Asthme et Allergie

Dr JM Perotin-CollardService des Maladies Respiratoires

Asthme: définition

Maladie inflammatoire chronique bronchique Mastocytes, éosinophiles, Lymphocytes T

Obstruction bronchique totalement réversible spontanément ou sous traitement

Dyspnée expiratoire, sibilants, toux ou réveils nocturnes, oppression thoracique

Hyper réactivité bronchique

Diagnostic

TVO (VEMS/CV <70%) réversible par β2 agoniste

Tests de provocation bronchique: Métacholine

Sévérité

Contrôle

Traitement

Asthmes difficiles

Asthmes difficiles à contrôler corticothérapie orale > 6mois/an ou inhalée à forte dose

Faux asthme? BPCO Emphysème +/- déficit en α1anti-trypsine Corps étranger Insuffisance cardiaque

Facteurs de non contrôle? Tabagisme RGO Rhinite et sinusite Facteurs professionnels et environnementaux Observance Technique de prise des traitements inhalés

1- Immunothérapie sublinguale

2- Traitement anti IgE

3-Asthme professionnel

1- Immunothérapie sublinguale

Yohan, 22 ans

• Rhinoconjonctivite perannuelle depuis 5 ans

• Depuis quelques mois – toux nocturne – opression thoracique– sibilants à l'effort– asthénie

• EFR normales

• Prick-tests: – D pteronissinus et D

farinae• IgE totales élevées

• Ttt symptomatique:– Mesures d'éviction– Corticothérapie nasale et

inhalée– Antihistaminique

Yohan, 22 ans

• Réevaluation:

– Disparition des symptômes respiratoires

– Persistance d'une rhinoconjonctivite moins intense et de l'asthénie

– Désensibilisation spécifique pour acariens D pter D farinae 50/50 par voie sublinguale

– Diminution progressive du traitement symptomatique

ITSL: Comment ça marche?

• But: induire une tolérance spécifique à long terme par l'utilisation de doses croissantes d'allergènes

• Atopique: Réponse Th2 par les LT CD4 spécifiques de l'allergène– Sécrétion d'IgE par les LB– Recrutement des

mastocytes, basophiles et éosinophiles

• Médiateursde l'inflammation

• ITSL: – IgE, IgG4 et IgA Inhibition de l'activation

cellulaire, compétition avec IgE pour la fixation à l'allergène

– Orientation LT Treg

Tolérance pour l'allergène spécifique.

ITSL: Comment ça marche?

IT: Pourquoi?

• Prévalence élevée: – Rhinite allergique: 31%, asthme 6,7%

• Recommendations: – Eviction allergenique– Traitement symptomatique– Immunothérapie spécifique

• Indication des IT: – rhinoconjonctivite et asthme allergiques (acariens, pollens)– Allergie systémique aux venins d'hyménoptères

• 3 à 5 ans

ITSL: Pourquoi?

• Voie sublinguale: – Efficace– Peu d’effets indésirables– 70% des IT pour allergies respiratoires en France– Observance

• Et dans l’asthme? – Prévient le développement de nouvelles sensibilisations– Prévient l’asthme chez les patients avec RA– Diminution des symptômes de l’asthme et des traitements– Amélioration fonctionnelle et de l’HRB– Jusqu’à 4 à 5 ans après l’arrêt de l’ITSL

ITSL : En pratique?

• Présentation

– Solution (monodoses ou flacons doseurs)

– Comprimés à dissolution lente (1 à 2 minutes) en contact avec la salive

• Pour 1 ou 2 allergènes principalement

– Possibilité de mélanges à la carte

• Dosage:

– Phase croissante 4 à 6 semaines

– Puis dose d’entretien = maximale tolérée.

• Durée:

– 3 à 5 ans

ITSL

• Meilleur rapport bénéfice / risque que ITSC

• Perspectives:

– formules mucoadhésives

– adjuvants

– antigènes recombinants

2- Traitement anti IgE

Place de l’Omalizumab

Jean-Pierre, 65 ans

• Diagnostic d’asthme à 34 ans• Tabagisme sevré, RGO traité• Sensibilisation aux acariens et

graminées• 2000µg/j beclomethasone +

aérosols, bonne observance• Nombreuses exacerbations

avec hospitalisations• IgE 568UI/ml• VEMS 70%

• Omalizumab 07/2007– 750 mg/mois

• Tolérance correcte – Céphalées

• À 16 semaines:– Diminution de la

corticothérapie inhalée 1000µg/j

• À 2 ans : 1 exacerbation

Omalizumab (Xolair®)

DA Moneret-Vautrin

DA Moneret-Vautrin

Omalizumab (Xolair®)

Indications / Prescription

• Asthme persistant sévère nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés

• Au moins 2 exacerbations sévères dans l’année

• VEMS <80%• Sensibilisation pour un

pneumallergène perannuel• IgE tot >30 UI/ml

• Prescription initiale hospitalière• Posologie en fonction du taux

d’IgE et du poids du patient • Injection SC toutes les 2 ou 4

semaines • Surveillance après chaque

injection

12 patients (2006-2009)

• 50 ans, Ratio H/F 0,5• Facteurs de non contrôle:

• RGO 42%• ORL 50%• Surpoids 50%• Terrain anxio-dépressif

58%

• Antécédents : • asthme aigu grave 83%

(n=10)• hospitalisation en

réanimation 25% (n=3)• intubation trachéale 8%

(n=1)

• VEMS moyen 55%

• Asthme non contrôlé:– >4 exacerbations / an

– Score de Juniper : 3,125

– Corticothérapie orale au long cours: 1/3 patients

– Corticothérapie inhalée:

2716 μg/jour, 10 bouffées de salbutamol par jour

Résultats

• Effets indésirables rares:– céphalées (n=3)

– réactions au point

d'injection (n=2) • Réponse objective sur le

contrôle :– Score de Juniper

– Nombre d’exacerbations

– Posologie de corticothérapie

• Pas de modification du VEMS

• A 16 semaines : – 50% patients : asthme

contrôlé ou partiellement contrôlé

– 50% patients : asthme non contrôlé

• A 32 semaines:– 2 répondeurs tardifs

• Aucun facteur prédictif de réponse objective au traitement

Ac anti IgE

• Réponse clinique objective pour 67% des patients traités à 32 semaines.

• Pas de bénéfice chez les non répondeurs au delà de 32 semaines.

• Répondeurs: traitement 3 à 5 ans. Persistance de la réponse clinique à l’arrêt du traitement?

• Autres indications en étude

3-Asthme professionnel

Définition

Epidemiologie

2 à 15% des asthmes sont d’origine professionnelle

200 cas/an indemnisés au régime général 70 cas/an indemnisés au régime agricole

Non déclaration ++

Métiers à risque

Métiers à risque

Boulanger/Patissier: 20% des asthmes prof Farine de blé, seigle, enzymes

Santé : 10% Latex, aldéhydes

Coiffeur: 8% Persulfates alcalins

Peintres: 8% Isocyanates

Travailleurs du bois: 5% Bois sensibilisant, isocyanates des vernis, formaldéhyde

Agent d’entretien: 5% Acariens, latex, amoniums quaternaires des détergents

Facteurs de risque

Niveau d’exposition Niveau moyen d’exposition Pics d’exposition intense

Agent sensibilisant Animaliers, isocyanates, sels de platine, fabrication lessive

Terrain atopique Sensibilisation aux allergènes de HPM: céréales,, enzymes, latex

naturel, animaux de laboratoire Boulanger++

Rhinite professionnelle Précède asthme

Tabagisme Sels de platine (x5)

Diagnostic

Est-ce un asthme?

Quel agent potentiellement responsable?

Responsabilité de cet agent?

Est-ce un asthme?

Asthme? Signes cliniques Facteurs de risque HRB (EFR, TPB Métacholine)

Asthme professionnel? Délai entre l’exposition et les symptômes Aggravation sur le lieu de travail DEP :

6 mesures par jour au travail et en dehors >15 jours

Quel agent potentiellement responsable?

Poste de travail

Substances utilisées

Environnement professionnel proche

Prélèvements sur le lieu de travail

Responsabilité de cet agent?

• Tests cutanés

– Extraits natifs ou commerciaux

– Substances animales ou végétales de HPM

– Sensibilisation!!

• Dosages IgE spécifiques– Latex, céréales, alpha-amylase,

ammoniums quaternaires,…

Responsabilité de cet agent?

Test de provocation bronchique spécifique

Non obligatoire ++ Réalisé en cabine, conditions strictes de sécurité Exposition progressive, surveillance 8 heures après test Positif si

chute du VEMS >20% chute du DEP >50% élévation des résistances bronchiques >100%

Orientation de l’adolescent asthmatique

Orientation de l’adulte asthmatique

Cas cliniques

Femme 29 ans

Tabac 15 cig/j Pas atcd atopique Employée chez un fournisseur de fleurs

Éternuements, rhinite, toux, sifflements, dyspnée lors du nettoyage des œillets dans le magasin de fleurs

Pas de symptômes avec les autres fleurs. Pas de symptômes en vacances.

Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

Test Métacholine HRB+

Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches) Tests cutanés par prick test + IgE spécifiques + Test de provocation spécifique avec l’extrait +

Diagnostic d’asthme professionnel lié aux œillets.

Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

Homme 27 ans

Apprenti boulanger depuis l’âge de 16 ans, artisan depuis 3 ans dans un petit village

Terrain atopique: rhinite sensibilisation aux chats et acariens atopie familiale

Pas de tabagisme Depuis 5 à 6 ans modification des symptômes:

majoration de la rhinite apparition d’une conjonctivite Toux et oppression thoracique depuis quelques mois

Facteurs favorisants: Atopie: risque de sensibilisation à la farine et alpha

amylase Tabac: controversé

Exposition: Boulangerie artisanale > boulangerie modernes

Produits utilisés nombreux

Bilan chez un boulanger

Allergologique Batterie standard de terrain atopique Systématiquement: farine de blé, amylase fongique Selon les cas: acariens de stockage, proteines de lait, œuf,

saccharomyces, blattes, ephestia, souris, charançon, penicillium, autres farine et graines (seigle, fève, soja, sarrasin, sésame, lupin)

Prick test > IgE spécifiques

Respiratoire: Rx thorax Examen ORL EFR avec réversibilité

Homme 27 ans

RX thorax normale EFR:

VEMS 75% de la théorique gain de 15% après ventoline

Tests cutanés: + à D pter, D far, pollens de graminées + farine de blé et farine de seigle + alpha amylase

IgE spécifiques 35.2U farine de blé 20.6 alpha amylase Sensibilisation farine de blé et alpha amylase

Asthme allergique professionnel par sensibilisation à la farine de blé et à l’alpha-amylase fongique