105Embolización bronquial en bronquiectasiasRev Am Med Resp 2010; 3: 105-111 ISSN 1852 - 236X A R T Í C U L O O R I G I N A L

Embolización bronquial enbronquiectasias

Autores A. de la Canal¹, R. Garcia Mónaco², O. Peralta², G. Svetliza¹, J. Precerutti¹, C. Dubra¹, J.Rodriguez Gimenez¹, J. Viudes¹, E. Wainstein¹, M. Las Heras¹1Sección Neumonología, Servicio de Clínica Médica2Sección Angiografia y Terapia Endovascular, Servicio de Diagnóstico por ImágenesHospital Italiano de Buenos Aires

ResumenSe presenta nuestra experiencia en el tratamiento de la hemoptisis con embolizaciónbronquial en pacientes con bronquiectasias, desde el 2001 al 2008, en el Hospital Italia-no de Buenos Aires. Veinte pacientes fueron tratados con este método: 12 mujeres y 8hombres con una edad media de 51 años (15-83 años).Las causas de bronquiectasias fueron secundarias a infecciones inespecíficas en el40%; otro 40% secuelas de tuberculosis y 20% por enfermedad fibroquística. La indica-ción de embolización fue hemoptisis mayor a 300 ml/24 hs o hemoptisis persistentesdurante más de 3 días consecutivos con requerimiento de hospitalización.En el 85% de los casos se efectuó embolización bronquial y en el resto (15%) bronquialy mamaria. Este procedimiento fue bilateral en el 60% de los pacientes, 20% solo en ellado derecho y 20% del lado izquierdo. En 18 pacientes se logró oclusión vascular com-pleta de todos los territorios pulmonares patológicos. Control agudo del sangrado fueobtenido en todos los pacientes (100%) y sólo dos presentaron nuevo sangrado a los 8 y12 meses respectivamente.Como efecto colateral al tratamiento se observó dolor torácico leve y transitorio en dospacientes.Concluimos que la embolización de las arterias bronquiales constituye un tratamientoadecuado y seguro para el control agudo de la hemoptisis en pacientes con bron-quiectasias.

Palabras clave > Embolización bronquial - hemoptisis activa - bonquiectasias

AbstractBronchial arthery embolization for bronchiectasiasWe present our experience on arterial embolization for the treatment of hemoptysis inpatients with bronchiectasis between 2001 and 2008 at the Hospital Italiano in BuenosAires. Twenty patients were treated with this method: 12 women and 8 men with a me-dian age of 51 years (15-83 years).Bronchiectasis was secondary to bacterial infections in 40% and secondary to tubercu-losis infection in 40% of the patients; 20% of the patients had cystic fibrosis. Embolizationwas prescribed when the hemoptysis was above 300 ml/24 hours or the hemoptysis waspersistent for more than 3 consecutive days and the patient’s hospitalization was required.In 85% of the cases embolization was done only in bronchial arteries and in the remaining15% in bronchial and mammary arteries. The procedure was bilateral in 60% of the patients,only on the right side in 20% and only on the left side in 20%. In 18 patients completeocclusion was achieved. Complete control of the bleeding was obtained in 100% of patients.Only two patients had a new bleeding, 8 and 12 months later respectively. The treatmentside effects were slight and transitory thoracic pain in two patients.We concluded that the embolization of the bronchial arteries is a suitable and safetreatment to control hemoptysis in patients with bronchiectasis.

Key words > Bronchial embolization - Massive Hemoptysis - Bronchiectasis

CorrespondenciaAlicia de la CanalSección Neumonología del Servicio de Clínica MédicaHospital Italiano de Bs AsGascón 450, Ciudad de Buenos Aires (CP 1181)alicia.delacanal@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: 11/06/2010Aceptado: 06/08/2010

Revista Americana de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 3 - Septiembre 2010106

Introducción

Las bronquiectasias corresponden al estadio avan-zado de una variedad de agresiones pulmonares yde eventos causales, no relacionados entre sí quellevan a un daño definitivo de la pared bronquialcon dilatación y distorsión de los bronquios1. Lahemoptisis en esta patología puede amenazar lasupervivencia porque el sangrado proviene de losvasos bronquiales que soportan presiones sisté-micas. La hemoptisis complica el 50% de las bron-quiectasias.

La hemoptisis masiva es una emergencia poten-cialmente fatal si no se realiza un tratamientoinvasivo adecuado que permita el cese de la misma.

El tratamiento clásico, la cirugía pulmonar enemergencia, ha sido abandonado ya que presentauna mortalidad cercana al 35%2. La embolizaciónbronquial, introducida por Remy y colaboradoresen Francia, ha demostrado ser eficaz y segura paracontrolar la hemoptisis3. Otros estudios de la lite-ratura internacional han confirmado su eficacia,constituyéndose como la primera opción terapéu-tica de la hemoptisis masiva3.

El objetivo de nuestro trabajo fue determinarla eficacia de la embolización de arterias bronquia-les en el control de la hemoptisis en pacientes conbronquiectasias.

Materiales y Métodos

Se realizó estudio retrospectivo de 50 procedimien-tos de embolización bronquial en pacientes conhemoptisis masiva, de las cuales 20 correspondie-ron a bronquiectasias que son el motivo de estapublicación y el resto por diferentes etiologías comoneoplasias y fístulas arteriovenosas. Todos fueronefectuados entre los años 2001 y 2008 en el Hospi-tal Italiano de Buenos Aires. El mismo incluyó 12mujeres y 8 hombres con rango de edad entre 15 y83 años (Media: 51 años).

La indicación de embolización fue un sangradobronquial mayor a 300 ml/24 horas o hemoptisispersistentes durante más de 3 días consecutivoscon requerimiento de hospitalización.

Todos los pacientes tenían exámenes de labo-ratorio, incluyendo estudios de coagulación, radio-grafía simple de tórax, tomografía computada detórax (TC) y angiografía bronquial. Fibrobron-coscopía fue realizada en 6 de ellos antes de la

embolización, en otros 10 pacientes previa al epi-sodio que motivó la embolización, por eventoshemoptoicos. En cuatro pacientes no se efectuópor presentar hemoptisis importante que la con-traindicaban.

El procedimiento de embolización fue realizadoa través de un acceso endovascular por punciónpercutánea femoral con técnica de Seldinger ycateterismo arterial selectivo bajo estricto controlradioscópico en una sala de Angiografía Digital.

Se efectuó angiografía bronquial en todos loscasos. Accesoriamente se cateterizaron las arte-rias intercostales, subclavias o diafragmáticas deacuerdo a la topografía de la enfermedad pulmonaro se realizó una aortografía para identificar otrasarterias aferentes. Se consideró patológica la pre-sencia de hipervascularización, hipertrofia, fístu-la arteriopulmonar, nódulo, pseudoaneurisma,arteria espinal visible y extravasación. La emboli-zación de los territorios patológicos fue realizadabajo control radioscópico con micropartículas oemboesferas entre 350-700 micrones en todos lospacientes, siendo complementadas en algunos deellos con espongostan. El procedimiento se dio porfinalizado al comprobar la oclusión vascular detodos los territorios pulmonares patológicos con-siderados responsables de la hemoptisis. Todos lospacientes permanecieron hospitalizados luego dela embolizacion para su control evolutivo. El éxitoclínico del tratamiento se determinó por el cese dela hemoptisis en los 30 días posteriores al trata-miento de embolización. Todos los pacientes fue-ron seguidos telefónicamente o por su neumo-nólogo durante 1 año para evaluar resangrado.

Resultados

La causa de las bronquiectasias fueron: secunda-rias a infecciones 40% (8 pacientes), secuelastuberculosas 40% (8 pacientes) y 20% por enfer-medad fibroquística (4 pacientes).

En 16 pacientes la hemoptisis fue mayor de 300ml/24 hs y 4 pacientes presentaron más de 3 díasconsecutivos de hemoptisis con necesidad de hos-pitalización.

Ninguno presentó deterioro hemodinámico.La Rx de tórax mostró resultados inespecíficos.

La TC mostró la presencia de bronquiectasias entodos los pacientes, siendo bilaterales en el 90%de los casos. Fig 1. Esta localización bilateral fue

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una de las razones por la cual los pacientes no fue-ron previamente intervenidos quirúrgicamente.

La broncoscopía fue realizada en forma previa ala embolización en 16 pacientes, logrando visualizarlugar del sangrado en 7 de los mismos, en el restose observó todo el árbol bronquial con sangre.

La angiografía bronquial reveló alteracionesarteriales que justificaron la hemoptisis en todoslos pacientes. De estos presentaron signos de he-morragia indirecta en el 100% de ellos, pero nin-guno con signos de hemorragia directa (extrava-sación y/o aneurisma).

Los signos angiográficos más frecuentementeidentificados fueron hipertrofia arterial e hiper-vascularización, presente en todos los pacientes.Todos los signos angiográficos visualizados se re-sumen en la Tabla 1.

En el 85% de los casos se realizó embolizaciónde arterias bronquiales y en el resto bronquiales ymamaria. Fue bilateral en el 60% de los casos y el20% del lado derecho y 20% del lado izquierdo.

En 18 pacientes se logró oclusión completa. Endos casos la misma fue incompleta. El control agudo

del sangrado fue efectivo en el 100% de los pacientes,dos resangraron a los 8 y 12 meses respectivamente,siendo la patología de ellos, enfermedad fibroquísticael primero y secuela de tuberculosis en el segundo. Selos volvió a embolizar con buena evolución.

Fue necesario efectuar transfusión de sangreen 5 pacientes por caída del hematocrito, ya quehabían presentado hemoptisis previas.

Como efecto colateral al tratamiento se obser-vó dolor torácico leve y transitorio en dos pacien-tes que mejoraron con antiinflamatorios noesteroides.

Tabla 1. Hallazgos angiográficos en los pacientes estudiadossobre el total de procedimientos practicados (n=20).

Signos Angiográficos Nº

Hipervascularización 20

Hipertrofia 20

Fístula arteriopulmonar 11

Nódulo 2

Figura 1. TC de tórax muestran bronquiectasias pulmonares

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Discusión

La hemoptisis masiva en bronquiectasias constitu-ye una emergencia potencialmente fatal si no serealiza un tratamiento invasivo adecuado que per-mita el cese de la misma. El tratamiento conserva-dor se acompaña de una elevada mortalidad, aúnen pacientes hemodinámicamente estables, siendola causa frecuente de la muerte la asfixia y no losefectos deletéreos sistémicos de la hemorragia4. Sibien la hemoptisis masiva se define habitualmentecomo un sangrado mayor a 300ml/24 horas5 algu-nos autores la definen más pragmáticamente comoaquella que amenaza la vida del paciente y requie-re una intervención inmediata6.

La hemoptisis masiva suele originarse en lasarterias bronquiales aunque también pueden es-tar involucradas otras arterias como las parietalesparticularmente en enfermedades con compromi-so pleural. Las hemoptisis puede también origi-narse en otros territorios vasculares como la arte-ria pulmonar o la aorta, en este último caso conse-cuencia de ruptura aneurismática con fístula arte-rio-bronquial, aunque estas situaciones son muyinfrecuentes.

Las causas de hemoptisis masivas son diversas,siendo las producidas por secuelas tuberculosas deuna incidencia del 18%, según de Gregorio6. En nues-tra serie representaron el 40% de los pacientes.

En el algoritmo diagnóstico del paciente conhemoptisis masiva es fundamental establecer elsitio de origen del sangrado y la etiología. Paraello, además de la anamnesis y el examen físico,son de valor los estudios complementarios comola Rx simple de tórax, la TC, la broncoscopía y laangiografía bronquial, esta última no sólo para eldiagnóstico sino sobre todo para permitir la embo-lización y cese de la hemorragia. De todos ellosson la TC y la angiografía los más relevantes, yaque permiten la evaluación del parénquima pul-monar, de los bronquios y de la vasculatura bron-quial. La broncoscopía fue clásicamente conside-rada como el método primario para el estudio dela hemoptisis masiva. Puede contribuir a locali-zar la hemorragia en pacientes con enfermedaddifusa, determinando el origen bronquial derechoo izquierdo del sangrado7. Sin embargo, en lospacientes con sangrado masivo donde la vía aérease encuentra con mucha sangre no es posible undiagnóstico o un tratamiento endoscópico, siendo

en la mayoría de los casos muy dificultoso inclusopoder determinar el lado del sangrado.

En nuestra serie se efectuó broncoscopía pre-via a la embolización en 16 de los pacientes, lo-grando visualizar lugar del sangrado en 7 de losmismos, en el resto se observaba todo el árbol bron-quial con sangre.

La angiografía por cateterismo es fundamen-tal, para el tratamiento de embolización que per-mite el cese de la hemorragia. Teniendo en cuentaque el origen del sangrado raramente proviene delas arterias pulmonares, la angiografía debe foca-lizarse en las arterias bronquiales. Asimismo pue-den participar otras arterias sistémicas no bron-quiales como las intercostales, diafragmáticas,mamaria interna, ramas torácicas de la axilar y/osubclavia particularmente en aquellos pacientescon enfermedades crónicas y compromiso pleural.En nuestra casuística, las arterias bronquialesfueron estudiadas y también embolizadas en todoslos casos. (Figuras 2 a 5). En los pacientes con com-promiso pleural o recidiva hemorrágica también seestudiaron las otras arterias sistémicas, encontrán-dose las mamarias como las más frecuentementeafectadas requiriendo embolización.

El conocimiento anatómico de la vascularizaciónbronquial y de las características fisiopatológicasde la hemoptisis masiva es fundamental para pla-nificar y realizar la embolización bronquial. Laarteria bronquial derecha se origina en la cara la-teral o dorsolateral de la aorta a nivel T5-T6, casisiempre en un tronco común con la intercostal (ar-teria intercostobronquial) Figura 68.

La arteria bronquial izquierda se origina en lacara ventral de la aorta torácica o en la concavi-dad del arco aórtico. En ocasiones existe un tron-co común para ambas bronquiales. Debe tenerseen cuenta el origen anómalo de las arterias bron-quiales incluso desde los vasos supraórticos. Enalgunos pacientes existe irrigación de la médulaespinal desde una arteria originada en el troncointercostobronquial derecho u otra intercostal. Suidentificación es fundamental ya que la embo-lización de ese territorio puede ocasionar una com-plicación catastrófica como es la paraplejía. Iden-tificar la vascularización medular desde la in-tercostal o bronquial involucrada en la hemopti-sis no contraindica la embolización bronquial perodeben utilizarse técnicas específicas para evitar eldaño medular (Figura 6)8,9.

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Otras arterias que deben ser identificadas paraevitar complicaciones son las cardiofrénicas,esofágicas o traqueales.

El material de embolización utilizado en nues-tra serie fueron microparticulas de PVA de 350-500 micrones hasta 2002, y microesferas de tris-acryl de 500-700 micrones, ambos agentes noreabsorbibles. Estas últimas tienen ciertas venta-jas como las de ser esféricas, compresibles, homo-géneas y no producir aglutinación dentro del caté-ter permitiendo una embolización más distal,predecible y duradera10. Otros agentes embólicos,como el espongostan, histoacryl o coils, si bien hansido utilizados por algunos autores no son reco-

Figura 2. Angiografia. Cateterismo de arteria bronquialderecha. Hiperemia. Pre-embolización.

Figura 3. Angiografia. Cateterismo de arteria bronquialderecha. Post-embolización.

Figura 4. Angiografia. Cateterismo de arteria bronquializquierda. Tortuosidad con aumento de calibre. Pre-embolizacion.

mendables actualmente. Efectivamente el espon-gostan por ser reabsorbible se recanaliza rápida-mente y además produce una oclusión proximalcon mayor incidencia de recidiva11, con histoacrylse han reportado complicaciones severas y los coilsproducen obstrucciones proximales que puedeninterferir en un cateterismo futuro ante la even-tualidad de una recidiva.

Si bien las complicaciones de la embolizaciónbronquial son infrecuentes, han sido informadoscasos de paraplejías, disección aórtica, infartos bron-quiales, pulmonares, miocárdicos y cerebrales así

Figura 5. Angiografia. Cateterismo de arteria bronquializquierda. Post-embolizacion distal.

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como fístulas broncoesofágicas11. En nuestra serieno tuvimos ninguna complicación y sólo cabe men-cionar como efecto colateral padecido por dos pa-cientes (10%) un leve y transitorio dolor torácico,consecuencia de la isquemia bronquial, fenómenoque remitió con antiinfla-matorios no esteroides.Esto fue informado por otros autores con una pre-valencia entre el 24-91%12.

La complicación más grave de esta técnica es laisquemia medular ocasionada por la oclusión acci-dental de las arterias espinales. Su prevalencia esentre el 1,5-6,5%. Es necesario un cuidadoso exa-men de las ramas bronquiales al realizar laangiografía para descartar colaterales que lleguena la médula. En nuestra serie no se observó estacomplicación.

La embolización fue efectiva para el cese in-mediato de la hemoptisis masiva en el 100% delos pacientes de nuestra serie durante los prime-ros 30 días. Si consideramos un año de seguimien-to el éxito fue del 90%. Estos buenos resultadosson concordantes con la mayoría de las series in-ternacionales que reportan tasas de éxito entre73-98%13.

Estudios internacionales mencionan 20-52% derecidiva al año por progresión de la enfermedad yen nuestra casuística la recidiva en el mediano ylargo plazo fue del 10%. Probablemente esta ciframás baja tenga que ver con menor extensión delas lesiones pulmonares en nuestros pacientes.

ConclusionesLa embolización de las arterias bronquiales cons-tituye un tratamiento adecuado y seguro, para elcontrol agudo de las hemoptisis mayor a 300ml/24 hs o de más de 3 días consecutivos con requeri-miento de hospitalización en pacientes conbronquiectasias. Se requiere una estrecha colabo-ración del grupo de trabajo formado por radiólogointervencionista y neumonólogo para un trata-miento adecuado de los pacientes.

Es fundamental el conocimiento de la anatomíabronquial y un buen diagnóstico angiográfico.

La embolización arterial es considerada en nues-tra institución como el método terapéutico inicialde elección en el tratamiento de la hemoptisis se-vera.

Bibliografía1. Montserrat Vendrell, de Gracia J. Diagnóstico y

tratamiento de las bronquiectasias. Arch. Bronconeumol2008; 44: 629-40.

2. Conlan A, Hurwitz S, Krige L, et al. Massive hemoptysis. Re-view of 123 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 85: 120-4.

3. De Gregorio M, Medrano J, Mainar A et al. Endovasculartreatment of massive hemoptysis by bronchial artery em-bolization: short-term and long-term follow-up over a 15-year period. Arch Bronconeumol 2006; 42: 49-56.

4. Marshall TJ, Jackson JE. Vascular intervention in the tho-rax: bronchial artery embolization for haemoptysis. EurRadiol 1997; 7: 1221-7.

Figura 6. Paciente masculino de 64 años con bronquiectasiasA) Cateterismo del tronco intercostobronquial con hipertrofia e hipervascularización de territorio inflamatorio(punta de flecha). Nótese elorigen de una arteria espinal anterior (flecha) originada en la intercostal magna.B) Angiografía magnificada muestra claramente la arteria espinal anterior (flecha).C) Control angiográfico postembolización confirma devascularización de territorios patológicos y permeabilidad de la arteria intercostal yespinal anterior (flecha). La embolización fue realizada con un microcatéter distal a la emergencia de la intercostal, con cese del sangradoy ausencia de complicaciones.

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5. Cahill B, Ingbar D. Massive hemoptysis: assesment andmanagement. Clin Chest Med 1994, 15: 167- 74.

6. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management ofmassive hemoptysis. Crit Care Med 2000, 28: 1642-7.

7. Dweik R., Stoller J. Role of bronchoscopy in massivehemoptysis. Clin Chest Med 1999, 20: 89-105.

8. García Mónaco R, Velan O. Radiologia Intervencionista.Stoppen M. y Garcia Monaco R (Eds.) Avances enDiagnóstico por Imágenes del Tórax, Buenos Aires, Ed.Journal 2008: 215-34.

9. García Mónaco R, Lasjaunias P. Embolization of spinal cordarteriovenous malformations and tumors. Kadir S. (ed):Current Practice of Interventional Radiology, Decker Inc.1991: 154-61.

10. Basile A, Lomoschitz F, Toma C et al. Trisacryl gelatinmicrospheres versus polyvinyl alcohol particles in thepreoperative embolization of bone neoplasms. CardiovascIntervent Radiol. 2004, 27: 495-502.

11. Yoon W, Kim J, Kim Y et al. Bronchial and nonbronchialsystemic artery embolization for life-threateninghemoptysis: a comprehensive review. Radiographics 2002,22: 1395-409.

12. Ramakantan R, Bandekar VG, Gandhi. Massive hemoptysisdue pulmonary tuberculosis; control with bronchial arteryembolization. Radiology 1996; 200: 691-4.

13. Poyanli A, Acunas B, Rozanes I et al. Endovascular therapyin the management of moderate and massive haemopty-sis. The British Journal of Radiology 2007; 80: 331-6.