Diagnostik och funktionsbedömningar

Mia Ramklint Institutionen för neurovetenskap,

Uppsala Universitet

Innehåll 1.  Kan man lita på bedömningar på BUP? 2.  Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3.  Psykometri 4.  Att välja instrument 5.  Bedöma funktionsnedsättning

1. Kan man lita på bedömningar på BUP?

•  Diagnoser •  Svårighetsgrad •  Suicidrisk •  RELIABILITET

Psykiatrisk diagnostik är opålitlig!

•  USA, 40-60-tal •  70-tal, Samma

rättspsykiatriska patient bedömdes av olika psykiatriker - fick olika diagnoser RELIABILITETSPROBLEM!!

Ennis & Litwack, Psychiatry and the Presumption of Expertise: Flipping Coins in the Courtroom, 62 CALIF. L. REv. 693 (1974).  

Kliniker är inte reliabla!

•  Otillräckligt med information samlas in •  Förutfattade uppfattningar styr

informationsinsamlandet •  Hur frågorna ställs, öppet, slutet, ledande m.m. •  Hur svaren tolkas      

Kan vi lita på klinisk diagnostik?

•  ADHD, Aspergers syndrom och autism ökar!

•  Sant?

Socialstyrelsens  sta.s.k  

antal  individer  

år  

Hur ska man kunna göra jämförelser mellan grupper, och över tid?

•  Epidemiologiska studier kräver reliabel diagnostik

•  Svenska epidemiologer var pionjärer!

•  Erik Essen-Möller, Lundby studien

Barnpsykiatrisk pionjär •  Michael Rutter •  Isle of Wight Studies,

1964-1974

Lösningen på reliabilitesproblemet •  Diagnostiska kriterier •  Klassifikationssystem

•  Diagnostiska hjälpmedel; intervjuer och frågeformulär

•  Utbilda och träna diagnostiker

Klassifikationssystem •  DSM, ICD, ateoretiska,

deskriptiva klassifikationssystem

•  Vi måste bedöma varje kriterium, om det föreligger, och har den kvalitet och den svårighetsgrad som motiverar att det ska anses uppfyllt

•  Det måste bedömas i relation till övriga symtom, och i relation till tidsförlopp

•  På vilket sätt påverkar det barnets funktion?

Diagnostiska intervjuer •  Med hjälp av diagnostiska

intervjuer blir överensstämmelsen mellan olika psykiatriker lika god som den mellan radiologer som tolkar röntgenbilder och mellan kardiologer som tolkar EKG

•  Interbedömarreliabilitet-hur väl två olika bedömare stämmer med varandra

Helzer JE et al. Reliability of psychiatric diagnosis. II. The test/retest reliability of diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry. 1977 Feb;34(2):136-41.

MINI-­‐KID  Allmänna vs. diagnosspecifika Strukturerade vs. semistrukturerade  

Varför diagnostiska intervjuer?

Förhindrar selektivt informationsinsamlande Standardiserar intervjuprocessen Standardiserar beslutsprocessen Samsjuklighet missas i den kliniska intervjun Det patienten söker vård för kanske inte är den primära problematiken      

•  Kliniskt vs. kliniskt ställda diagnoser

•  Alla diagnoser 0.24 (kappa)

Miller PR. Inpatient diagnostic assessments: 2. Interrater reliability and outcomes of structured vs. unstructured interviews. Psychiatry Res. 2001 Dec 31;105(3):265-71

•  Strukturerade intervjuer vs. kliniskt ställda diagnoser

•  Alla diagnoser 0.25 (kappa)

Steiner et al. A comparison of the structured clinical interview for DSM-III-R and clinical diagnoses. J Nerv Ment Dis. 1995 Jun;183(6):365-9.

Klinisk diagnostik, bristande reliabilitet

Barn •  Klinisk diagnos vs. diagnostisk intervju •  Meta-analys, 138 artiklar, 38 inkluderade •  Anorexia diagnos, den enda diagnos som kliniker ställde

tillförlitligt

Rettew et al. Meta-analyses of agreement between diagnoses made from clinical evaluations and standardized diagnostic interviews. Int J Methods Psychiatr Res 18(3); 169-184. 2009.

Hög reliabilitet

Diagnostisk intervju vs. diagnostisk intervju Hög överensstämmelse för de flesta diagnoser

Skre et al. High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatr Scand. 1991 Aug;84(2):167-73 Zanarini et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: reliability of axis I and II diagnoses. J Pers Disord. 2000 Winter;14(4):291-9.

”Clinicians are notoriously unreliable at assessing diagnosis”

•  Kliniska bedömningar utan strukturerat intervjustöd missar att bedöma diagnostiska kriterier i 33-53 %

•  Hur många kliniker använder strukturerade intervjuer 20 år senare?BUP, Sverige 2008 (SoS)

Är det bättre 2016?

Robins.  Epidemiology:  reflec5ons  on  tes5ng  the  validity  of  psychiatric  interviews.  Arch  Gen  Psychiatry.  1985  Sep;42(9):918-­‐24.      Skodol  et  al.  Iden5fying  common  errors  in  the  use  of  DSM-­‐III  through  diagnos5c  supervision.  Hosp  Community  Psychiatry.  1984  Mar;35(3):251-­‐5  

Vad händer när man använder strukturerade intervjuer?

•  Ökat andel patienter med: •  ångestsyndrom (OCD, PTSD, Social fobi) •  bipolärt syndrom II •  missbruk •  samsjuklighet

•  Zimmerman et al. Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatr Serv. 2000 Oct;51(10):1299-304.

Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting

•  Childhood anxiety disorder clinic •  ADIS-C/P, Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-

IV Child/ Parent version •  Anxiety disorder NOS slutade att ställas •  Vissa diagnoser ställdes oftare; GAD; 48 % vs. 0 %,

Specifik fobi; 30 % vs. 0 %, Separation anxiety disorder 28 % vs. 6 %

•  Patienter och deras familjer var positiva, kände sig informerade och mer motiverade till behandling

•  Thienemann, Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry. 2004 Aug;43(8):1057-60

Innehåll 1.  Kan man lita på bedömningar på BUP? 2.  Behöver man ställa diagnoser på BUP?

Är det meningsfullt? 3.  Psykometri 4.  Att välja instrument 5.  Bedöma funktionsnedsättning

Bara för att man är överens behöver det inte vara rätt!

•  70-talet. Psykiatrisk sjukdom finns inte! Det är en social konstruktion

•  Vad är rätt? Det som är meningsfullt!

•  Man måste pröva varje diagnos avseende dess meningsfullhet

•  Validitet

Vad kännetecknar valida diagnoser?

•  Klinisk beskrivning av tillståndet

•  Kännedom om biologiska markörer

•  Möjlighet till exklusion av andra tillstånd

•  Familjestudier

•  Uppföljningsstudier vilka styrker den diagnostiska avgränsning som gjorts

Robins & Guze. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970;126: 983–987

Diagnosers validitet

•  Face validity: •  Överensstämmelse mellan olika experters subjektiva

uppfattning att en kategori definierats i överensstämmelse med en känd sjukdom

•  Predictive validity: •  Hur väl en diagnos förutsäger t.ex ett visst vårdbehov,

eller en viss prognos •  Construct validity: •  Att kategorin är meningsfull, jämförelse med t.ex. grad

av sjukskrivning, mortalitet, vårdutnyttjande, hereditet

Barnpsykiatriska diagnosers validitet

•  Långtidsuppföljningar av barnpsykiatriska patienter visar att de har:

•  Hög sjuklighet •  Låg funktion •  Hög dödlighet •  De är alltså viktigt att identifiera för att ge effektiv behandling

•  Kjelsberg et al. A long-term follow-up study of adolescent psychiatric in-patients. Part I. Predictors of early death. Acta Psychiatr Scand. 1999 Apr;99(4):231-6.

•  deChateau, Mortality and aggressiveness in a 30-year follow-up study in child guidance clinics in Stockholm. Acta Psychiatr Scand. 1990 May;81(5):472-6

•  Thomsen. A 22- to 25-year follow-up study of former child psychiatric patients: a register-based investigation of the course of psychiatric disorder and mortality in 546 Danish child psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand. 1996 Dec;94(6):397-403

Validitet förutsätter reliabilitet

”there is no guarantee that a reliable system is valid, but assuredly an unreliable system must be invalid” Spitzer & Fleiss

Diagnoser måste vara valida, och ställas reliabelt!

Kritik mot DSM 5

•  In Saving Normal, Allen Frances, one of the world's most influential psychiatrists, warns that mislabeling everyday problems as mental illness has shocking implications for individuals and society

Psykiatrin ifrågasätts! •  Aftonbladet ifrågasätter

diagnosen ADHD •  -ifrågasätter psykiatrins

sätt att diagnosticera •  -ifrågasätter

läkemedelsindustrins ekonomiska intressen i att diagnoser ställs

Vad är ”rätt”? •  Vad är ”gold standard”? •  ”Best estimate diagnosis“ •  ”Longitudinal Expert All

Data – LEAD“ •  Leckman et al. Best estimate of lifetime

psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83.

•  Spitzer RL. Psychiatric diagnoses: are clinicians necessary? Compr Psychiatry. 1983;24:399–411

Best-estimate diagnosis

•  Kliniker ställer diagnos enligt denna procedur •  Dessa kliniker stämmer med andra kliniker •  Interbedömarreliabilitet över 0,7 (medel)

•  Leckman et al. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83

Best-estimate diagnosis

•  Diagnosen ställs efter en diskussion i teamet •  Interbedömarreliabilitet över 0,9 (medel)

•  Klein et al. Test-retest reliability of team consensus best-estimate diagnoses of axis I and II disorders in a family study. Am J Psychiatry. 1994 Jul;151(7):1043-7.

Vilken utbildning och träning krävs?

•  Diagnostiska intervjuer används inte! •  Frågeformulär används felaktigt •  Troligen bristande utbildning och kompetens! •  DSM5 lyfter att psykiatrisk diagnostik kräver utbildning

och träning av diagnostiker

Diagnostiker inom barnpsykiatrin måste utbildas i;

-  psykiatrisk diagnostik utifrån LEAD / ”best estimate diagnosis”

-  att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats

-  att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper

-  kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp

Innehåll 1.  Kan man lita på bedömningar på BUP? 2.  Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3.  Psykometri 4.  Att välja instrument 5.  Bedöma funktionsnedsättning

Psykometri •  Läran om psykologisk mätning •  En statistisk disciplin som avser att kvalitetsgranska

psykologiska test •  Psykologiska mätinstrument och användningen av dessa

Psykometriska data •  Internal consistency •  Test-retest reliability •  Inter-rater reliability

Psykometriska data •  Sensitivitet och specificitet •  Positivt och negativt prediktionsvärde

Sensitivtet och specificitet

Gold  standard     Sjuk   Frisk  

Ny4  instrument  

Posi.v   Sant  sjuka      a  

Falskt  sjuka        b  

Alla  posi.va  (a+b)  

Nega.v   Falskt  friska          c  

Sant  friska                              d  

Alla  nega.va  (c+d)  

Alla  sjuka  (a+c)   Alla  friska  (b+d)   Alla  

Sensitivitet a/(a+c)

Sannolikheten för positivt testresultat när man har sjukdomen

Specificitet d/(b+d)

Sannolikheten för negativt testresultat när man är frisk

Konsekvensen av att använda en diagnostisk intervju

Diagnostisk intervju (sensitivtet 95%) SP: 95 SN: 756 FP: 144 FN: 5

Klinisk bedömning (sensitivitet 50 %) SP: 50 SN: 732 FP: 168 FN: 50

*: prevalens 10 %, 1 000 personer

Positivt och negativt prediktionsvärde Gold  standard     Sjuk   Frisk  

Ny4  instrument  

Posi.v   Sant  sjuka          a  

Falskt  sjuka            b  

Alla  posi.va  (a+b)  

Nega.v   Falskt  friska            c  

Sant  friska                                  d  

Alla  nega.va  (c+d)  

Alla  sjuka  (a+c)   Alla  friska  (b+d)   Alla  

Posi.vt  predik.onsvärde  (PPP)                    a/a+b  Det  procentantal  metoden  anger  som  sjuka  som  fak.skt  är  det  Nega.vt  predik.onsvärde  (NPP)                d/c+d  Det  procentantal  metoden  anger  som  friska  som  fak.skt  är  det  

Prevalensen har betydelse Sjuka Friska Total Sensitivitet Specificitet Positivt

prediktionsvärde Negativt prediktionsvärde

Prevalens 20%

Positiva 190 40 230 95 95 83 (190/230) 99 (760/770) Negativa 10 760 770

Total 200 800 1000

Prevalens 5%

Positiva 48 47 95 96 95 51(48/95) 100 (903/905) Negativa 2 903 905 Total 50 950 1000

Vad har prevalensen för betydelse?

•  Ett diagnostiskt instrument •  prövas i grupp med hög förekomst högt positivt

prediktionsvärde •  i grupp med låg förekomst lägre positivt

prediktionsvärde •  Ett instrument för bedömning av autism som prövats på

en neuropsykiatriskt specialenhet •  fungerar inte lika bra på en allmän barnpsykiatrisk

mottagning

Psykometri •  Några ytterligare psykometriska begrepp....

Likelihood Ratio •  Positivt Likelihood Ratio (LHR+) = Sensitivitet/1-Specificitet •  Oddset för att ett positivt test kommer från en sjuk person

istället för en frisk •  Negativ Likelihood Ratio (LHR–) = (1-sensitivitet)/ specificitet •  Oddset för att ett negativt test kommer från en sjuk person

istället för en frisk

Receiver operating characteristics (ROC) Area under the curve (AUC)

AUC  0,9-­‐1=excellent  0,8-­‐0,9=good  0,7-­‐0,8=fair  0,6-­‐0,7=poor  0,5-­‐0,6=fail    ROC=  Reciever    Opera.ng    Characteris.cs  

Validity •  Concurrent validity – jämför med en tidigare väl

etablerad metod/gold standard •  Discriminant validity –skiljer mellan grupper med

och utan diagnosen

Innehåll 1.  Kan man lita på bedömningar på BUP? 2.  Behöver man ställa diagnoser på BUP?

Är det meningsfullt? 3.  Psykometri 4.  Att välja instrument 5.  Bedöma funktionsnedsättning

Syfte med instrumentet

•  Diagnostiska intervjuer; •  allmänna / diagnosspecifika •  semistrukturerade / strukturerade •  Frågeformulär; •  screening •  symtomskattning •  funktionsskattning •  egenbedömning av diagnostiska kriterier

Att välja instrument

•  Är instrumentet utvärderat vad gäller diagnostisk tillförlitlighet på originalspråket?

•  Finns det en formell svensk översättning? •  Är den svenska översättningen validerad? •  Är instrumentet fritt tillgängligt? •  Var finns formuläret? •  Har det vetenskapliga underlaget för instrumentets

tillförlitlighet utvärderats?

4. Att välja instrument / diagnostiska hjälpmedel

-  att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats

-  att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper

-  att kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp

-  QUADAS -  Whiting et al. Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies BMC Medical Research

Methodology 2006, 6:9

Är instrumentets vetenskapliga underlag utvärderat?

•  Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok (finns på SBUs hemsida)

•  HTA (Health Technology Assessment) – systematiska översikter

Innehåll 1.  Kan man lita på bedömningar på BUP? 2.  Behöver man ställa diagnoser på BUP?

Är det meningsfullt? 3.  Psykometri 4.  Att välja instrument 5.  Bedöma funktionsnedsättning

Funktionsnedsättning, en del av diagnoskriterierna

Lidande Funktionsförlust

Symtom

”Being a ”case” is not necessarily the same as being ”truly disordered“  

BUPs utmaning •  Ställa valida diagnoser på ett reliabelt sätt •  Skapa en diagnostisk struktur motsvarande LEAD för

alla patienter •  Utbilda och träna diagnostiker •  Kvalitetssäkra diagnostiker •  Välja tillförlitliga instrument som inte kostar för mycket