Enfoque del paciente diabético

Intellectual growth should commence at birth and cease only at death.

Albert Einstein

Enfoque del paciente diabético

Alejandro Román-GonzálezMedicina Interna- Hospital San Vicente Fundación

Fellow Endocrinología Clínica y MetabolismoUniversidad de Antioquia

@[email protected]

endocrinologiaalejoroman.blogspot.com

La diabetes es un problema creciente: tiene costos elevados y en aumento

382 millones con diabetes

En el 2035 serán 592 millones

IDF Diabetes Atlas- 6th edition



Enfoque

• ¿Diagnóstico?. ¿Se realizo adecuadamente?• ¿Clasificación?• ¿Complicaciones?• Metas y manejo

Diagnóstico

• A1C ≥6.5%– Debe realizarse en un laboratorio que use método

certificado por la NGSP y estandarizado al usado en el DCCT

• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl– No consumo calorico en 8 horas previas

• Glucosa 2 horas post-carga ≥200 mg/dl– 75 gramos en agua

• Sintomático y glucosa al azar ≥200 mg/dl

HbA1cLaboratorio Nivel

Laboratorio Clínico Hematológico Nivel ILaboratorio Médico Las Américas Nivel IIDinámica IPS Nivel IILaboratorio Clínico Gonzalo Aristizabal Nivel IILaboratorio Medico Echavarría SAS Nivel IIClínica San Juan de Dios de la Ceja Nivel IIClínica Somer Nivel IILaboratorio Clinico VID Nivel IICentral de Ayudas Diagnosticas Unilab S.A Nivel IILab. Hospital Pablo Tobón Uribe, Nivel II

http://www.ngsp.org/certified.asp. Actualizado Septiembre, 2014

http://www.ngsp.org/certified.asp

http://www.ngsp.org/certified.asp

Factores

• Tasas de glicación

diferentes

• Áfrico-americanos

• Anemia

• Hemoglobinopatías

• Hemolisis

• Deficiencia de hierro

• Embarazo

• Perdidas sanguíneas

• Transfusión

• Falla renal crónica

HbA1c

• Estable cada 6 meses• Inestable o titulando

cada 3 meses

(28.7 *HbA1c) – 46.7

Categorías de riesgo elevado

A1C 5.7-6.4%

Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl

Glucosa 2 horas post-carga 140 a 199 mg/dl

Evaluación en pacientes asintomáticos

Adultos sanos > 45 años IMC ≥ 25 kg/m2 y un

factor de riesgo adicional:

• Inactividad física• Historia familiar primer

grado• Etnicidad alto riesgo• HTA, HDL bajo, Tg >250• SOP• Signos de resistencia a la

insulina• Historia ECV

Clasificación

• Diabetes mellitus tipo 1– a. Mediada inmunológicamente– b. Idiopática

• Diabetes mellitus tipo 2• Diabetes mellitus gestacional• Otros tipos de diabetes

Formas monogénicas

Resistencia a la insulina• Mutaciones en el gen del

receptor de insulina• Resistencia a insulina tipo A

– Leprechaunismo– Síndrome de Rabson-Mendenhall

• Diabetes lipoatrófica• Mutaciones en gen PPAR-γ

Defecto en secreción de insulina

• Mutaciones en el gen de insulina o proinsulina

• Mutaciones en genes mitocondriales

• MODY

.J Pediatr Surg. 2008 Apr;43(4):e21-6.

FORMAS MONOGÉNICASMutaciones del receptor de la insulina: Sd. Rabson-Mendenhall

• Talla Baja• Abdomen protuberante• Alteraciones en dientes y

uñas• Esperanza de vida→ 2

años hasta la pubertad

FORMAS MONOGÉNICASDiabetes lipoatrófica

Lipoatrofia/lipodistrofia

Resistencia Insulina

Hipertrigliceridemia

FORMAS MONOGÉNICASMODY: Maturity Onset Diabetes of the Young

1. Forma de DM no cetógena2. Autosómica dominante3. Inicio < 25 años4. Disfunción de célula β5. Historia familiar fuertemente positiva6. Ausencia de obesidad

MODY 2GlucocinasaMODY 1

HNF 4α

MODY 3HNF 1α

MODY 4IPF-1

MODY 5HNF 1β

MODY 6NeuroD1/β2

Otros tipos de diabetes

Enfermedades del páncreas exocrino

Endocrinopatías

Fármacos y tóxicos

Infecciones

Mediadas inmunológicamente

Síndrome genéticos

Prevención y retraso de diabetes tipo 2

• Estilo de vida.• Metformina:

– Intolerancia: Nivel A– Hiperglucemia en ayunas: nivel E– HbA1C elevada: niveles E

• Quienes: – IMC>35 kg/m2– Menores de 60 años– Mujeres con DMG previa

Monitoreo glucémico

• Esquema intensivo• Previo a comidas• Ocasionalmente

postprandial• Antes de acostarse• Síntomas de

hipoglucemia

• Previo al ejercicio• 15 minutos post-

tratamiento de hipoglucemia

• Previo a conducir

Glucometrías

• Diabetes tipo 1:• Frequency of SMBG correlates with HbA1c and

acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes.

• 27 niños• Disminución HbA1c -0.2% por cada test

adicional• Efecto benéfico hasta 5 glucometrías al día

Monitoreo continuo

• Uso monitoreo continuo vs Glucometrías disminuye HbA1c en un 0.26%

• Particularmente útil en pacientes con hipoglucemias frecuente

Metas de control

Aproximación al manejo de la hiperglucemia Mas

estrictoMenos estricto

Riesgos de hipoglucemia y eventos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, sistema de soporte

Bajo

Diagnóstico reciente

Larga

Ausentes

Ausentes

Disponibles

Alto

Larga data

Corta

GravesPocas/leves

Pocas/leves Graves

Limitados

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Objetivos Terapéuticos

HbA1c < 7.0%

Pre-prandial PG 70-130 mg/dl

Post-prandial PG <180 mg/dl

Evitar hipoglucemias

Objetivos en ancianos

Estado de salud

Razón HbA1c Ayunas Acostarse

Saludable Expectativa de vida larga

<7.5% 90-130 90-150

Intermedio Expectativa intermedia

<8.0% 90-150 100-180

Pobre Expectativa pobre

<8.% 100-180 110-200

Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. published online October 25, 2012

Manejo farmacológico

ALGORITMO DE CONTROL GLUCEMICO

MODIFICACION EN EL ESTILO DE VIDAIncluso pérdida de peso medicamente asistida

A1c inicial <7.5% A1c inicial >7.5% A1c inicial >9.0%

MONOTERAPIA

TERAPIA DUAL

TERAPIA TRIPLE

SIN SINTOMAS SINTOMAS

TERAPIA DUAL

TERAPIA TRIPLE

0INSULINA±

OTROS

ADICIONAR/INTENSIFICAR INSULINA

Pocos efectos adversos o posibles beneficios Use con cautela

Si A1c>6.5% en 3 meses adiciono otro

medicamento

Si no esta en metas en 3 meses proceda a

terapia triple

Si no esta en metas en 3 meses inicie o

intensifique insulinaOrden de la lista esta en jerarquía de uso sugerida

Basado en datos de estudios fase 3

PROGRESION DE LA ENFERMEDADModificado de AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19 (No. 2).

Leyenda

u otra terapia inicial

u otra terapia inicial

Hipoglucemia

• 15 gramos de glucosa en el paciente conciente• Re-evaluar a los 15 minutos• Repetir tratamiento si continua <70• Cuando sea normal consumir comida o snack

Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine

Society

• Grave• Sintomática documentada• Asintomática• Probable hipoglucemia asintomática• Pseudohipoglucemia

Diabetes Care 2013;36:1384–1395

Hipoglucemia

• Glucagón a paciente con riesgo de hipoglucemia grave

• POS para diabetes tipo 1• No POS para diabetes tipo 2• Glucagen ampollas de 1 mg.

Hipoglucemia

• Factor limitante en el manejo de la diabetes• Mayor riesgo de demencia en el ACCORD• Asociación con mortalidad

Vacunación

• Influenza anual• Neumococo polisacárido

– Riesgo elevado de bacteriemia neumococica en diabetes

• Hepatitis B

Complicaciones

Hipertensión

• Objetivo <140/80 mmHg• Mas estricto (<130 mmHg) en jóvenes o con

poca carga de enfermedad• Estilo de vida• Perdida de peso• Dieta DASH• Actividad física

Hipertensión- ACCORD

• PAS <120 mmHg vs 130-140• IAM, ECV no fatal, muerte CVD• HR 0.88 (IC 0.73-1.06)• Disminución ECV. NNT 89• Menos albuminuria• Mas síncope e hiperkalemia

Hipertensión ADVANCE

• Perindropil mas indapamida• Disminución en mortalidad total y CVD• No disminución en desenlace compuesto

macrovascular

Dislipidemias

• Perfil lipídico anual• Estilo de vida• Estatina si LDL >100 mg/dl• Estatina independiente del perfil lipídico:

– Enfermedad CVD– >40 años con otro factor de riesgo CV.

Síndromes coronarios agudos, IM previo, angina estable o inestable, revascularización previa, ictus o ICT, enfermedad vascular periférica

Prevención secundariaECVA clínica

LDLc > 190 mg/dL

Diabetes MellitusTipo 1 o 2

40-75 años

Riesgo ECVA a 10 años > 7.5%

40-75 años

Intensidad alta Intensidad moderada

↓ LDLc ≥ 50% ↓ LDLc 30-50%

Atorvastatina 80 (40?)Rosuvastatina 20 (40)

Atorvastatina 10 (20)Rosuvastatina 5 (10)Simvastatina 20-40Pravastatina 40 (80)Lovastatina 40Pitavastatina 2-4

Terapia con estatinas

Dosis en mg al día

Prevención primaria Diabetes Mellitus

• 40-75 años de edad inicie estatina moderada intensidad

• Alta intensidad si el riesgo CV es >7.5%• Si es menor de 40 años o >75 evalúe riego

beneficio

Diabetes por estatinas

• ¿Aumentan riesgo de diabetes?– Si. 1.2% placebo. 1.5% Rosuvastatina. OR 1.09

• ¿En quienes?– Aquellos con factores de riesgo

• ¿Es mayor el riesgo de diabetes que de reducción en evento CV?– No– 1 caso nuevo de diabetes. 5.4 eventos CV menos

Aspirina

• Riesgo Framingham >10%• Hombres >50• Mujeres >60 • Con un factor de riesgo adicional mayor• Prevención secundaria a todos

Cese de tabaquismo

Nefropatía diabética

• Optimizar control glucémico y PA• Test anual en DM2 desde el diagnóstico• A los 5 años en diabetes tipo 1• IECA o ARA si hay albuminuria• No usar termino micro o macroalbuminuria

Retinopatía

• Optimizar control glucémico y presión arterial• Evaluación por oftalmología• Fotografía de retina de campo amplio• Angiografía con flurosceina no requiere

creatinina

Neuropatía

• No requiere estudios especializados ni evaluación por neurología

“Cualquier lesión del pie que ocurre como resultado

de la diabetes mellitus y sus complicaciones”

Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6

Definición



Monofilamento (10 gr)

Vibración (128 Hz)


AREAS EN RIESGOPIE EN RIESGO SI UNO DE LOS SIGUIENTES ESTÁ

PRESENTE

Deformidad o prominencia ósea Si/No

Piel no intacta (Ulcera) Si/No

Neuropatía• Monofilamento no detectable• Diapasón no detectable• Mota de algodón no detectable

Si/No

Presión anormal, callos Si/No

Pérdida de motilidad articular Si/No

Pulsos del pie• Tibial posterior ausente• Pedio ausente

Si/No

Cambio de color en zonas dependientes Si/No

Otros• Ulcera previa• Amputación

Si/No

Calzado inapropiado Si/No

Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.

Inspección diaria del pie, interdigital

Secado adecuado del pie, interdigital

Temperatura del agua ≤ 37ºC

No calentar los pies con bolsas con agua caliente

No caminar descalzo ni usar zapatos sin medias

Calzado adecuado


Educación

Revisión diaria del interior del zapato

Lubricantes para piel seca, excepto zona interdigital

Corte adecuado de las uñas

Manejo de callos por personal de la salud

Consultar si: Ampollas, fisuras, heridas.


Educación

Interior del zapato 1-2 cm más largo que el pie

Ancho igual al del pie en zona de articulaciones

metatarso falángicas

Medición: de pie, horas de la tarde

Deformidad: plantillas, ortesis.


CALZADO ADECUADO

Otras comorbilidades

• Depresión• Cáncer• Hipogonadismo• SAHOS• Fracturas

• Hígado graso• Enfermedad periodontal• Alteración cognitiva• Demencia

Weakness of attitude becomes weakness of character.

Albert Einstein

Education

Enfoque del paciente diabético