VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO

VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL

PACIENTE AMBULATORIO

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Predecir Riesgo.Cambiar el manejo.

Mejorar los resultados.

Pruebas complementarias

Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

USA: 80 % cirugías ambulatorias.

Paraclínicos preqx: 18 billones de dólares anuales.

Cirugía ambulatoria: Cirugía de bajo riesgo. ASA I o II. Riesgo mortalidad: 0,06 – 0,08%. (0,27 – 0,4% todas Cx).


EVIDENCIA Test de rutina no indicados. Test sin indicaciones específicas. Pocas anormalidades detectadas.

Sin cambios específicos en el manejo anestésico.

Eliminación de test de rutina no incrementa el riesgo.

Impacto de test innecesarios: Ansiedad. Incremento de costos. Retraso programar Cx.


EVIDENCIA Estudio retrospectivo Canadá:

61,6% test normales Manejo afectado en solo 2,6%.

Kaplan y colegas: 60% test no indicados. 0,22% de test anormales requirió cambio en el manejo.

Ptes ASA I – II Detectar cualquier enfermedad previa no reconocida que

pueda incrementar el riesgo de base.


EVIDENCIA Australian Incident Monitoring Study

11% reportes de inadecuada valoración y preparación preoperatoria. (6271).

3,1% eventos adversos. (197).

Más de la mitad se consideraron prevenibles. 21 adicional posiblemente prevenible.

Falta de estudios controlados.

Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,

EDAD Edad avanzada motivo de preocupación. Chung y Mezei

No incremento en CO cardiovasculares: Anciano – Joven. Edades extremas riesgo de Hx:

○ 55 – 60 SS post-concepcionales.○ Edad avanzada > 85 años.

No considerada como factor de riesgo. Revisión sistemática: Smetana y colegas:

○ > de 60 o 70 años. CO pulmonares POP.


OBESIDAD No es un factor de riesgo de resultados adversos

mayores. Smetana y cols.

Obesidad mórbida:○ Predictor de CO pulmonares. (controversial).○ TVP.


QUÉ HACER

Dentro de los 30 días a la realización de Cx. Estándares ASA:

No hay test de rutina indicados. Evaluar la tolerancia al ejercicio. Test ordenados si:

Cambio en el plan anestésico o quirúrgico. Disminuye el riesgo del procedimiento. Condición médica estable. Laboratorios 4 meses – 1 año

útiles.

Historia clínica, Examen Físico, Pruebas de Laboratorio.


INTRODUCCIÓN No pretenden ser guías o requerimientos absolutos. Su uso no puede garantizar algún resultado específico. No intenta reemplazar las políticas institucionales

locales. No están soportado por literatura científica por falta de

suficientes estudios clínicos controlados. Actualización del 2002.

Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

DEFINICIÓN Proceso de evaluación clínica que precede el acto

anestésico. Anestesiólogo. Revisión de HC, anamnesis, EF y test

complementarios.

Propósitos: Identificar una enfermedad o desorden que pueda afectar

el cuidado anestésico perioperatorio. Evaluación de enfermedades ya conocidas. Formular planes y alternativas específicas para el

cuidado anestésico.


EVIDENCIA Categoria A.

Ensayos clínicos aleatorizados. P < 0,01.

Nivel 1: Literatura tiene múltiples estudios, con soporte por metanálisis.

Nivel 2: Multiples estudios insuficientes para conducir un metanálisis.

Nivel 3: Único estudio.


EVIDENCIA Categoria B:

Información de estudios observacionales.

Nivel 1: Estudios observacionales comparativos (cohortes, casos y controles).

Nivel 2: Estudios observacionales no comparativos. Nivel 3: Casos de reportes.


EVIDENCIA Categoria C:

La literatura no determina si hay una relación beneficiosa o perjudicial.

Nivel 1: Metanálisis no encuentra diferencias significativas entre los grupos.

Nivel 2: Número de estudios insuficiente para conducir un metanálisis.

Nivel 3: Estudios observacionales.

Categoria D: Insuficiente evidencia de la literatura.


HISTORIA Y EF Impacto:

La evaluación del riesgo anestésico asociado a la condición médica del pte, terapias, ttos alternativos, procedimientos quirúrgicos y opciones de técnicas anestésicas es un componente esencial en la práctica anestésica.

Beneficios:○ Seguridad en el cuidado perioperatorio.○ Uso óptimo de recursos.○ Satisfacción del paciente. Categoria B2.


HISTORIA Y EF Tiempo:

Procedimientos con alta invasión quirúrgica.○ Día previo a la cirugía.

Baja invasión quirúrgica.○ Día previo o el mismo día de la Cx.

Enfermedad severa:○ Día previo a la Cx.

Enfermedad leve:○ Día previo o el mismo día de la Cx.


TEST PRE-CX

El grupo de trabajo cree que hay insuficiente evidencia para identificar una decisión explícita o reglas para ordenar test preoperatorios en base a características clínicas específicas.


EKG Enfermedad cardiocirculatoria, enfermedad respiratoria

y tipo de cirugía invasiva.

No hay consenso de una edad mínima específica en ptes sin factores de riesgo.

Edad sola no debe ser una indicación de EKG.


OTRAS EVALUACIONES CV

Consulta con cardiólogo, pruebas invasivas o no invasivas.

Balancear el riesgo y costo de éstas evaluaciones contra los beneficios.

Características clínicas para considerarlas: Factores de riesgo CV y tipo de cirugía.


EKG No hay consenso No es claro cuando un EKG anormal puede alterar el

manejo. Bajo screening para enfermedad coronaria. > 50 años. 45% EKG anormal. Bloqueos de rama: IAM y muerte. Nuevos cambios en EKG no causa cancelaciones.

Cambios en la técnica anestésica en 1% ptes. No diferencia en resultados

EKG normal no excluye enf. Cardiaca.


EKG Recomendaciones AHA:

Clase 1: EKG en Cx vascular o Cx de riesgo intermedio que tienen conocido enf. coronaria, ECV o enfermedad vascular periférica. (Cx ambulatoria: bajo riesgo).

Clase 2a: Ptes para Cx vascular sin fact. riesgo.

Clase 2b: Ptes con un factor de riesgo para Cx de riesgo intermedio.

Clase 3: Ptes para Cx de bajo riesgo que están asintomáticos. (No requieren EKG).


Rx TÓRAX Fumadores. Infección respiratoria

superior reciente. EPOC. Enfermedad cardiaca.

Mayoría de anormalidades presente en HC y EF.

Anormales. 10% requiere cambio en el manejo.

Confirmación de evidencia en EF.

No útil en reducir riesgo. Considerar en:

Nuevos signos o síntomas. ERC. ICC descompensada.


Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012

OTRAS PRUEBAS PULMONARES Consulta con especialista Pruebas no invasivas:

Pruebas de Fx pulmonar. Espirometría. Pusoximetría.

Pruebas invasivas: Gases arteriales.

Hacer balance de riesgo y costos. Características clínicas:

Escoliosis, EPOC, ASMA sintomáticos, tipo de Cx.


PRUEBAS DE FX PULMONAR PPC: 0 – 75% Más frecuentemente asociada a fact. riesgo

Quirúrgicos. Tórax y abdomen superior. Cx alto riesgo. Laparoscopia: Riesgo menor. Duración > 2,5 a 4 hrs riesgo incrementado.

Pulmonares. Tabaquismo, HTP, SAOS, obesidad mórbida, EPOC moderado –

crónico, ICC, estado Fx de base, edad.


PRUEBAS DE FX PULMONAR Asma e infección respiratoria alta controladas no es

fact. riesgo en adultos.

Bronquitis bacteriana recurrente: Riesgo Neumonía.

Historia de síntomas detallada, medicacion, presencia de tos, exámen físico.

Pruebas Fx pulmonar reservada para ptes para cx mayor no ambulatoria. Asma pobremente controlada.


Hb y Hto No indicado de rutina.

Características clínicas a considerar: Tipo de Cx invasiva. Enf. Hepática. Edades extremas. Historia de anemia, sangrado

y otros desórdenes hematológicos.

Síntomas de anemia. Historia de sangrado. Quimioterapia. Radioterapia. ERC. Signos clínicos de anemia. Sangrado Cx esperado >

500 ml.



PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Características clínicas a considerar:

Desórdenes de sangrado. Disfunción renal. Disfunción hepática. Tipo de procedimiento

invasivo. Anticoagulantes.

Historia personal o familiar de sangrado o equimosis.

Enf. hepática o metástasis. Malnutrición severa. Deficiencia de vit. K. Terapia anticoagulante.

Resultados anormales de rutina no muestra valor predictivo positivo para sangrado.



UROANÁLISIS No indicado excepto para

procedimientos específicos:

Procedimientos urológicos.

Nunca indicado para cirugía.



QUÍMICA SANGUÍNEA Características clínicas:

Enfermedades endocrinas. Riesgo de disfunción renal. Riesgo de disfunción hepática. Uso de terapias alternativas. Valores normales difieren en las edades extremas.


QUÍMICA SANGUÍNEA Smetana y Macpherson:

Solo 1,8% de los test de electrolitos afectan el manejo.

Electrolitos: Cambios recientes en mdtos que los afectes.

(diuréticos, esteroides) o ptes con digoxina. Valorar K en enfermedad renal terminal.

Creatinina: Ptes con falla renal, Px con medio contraste.

Glucosa. HBA1C: Ptes diabéticos.

Albúmina: Predictor de PPC.


EMBARAZO Embarazo no detectado.

Literatura inadecuada para informar cuando la anestesia casa efectos deletéreos en embarazo temprano.

Prueba de embarazo: Mujeres en edad fértil.


EMBARAZO Recomendada pero no mandatoria. ASA.

Considerar en mujeres en edad fértil excepto: Histerectomía o Ooforectomía.

No es claro el riesgo de la anestesia para el feto. No cirugía electiva en embarazo.


EVALUACIÓN CARDIACA


INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.

TERAPIA PUENTE

Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.

SAOS


GRACIAS

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