contrario di quanto avviene per le embolie, il materiale ostruente non perviene da un territorio masi forma sul posto.

Etiologia della Trombosi Arteriosa Acuta (TAA)

• Cause infiammatorie Tromboangioite obliterante, arteriti

• Cause degenerative Arteriosclerosi - diabete

• Cause traumatiche Traumi esterni

• Cause ematogene Policitemia, trombofilia, crioglobulinemia

• Miscellanea Trattamenti chirurgici, insufficienza cardiaca, neoplasie, etc.

• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica(AOCP)

• Aneurisma arterie periferiche

TROMBOSI nelle arteriopatie periferiche

Complicanza di una


Placca aterosclerotica: storia naturale

Placca fibrosa

Accrescimento Volumetrico

+Angiogenesi

Emorragia placca

+Incrementovolumetrico

Trombosi

ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI

Placca aterosclerotica: storia naturale

Aorta addominale A. Fem. Sup. A. Poplitea


La Trombosi si estendealla periferia ed al circoloperiferico

Aneurismi: storia naturale

Aneurisma

ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI

Trombosi endoluminale

Accrescimento Trombosi Occlusione

Aneurismi

ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI


Aneurismi


AneurismiAOCP

Ischemia periferica acuta

• Embolia• Trombosi• Dissecazione aortica

Eziopatogenesi


• Sesso maschile• Razza nera• Età > 40 aa• Cause

– ipertensione– malattie degenerative della parete aortica (ats, MNC)– gravidanza– aortiti– coartazione aortica– traumi

Dissecazione acuta dell’aorta

Epidemiologia, Eziopatogenesi

• De Bakey– Tipo I ( AT ascendente, arco, AT discendente, addominale) (26%)– Tipo II (AT ascendente) (11%)– Tipo III (a: AT discendente, b: AT discendente, aorta addominale)

• Stanford University– Tipo A (origine AT ascendente)– Tipo B (origine AT discendente)

Dissecazioni dell’aorta

Classificazione anatomo-patologica


Falso Lume

Vero Lume


Dissecazioni dell’aorta Dissecazioni dell’aorta tipo III o Tipo B

*

Ischemie acute periferiche - Diagnosi differenziale

• Scompenso cardiaco

• TVP

• Neuropatia periferica di origine compressiva

• Stato di ipercoagulazione

• Vasospasmo


• Definizione

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

Quadro clinico delle occlusioni arteriose acute da Embolie e da Trombosi

CLINICA

Dolore: improvviso e lancinante di tipo costrittivo

Impotenza funzionale

Paralisi sensitiva motoria

Ipotermia

Sintomatologia

• Pallore• Dolore• Ipotermia • Disturbi sensitivi• Paralisi • Assenza dei polsi

ed eventualmente:• Cianosi, marezzatura• Impotenza funzionale• Prostrazione• Shock


Clinica

• Ispezione• Colorito: Ischemia pallida

Ischemia cianotica

• Palpazione• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti• Gradiente termico

CLINICA

Diagnosi di gravità

• Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler.

• Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso.

• Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigiditàmuscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.

Ischemie Acute Periferiche - Clinica

- dolore

- alterazione colorito cute

- cute ipotermica

- alterazioni della sensibilità periferica

- alterazioni della motilità periferica

Special standards for reports dealing with lower extremity ischemiaJ Vasc Surg 1986; 80-94

Category Description Capillaryreturn

Muscleweakness

SensoryLoss

ViableNot immediatelyThreatened Intact None None

ThreatenedSalvageable if promptly treated Intact, slow Mild,

partialMild,incomplete

IrreversibleMajor tissue loss,amputation regardless of treatment

Absent(Marbling)

Profound,Paralysis(rigor)

Profound,anesthetic

Rutherford categoriesCategory• I. Viable• II. Threatened• a. Marginally• b. Immediately

• III. Irreversible

Description/prognosisNot immediately threatened

Salvageable if promptly treatedSalvageable only withimmediate revascularization

Major tissue loss or permanentnerve damage inevitable


Differentiation of embolus and acute arterial thrombosis

(thrombosis in situ)• Clinical features• Severity Embolus Thrombosis• Complete (no collaterals) Incomplete (collaterals)• Onset Seconds or minutes Hours or days • Limb affected Leg 3:1 arm Leg 10:1 arm• Multiple sites Up to 15% Rare• Embolic source Present (usually atrial fibrillation) Absent • Previous claudication Absent Present • Palpation of artery Soft, tender Hard, calcified • Bruits Absent Present • Diagnosis Clinical Angiography • Contralateral leg pulses Present Absent • Treatment Embolectomy, warfarin Medical, bypass,

thrombolysis thrombolysis

Diagnosi differenziale• Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.

Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.

• Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino.

• Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.

• Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.

• Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.

Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei

• 4 - 6 h: muscolo• circa 12 h: tessuto connettivo• 12 - 24 h: tessuti nervosi

• Acuta– Dolore– Sintomatologia legata all’interessamento

delle arterie intercostali, viscerali e degli assi iliaci

– Mortalità 1 sett. 70%

• Cronica (> 14 gg)– ATA– AAA


Classificazione clinica

L.V.

L.F.


• Definizione

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

• Diagnosi di ischemia

• Diagnosi eziologica

Ischemia Acuta Periferica - Diagnosi


• Es. obiettivo– temperatura arto, polsi periferici, sensibilità-motilità– masse in sede di polsi

• Anamnesi– claudicatio– patologie cardiache emboligene– modalità di presentazione del dolore

Ischemia Acuta Periferica Indagini Strumentali(invasive e non invasive)

• Ultrasonografica Doppler • Eco Color Doppler

• Angiografia

• Angio TC

• Angio RMN

• Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2

Diagnostica strumentale

- Eco-color-doppler

-Arteriografia sede dell’ostruzionecausa ?run off

- Angio RMN, Angio TCcausa (aneurisma?)

Ischemia Acuta Periferica


• Definizione

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

TERAPIA• RECOMMENDATION 57: Factors for consideration in

choosing intervention for acute limb ischemia• The choice as to which intervention should be used for acute

limb ischemia should be based on:• — location and anatomy of lesion;• — duration of acute limb ischemia;• — type of clot;• — patient-related risks;• — surgery-related risks;• — contraindications to thrombolysis.


Terapia Conservativa

Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica.

• Terapia Farmacologica– Anticoagulanti– Fibrinolitici– Emoreologici– Infusione con PGE1 PGI2

• Blocco peridurale• Neurostimilazione midollare (SCS)

Terapia Chirugica

• Embolotrombectomia • Trombectomia• By-passes• T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)

A cielo coperto con catetere di Fogarty

•

EMBOLECTOMYCATHETERSIN RANGE OF SIZES TOACCOMMODATE DIFFERENT VESSELDIAMETERS

Trattamento

- Terapia chirurgica- convenzionale - endovascolare

- Terapia medica- fibrinolisi


Eparinizzazione sistemica sempre!

Eziologia vs trattamento

Eziologia Scelta Terapeutica

embolia terapia chirurgica

trombosi terapia medica LR +/- terapia chirurgica

dissecazione terapia medica sistemica +/- terapia chirurgica



FARMACI TROMBOLITICI - 1I trombolitici sono farmaci ad azione selettiva in grado di sciogliere direttamente il trombo già formatosi.Sono meno maneggevoli degli anticoagulanti.Rappresentano i farmaci elettivi nell’ischemia acuta di origine trombotica,poiche’ se utilizzati per via radiologica, vengono iniettati direttamente nel materiale occludente a successivi intervalli (trombolisi meccanica).Verrà poi eseguito,nel post-intervento, un trattamento con eparina a pieno dosaggio, 4000-5000 UI/ora, nell’attesa di uno studio più completo della periferia arteriosa. Farmaco di scelta si è dimostrato sinora l’Urochinasi,in dosaggio variabile a seconda delle necessitàdurante la seduta angiografica e , se il circolo è riattic0vato con pervietà soddisfacente, si sospende la somministrazione del farmaco. Se si è ripristinato o persiste un certo grado d’ostruzione, si continua il trattamento per 48-72 ore

FARMACI TROMBOLITICI – 2Indicazioni

• Trombosi artriose acute di grado lieve moderato:l’uso principale èriservato all’ ischemia acuta intesa come improvvisa e rapida caduta o peggioramento della perfusione che pone in pericolo la sopravvivenza dell’arto e di durata inferiore ai 14 giorni (quadro clinico sovrapponibile a quello di una classe I o II a )

• Trombosi di un’aneurisma dell’arteria poplitea che causi un’ ischemia grave, una volta dimostrata una trombosi anche a carico dei vasicollaterali.

• Occlusioni tromboemboliche in situazioni nelle quali la chirurgia comporti un’alto rischio di mortalità

• Embolie a sede molto periferica e quindi forzatamente escluse dapossibilità chirurgiche

• Pazienti che mostrino segni di evidente ed inequivocabile regressione subiettiva ed obiettiva dell’episodio ischemico

• Embolo frammentato che occlude più vasi• Trombosi prossimale o distale dell’embolo• Insuccesso della terapia chirurgica

FARMACI TROMBOLITICIControindicazioni

Relative Maggiori• Rianimazione cardiopolmonare entro gli ultimi 3 mesi• Chirurgia Maggiore non vascolare o traumi entro gli ultimi 10 giorni• Ipertensione incontrollabile: sistolica > 180 mmHg, diastolica> 110

mmHg• Puntura di vasi non compressibili• Tumore intracranico• Recente Chirurgia Oculare

Relative Minori1. Insufficienza epatica, in particolare con coagulopatia2. Endocardite batterica3. Gravidanza4. Diabete con retinopatia emorragica

Results at Patients Limb salvage(%)

Mortality(%)

Rochester 12 mo 57 82 42

STILE 6 mo 141 89.4 8.5

TOPAS 12 mo 54 81.1 15.7

Surgical Revasularisation (SR)

Treatment of Limb IschemiaSurgery

Bypass in urgenza per trombosi

An popliteo sin. pre- trombosi

Arteriopatie periferiche e TrombosiTerapia endovascolare

a. tib. ant.

a. poplitea


Ricanalizzazione AFS con guida e catetere 5 F

Ricanalizzazione A. Poplitea

PTA AFS PTA A. Poplitea

PTA A. Poplitea PTA ATA

STENT a.TA Risultato a. poplitea-a.TA

STENTa.Tibiale Anteriore

Risultato

Risultato finalePRE - trattamento

Hemobahn

TROMBOLISI

UK

Obiettivi-Ricanalizzare l’arteria- Riconoscere la causa della trombosi- Trattamento della lesione primitiva


Results at Patients Limb salvage(%)

Mortality(%)

Rochester 12 mo 57 82 16

STILE 6 mo 246 88.2 6.5

TOPAS 12 mo 144 82.7 13.3

Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)

Treatment of Limb IschemiaThrombolysis

Treatment of Limb IschemiaThrombolysis

Rochester Trial

• Thrombolitic therapy was associated with a reduction in cardiopulmonary complications in the group of patients with severe acute limb ischemia

• This reduction in complications translated into improved survival when compard with primary operation

• The rate of limb salvage was similar when patients were treated with thrombolysis or primary operation

• The benefits of thrombolysis were achieved without significant differences in cost

Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE Trial)

• Urokinase and rtPA are equivalent with respect to the outcome measures evaluated

• Acute limb ischemia (<14 days old) is best treated with thrombolytic therapy, as the rate of amputation is higher when patients are subjected to immediate operation

• Primary surgical intervention is better in patients with chronicsymptoms(14 days to 6 months old), since the rate of amputation is higher when thrombolysis is attempted

• Native artery occlusions respond poorly to thrombolytic therapy• Patients with bypass graft occlusion fare better with thrombolytic

therapy than with primary operation.

Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery(TOPAS Trial)

• A dose of 4000 IU/min rUK for 4 hours followed by 2000 IU/min appeared to be safe and efficacious in the treatment of acute peripheral arterial occlusion

• When compared with primary operation, rUK achieved similar rates of limb salvage and patient survival concurrent with a lower requirement for open surgical procedures of 12 months

• Concomitant heparin therapy was associated with a significant increase in the risk of hemorrhagic complications

Trombosi Arteriosa – Ischemia Acuta

• Terapia Medica + terapia chirurgicatrombolisi Loco Regionale + successivo bypass

UK + EparinaBYPASS


• Chirurgica– Trattamento della sede di ingresso– fenestrazione

• Endovascolare


Terapia


Fenestrazione

L.V.

L.F.

L.V.

L.F.

PRE POST


Fenestrazione

L.V.

L.F.

• Accesso percutaneo

• No clampaggio

• Emotrasfusione ed ospedalizzazione

• Durata della procedura

Dissecazione acuta tipo III o tipo B

Terapia endovascolare - vantaggi

Rousseau H et al. 2000

• Graft - stent

• Fenestrazione

• Stent

Dissecazione acuta tipo III o tipo B

Terapia endovascolare - tecniche

Rousseau H et al. 2000


• Fasciotomia

• Sindrome da rivascolarizzazione

Ischemia Acuta Periferica

Interventi associati e problematichge post-op.


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