Diagnostic de l asthme

Diagnostic de l’asthme

Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes Diagnostic de l ’asthme

Plan de cours

I - Diagnostic positif I.1- Définition globale I.2- Diagnostic clinique I.3- Diagnostic fonctionnel I.4- Diagnostic histologique (?) I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs?)

II. Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l’âge : très important II.2- Quelques exemples endoscopiques II.3- Intérêt de la radiographie

III. Diagnostic phénotypique :III.1- Formes cliniques symptômatiquesIII.2- Concept de sévérité et de contrôleIII.3- L’asthme est-il cortico dépendant?III.4- Quelques formes cliniques particulièresIII.5- Asthme allergique

IV. Diagnostic étiologique :IV.1- Facteurs de risqueIV.2- Facteurs précipitantsIV.3- Facteurs protecteurs

Ph. Godard -- Octobre 2003

1- CLINIQUE : Crise, dyspnée, (toux, oppression), paroxystique, sifflante, volontiers nocturne,

récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement.

2 - FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique réversible

VEMS, VEMS/CVL : diminué

VR: augmenté

CPT = normale

3 - Synthèse : chronicité, variabilité, réversibilité

I - Diagnostic positif I.1- Définition globale




•L’asthme est une maladie inflammatoire bronchique

• De nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle important.

• L’inflammation chronique est responsable d’une hyperréactivité bronchique, ainsi qued’épisodes récidivants de toux, de sifflements et d’oppression thoracique.

• Il existe une obstruction bronchique variable et réversible.

•Ainsi qu ’une HBR ( Hyper réactivité bronchique)

I - Diagnostic positif I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003

I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique


1- Circonstances du diagnostic :

Un des symptômes classiques

Un séjour hospitalier, un AAG (Asthme aigu grave),

Des bronchites répétées

Une rhinite

Une exposition professionnelle

Un sportif (baisse de performance)

Une grossesse

Un examen systématique

Une visite d’embauche

Une prescription de médicaments de type ß bloquant




2- Les manifestations :

L’asthme est un syndrome, associant des manifestations bronchiques et nasales :

DyspnéeTouxOppressionSifflementsNuitA l’effortExpectoration

IsolémentOuAssociation

(+)Rhinite

dans 80%des cas




3- Pour affirmer le diagnostic :

1. Les critères cliniques sont indispensables : Symptômes : crise paroxystique, sifflante, nocturne, variable, réversible Ils peuvent être : - de brève durée

- de longue durée

Symptômes de longue duréeSymptômesde brève durée

DyspnéeToux Instabilité Attaque AAG

Crise Exacerbationsa b

Heures Jours

Seuil de perception des symptômes

a : progression très rapide, en quelques heures

b : en quelques jours



La sensibilité et la spécificité des signes cliniques sont les suivants :


D ’après : D. Sistek - Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study Eur. Respir. J. 2001; 17 : 214–219

Diagnostic value of isolated symptoms

Symptom S% SP% PPV% NPV% JWheezing 74.7 87.3 12.4 99.3 0.62Wheezing withdyspnoea

65.2 95.1 23.9 99.1 0.6

Wheezing without cold 59.8 93.1 23.9 99 0.53Nocturnal chesttightness

49.3 86.4 8 98.6 0.53

Rest dyspnoea 47.1 94.9 18 98.7 0.42Exercise dyspnoea 69.3 75.7 6.4 99 0.45Nocturnal dyspnoea 46.2 96 21.5 98.7 0.42Nocturnal cough 49.3 72.3 4.1 98.4 0.22Chronic cough 21.5 95.2 9.6 98.1 0.17Chronic phlegm 22.7 93.3 7.5 98.1 0.16Chronic bronchitis 122.5 98.2 14 97.9 0.11

S: sensitivity; SP: specificity; PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value; J: Youden index.


I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel


Les critères fonctionnels sont tout aussi indispensables que les signes cliniques :• Obstruction bronchique réversible

- Spirométrie - Courbe débit volume - Variabilité du DEP

• Hyper réactivité bronchique

PEF ou DEP

DEM 75

DEM 50

DEM 25

V(1)

V1/s

CVF

VEMS

Obstruction :DEP peu diminuéVEMS nettement diminué

Réversibilité :Au moins 12 % Ou 200 ml

Courbe débit volume

Débit




Variabilité du DEP



Diurnal variablity


Fig. 1. Peak expiratory flow (PEF)chart of a 36 year old man. Diurnalvariability been calculated for thelast 7 days only

Variation in PEFR over days orweeks provides helpful informationabout asthma control.The lowest morning PEFR

D’après Reddel H. et coll. BMJ 1999;319:45


D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994

L’exercice induit une chute du VEMS. L’inhalation préalable d’un ß2 est protecteur

5

4

3

2

1

0

VEMS (l)

Durée (min)60300B

Exercice

ß2-agoniste

contrôle



Hyper réactivité bronchique (HRB)L’HRB se mesure en calculant la dose de médiateur (Métacholine, Carbachol, Histamine parexemple) capable de provoquer une chute de 20 % du VEMS.

L’HRB peut être mise en évidence lors d’un test d’effort, ou par l’inhalation d’air froid et sec.

Effet bronchoconstricteur de l ’exercice chez l ’asthmatique



I - Diagnostic positif I.4- Diagnostic histologique (?)

• Le diagnostic ne peut être anatomo-pathologique

• Il ne peut donc se fonder sur une biopsie bronchique.

• Même si les lésions bronchiques sont importantes, et souvent caractéristiques.

Biopsie bronchique : asthme

• Epithélium pseudo stratifié• Membrane basale épaissie• Inflammation nette :

- avec vaisseaux nombreux et dilatés- et Infiltrat éosinophilique

• D’autres aspects de la bronche de l’asthmatiquene sont pas visibles ici :Glandes à mucus et cellules musculaires lisseshypertrophiées et hyperplasiées en particulier



I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?)

Existe-t-il des marqueurs biologiques utiles au diagnostic ?

Sérum : éosinophiles, ECP

Expectoration (induite) : éosinophiles, ECP

Air expiré : eNO




Certes les éosinophiles sanguins sont

plus élevés chez l’asthmatique que

chez le BPCO.

Mais une valeur individuelle a peu de

valeur

Normaux Asthme Bronchite0

200

400

600

800

1000

1200

Éosi

noph

iles

sang

uins

p<0.001

p<0.0001 p<0.01

Eosinophiles sanguins : asthme et BPCO


Eosinophiles dans expecto. induite


L’intérêt de l’éosinophilie dans l’expectoration induite est probablement plus important(que dans le sang)


Une valeur seuil de 4,6% pourrait permettre de différentier l’asthme de la BPCO.



Ainsi que pour la mesure du NO dans l’air exhalé (Mais il s’agit là d’un examen encore enévaluation)


NO dans l’air exhalé



Que faut-il retenir pour affirmer le diagnostic d’asthme ?

• Dyspnée aiguë• Sifflement• Toux• Symptômes sensibles aux ß2• Symptômes sensibles aux corticostéroïdes

• Réversibilité (ß2) - au moins 12%• Réversibilité (test aux Corticostéroïdes) - 20%• Hyper réactivité bronchique

• Bronchite chronique desquamative à éosinophiles

I - Diagnostic positifPh. Godard -- Octobre 2003


II - Diagnostic différentiel

Les objectifs sont

1. Savoir que l ’asthme peut être un symptôme2. Etre capable d’identifier alors les diagnostics différentiels3. Savoir qu ’il peut y avoir un asthme et autre chose4. Penser aux cordes vocales5. Savoir évoquer une embolie pulmonaire6. Ne pas méconnaître une sténose mitrale

Il doit être envisagé à chaque étape de la prise en charge d’un malade,En particulier dans l’asthme:

- Au moment du diagnostic- Au moment d’épisodes d’aggravation ou exacerbations.

Il est différent selon l’âge du malade, en particulier chez- Le nourrisson- L’enfant d’âge scolaire- La femme enceinte- L’adulte- Le sujet âgé



II - Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l ’âge : très important

Nourrisson : virose, mucoviscidose

Enfant : mucoviscidose, corps étranger

Adulte : BPCO, cancer bronchique

Agé : insuffisance cardiaque, ß-

Femme enceinte : embolie pulmonaire



II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques

La fibroscopie peut-elle contribuer au diagnostic ?

•La réponse est clairement : Oui

•L’endoscopie bronchique est bien supportée

•Les exemples suivants sont donnés à titre indicatif;il s’agit en effet d’éventualités rares mais qu’il faut avoir au moins vu une fois à défaut de lesmémoriser toujours.




Une jeune femme : asthmatique ?

• Agée de 20 ans• Non fumeur• Professeur de sport• Diagnostic à l ’entrée :

asthme et bronchectasies

A la radio du thorax, la crosse de l’aorte était à droite. Il existe une compression trachéale par unvaisseau en position anormale.




Une jeune femme : asthmatique ?

• Agée de 28 as• Non fumeur• Adressée pour asthme sévère• Bien plus• Asthme corticorésistant

carène

Manifestement la carène est anormale.

La biopsie fait le diagnostic : diapossuivante.

Manque 1illustration




Amyloidose bronchique

• Biopsie br.• Rouge cyrius

• Amyloïdose Manque 1illustration




• Femme• Agée de 35 ans• Longue histoire d ’asthme :

plus de 15 ans !• Radio thorax évocatrice : pas de perfusion G• Bronchoscopie fait le diagnostic : il s’agit d’une sténose bronchique quasi complète (post tuberculeuse).

Sténose de la bronche principale




Cancer trachéal

• Asthme• Tardif• Pas de tabac• Radio thorax: Nle• Résistant au traitement• Bronchocopie +• Biopsie + : cancer




Osteopathica chondroplastica

• Asthme ?

• Toux +++

• Pas d ’HRB

• Radio : Nle

• CT scan : Nl

• Fibroscopie +





Vocal cord dysfunction

Wolfe JM, Meth BM - Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. Emerg Med1999 Jan-Feb;17(1):39-41

Résumé :Vocal cord dysfunction is a rare type of airway obstruction that may mimic an acute asthma attack.We present a case of a patient who arrived in the Emergency Department (ED) in acuterespiratory distress, with a history of severe asthma requiring previous intubation, who wasdiagnosed with vocal cord dysfunction by bronchoscopy in the ED.




Embolie pulmonaire

Le diagnostic se fonde sur la présence de signes cliniques évocateurs, en présence de facteursde risque. Il est en général confirmé par un scanner.

(voir le chapitre Embolie)




II - Diagnostic différentiel II.3- Intérêt de la radiographie

Do we have to perform chest X ray in asthma ?

Ismail Y, Loo CS, Zahary MK - The value of routine chest radiographs in acute asthmaadmissions. Singapore Med J 1994 Apr;35(2):171-2

Résumé :

• 116 chest X ray in 70 patients• 23% were abnormal• Pneumonia• Pneumothorax• Pneumomediastin• Mitral stenosis



III - Diagnostic Phénotypique III.1- Formes cliniques symptômatiques

• On parle :- d’asthme nocturne,- d’asthme instable,- d’asthme hyper sécrétant- voire d’asthme asymptomatique- et parfois d’asthme guéri (?)



III - Diagnostic Phénotypique III.1- Concepts de sévérité et de contrôle

• Ce concept de sévérité est fondamental. Il fera donc l’objet d’un chapitre spécial, car il conditionne le traitement de fond. Il doit être complété par la notion de contrôle de l’asthme..

CF. Cours traitant de la sévérité.



III - Diagnostic Phénotypique III.3- L’asthme est-il cortico dépendant ?

• Quel est le corticoïde utilisé ?

- Quelle voie d ’administration ?- Quelle dose a été administrée ?- Quel est la durée du traitement ?- Comment l’efficacité a-t-elle été mesurée ?

Voilà quelques questions auxquelles il faut répondre avant d’affirmer qu’un asthmeest cortico dépendant voire résistant.



III - Diagnostic Phénotypique III.4- Quelques formes cliniques particulières

• Formes cliniques particulières : ABPA, Churg Strauss, Carrington Ces formes cliniques particulières ne font pas partie des objectifs.



III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique

ALLERGIEALLERGIE

OUIOUI NONNON

Test cutané positif et exposition ==> Modulation dessymptômesTest cutané positif et exposition ==> Modulation dessymptômes

Ex. chat,acariens,pollens,moisissures

Ex. chat,acariens,pollens,moisissures

ATOPIEATOPIE

OUIOUI NONNON

ATCDs familleRhiniteEczémaEosinophiles

ATCDs familleRhiniteEczémaEosinophiles

Tests cutanés

ASTHME ALLERGIQUE RESPONSABILITE (éviction)



Asthme = Obstruction bronchique ?

III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique

Th1 - Th2

Manque 3illustrations



IV- Diagnostic étiologique

Il est difficile de considérer un diagnostic étiologique au sens classique du terme.En effet, il faut comprendre que l’asthme admet une :

- composante génétique (polygénique)- composante environnementale

Les diapositives suivantes explicitent bien les différences entre :- Facteurs de risque , qui vont favoriser l ’apparition de l ’asthme- Facteurs précipitants, qui vont entraîner des symptômes de brève durée (crise) ou de longuedurée (exacerbations)

Facteurs de risque(favorisant le développement de l’asthme)

Facteurs précipitants(favorisant l ’exacerbation)

Symptômes

Voies aériennes

Réponse accrue Obstruction du flux d’air



IV- Diagnostic étiologique IV.1- Facteurs de risque

Les facteurs liés à l ’hôte , prédisposent les individus à développer l ’asthme, ou les protègentcontre le développement de l ’asthme.

Les facteurs environnementaux, influence le développement de l ’asthme sur des sujetsprédisposés, favorisent les crises et exacerbations et / causent des symptômes persistants.

Prédisposition génétique

Atopie

Réponse accrue des voies aériennes

Genre

Race / Ethnie

Allergènes d ’intérieur

Allergènes d ’extérieurSensibilisateurs professionnels

Fumée de tabac

Air pollué

Infestions respiratoires

Infections microbiennes

Facteurs socio- économiques

Taille de la famille

Alimentation et médicaments

Obésité

Facteurs de l ’hôte Facteurs environnementaux



IV- Diagnostic étiologique IV.2- Facteurs précipitants

AllergènesPolluants atmosphériques

Infestions respiratoires

Exercices et hyperventilation

Changements de temps

Dioxyde de soufre

Alimentation, additifs, médicaments

Obésité

Facteurs précipitants



IV- Diagnostic étiologique IV.3- Facteurs protecteurs

Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy ? Epidemiology 1997;8:678-680. T.Kemp et coll.

• Il est hautement probable qu’il existe des facteurs protecteurs :- certaines vaccinations (polio, Dt, hépatite)- peut être le BCG (résultats contestés)- des viroses de l’enfance- le fait de vivre dans un ferme- éventuellement d’avoir vécu avec de nombreux chats

• En 2003, une théorie hygiéniste s’est développée, fondée sur les résultats de l’étude indiquée

dans la référence ci-dessous montrant que le fait de vivre dans un ferme était un facteur protecteur.

Braun-Fahrlander C et coll.Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children.N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77


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