Umpierrez G, Hellman R, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An Endocrine society clinical practice guideline. JClin Endocrinol Metab 2012; 97(1):16-38.

DIAGNOSTICO DE HIPERGLUCEMIA Y DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Evaluar la glucosa sanguínea a todos los pacientes a su ingreso, en el paciente no diabético si es mayor de 140 mg/dl monitorear por 24 a 48h.

En pacientes normoglucémicos que reciben terapias asociadas con hiperglucemia, también monitorear cada 24 a 48h después de iniciadas.

En el hospital, se define hiperglucemia al valor de glucosa mayor a 140 mg/dl, se presenta en 32-38% de los pacientes hospitalizados, 41% de los pacientes críticos con síndromes coronarios agudos, 44% de los pacientes con falla cardiaca y 80% después de cirugía cardiaca.

Se recomienda que a todos los pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglucemia se les debe solicitar HbA1c, si no se ha realizado en los 2-3 meses previos.

La recomendación de la ADA: HbA1c > 6.5% se identifica como diabético. Pacientes entre 5.7-6.4% con alto riesgo. (S: 44-66%, E: 76-99%-pacientes ambulatorios). En pacientes hospitalizados con hiperglucemia HbA1c >6.0% tiene E: 100% y S: 57%, para el diagnóstico de diabetes. Y HbA1c < 5.2 % excluye el diagnóstico de diabetes.

MONITOREO DE GLUCOSA

Realizar pruebas de glucosa antes de cada comida y a la hora de acostase en pacientes que están comiendo, o cada 4-6 h en pacientes sin alimentación oral o con NE (nutrición enteral) continua.

Las pruebas deben ser realizadas cercanas a los alimentos y no mayor a 1 hora antes de los alimentos.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTES NO CRITICOS

Glucosa pre-comida: <140 mg/dl Glucosa sérica al azar: <180 mg/dl Para evitar hipoglucemia: reevaluar tratamiento cuando la glucosa sérica sea menor de 100 mg/dl. Y

será necesario modificar el tratamiento cuando sea menor de 70 mg/dl.

El control intensivo de glucosa se asocia a con reducción en el riesgo de infección (RR, 0.41; 95%, IC, 0.21-0.77).

ADA/AACE Recomiendan glucosa pre-comida <140 mg/dl y al azar <180 mg/dl, para la mayoría de pacientes no críticos tratados con insulina. Se aceptan niveles mayores en pacientes con enfermedad terminal o comorbilidades graves, también en aquellos que no tienen una supervisión estrecha. Pero mantenerlos por debajo de 200 mg/dl.

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

Terapia de nutrición: debe estar incluida en el programa de manejo de todos los pacientes hospitalizados con diabetes e hiperglucemia. El suministro de carbohidratos en cada comida debe ser el mismo para facilitar el ajuste de la dosis de insulina rápida.

La terapia nutricionales definida como un proceso de evaluación nutricional y plan de alimentación individualizado por un nutriólogo profesional, la meta en el paciente hospitalizado es optimizar el control glucémico, proveer la cantidad adecuada de calorías para satisfacer las demandas metabólicas.

TRANSICION DE CASA A HOSPITAL

Como tratamiento del paciente hospitalizado se prefiere INSULINA para lograr el control glucémico en el paciente hospitalizado.

Suspender los hipoglucemiantes orales en la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 al ingresar por una enfermedad aguda.

Evaluar la necesidad de modificación del régimen de insulina en casa, ya que los requerimientos varían de acuerdo al motivo de hospitalización, ingesta calórica, actividad física, etc.

Pacientes seleccionados pueden continuar con tx oral en el hospital, aquellos clínicamente estables, con alimentación regular, y sin contraindicación para su uso.

Sulfunilureas: hipoglucemia grave y prolongada, particularmente en ancianos, pacientes con deterioro en la función renal, y pobre ingesta nutricional.

Metformina: puede ser descontinuada en pacientes con falla cardiaca descompensada, insuficiencia renal, hipoperfusión, enfermedad pulmonar crónica, en pacientes con riesgo de desarrollar falla renal y acidosis láctica.

Tiazolidinedionas: puede tomar varias semanas para tener su efecto hipoglucemiante completo, contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, inestabilidad hemodinámica, disfunción hepática.

Inhibidores de la DPP IV: menos útiles en pacientes que no están comiendo o tienen reducción de la ingesta oral.

La insulina basal requiere la administración de insulina intermedia o de acción prolongada, 1 o 2 veces al día.

La insulina en bolos o prandial: requiere la administración de insulina de acción corta o rápida, administrada de manera coordinada con los alimentos.

La corrección de insulina: se refiere a la administración de suplemento de insulina de acción rápida o corta, junto con la dosis usual de bolo de insulina, para glucosa sanguínea por arriba de la meta.

Ejemplo de régimen de insulina basal bolo para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 no críticos a. Insulina basal

- Descontinuar ADO y tx que no sea insulina, a la admisión- Inicio de insulina: calcular la dosis diaria total:- 0.2-0.3 U/kg de peso en pacientes: >70 años y/o FG menor de 60 ml/min- 0.4 U/kg por día para pacientes no cumplen los criterios anteriores, con concentración de glucosa

sanguínea de 140-200 mg/dl.- 0.5 U/kg por día para pacientes sin los criterios anteriores, y la concentración de glucosa

sanguínea es de 201-400mg/dl. - Distribuir la dosis total calculada como 50%-insulina basal y 50%-prandial- Dar insulina basal una vez (glargina/detemir) o 2 veces (detemir/NPH) diariamente, a la misma

hora- Dar insulina de acción rápida (prandial) dividida en 3 dosis iguales antes de cada comida- Ajustar la dosis de insulina de acuerdo al monitoreo.

b. Suplemento (corrección) de análogo de insulina de acción rápida o insulina regular- Suplemento de insulina:- Si el paciente puede comer dar insulina rápida o regular antes de cada comida y a la hora de

acostarse siguiendo el esquema en la columna “usual”.- Si un paciente NO puede comer dar insulina regular cada 6 h (6-12-6-12) o inulina rápida cada 4-6

h, según el esquema en la columna “sensible”- Ajuste del suplemento de insulina:- Si la glucosa plasmática de ayuno o pre-comida esta persistentemente por arriba de 140 mg/dl, en

ausencia de hipoglucemia, incrementar la escala de insulina de sensible usualresistente- Sí un paciente desarrolla hipoglucemia, disminuir la insulina rápida o regular de resistente

usualsensible.c. Esquema de insulina

GS (mg/dl) Sensible a insulina usual Resistente a insulina>141-180181-220221-260261-300301-350351-400>400

2468101214

46810121416

681012141618

Dar la mitad de la dosis de insulina a la hora de acostarseEn pacientes ancianos y con deterioro en la función renal comenzar con la columna sensible a insulina.Comenzar en la columna resistente a insulina en pacientes que reciben corticoesteroides, y en aquellos tratados con más de 80 U/d antes de la admisión.

Para pacientes en ayuno, se continua insulina basal una vez al día (glargina/detemir) o 2 veces al día (detemir/NPH) más la dosis de corrección de análogo de insulina rápida (aspart/lispro/glulisine) o insulina regular cada 4-6 h.

TERAPIA FARMACOLOGICA

A los pacientes con insulina en casa, tratar con un esquema de insulina SC, que consista en insulina basal o de acción intermedia, una o 2 veces al día, combinada con insulina rápida o acción corta antes de las comidas. Incluir corrección de insulina.

El ajuste de la insulina basal-bolo se puede basar en la dosis total de insulina corregida de as 24h previas.

La insulina basal y prandial usada en casa se puede disminuir en pacientes con pobre ingesta, deterioro de a función renal o con glucosa sanguínea de ingreso menor de 200 mg/dl

TRANSICION DE HOSPITAL A CASA

Se sugiere reiniciar el tratamiento previo a la admisión, sí la glucosa sanguínea a su ingreso era aceptable y no hay contraindicaciones para continuarlo.

Se sugiere iniciar con la administración de insulina, por lo menos un día antes del alta, para evaluar la eficacia y seguridad de la transición.

Pacientes con HbA1c <7% pueden ser dados de alta con el mismo tratamiento que llevaban, si no tiene contraindicaciones.

Pacientes con HbA1c alta requieren intensificación de su tratamiento anterior.

Pacientes con hiperglucemia sintomática y grave se beneficiaran del tratamiento con insulina basal o basal-bolo.

SITUACIONES ESPECIALES:

TRANSICION DE INFUSION DE INSULINA A SC

Iniciar terapia con insulina SC 1-2 h antes de descontinuar al Infusión, también en pacientes no diabéticos con hiperglucemia e infusión de insulina >2U/h. monitorear diariamente para hacer ajustes de insulina.

La mayoría de los pacientes sin una historia previa de diabetes que reciben insulina en infusión a <1U/h, no requieren de un régimen de insulina programado.

Los pacientes con DM tipo 1 y la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con antidiabéticos orales o insulina antes de la admisión requerirán la transición a insulina SC de larga y corta duración al suspender la infusión de insulina. La insulina Basal es dada antes de la transición y continuar una vez (glargina/detemir) o 2 veces (NPH/detemir) al día.

La dosis inicial y la distribución de la insulina SC, se puede determinar de acuerdo a los requerimientos de insulina IV en las últimas 6-8h. Administrar 60-80% de la dosis total diaria de insulina basal ha demostrado ser segura y eficaz en los pacientes quirúrgicos. En pacientes no quirúrgicos ha demostrado ser segura la división de la dosis diaria total en insulina basal y bolos.

PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL O PARENTERAL

Monitorear glucosa a todos los pacientes que reciben NE y NPT Suspender el monitoreo en pacientes sin historia de diabetes y con glucosa sérica menor de 140 mg/dl

sin tx con insulina en 24-48h, después de haber iniciado la ingesta calórica deseada.

Iniciar la terapia de insulina horaria en pacientes con hiperglucemia, con requerimientos persistentes de dosis de corrección de insulina (>12-24h).

Glucosa sanguínea >150 mg/dl antes y en las 24h de iniciada la NPT fueron predictores de complicaciones y mortalidad en pacientes hospitalizados.

Enfoques para la terapia de insulina durante la nutrición enteralNE ContinuaAdministrar insulina basal una vez (glargina/detemir) o 2 veces (detemir/NPH) al día en combinación un análogo de insulina de acción rápida o corta en dosis dividida cada 4h (lispro, aspart, glulisine) o cada 6 h (regular)Alimentación cíclicaAdministrar insulina Basal en combinación con análogo de insulina de acción corta o rápida al inicio de la alimentación.Repetir la dosis de análogo de insulina rápida c/4h o corta c/6h durante la NE. Es preferible dar una última dosis de insulina rápida 4h o corta 6h de suspender la NE. Bolos de alimentaciónAdministrar insulina de acción rápida o corta antes de cada bolo de alimentación de NE.En la NPT la dosis de corrección de insulina es usada frecuentemente, además de la insulina mezclada en la alimentación.Al iniciar la NPT, el uso de insulina en infusión puede ayudar a estimar la dosis total diaria de insulina requerida.

CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE QUIRÚRIGO

Todos los pacientes diabéticos tipo 1 que se someterán a cirugía menor o mayor deben recibir infusión continua de insulina o insulina SC basal con bolos de insulina. Suspender tx orales u otros que no sean insulina antes de la cirugía e iniciar el tratamiento con insulina basal o basal-bolo, y dosis de corrección de insulina.

En DM tipo1 se requerirá de infusión de insulina o insulina basal-bolo SC ajustada de acuerdo al monitoreo. Se sugiere que en los pacientes bien controlados, se pueden realizar reducciones de 10-20% de la dosis basal de insulina. Para aquellos mal controlados (200 mg/dl), se puede administrar la dosis completa.

En caso de usar NPH se sugiere disminuir la dosis 25-50% junto con la administración de insulina rápida o acción corta con GS >150 mg/dl.

DIABETES INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES

Realizar monitoreo a los pacientes c/s diabetes en tx con glucocorticoides; en pacientes no diabéticos, sin insulina se puede suspender cuando todos los resultados de glucosa sanguínea sean menores de 140 mg/dl, en un periodo de 24-48h. iniciar terapia con insulina si la hiperglucemia es persistente, continuar con infusión de insulina si la hiperglucemia es persistente y grave a pesar de la insulina basal-bolo SC.

La hiperglucemia por glucocorticoide se presenta en 20-50% en pacientes sin historia previa de diabetes.

La terapia con glucocorticoides incrementa la producción de glucosa hepática, deterioro del uso de glucosa por tejidos periféricos, estimula el catabolismo de proteínas con incremento de las concentraciones circulantes de aminoácidos, precursores para la gluconeogenesis.

Se recomienda suspender hipoglucemiantes orales e iniciar terapia con insulina basal-bolo (0.3-0.5 U/Kg/día). El tiempo de inicio y dosis de insulina debe ser individualizado, en pacientes que reciben altas dosis de glucocorticoides o con hiperglucemia grave se recomienda inicia infusión de insulina.

La suspensión o disminución de la dosis de corticoesteroides en pacientes con diabetes está asociada con hipoglucemia.

DETECCION Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA

Glucosa sanguínea menor de 70 mg/dl Hipoglucemia grave <40 mg/dl

El riesgo de hipoglucemia es alto durante la hospitalización por la variabilidad de sensibilidad a la insulina relacionada con la enfermedad, cambios en la respuesta de las hormonas contrarreguladoras y cambio en la dieta.

Los predictores de hipoglucemia son: edad avanzada, enfermedad grave: choque séptico, ventilación mecánica falla renal, cáncer, y desnutrición, diabetes, y el uso de hipoglucemiantes orales e insulina.

La modificación del régimen de insulina en pacientes con glucosa <100 mg/dl disminuye el riesgo de hipoglucemia.

La reducción de 20% la dosis diaria total de insulina es recomendada cuando la glucosa sanguínea es menor de 70 mg/dl, a menos que sea explicado por otros factores.

Estrategias sugeridas para el inicio de tratamiento por enfermeríaPaciente que está alerta y puede comer y beber, administrar 15-20 g de carbohidratos: Un tubo de glucosa en gel de 15-30g o 4g de glucosa en tableta (preferido para pacientes con enfermedad renal terminal.4 onzas de jugo de naranja o manzana6 onzas de soda endulzada con azúcar8 onzas de leche descremadaPara el tratamiento de la glucosa <70 mg/dl en un paciente alerta y despierto que está en ayuno o no puede deglutir: administrar 20 ml de dextrosa al 50% IV y comenzar con dextrosa 5% a 100 ml/h.Para el tratamiento de la glucosa <70 mg/dl en un paciente con alteración de la conciencia, administrar 25 ml de dextrosa 50% y comenzar con dextrosa 5% a 100 ml/h.En pacientes con alteración en la conciencia y sin vía IV disponible administrar glucagon 1 mg IM. Limitado a 2 veces. Checar glucosa y repetir tratamiento cada 15 min hasta que el nivel de glucosa sea > 80 mg/dl