diagnóstico y tratamiento - · PDF file“Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a ... Uptodate GOLD 2010 Revista C línica Española Servicio Medicina Interna CAULE. Title:

EPOC:diagnóstico y tratamiento

Silvia García MartínezR2 de Medicina Interna

Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE)3 de Octubre de 2011

Servicio Medicina Interna

CAULE

CONCEPTO:

“Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that it’s not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxius particles or gases”

GOLD & WHO definition


CAULE



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CONCEPTO:


CAULE



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CONCEPTO:


CAULE



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CONCEPTO:


CAULE

ECLIPSE

1975 ATS ↓FEV1

1987 ATS ↓FEV1 + alt. estructural vías y parénquima pulmonar.

Bronquitis Crónica

Enfisema

2001 GOLD ↓FEV1

Pulmonar (Exclusiva)Espirométrico (FEV1)

HOMOGENEIDAD

2010

20-30% EPOC, no fumadores.

FEV1 / FVC < 0,7: ↓fisiológica edad ¿extremos edad?

Nº paquetes año NO relación con gravedad limitación Q aéreoTABACO:

REVERSIBILIDAD: EPOC ↔ ASMA

ENFISEMA: 40% enfisemas graves NO EPOC

MUJERES

SISTÉMICA

Pulmonar + ExtrapulmonarEspirométrico (FEV1)

+ Morfológico + Sexo+ Otros: EXACERBACIONES

HETEROGENEIDAD

Gran variabilidad INTERINDIVIDUAL en cada GOLD

FENOTIPOS:


CAULE

BRONQUITIS CRÓNICA

“Características que diferencian individuos con EPOC, y que conllevan repercusión clínica importante”

FENOTIPOS:

ENFISEMA ASMA

EXACERBADOR

1 2 3

4


CAULE

BRONQUITIS CRÓNICA

“Tos productiva ≥3 meses en los últimos 2 años”

FENOTIPOS:

Hipersecreción bronquialInfecciones repetición / Colonización bacteriana

EXACERBADOR

NORMAL


CAULE

“(…) en el curso natural de la enfermedad, (…) un cambio en la disnea, tos y/o esputo basal, (…) más allá de las variaciones diarias, (…) agudo, y q requiere un cambio en la medicación habitual”

FENOTIPOS:

Recuperación INCOMPLETA : ACOMULATIVO

EXACERBADOR

FACTORES DE RIESGO:_Gravedad EPOC: estadío GOLD , disnea basal, PO2

_Historia de exacerbaciones.

_Comorbilidad: cardiovascular._Otros: Colonización

Hipersecreción mucosa crónicaInflamación: local y sistémica

Bronquiectasias

“Agresor”

↑Inflamación

Estrechamiento vía aérea

Hiperinsuflación dinámica

Mecánica respiratoria

Intercambio gases

Cardiovascular

_”Patient Reported Outcomes” (PRO)_Calidad Vida_Función pulmonar (caída FEV1) Progresión_Sistémico: IAM, Desteroidea, Sd Metab., nutrición.

MORBI -MORTAlidad


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FENOTIPOS: ENFISEMA

¡HISTOLOGÍA!

órax enfisematoso:

_↑diámetro AP_cifosis cervical +↑cifosis torácica_Hipofonesis; ↑timpanismo


CAULE

FENOTIPOS:“HIPERINSUFLACIÓN”

ENFISEMA

Hiperclaridad

>2,5cm


CAULE

FENOTIPOS:


CAULE

CLÍNICA: CASO CLÍNICOServicio Medicina Interna

CAULE

CLÍNICA: CASO CLÍNICO

Alergia a AINES y βlactámicos (pruebas +). Exminero de carbón, interior. Medio rural. Vive con esposa. Indep. ABVD (Cognición y movilidad ok. Disnea basal 2-3).

Exfumador de 2paq/día. Exbebedor. HTA de larga evolución, grado 2 con RCV alto sin LOD.DM de 10 años de evolución, con mal control (CC), sin LOD, tto

insulina.Cor pulmonale.Neumoconiosis.EPOC con media de 4 exacerbaciones año. Insuficiencia respiratoria

crónica q precisa OCD. Múltiples cultivos + para SAMR y Pseudomona aeruginosa.

TBC pulmonar 2008 fin tto 2009)Artrosis de columna lumbar. Colapso D7 (no densitometría).

AP:


CAULE


Alergia a AINES y βlactámicos (pruebas +). Exminero de carbón, interior. Medio rural. Vive con esposa. Indep. ABVD (Cognición y movilidad ok. Disnea basal 2-3).Exfumador de 2paq/día. Exbebedor. HTA de larga evolución, grado 2 con RCV alto sin LOD.DM de 10 años de evolución, con mal control (CC), sin LOD, tto

insulina.Cor pulmonale.Neumoconiosis.EPOC con media de 4 exacerbaciones año. Insuficiencia respiratoria

crónica q precisa OCD. Múltiples cultivos + para SAMR y Pseudomonaaeruginosa.

TBC pulmonar 2008 fin tto 2009)Artrosis de columna lumbar. Colapso D7 (no densitometría).

AP:

Factores de riesgo

Neumopatías asociadas

Sospecha etiológica (micro)

Situación basal


CAULE


↑Disnea basal hasta hacerse de reposo. Tos con expectoración herrumbrosa y broncorrea intensa. Fiebre de hasta 38,2ºC sin sensación distérmica ni tiritona.Dolor costal dcho de características pleuríticas.

Sin semiología de IC ni otra clínica acompañante.

EA:


CAULE


↑Disnea basal hasta hacerse de reposo. Tos con expectoración herrumbrosa y broncorrea intensa. Fiebre de hasta 38,2ºC sin sensación distérmica ni tiritona.Dolor costal dcho de características pleuríticas.

Sin semiología de IC ni otra clínica acompañante.

EA:

DDiferencial

Criterios dx exacerbación

Diagnóstico = ¡CLÍNICO!Sospecha dignóstica


CAULE


CC: PVY.

AC: Rítmico. 100 lpm

AP: Roncus dispersos. Crepitantes secos en base dcha. Hipofonesis global. Espiración alargada.

Abdm: sin hallazgos.

EEII: sin edemas.

EF:


CAULE


CC: PVY normal. TA 140/85 Tª 37,8 Taquipnea

AC: Rítmico. 100 lpm

AP: Roncus dispersos. Crepitantes secos en base dcha. Hipofonesis global. Espiración alargada.

Abdm: sin hallazgos.

EEII: sin edemas.

EF:

VentilaciónRuidos patológicosEspiración

Otra clínica


CAULE


A/S:

PC:

Hemograma (hematíes, Leucocitos y fórmulaBioquímica (PCR)

Rx Tórax PA y L: Enfisema

NeumoníaBronquiectasiasTBC

Cor pulmonale

Cultivo esputo x3 (Micobacterias)

GAB Insuficiencia respiratoria

Otros: Ag orina

ETT

TACAR

ESPIROMETRÍA

¡ESTABLE!

L 16.000 (60% S y 20% C)

PO2= 40mmHgPCO2= 53mmHg

NeumoconiosisNemumonía LIDHTP

SAMR + Pseudomona


CAULE


PC:

ESPIROMETRÍA

¡ESTABLE!

1. Confirmación diagnóstica

2. Severidad


CAULE


ID:

EPOC exacerbado

Insuficiencia respiratoria global

Neumonía base dcha SAMR y Pseudomona

Previos


CAULE


TRATAMIENTO:

SÍNTOMAS

PROGRESIÓN ENFERMEDAD

CALIDAD VIDA

COMPLICACIONES

MORTALIDAD


CAULE

TRATAMIENTO:

BRONCODILATADORES

GLUCOCORTICOIDES

METILXANTINAS

O2

ANTIBIOTICOTERAPIA

OTROS:_INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4_MUCOLÍTICOS_VACUNAS_REHABILITACIÓN_IQ


CAULE

TRATAMIENTO:

Objetivo

O2

Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria

Preservar órganos vitalesPO2 ≥60mmg Sat O2 ≥90%

PO2 ≤ 55mmHg o Sat O2 ≤88PO2>55mmHg o SatO2 >88mmHg pero…_HTP_Edemas periféricos_Policitemia

GOLD Estadío IV:

1,5 – 2lpm>15 horas /día

Exacerbación PO2 ≥60mmg Sat O2 ≥90% ¡Hipercapnia!


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TRATAMIENTO: BRONCOLDILATADORES

AGONISTAS β2 ADRENÉRGICO

ANTICOLINÉRGICOS

MA Rp β2 Rp M1, M2, M3 (Gg peribronquiales y músc. liso)

CORTA SalbutamolTerbutalina

IpratropioOxitropio

LARGA Salmeterol Tiotropio

ES Cardiovasc. (TC, FA…)Hipopotasemia

¿Cardiovascular?

VÍA Inhalador (cámara)Nebulización


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TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDESServicio Medicina Interna

CAULE

TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDES

INHALADOS SISTÉMICOSMA Inflamación (Fenotipo asmatiforme)

BudesonidaFluticasona

PrednisonaMetilprednisolona

ES Candidiasis orofaríngea Diabetes esteroidea / DMPredisposición infección (micosis, pseudomona)OsteoporosisMiopatíaSd Cushing


CAULE

TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDES

DENSITOMETRÍA ÓSEA


CAULE

TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA

INDICACIÓN:

CRITERIOS ANTHONISEN, GOLD…↑Disnea↑Esputo: volumen

purulencia

Exacerbación moderada –severa: ≥2 síntomas cardinales u hospitalizaciónExacerbación severa: ventilación mecánica.

¿Qué ABT?

1. H. Influenza2. Moraxella C. 3. Streptococo Neumoniae

Pseudomona Aeruginosa

1. Hospitalización rte2. ABT rte (repetido)3. Pseudomona cultivos previos4. GOLD severo5. Corticoides

PO2 <60 mmHgO

Acidosis respiratoria (Hipercapnia)


CAULE

TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA

EXACERBAC. PATOGENIA vo 1ª ELEC. VO 2ª ELEC IV

ModeradaSin riesgo mal px

H. InfluenzaMoraxellaS. Neumoniae

βlactámicoTetraciclinaTrim – Sulf.

βlactámicoMacrólidoCefa 2ª ‐ 3ª

ModeradaRiesgo mal px

=SAMREnterobac.

βlactámico Quinolona βlactámicoCefa 2ª‐3ªQuinolona

SEVERA =Pseudomona

Quinolona QuinolonaPiper‐Tazo

Individual

“CHINO”

RESISTENCIAS

CULTIVO PREVIO

ABT:


CAULE

TRATAMIENTO:

EPOC estable (tratamiento crónico): BD 3ª

OTROS

¡OJO! Náuseas, diarrea y pérdida peso

Teofilina

GripeNeumococo

METILXANTINAS

INHIBIDORES PDE-4

MONITORIZAR (Toxicidad largo plazo)_Crisis comiciales_Hipoalbuminemia

↓ inflamación y relaja músculo liso

¡¡+ ESTUDIOS!!

VACUNAS

REHABILITACIÓNServicio Medicina Interna

CAULE

TRATAMIENTO:

BRONCODILATADORES

GLUCOCORTICOIDES

O2

ANTIBIOTICOTERAPIA

AGUDA

PO2 ≥60mmg Sat O2 ≥90% GN < VK < Reservorio)

¡¡HIPERCAPNIA!!

Salbutamol e Ipratropio Neubulizado cada 6h

Dosis de choquePauta

Criterios, severidad y riesgo mal pronósito


CAULE

TRATAMIENTO: ESTABLEServicio Medicina Interna

CAULE

GRACIAS…

FELIZ OTOÑO…

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