Curso de

Curso de enfermagem Artigo de revisão bibliográfica AÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE AO IDOSO COM DOENÇA DE ALZHEIMER THE NURSING CARE TOWARDS THE ELDERLY WITH THE ALZHEIMER´S DISEASE

Glaucia Regina Santos Gomes

1, Rosana Brasil Ferreira

1, Elias Rocha de Azevedo Filho

2.

1 Aluno (a) do Curso de Enfermagem 2 Professor Mestre do Curso de Enfermagem

Resumo

Introdução: Com o desenvolvimento da população mundial, surgem como consequência, as doenças crônico-degenerativas, em destaque para a doença de Alzheimer (DA), que compromete o desempenho funcional e social do idoso acometido pelo Alzheimer, em conseqüência da lesão neuronal que acontece no córtex cerebral, acarretando a perda motora e cognitiva. Objetivo: Este artigo tem por objetivo discorrer sobre a ação do enfermeiro frente ao paciente idoso com a doença de Alzheimer, a quem a equipe de enfermagem procura proporcionar independência enquanto for possível, pois, com a evolução da doença, estes idosos se tornam totalmente dependentes. Materiais e métodos: Para a elaboração deste artigo foi necessário realizar uma revisão bibliográfica a partir de base de dados como: Scielo, LILACS, Medline e Google acadêmico, com artigo publicados entre 2006 e 2015, em português. Resultados: Foram identificados nos artigos as seguintes categorias: o referencial teórico que descreve o termo e a origem do mal de Alzheimer, a epidemiologia que aponta com precisão para o número total da população ou a notificação de casos. Tem-se também as manifestações clínicas, a fisiopatologia, diagnósticos, tratamentos, ação do enfermeiro, importância da sistematização da assistência de enfermagem ao portador de Alzheimer, diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (Associação Americana de Diagnóstico de enfermagem), e intervenções de enfermagem. Conclusão: Levando-se em consideração o embasamento nos estudos científicos, conclui-se que a doença de Alzheimer compromete e acomete não somente o idoso, mas também seu cuidador, que seja este familiar ou não, ocasionando mudanças na vida estrutural e emocional do mesmo. Portanto é necessário que haja uma assistência de enfermagem ao idoso com Alzheimer e que esta assistência também abranja seus cuidadores, de preferência os que cuidam de uma maneira informal. Por tudo isso é de fundamental importância que o enfermeiro desenvolva ações não somente assistenciais, mas também educativas, que exijam mais preparo da equipe de enfermagem, e para que o cliente tenha um atendimento de qualidade.

Palavras-Chave: Idoso; assistência de enfermagem; Alzheimer

Abstract

Introduction: With the development of the world population, there arise as a result, chronic degenerative diseases, especially Alzheimer's disease (AD), which compromises the functional and social performance of the elderly affected by Alzheimer's, as a result of neuronal injury that happens in the cerebral cortex, leading to cognitive and motor loss. Objective: This article aims at discussing the action of the nurse in the elderly patient with Alzheimer's disease, to whom the nursing staff seeks to provide independence as long as possible because, with the evolution of the disease, these elderly become totally dependent. Material and methods: To develop this article it was necessary to conduct a literature review from database such as Scielo, LILACS, Medline and Google Scholar with articles published between 2006 and 2015 in Portuguese. Results: The following categories were identified in the articles: the theoretical framework that describes the term and the origin of Alzheimer's disease, epidemiology pointing accurately to the total number of the population or the notification of cases. It has also the clinical manifestations, pathophysiology, diagnosis, treatment, nurse's action, importance of systematization of nursing care for the Alzheimer carrier, nursing diagnoses according to NANDA (American Association of Nursing Diagnosis), and nursing interventions. Conclusion: Considering the basis of scientific studies, it is concluded that Alzheimer's disease affects not only the elderly but also their caregivers, whether is is a family member or not, causing changes in the structural and emotional life of those caregivers. Therefore, it is necessary that there is a nursing care to the elderly with Alzheimer's and that this assistance also covers their caregivers, preferably those caring in an informal way. For all that, it is of fundamental importance for nurses to develop not only care activities, but also educational, requiring more preparation of the nursing staff, and so the customer can have a quality service. Keywords: The elderly; nursing assistance; Alzheimer

Contato: rose.80@gmail.com

INTRODUÇÃO: O aumento da população idosa é uma

ampla realidade conhecida nos países desenvolvidos, e que se encontra em demanda latente nos países em desenvolvimento (IBGE,2010).

Essa realidade, somada à diminuição da taxa de natalidade, traduz-se em uma acelerada transformação na transição demográfica do Brasil (ALENCAR; CARVALHO, 2009). Segundo dados do IBGE (2010), observou-se um aumento significativo da população com 65 anos ou mais,

que antes era de 4,8% em 1991, passando para 5,9% em 2000, e chegou em 7,4% no ano de 2010.

Juntamente com essas transformações demográficas, tem-se as mudanças no perfil de morbidade e mortalidade da população, que ao envelhecer, contribui com a soma da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e um grande impacto para a saúde, para a sociedade, para a previdência e diversos setores envolvidos (BRASIL, 2008).

Diante dessa realidade, surgem as

doenças crônico-degenertivas (DCNT), em destaque, as demências, síndrome progressiva e degenerativa que causam impacto, dependência e perda de autonomia (PAVARINE et al., 2008).

Uma das causas de demência mais comum no idoso refere-se à Doença de Alzheimer (DA) que se apresenta de forma clínica e patológica bem definida (FREITAS et al., 2008).

Manifesta–se de uma maneira lenta e silenciosa devido a lesões nos neurônios ocasionadas por depósito de proteínas B- amilóide, novelos neurofibrilares, destruição de granulo-vacuolares, morte neuronal e, como consequência, perda do tecido nervoso. E com isso, acarreta déficit de memória e redução das funções cognitivas, e resultando em distúrbios de comportamento e dificuldades para realizar atividades cotidianas (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994, apud SENA et al., 2008).

O Alzheimer tem evolução de caráter descendente e o nível de gravidade normalmente se divide em três estágios: leve, moderado e grave (ABREU et al., 2005). Em cada uma dessas fases, nota-se uma perda gradativa da autonomia que consequentemente exige cuidados e supervisão de terceiros para idosos que apresentam a doença (ABREU et al., 2005).

Segundo a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ, 2011), no Brasil existem cerca de 15 milhões de idosos com idade acima de sessenta anos de idade, 6% delas, ou, 900 mil sofrem da Doença de Alzheimer, com uma prevalência maior em indivíduos entre 60-80 anos, 5% e 20% respectivamente.

A demência senil é um dos sintomas que o portador de Alzheimer apresenta, fazendo com que o mesmo fique impossibilitado de realizar atividades rotineiras (SENA et al., 2008).

Por conseguinte, o idoso torna-se progressivamente mais dependente. E sendo assim, maior parte dos idosos acometidos por essa patologia necessita de um cuidador que sempre esteja ao seu lado. Geralmente, esse cuidador, na maioria das vezes, se resume aos familiares (cônjuge, filho, sobrinho) que se preocupam com o estado de saúde do doente e passam a dedicar seu tempo, amparando-o e ajudando-o em suas necessidades cotidianas, além de oferecer afeto, amor e carinho (PAWLOWSKI et al., 2010).

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a confecção deste trabalho, foi realizada uma revisão bibliográfica a partir da base de dados da Biblioteca Virtual em saúde (LILACS), do Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), e do Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). As palavras-chave usadas foram: saúde do idoso, assistência de enfermagem e doença de Alzheimer.

Critérios de Inclusão: Incluíram-se no

trabalho idosos com idade maior ou igual a 60 anos, artigos de 2006 a 2015.

Critérios de exclusão: Excluíram-se os artigos que não abordassem o idoso e nem Alzheimer.

Também foram utilizados na revisão, publicações de órgãos oficiais, tais como Ministério da Saúde, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), e associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ), sendo ainda selecionados 100 artigos, 78 dos quais foram utilizados de acordo com os critérios e normas do NIP 2015. OBJETIVO: Este artigo tem por objetivo discorrer sobre a ação do enfermeiro frente ao paciente idoso com a doença de Alzheimer, a quem a equipe de enfermagem procura proporcionar independência enquanto for possível, pois, com a evolução da doença, estes idosos se tornam totalmente dependentes.

RESULTADOS

O termo conhecido como “Mal de Alzheimer” originou se no ano de 1901, através do médico Dr. Alois Alzheimer, que iniciou pesquisas ao acompanhar um paciente (MELLO; MENDONÇA, 2007).

Em Novembro de 1906, Dr. Alzheimer realizou uma conferência com o título “sobre uma enfermidade específica do Córtex Cerebral”, e contou o caso de sua paciente, classificando-o como uma patologia neurológica desconhecida, que cursa com demência, destacando a ausência de memória, de distúrbios de comportamento e de incapacidades de realizar atividades rotineiras (MELLO; MENDONÇA, 2007).

Mais tarde, relatou também, os achados de anatomia patológica desta enfermidade, os quais seriam as placas senis e os novelos neurofibrilares. Em 1910, outro médico, Dr. Emil Kraepelin, descreveu, os achados de Dr. Alzheimer em seu “Manual de psiquiatria”, definindo–os com o nome Alzheimer (MELLO; MENDONÇA, 2007).

A doença de Alzheimer apresenta um curso lento e de grande progresso, tendo uma duração média de oito anos, entre o início dos sintomas e o óbito (VILELA et al., 2006).

Sabe-se que além da idade, podem existir diversos fatores de risco para a doença de Alzheimer, entre os quais estão o histórico familiar, mal de Parkinson, Síndrome de Down, idade acima dos 40 anos, sexo feminino, doença da tireóide, hipotireoidismo, baixa formação educacional, traumatismo craniano, depressão de início tardio (VILELA et al., 2006).

A doença de Alzheimer é um processo de-generativo que afeta a atividade dos neurônios e diminui os níveis das substâncias que afetam a ligação química entre os neurônios, e os neuro-transmissores (RIBEIRO, 2008).

Geralmente este quadro é crônico e pro-gressivo, interferindo diretamente na vida do indi-víduo. A perda de células cerebrais é um processo natural, mas quando se refere a doenças que con-duzem à demência isso ocorre de uma maneira acelerada e faz com que o cérebro da pessoa não funcione de forma normal (RIBEIRO, 2008).

De acordo com Azevedo et. al (2010), a demência é caracterizada geralmente por uma síndrome que se manifesta pela redução global das funções cognitivas, embora não necessariamente de modo uniforme, associada a um estado de consciência.

Em situações anteriores, a doença de Alzheimer era diagnosticada somente quando havia demência. Atualmente existe uma nova proposta dizendo que a doença de Alzheimer pode ser diagnosticada em três fases ou estágios: doença de Alzheimer pré-clínica, comprometimento cognitivo leve (CCL) devido à doença de Alzheimer e demência, sendo que o diagnóstico da fase pré-clínica deve ser restrito à pesquisa (FROTA et al., 2011).

Yuaso; Sguiizatto (1996) apud Caldeira; Ribeiro,(2004) dizem ainda que a doença pode ser dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal.

A fase inicial é caracterizada pelas alterações na afetividade e ausência de memória recente. Na fase intermediária, as alterações cognitivas encontram-se afetadas, prejudicando as atividades instrumentais e operativas. Já na fase final, as capacidades do intelecto e de tomar iniciativas, estão deterioradas. E, por fim, a fase terminal o paciente acaba por regredir, adotando a posição fetal e totalmente restrito ao leito. Geralmente na maior parte das vezes, o óbito ocorre por infecções, após 10-15 anos do início da doença (MORAES et al., 2009).

4. EPIDEMIOLOGIA

Diversos fatores são determinantes em relação ao envelhecimento. Esse processo é ditado pelo comportamento de suas taxas de fertilidade e, de modo menos importante, de suas taxas de mortalidade (KALACHE, 2014).

De acordo com projeções das Nações Unidas (Fundo de Populações) “uma em cada 9 pessoas no mundo tem 60 anos ou mais, e estima-se um crescimento para 1 em cada 5 por volta de 2050”. Em 2012, 810 milhões de pessoas tinham 60 anos ou mais, constituindo 11,5% da população global. Em 2050 pela primeira vez haverá mais idosos que crianças menores de 15 anos.

De acordo com a Secretaria Nacional de Promoção, Defesa dos direitos humanos (SDH), a tendência de envelhecimento da população brasileira cristalizou-se mais uma vez na nova pesquisa do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Os idosos - pessoas com mais de 60 anos - somam 23,5 milhões dos brasileiros,

mais que o dobro do registrado em 1991, quando a faixa etária contabilizava 10,7 milhões de pessoas. Na comparação entre 2009 (última pesquisa divulgada) e 2011, o grupo aumentou 7,6%, ou seja, mais 1,8 milhão de pessoas. Há

dois anos, eram 21,7 milhões de pessoas (IBGE, 2011) Comparado aos valores de incidência obtidos em países desenvolvidos, como Estados Unidos da América, o Brasil apresenta baixa incidência para demência, e consequentemente

para doença de Alzheimer (KALARIA, et al., 2008). A demência é uma síndrome adquirida com declínio de memória juntamente com outro déficit em domínio cognitivo como linguagem, visuoespacial ou executivo. Os pacientes com demência passam por grandes sofrimentos, produzindo incapacidade e dependência, e para familiares, gerando ansiedade, depressão e

grande tempo gasto com cuidados (FORLENZA;

DALGALARRONDO, 2008). Ainda segundo os autores, diversas condições podem causar síndrome demencial. Literaturas mostram que a doença de Alzheimer e a isquemia cerebrovascular (demência vascular), são as duas causas mais importantes. Apesar de algumas demências serem reversíveis, como as ocasionadas por hipotiroidismo (síndrome que resulta da deficiência da produção de hormônios tireoidianos T3 - triiodotironina e T4 – tiroxina), ou deficiência de vitamina B12, não mais de 1,5% dos casos leves a moderados podem ser revertidos. Paralelo ao envelhecimento populacional, a prevalência de doenças está intimamente relacionadas à senescência (processo de envelhecimento natural e saudável), entre outras doenças que aumentam gradativamente

(FORLENZA; DALGALARRONDO, 2008).

Dentre essas patologias, destaca-se a doença de Alzheimer (DA), que é considerada por estudiosos como um processo degenerativo, neurodegenerativo, progressivo, integrante do grupo das mais importantes doenças comuns em idosos. Estudos descrevem que "o mal de Alzheimer está relacionado com o declínio progressivo funcional e com a perda gradual da autonomia, o que ocasiona aos indivíduos afetados dependência total de outras pessoas."

(MACHADO, 2002). A doença acomete inicialmente a formação hipocampal (uma faixa curva de córtex filogeneticamente primitivo de aproximadamente quatro centímetros de comprimento, localizada na porção medial do lobo temporal), com posterior comprometimento de áreas corticais associativas e relativa preservação dos córtices primários, caracterizando alterações cognitivas e comportamentais. "O Alzheimer afeta a atividade dos neurônios e diminui os níveis das substâncias que afetam a

ligação química entre os neurônios e os neurotransmissores (RIBEIRO, 2008)."

No que converge à neuropatologia da doença de Alzheimer, esta é o tipo de síndrome demencial que mais acomete idosos no mundo, aproximadamente 60% dos casos (KALARIA, et al. 2008), e são encontradas perdas neuronais, degeneração simpáticas intensas e deposição de placas senis no córtex cerebral, como também de emaranhados neurofibrilares. O diagnóstico na fase inicial da doença é importante para o retardamento do desenvolvimento da doença, como citado anteriormente, além de ser importante para garantir ao paciente, seus cuidadores e familiares bem estar e qualidade de vida (QV)

(DIAMOND, 2008).

Complementando essa discussão acerca dessa amostragem, pesquisadores afirmam que existem em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas com Alzheimer, representando 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica. Segundo Horvath, Carvalho; Moreira, (2004), ela pode também ser considerada a terceira causa de morte nos países desenvolvidos.

Baseado em literatura que trata da idade avançada, portadores de síndrome de Down, traumatismos cranianos repetidos, baixo nível de escolaridade e socioeconômicos e história familiar foram destacados como fatores de risco predisponentes para o aparecimento da doença de Alzheimer. De acordo com Lacks; Engelhardt (2003), a doença de Alzheimer atinge de 3% a 11% dos idosos residentes na comunidade com idade superior a 65 anos. Em idosos com 85 anos ou mais, essa proporção varia entre 20% a 50%.

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os sintomas do mal de Alzheimer aparecem no paciente de forma insidiosa (quando a doença aparece lentamente, sem apresentar sintomas específicos), com queixas de dificuldade de memorização e desinteresse pelos acontecimentos diários, sintomas estes, geralmente menosprezados pelo paciente e familiares. Os sintomas mais comuns são a perda da memória, principalmente a recente, enquanto a remota continua preservada, sendo caracterizada histológicamente por duas lesões específicas: extracelular, a deposição de proteína β amilóide, formando placas senis, comprometendo a neurotransmissão colinérgica, intracelular a formação de emaranhados neurofibrilares de microtúbulos associados à proteína tau (SMITH et al, 2012). Segundo Forlenza (2005), a princípio, o paciente tem a memória comprometida, não os permitindo exercer rotinas diárias. A memória desses pacientes passa a ser curta e os esquecimentos aparecem e até se agravam quando ele é obrigado a executar mais de uma tarefa ao mesmo tempo. A doença prejudica

significativamente as atividades instrumentais de vida diária, embora haja certa preservação da memória remota em estágios iniciais, a perda é

global com a evolução da doença. A perda da

memória faz com que o paciente se torne incapaz de lembrar fatos recentes e recordar o passado. Segundo a literatura sobre a doença, as primeiras habilidades perdidas são as mais complexas: manejo das finanças, planejamento de viagens, preparo de refeições. Executar atividades mais básicas como vestir-se, cuidar da higiene ou alimentar-se, é perdida mais tardiamente. Em média, de acordo com as estatísticas, 95% dos pacientes falecem nos primeiros 5 anos. No entanto, conhecem-se casos com 10,15 e até

com mais de 20 anos de evolução (SAYEG, 2014). Relatos de casos da doença de Alzheimer, quando ocorre de maneira esporádica, e início precoce, são escassos na literatura. Nos últimos dez anos, apenas um caso foi encontrado na base de dados Pubmed-Medline envolvendo tais pacientes. O caso foi relatado por Goldman et al, (2004), que é de um paciente com história de declínio cognitivo progressivo iniciado aos 46 anos de idade, sem antecedentes familiares de DA e portador de uma mutação do gene da presenilina 1 (PS1). O diagnóstico de DA baseia-se no quadro clínico e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais, e exige o comprometimento funcional e cognitivo (FROTA, et al, 2011). A prevalência mundial da doença aumenta dramaticamente com a idade, sendo mais comum em mulheres. A prevalência aumenta de 0,6% no sexo masculino e 0,8% no sexo feminino aos 65 anos de idade até atingir o valor de 36% no sexo masculino e 41% no feminino aos 95 anos de idade (IBGE, 2010). O médico cancerologista Dráuzio Varella (2014) diz que, embora existam casos esporádicos em pessoas de 50 anos e a prevalência na faixa etária de 60 a 65 anos esteja abaixo de 1%, a partir dos 65 anos ela praticamente duplica a cada cinco anos. Depois dos 85 anos de idade, atinge 30 a 40% da população. O risco é mais alto em pessoas que têm história familiar de Alzheimer ou outras demências. Estudo conduzido na Suécia entre 65 pares de irmãos gêmeos mostrou que, quando um deles apresentava Alzheimer, o irmão gêmeo idêntico era atingido pela doença em 67% dos casos; o gêmeo diferente, em 22% (VARELLA, 2014). 6- FISIOPATOLOGIA

A doença de Alzheimer é uma patologia neurodegenerativa caracterizada pela diminuição da quantidade de acetilcolina (ach), pela diminuição da colina-acetiltransferase e dos receptores nicotínicos de ach. Normalmente ocorre essa redução na fenda sináptica dos neurônios

corticais, em especial nos lobos temporal, pariental, do hipocampo e do núcleo basal de Meynert (NITRINI et al., 2011; HUEB, THIAGO et al.,2007).

Desde o início, as margens corticais são mais comprometidas, desde então as outras áreas como córtex motor, visual ou auditivo são poupados até as fases mais avançadas: ocorre a diminuição do número de neurônios e de sinapses, e ainda ocorrem duas alterações que marcam a patologia: as placas senis e os emaranhados neurofibrilares. Uma das principais hipóteses que buscam explicar a morte dos neurônios nas doenças nerodegenerativas são as seguintes: (NITRINI et al., 2011; HUEB, THIAGO et al.,2007).

Estresse oxidativo - o PBA (peptídeo beta-

amilóide) comunica-se com as proteínas mitocondriais a partir do poro de transição de permeabilidade da membrana. Essa interação, além de modificar a membrana, contribui para reduzir a fosforilação oxidativa e aumentar a vulnerabilidade a outros tóxicos, provocando mutações do DNA/RNA, alterando a homeostasia do cálcio, provocando a morte da célula e perturbando a dinâmica mitocondrial (TILLEMENT et al.,2011).

Morte celular programada -

Agregação de proteínas - acúmulo de pro-teínas que formam complexos com poten-cial tóxico é um dos mecanismos comuns nas doenças neurodegenerativas, que ocorre, além da doença de Alzheimer, do-ença de Parkinson (alfa-sinucleína), doen-ça de Pick (proteína tau) e nas doenças priônicas (príon) (TROJANOUSK, 2003).

Distúrbio na degradação de proteínas

Distúrbio mitocondrial - As mitocôndrias são organelas fundamentais para o funci-onamento das células. Elas têm o objetivo de produzir energia, além de coordenar a morte celular por apoptose (SWERDLOW; KHAN, 2004). As funções mitocondriais sofrem declínio

com a idade, até alcançarem um limiar funcional. Além desse limiar, ocorreriam as alterações mitocondriais relacionadas a processos respiratórios, estresse oxidativo e às trocas enzimáticas (SWERDLOW et al.,2010).

Esta seria uma das causas da doença de Alzheimer ter maior freqüência com o avanço da idade, um mecanismo epigenético com mutações pontuais em decorrência do tempo de vida (SANTOS et al, 2012).

Os depósitos de proteínas são promovidos pela própria disfunção mitocondrial (SWERDLOW, 2012). Há evidências também de que o comprometimento mitocondrial traz danos à neurogênese hipocampal, junto com o processo inflamatório (VOLUBOUEVA L et al, 2011).

A presença do peptídeo beta-amilóide na

doença de Alzheimer pode ser um desencadeante de estresse oxidativo (com formação de espécies reativas de nitrogênio e oxigênio) que, por sua vez, é fator importante para ocorrência de injúria mitocondrial. A morte mitocondrial que se segue - que também aparenta ocorrer pela ação tóxica direta do peptídeo beta-amilóide - levaria à perda sináptica e apoptose (NITRINI et al., 2011; HUEB; THIAGO et al.,2007).

Na doença de Alzheimer existem duas proteínas principais responsáveis pela formação de agregados, a saber: a proteína ou peptídeo beta-amilóide, e a proteína tau. A proteína beta-amilóide é um pedaço de proteína precursora amilóde, sendo composta por 42 aminoácidos, é mais amiloigênica do que a proteína original, pois se caracteriza pelo acúmulo de proteínas na parte extracelular dos neurônios (BARROS et al, 2009).

Sendo assim, esse acúmulo resultara na formação de fibras amilóides gerando as placas senis (BARROS et al, 2009). O início clínico da doença de Alzheimer geralmente precede pelo acúmulo de PS (placa senil), enquanto que os ENF (emaranhados neurofibrilares), perda sináptica e a perda neuronal se relacionam com a progressão do declínio cognitivo. As PS (placa senil) decorrem da composição e acúmulo do peptídeo beta-amilóide (PBA), seja por aumento de produção, redução de sua degradação, ou diminuição de sua depuração através de barreira hematoencefálica (BHE) (MAWUENYEGA et al.,2010).

A doença de Alzheimer na forma esporádica aparenta ser causada não somente por superprodução da PBA (peptídeo beta-amilóide), mas como uma resposta a uma disfunção em sua degradação e depuração (MAWUENYEGA et al., 2010).

Os ENFs (emaranhados neurofibrilares) são depósitos neuronais que contém como principal componente uma proteína normalmente presente nos neurônios, mas que na doença de Alzheimer encontra-se, de forma anormal, hiperfosforilada (por ação de quinases como GSK-3B (glycogen synthase kinase 3) e cdk5/p25 (cyclin dependent kinase e sua subunidade p25) (QUERFURTH & LA FERLA, 2010). A proteína tau tem a importância de manter a integridade do sistema dos microtúbulos que fa-zem o transporte de fatores tróficos, proteínas e neurotransmissores entre o corpo celular e axô-nios e dendritos e vice-versa. SWERDLOW; KHAN, 2004). Quando se encontra hiperfosforilada não se agrega as proteínas dos microtúbulos, mas se ligam em forma de filamentos helicoidais pareados e acumula-se no pericário (IQBAL;GRUDKE-GLQBAL, 2006). Quando os microtúbulos perdem a estabilidade, o transporte por este sistema fica comprometido e o neurônio vai perdendo progressivamente suas conexões e caminha para

a apoptose (IQBAL; GRUDKE-GLQBAL, 2006). A proteína tau é responsável por

desempenhar um papel na formação e estabilização dos microtúbulos nos neurônios, mas para se ligar aos microtúbulos ela precisa ser fosforilada, e a sua hiperfosforilação inibe a ligação aos microtúbulos. Em conseqüência disso, os microtúbulos tem seu tamanho reduzido e os filamentos da proteína tau são agregados no citoplasma formando emaranhados (TIEDEMAN et al, 2011).

Existe atualmente uma hipótese que se baseia na cascata amilóide, ou seja, o acúmulo do beta amilóide no cérebro, que causaria uma série de eventos, que culminaria na morte do neurônio e causaria a precipitação de proteínas, mediante a formação das placas amiloidais e dos emaranhados neurofibrilares (ALVES, 2007).

E conseqüentemente, esses mecanismos determinam o processo de atrofia cerebral, inicialmente as áreas mesiais do lobo temporal, como hipocampo e córtex entorrinal - áreas associadas ao processamento da memória recente – e atrofia do núcleo de Meynert, bem como dos núcleos septais, prosencéfalo basal. Estes núcleos são os responsáveis pela produção de acetilcolina, que é um neurotransmissor mediador da atividade cognitiva (AZEVEDO, 2010).

Geralmente, as doenças de natureza neurodegenerativas comprometem todo o córtex cerebral, o que determina distúrbios de comportamento e o declínio das demais funções cognitivas (AZEVEDO, 2010).

7. DIAGNÓSTICOS (SINAIS E SINTOMAS)

É muito comum que os sintomas iniciais da Doença de Alzheimer (DA) sejam confundidos com o processo de envelhecimento normal. Essa confusão tende a adiar a busca por orientação profissional e, não tão raro, a doença é diagnosti-cada tardiamente. Nos quadros de demência da Doença de Alzheimer, normalmente observa-se um início lento dos sintomas (meses ou anos) e uma piora progressiva das funções cerebrais (ABRAZ, 2011). Ainda segundo a Abraz (2011), a certeza do diagnóstico só pode ser obtida por meio do exame microscópico do tecido cerebral do doente após seu falecimento. Antes disso, esse exame não é indicado, por apresentar riscos ao paciente. Na prática, o diagnóstico da Doença de Alzheimer é clínico, isto é, depende da avaliação feita por um médico, que irá definir, a partir de exames e da história do paciente, qual a principal hipótese para a causa da demência. Autores como Pavarini; Neri (2000) e CALDAS (2003) entendem que a dependência pode ser: estruturada, funcional e comportamental. Dentro da mesma ótica, Caldas (2003), ao abordar a avaliação do paciente com demência, refere que as atividades de vida diária são

avaliadas considerando a dependência ou não das atividades de autocuidado, como: banhar-se, vestir-se, alimentar-se, enquanto as avaliações das atividades instrumentais de vida diária respaldam-se na execução das atividades necessárias ao manejo independente do seu meio. O declínio da memória e da capacidade de pensar são reflexos da morte celular progressiva que ocorre com a evolução da doença. Situação muito diferente da perda relativamente menor das células cerebrais que pode ocorrer no processo natural do envelhecimento (DIAMOND, 2008). Não há um teste diagnóstico definitivo para a doença de Alzheimer. A doença só pode ser realmente diagnosticada na autopsia. Médicos baseiam o diagnóstico no levantamento minucioso do histórico pessoal e familiar, em testes psicológicos e por exclusão de outros tipos de doenças mentais. Mesmo assim, estima-se que o diagnóstico possa estar equivocado em 10% dos casos (VARELLA, 2014). O diagnóstico pré-clinico deve ser restrito à pesquisa, baseado na presença de alterações nos exames de RM, PET e biomarcadores que poderiam sinalizar as alterações fisiopatológicas dadoença de Alzheimer em pacientes assintomáticos (DUBOIS,et al, 2010). A fase inicial da doença é a mais crítica, devido ao começo das alterações ser mais lento e o paciente adaptar-se a determinadas limitações com alguma facilidade, fazendo com que certas alterações não sejam percebidas ou valorizadas demais. Esse é um tipo de síndrome demencial caracterizada por um declínio crônico-

degenerativo progressivo nas áreas da cognição, função e comportamento, com comprometimento das atividades de vida diária. (DECESARO, MELLO & MARLON, 2009 Frota et al (2011), explicam a fase intermediária da doença: esta pode durar de três a cinco anos, apresentando agravos nos sintomas apresentados na fase inicial. Aqui apresenta o comprometimento cortical do lobo parietal,

afetando as atividades instrumentais e operativas. Varella (2014) explica a fase intermediária, que é marcada pelo início das dificuldades motoras. Alterações mais comuns aparecem também com a diminuição dos movimentos, como:dificuldade para falar, realizar tarefas simples e coordenar movimentos; agitação e insônia. Geralmente nessa fase, observam-se quadros de agitação e alucinações que acometem praticamente a metade dos pacientes demenciados. Repetição de frases e palavras, frases curtas, muitas vezes, incompreensíveis e mal construídas, o paciente perde a capacidade de ler e entender aquilo que lhe é pedido, e tem dificuldades para decidir diante de questionamentos afirmativos ou negativos (VARELLA, 2014).

8. TRATAMENTO O tratamento para a doença de Alzheimer tem o objetivo de controlar os sintomas e evitar o agravamento das complicações cerebrais, provocadas pela doença, e inclui o uso de remédios indicados pelo médico. Alguns medicamentos não curam a doença, estes apenas auxiliam no bem-estar, minimizando problemas, como agitações, insônia e depressão. Além do uso de remédios, pesquisas mostram que é importante fazer uma alimentação rica em vitamina C, E e ômega 3 para atrasar a velocidade da degradação da doença, além de fazer fisioterapia e participar em sessões de terapia ocupacional (ERIC SIEMER, 2006).

Daleschenck (2006), pesquisador norte-americano, diz que os medicamentos que são prescritos frequentemente pelos médicos são Donepezil, Rivastigmina, Galantamina, os quais são bem tolerados nas fases inicial e intermediária. Outro fármaco aliado ao controle da Doença de Alzheimer é a Memantina, que é utilizada nas fases intermediária e final, que para os pesquisadores, auxilia a manter as funções de comunicação e atividade de vida diária.

Pesquisas da Elan Pharmaceuticals, de São Francisco (EUA), apontam para algumas medicações que foram desenvolvidas na tentativa de corrigir os déficits cognitivos e os distúrbios psicocomportamentais. Dentre elas está a Tacrina, a Rivastigmina, o Donazepil, e a galantamina, que têm como finalidade aumentar as quantidades de acetilcolina em nível cerebral. (SCHENCK, 2006).

A Memantina, por exemplo, é uma droga que no ano de 2003, passou a ser utilizada no Brasil. Este medicamento é indicado nas fases mais avançadas da doença. Em contrapartida, a droga também é utilizada nas fases mais leves e moderadas. A Elan Pharmaceuticals de São Francisco afirma que, diferente de outras drogas, a Memantina não interfere nos níveis de acetilcolina, pois sua atuação direciona-se à diminuição dos níveis de glutamato (PAUL FRASER, 2006).

Nessa perspectiva, os objetivos no tratamento são para aliviar os sintomas já existentes, estabilizando-os ou não. Os remédios para o tratamento do Alzheimer não tratam a doença, eles são usados de forma temporária no sentido de melhorar o funcionamento mental, evitando assim a progressão dos sintomas, e especialmente retardar a perda de memória. Paralelo a isso, muitos avanços podem ser considerados no que se refere ao tratamento da doença de Alzheimer.

Segundo a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ, 2011), os pesquisadores em consenso, apontam que não há tratamento curativo para a doença de Alzheimer e o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento do aparecimento de complicações. A ABRAZ diz ainda que, as pesquisas têm

progredido em relação às estruturas que causam a doença e o desenvolvimento das drogas para o tratamento.

A associação acredita que, com base nos conhecimentos que foram se acumulando ao longo dos últimos 10 anos de pesquisa da doença, é possível esperar para breve o aparecimento de tratamentos eficazes.

O pesquisador Dale Schenck (2006) e colaboradores, da Elan Pharmaceuticals de São Francisco (EUA), estão testando uma vacina contra as placas de proteína beta-amilóide.

Embora esses tratamentos ainda estejam em fase puramente experimental, começam a surgir as primeiras evidências de que a doença pode ser controlada. A expectativa é que se chegue aos 90 anos com lucidez.

Para os pesquisadores, o tratamento da doença de Alzheimer visa atingir os sintomas e não a causa, pois os mecanismos que estão envolvidos neste tipo de demência, ainda estão sendo pesquisados. Atualmente não existe nenhuma droga que seja capaz de combater e curar essa doença.

O médico e professor de biofísica médica da Universidade de Toronto, Paul Fraser, e outros pesquisadores descobriram, no ano de 2006, mais de 30 compostos diferentes que podem interromper, retardar ou impedir o acúmulo de placas amilóides em camundongos, ou ainda acelerar sua liberação. “Não sabemos se algum deles fará o mesmo em seres humanos”, afirmou Fraser (2006).

Ainda segundo o médico, existem muitas drogas em fase de investigação, que, para se mostrarem úteis, necessitam de tempo de estudo. Uma medicação leva, em média, dez anos, desde o início da pesquisa até estar disponível na farmácia.

Dados divulgados nesse ano, pela companhia farmacêutica Ely Lilly (2015) e por cientistas, apresentaram os primeiros detalhes de como um novo medicamento pode retardar o avanço da doença de Alzheimer em suas primeiras fases. A companhia sugere que o medicamento, chamado de solanezumab, pode cortar em cerca de um terço a taxa do avanço da demência. As informações foram apresentadas durante uma conferência nos Estados Unidos.

Ainda segundo os cientistas, atualmente, não há como parar a morte de neurônios por causa do Alzheimer. Mas, o solanezumab poderá manter estas células vivas. O objetivo é que os medicamentos disponíveis consigam gerenciar os sintomas da doença ao ajudar no funcionamento das células do cérebro que estão morrendo (FRASER, 2006).

Este novo medicamento ataca as proteínas deformadas, chamadas amilóides, que se acumulam no cérebro devido ao Alzheimer. O solanezumab já vinha sendo usado nas pesquisas sobre a doença, mas os testes de 18 meses da

droga acabaram em fracasso em 2012. O laboratório Eli Lilly analisou com mais atenção os dados, e observou que havia pistas de que o medicamento poderia funcionar para pacientes nos primeiros estágios da doença (SCHENCK, 2006).

Segundo Eric Siemer (2006), do Laboratório de Pesquisas Lilly, a companhia solicitou que mais de mil pacientes que participaram daquele primeiro teste de 18 meses, e que apresentavam Alzheimer mais leve, tomassem o remédio por mais dois anos. Os resultados positivos destes dois anos foram apresentados na Conferência da Associação Internacional de Alzheimer. "É outra prova de que o solanezumab tem um efeito na patologia subjacente da doença. Acreditamos que há uma chance de que o solanezumab seja a primeira medicação disponível que modifica a doença", acrescentou. Em 2016 serão divulgados mais resultados dos testes e, então, a comunidade científica saberá se o solanezumab é realmente a evolução no tratamento de Alzheimer esperado por todos. Após décadas de pesquisas sobre o mal de Alzheimer que não tiveram resultados persistentes, incluindo 123 drogas que fracassaram no tratamento da doença, os principais pesquisadores da área disseram agora estarem mais confiantes sobre a chegada de um tratamento efetivo (SIEMER, 2006).

Em recente entrevista em julho deste ano, Steven Ferris (2005) falou sobre a Conferência Internacional da Associação de Alzheimer (CIAA), em Washington, nos Estados Unidos, onde foram discutidos sobre os medicamentos que estão nas fases iniciais de desenvolvimento e podem vir a ser ineficazes, assim como substâncias anteriores. Os pesquisadores da área adquiriram um vasto conhecimento sobre as transformações do cérebro afetado pelo Alzheimer, e possuem um entendimento melhor sobre como e quando intervir com remédios. “Seria prematuro dizer que tivemos um avanço decisivo, mas existem muitas coisas em andamento, que são bastante promissoras”, acrescentou Ferris, que está envolvido com os testes há mais de 40 anos, e que dirige o programa de testes clínicos sobre Alzheimer no Centro Médico Langone da Universidade de Nova York (FERRIS, 2005). Ainda segundo o autor, as drogas da Lilly e da Biogen bloqueiam a beta-amilóide, proteína que causa placas cerebrais tóxicas características da doença mental progressiva. Estima-se que 5 milhões de pessoas possuam Alzheimer nos EUA. A Associação de Alzheimer projeta que até 28 milhões de norte-americanos vão desenvolver a doença até meados do século.

Assistência médica - No ano de 2002, o Ministério da Saúde assinou a Portaria 703, que institui o "Programa de Assistência aos Portadores da Doença de Alzheimer" (Art. 1º), que define que

o programa instituído será desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios em cooperação com as respectivas Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso e seus Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso (Art. 2º).

9. AÇÂO DO ENFERMEIRO

O dever da equipe de enfermagem é estimular a família a manter o paciente com o máximo de independência enquanto for possível (SMELTZER, et al., 2008). Além de retardar a evolução da doença, gerando resultados satisfatórios, também possui recursos técnicos e teóricos adequados para orientar os familiares na prestação da assistência (LICIO et al, 2008).

Segundo Nettina (2007), o profissional de enfermagem deve favorecer independência no auto-cuidado, analisar a capacidade de autonomia do paciente, incentivar na tomada de decisão em relação à vida diária, facilitar ações simples do dia-a-dia do paciente, como usar roupas de velcro ou elástico ao invés de botões e zíper.

Essas sugestões nem sempre são recomendáveis para se aplicar em todos os idosos. No entanto, a sistematização de uma assistência integral e elaborada pode refletir na atuação dos profissionais de forma positiva, direcionando-os durante as atividades do dia-a-dia, para a inclusão dos idosos, diante do contexto apresentado pela instituição, além de favorecer laços com a família e ampliar suas atividades (GRANDE et al, 2009)

Quando o enfermeiro reconhece ou identifica o perfil do idoso acometido por demência, delírium ou depressão, o mesmo avaliará as necessidades de cada um, realizando uma sistematização da assistência adequada e contribuindo de maneira efetiva para a recuperação e promoção da saúde (MORAES, 2008).

Portanto, se faz necessário que a humanização esteja presente em todas as atividades realizadas, seja esta em ambiente domiciliar com o cuidador ou em ambiente hospitalar, associando recursos para identificar riscos e deficiências (MORAES, 2008).

A avaliação multidimensional, que proporciona uma visão de problemas biopsicossociais do idoso, realizada pela equipe multiprofissional, auxilia o enfermeiro para que ele atue de forma relevante no cuidado integral frente ao idoso de forma a valorizar e “enxergar” as especificidades que os mesmos requerem no momento (MORAES, 2008).

Os idosos com a doença de Alzheimer sentem dificuldades em se expressar verbalmente, e, por apresentarem alterações comportamentais, podem apresentar ações antissociais, sendo de fundamental importância o cuidado de enfermagem no que se refere às orientações ao

cuidador, principalmente se este for um ente querido (LICIO et al, 2008).

Sabe-se ainda que o cuidado prestado pela enfermagem é de grande importância nos casos que requerem cuidados paliativos, visando sempre o controle da dor e de outros sintomas, e além desses, existe ainda o cuidado dos problemas de ordem espiritual, social e psicológica, possibilitando aí uma melhor qualidade de vida possível para o cliente e seus familiares (RIBEIRO, 2010 ).

As estratégias elaboradas para o cuidado irão auxiliar na assistência oferecida e, com isso, irão prolongar a evolução da demência, gerando qualidade de vida para os clientes acometidos ou com risco de desenvolverem a doença referida, bem como para seus cuidadores, que estes sejam familiares ou não (GRANDE et al, 2009).

Pelo ponto de vista observado e discutido até o momento, acredita-se que a assistência de enfermagem frente ao idoso com a doença de Alzheimer, assiste seus clientes juntamente com seus cuidadores, principalmente os informais. A assistência de enfermagem pode oferecer aos familiares uma nova forma de acreditarem que não há doentes intratáveis, nem enfermidades incuráveis, observando-se assim a reação expressa pelo seu familiar (SOUZA et al, 2007). 9.1. IMPORTÂNCIA DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM ALZHEIMER

A SAE (sistematização de enfermagem) é baseada em cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Estas etapas integram-se, proporcionando ações que permitam ao enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos durante a realização de suas atividades, auxiliando no cuidado prestado e para a organização das condições essenciais, para que a assistência seja posta em prática (GRANDE et al, 2009).

Trata-se de um instrumento que deve favorecer a ação dos enfermeiros em seus diferentes meios de trabalho, proporcionando uma melhor assistência prestada. No contexto da assistência ao idoso, a utilização da SAE pode ser adotada para auxiliar no seu atendimento nas instituições de longa permanência, tanto quanto orientar os familiares, direcionando-os na prestação de cuidados (GRANDE et al, 2009).

É de fundamental importância frisar e estimular a convivência do idoso no meio familiar e combater as formas de preconceito direcionados a estes, sendo tais ações essenciais para modificar a percepção social acerca do processo da velhice, visto que para muitos, este é um momento caracterizado por invalidez e por incapacidades (GRANDE et al,2009).

O idoso com a doença de Alzheimer

necessita de uma assistência contínua desde o início, pois o nível de dependência aumenta gradativamente, o que lhe causa menor autonomia para realizar suas atividades diárias e com isso, compromete uma maior disponibilidade de tempo e especificidade no atendimento ao portador (http://www.socialgest.pt/_dlds/apcuidadoresdedoentesdealzheimer.pdf).

É fundamental implementar o processo de enfermagem no cuidado aos idosos com a doença de Alzheimer, com o objetivo de sistematizar a assistência, qualificando o atendimento individual proposto pelo método, que subsidia o levantamento de dados específicos do cliente para que se possa realizar condutas que se tornem visíveis à prevenção de possíveis complicações, promoção em saúde, precaução de complicações e tratamentos de doenças e ferimentos já instalados, de forma eficiente (JESUS et al, 2010). 9.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SE-GUNDO NANDA (ASSOSCIAÇÃO AMERICANA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM)

É de fundamental importância o diagnósti-co de enfermagem na doença de Alzheimer, pois é o enfermeiro que vai identificar inicialmente as principais alterações no idoso. O profissional de enfermagem deve estabelecer um vínculo pacien-te-família, para um correto acompanhamento do cliente no seu processo de reabilitação. Sendo assim, destacam-se abaixo os prin-cipais diagnósticos de enfermagem.

• Comunicação verbal prejudicada, relacionado com alteração no sistema nervoso central carac-terizado por dificuldade para expressar verbal-mente os pensamentos.

• Memória prejudicada, relacionado com distúr-bio neurológico caracterizado por incapacidade de recordar informações factuais.

• Mobilidade física comprometida, relacionado com prejuízos neuromusculares caracterizado por capacidade limitada para desempenho das habilidades motoras grossa.

• Deglutição prejudicada, relacionado ao envol-vimento dos nervos cranianos caracterizado por incapacidade para esvaziar a cavidade oral.

• Privação do sono, relacionado à demência, ca-racterizado por transtornos perceptíveis.

• Incontinência urinária, relacionada à deficiência intrínseca do esfíncter uretral, caracterizado por oligúria na ausência de contração do detrusor.

• Incontinência intestinal, relacionado à perda do controle do esfíncter anal, evidenciado por man-chas de fezes nas roupas.

• Confusão crônica relacionada à doença de Al-zheimer, caracterizada por memória recente pre-judicada.

• Isolamento social relacionado a alterações no estado mental, caracterizado por comportamen-to não aceito pelo grupo cultural dominante (NANDA, 2009/2011).

9.3. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Auxiliar na comunicação, com exercícios de treinamento na pronunciação das palavras; às 9:00h e às 16:00h, porque o cliente frequente-mente esquece o significado das palavras ou tem dificuldade para organizar e expressar os pensamentos. • Colocar ao alcance do cliente objetos, como re-lógios e calendário, para orientar o individuo no tempo e no espaço. • Codificar as portas por cores, para o cliente que tem dificuldade de localizar seu quarto. • Auxiliar o cliente no preenchimento do diário do Alzheimer para que o cliente tenha uma intera-ção e lembrança de suas atividades. • Auxiliar na prática de exercícios físicos, como mobilização das articulações; pela manhã das 8:00h as 9:00h. • Melhora a rigidez e a dor. A equipe de enfer-magem deve registrar qualquer alteração que ocorra na mudança da marcha, como claudica-ção, quedas e contusões. • Realizar mobilização do paciente no leito, mu-dá-lo de decúbito de 2/2 horas (alternar decúbito lateral, dorsal, cadeira de rodas e poltrona), fa-zendo com que o cliente não permaneça no leito durante todo o tempo. • Auxiliar na alimentação de 3 em 3 horas com alimentos cortados em pequenos pedaços ou batidos no liquidificador em pequenas porções. • Auxiliar na prática de exercícios faciais antes da ingestão de alimentos, estimular o paciente ao mastigar (abrir e fechar a cavidade oral), para estimular os nervos cranianos glossofaríngeo, facial e trigêmeo. • Realizar atividades de exercícios da mente como dominó, baralho, às 16:00 horas, para ocupar a mente do cliente, porque o padrão re-gular de atividade estimulará o sono. • Levar o cliente ao banheiro de 3 em 3 horas, para diminuir a incontinência urinária.

• Realizar atividades externas, como visitas a parques praças, teatro, para o cliente rir, con-versar e se alegrar, promovendo a interação so-cial (ELY; JAQUELINE, 2008).

Conclusão

Levando-se em consideração os estudos científicos embasados, conclui-se que a doença de Alzheimer compromete e acomete, não somente o idoso, mas também seu cuidador, que seja este familiar ou não, ocasionando mudanças na vida estrutural e emocional dos mesmos. Portanto, é necessário que haja uma assistência de enfermagem ao idoso com Alzheimer, e que esta assistência também abranja seus cuidadores, de preferência os que cuidam de uma maneira informal. Por tudo isso, é de fundamental importância que o enfermeiro desenvolva ações, não somente assistenciais, mas também educativas, que exijam mais preparo da equipe de enfermagem, para que o cliente tenha um atendimento de qualidade.

Agradecimentos:

Agradecemos em primeiro lugar a Deus, que nos deu força, conhecimento, coragem e sabedoria por mais esta conquista e vitória em nossas vidas. Agradecemos ainda a nossos pais, que nos guiaram, ensinaram, educaram e mostraram o melhor caminho a seguir. Somos gratos também aos nossos irmãos, namorados, noivos e cônjuges, pela compreensão, paciência e incentivo, quando muitas vezes pensamos em desistir da caminhada. E, por fim, agradecemos a todos que contribuíram para que chegássemos a este momento.

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