BIENVENIDOS
Trducido por: Gustavo Pineda Santacruz Licenciado en
Quiroprctica
COLUMNA CERVICAL SUPERIOR
TEXTBOOK OF CLINICAL CHIROPRACTICGREGORY PLAUGHER,D.C.
CAPITULO 11
COLUMNA CERVICAL SUPERIOR
Palmer consideraba el anlisis de cervicales superiores como el
objetivo principal del quiroprctico. Gonstead considero este nivel
tan importante como cualquier otro. El potencial de disfuncin
neurolgico que ocurre en esta regin ha sido la base para los
quiroprcticos
La subluxacion de cervicales superiores puede afectar diferentes
vias neurologicas atraves del cuerpo
En la experiencia del autor la articulacion de C1-C2 es
comunmente mas ajustada en la busqueda para encontar la respuesta a
la condicion del paciente. Los problemas compensatorios de
cervicales superiores son muy probables.
Esto es debido principalmente al reflejo de enderezamiento
(tambin conocido como propiocepcion gravitacional).
La presencia de dolor o sensibilidad en la musculatura cervical
superior podra deberse a subluxacin de cervicales inferiores o
torcicas superiores creando una hipo lordosis o cifosis cervical la
cual causa tensin adicional en los extensores del cuello a partir
del desplazamiento anterior de la cabeza
La articulacion entre el occipital y el atlas consiste en las
caras articulares superiores del atlas que son cncavas en los 2
sentidos y ovaladas y estn orientadas hacia arriba y hacia dentro,
como fveas, para acoger los cndilos del occipital, cuyas caras
articulares son ovaladas y convexas caudalmente y las
articulaciones sinoviales elipsoides del occipital.
Las superficies superiores de las facetas del atlas tienen forma
ovalada y largas en tamao para acomodarse en los condilos
occipitales.
Las superficies ovales del atlas actuan como copas para los
condilos acentandose,permitiendo principalmente movimientos de
flexion extencion (X). Una pequea cantidad de flexion lateral (Z) Y
rotacion axial (Y) es tambien posible.
El movimiento atlantoaxial es controlado por dos
articulaciones.
La primera entre la faceta superior del axis y la superficie
inferior de C1,
y la segunda es la articulacion entre el arco anterior de C1 y
el dens de C2.
Como resultado de este sistema unico,el movimiento principal en
esta region es rotacion, la flexion y extension es el segundo mayor
movimiento, seguido por la flexion lateral.
ANATOMIA Y BIOMECANICA CLINICA
El complejo cervical superior es el unico en el que se permite
movimiento amplio mientras proporciona proteccion para las
estructuras profundas neurologicas y vasculares
LIGAMENTOS
C0-C1
Los condilos del occipital y las superficies articulares
superiores del atlas estan rodeadas de capsulas fibrosas. Estas
capsulas son mas gruesas el la porcion lateral y posterior y
relativamente delgado medialmente en el area donde las cavidades
sinoviales interactuan con la bursa entre el dens y el ligamento
trasverso del atlas
C0-C1
La membrana atlanto occipital anterior es una amplia y densa
estructura de tejido de fibras que pasan superiormente atraves del
borde anterior del foramen magno, e inferiormente a traves del
borde superior del arco anterior del atlas
C0-C1
Anteriormente , la capsula es fortalecida por la continuacion de
el ligamento longitudinal anterior, la cual conecta la porcion
basilar del condilo a el tuberculo anterior del atlas. Lateralmente
se continua con el ligamento capsular
C0-C1
La membrana atlanto occipital posterior es una ligamento
delgado,amplio unido a el borde posterior del foramen magno
superiormnte, e inferiormente al arco posterior del atlas.
C0-C1
Esta membrana forma un borde y apertura(algunas veces
ossificado) para que entre la arteria vertebral y para existir el
primer nervio cervical.
La osificacion de la membrana occipital(Ponticulus
posticus)meramente un hallazgo incidental y no una contraindicacion
para el ajuste en esta region
Ponticulus posticus
C1-C2
Las capsula fibrosa en esta region son delgadas y suelta(poco
firme) para permitir una amplio rango de mivimiento.
Las capsulas estan unidas a los margenes articulares y estan en
linea con la membrana sinovial.
Posteriormente, cada capsula es fortalecido por un ligamento
accesorio.
El ligamento accesorio se une al axis en la base del dens y a
las masas laterales del atlas. Anteriormente estos dos huesos son
unidos a cada otro por la continuacion del ligamento longitudinal
anterior.
El ligamento longitudinal anterior es unido a la porcion
inferior del tuberculo anterior del atlas superiormente y al frente
del cuerpo del axis inferiormente.
Posteriormente el atlas y el axis estan unidas por una membrana
que es unida a la porcion inferior del arco posterior del atlas y
al borde superior de la lamina del axis Esta membrana es una
continuacion del ligamento flavum y sobre su extremidad lateral
esta traspasado por el segundo nervio cervical
La superficie anterior del dens articula con el aspecto
posterior del tuberculo anterior del atlas.
Esta articulacion esta rodeada por una debil y suelta capsula
fibrosa y esta alineada con una membrana sinovial.
Posteriormente, existe una bursa entre el cartilago que cubre la
superficie anterior del ligamento trasverso del atlas y la porcion
estriada posterior del dens del axis
El ligamento trasverso,el ligamento mas importante del complejo
de C0-C1-C2,es una fuerte banda espesa. Es una porcion mayor del
ligamento cruzado.
Ligamento trasverso
El ligamento transverso del arco neural arquea travs del anillo
neural del atlas y mantiene al dens en contacto con el atlas Este
ligamento es mas amplio en medio y esta unido a el atlas en dos
pequenos tuberculos sobre el borde medial de las masas laterales
del atlas.
Divide al atlas en dos partes desiguales: la porcion posterior
mas larga rodea la medula espinal y sus membranas asociadas,
mientras la porcion anterior mas pequena contiene al dens.
El ligamento esta colocado de una forma que si los otros
ligamentos alrededor se rompan, el ligamento trasverso, por si
mismo, sea capaz de mantener al axis en su pocicion. El paciente
con artritis reumatoide a menudo tiene ruptura de este ligamento,
el cual puede conducir a inestabilidad
LIGAMENTO CRUZADO
Se llama asi por su apariencia de cruz. Y tiene 3 componentes
1.- Ligamento trasverso del atlas 2.-Caudal crus, cominenza en la
porcion central del ligamento trasverso y corre inferiormente
conectandose en el centro del cuepo posterior axis
3.- Cranial crus, comenzando en la poricion central del
ligamento trasverso y corriendo superiormente al margen anterior
del foramen magno.
El ligamento nucal se une desde la cresta del occipital hacia el
tuberculo posterior del atlas y el proceso espinoso de las otras
vertebras cervicales. Este ligamento ayuda a estabilizar el craneo
sobre la columna cervical
Ligamento alar
Tambien nombrado el controlador de ligamentos (check ligaments),
juega un papel importante en el control y restriccion de rotacion y
flexion lateral tanto en la articulacion atlanto axial y atlanto
occipital.
Ligamento alar (2)
Son fuertes, bandas que surgen alrededor del dens superior y
laterlamente, insertandose dentro del borde medial de los condilos
y el atlas.
En un estudio por Dvorak et al., fue mostrar que la ruptura del
ligamento alar inrementa la rotacion axial en ambas articulaciones
(C0-C1,C1-C2). Este incremento en rotacion fue notado sobre el lado
contralateral del ligamento cortado.
El ligamento esta colocado en ambos lados del dens
simetricamente: una porcion conecta al dens al atlas y la otra
conecta al dens al occipital
Durante la flexion lateral izquierda el movimiento es controlado
por la porcion superior derecha conectada al occipital y la porcion
inferior izquierda conectada al anillo del atlas. con rotacion
axial izquierda, el movimiento es controlado por el ligamento alar
derecho.
MUSCULOS
La columna cervical superior, la cual soporta al craneo desde
arriba, y un grupo de vertabras moviendose libremrente abajo,
requiere una organizacion de musculatura capaz de ejecutar
movimiento y proporcionar estabilidad para el area.
Algunos de estas estructuras ligamentosas estan laxos en esta
region. el soporte de la cabeza sobre el cuello es proporcionado
primariamente por la musulatura cervical superior.
El movimiento articular es controlado por el plano de las
facetas y sus estructuras ligamentosas asociadas: de hecho es la
responsabilidad de los musculos dictar los patrones de movimiento
en la columna cervical superior y proporcionar mucha
estabilidad.
Un estudio por Goel et al. encontro que relativamente cargas
pequenas fueron necesarias para producir grandes cantidades de
rotacion en el complejo cervical superior. Este hallazgo soporta la
idea de que los ligamentos del complejo de C0-C1-C2 son
relativamente laxos.
El tejido muscular tiene abundandte suministro nervioso. La
disfuncion articular puede causar que los musculos se espasmen o se
vuelvan hipertonicos.
El espasmo/hipertonicidad podria resolverse si el tratamiento se
enfoca en normalizar la disfuncion articular.
Los hallazgos de puntos gatillos y miofascitis es comun en la
columna cervical superior. Estos hallazgos son a menudo
compensaciones de disturbios inferiores.
La flacides de los musculos colocara mas estres sobre los
ligamentos, pudiendo dar lugar a laxitud e inestabilidad. Los
protocolos de tratamiento que se enfocan solamente en los musculos
pueden conducir a un tratamiento inadecuado.
Aunque los musculos pueden ser una fuente de dolor, no se
deberia enfocar el tartamiento a los musculos. El uso de puntos
gatillos y el masage friccional trasverso pueden ser indicados
cuando adesiones fibroticas se han desarrollado en el area. La
movilizacion pasiva se recomienda despues de lesiones agudas en el
cuello (capitulo 10)
Las observaciones clinicas sugieren que los individuos quienes
tienen lesiones de tejido blando suostenidas responden rapidamente
al tratamiento si estan bien condicionados y tienen buen tono
muscular,siempre que todas las otras variables sean iguales.
Una vez que la funcion articular ha sido restaurada, el uso de
ejercicios ayudara a fortalecer los elementos musculares asociados
son fuertemente recomendos. La debilidad muscular post tarumatica,
secundario a tejido fibroso o dao nervioso y debilidad articular
causado por deformacion de estructuras ligamentosas pueden mejorar
con ejercicios especificos.
El principal proposito de estos ejercicios es estirar el musculo
y elementos fasciales que han sido acortados y para contraer los
musculos que han permanecido en un estado cronico de relajacion o
hipotonicidad. El paciente evitara movimientos que esten en
direccion del esguince ligamentoso
PATRONES DE MOVIMIENTO CERVICAL
FLEXION Y EXTENCION X
La flexin en C0-C1-C2 es limitado por una bursa que se origina
desde los cndilos y se inserta en el dens del axis. Se le conoce
como la bursa apicus dentis. La extensin en esta articulacin es
limitada por la membrana tectorial la cual es una continuacin del
ligamento longitudinal posterior.
Membrana tectoria
La flexin y extensin en esa regin es de aproximadamente de 25
grados en la articulacin C0-C1 Y 20 grados en C1-C2
FLEXION LATERAL
La cantidad de flexin lateral permitida tanto en C0-C1 y C1-C2
es aproximadamente 5 grados a cualquier lado. Este movimiento es
controlado por ambos componentes del ligamento alar. Durante la
flexin lateral existe una ligera traslacin ipsilateral del atlas
hacia el lado de la curva.
La presencia de este movimiento puede contraindicar un empuje de
ajuste de lateral a medial desde el lado contralateral
ROTACION
La rotacin en el complejo cervical superior es aproximadamente
de 40 grados entre C1-C2 y de 5 grados en C0C1. Este movimiento es
controlado por el ligamento alar. por ejemplo la rotacin a la
derecha es controlada por el ligamento alar izquierdo y
viceversa
NEUROLOGIA
Debido a las relaciones anatomicas del atlas y el occipital con
el tronco encefalico, la subluxacion en esta area puede afectar una
variedad de estructuras neurales; la medula espinal cervical,
primero y segundo nervios espinales cervicales, ganglios cervicales
superiores y nervios craneales X,XI,XII.
Esta region debera no ser pasada por alto como una causa
potencial de estados neurodisfuncionales. Lesiones experimentales
en animales de laboratorio mostraron efectos predominantemente
sobre la division parasimpatica del sistema nervioso autonomo.
Los estudios clinicos de Harris y Wagnon demostraron efectos no
simpaticos sobre la temperatura en la piel distal, cuando el
paciente fue ajustado en la columna cervical superior. Gonstead
asocio los ajustes de la columna cervical superior (C0-C5) con
efectos primordialmente en la division parasimpatica
Se necesita un promedio de 64 grados de rotacion en la
articulacion atlantoaxial antes de que el tamao del canal neural
sea reducido a un diametro de 1 cm. el canal es de 3 cm de ancho.
Un centimetro es ocupado por el axis, un centimetro por la medula,
y un tercio es espacio libre.
Un promedio de 63 grados de rotacion se requiere para causar
dislocacion facetaria bilateral de la articulacion atlanto axial.
por lo tanto, la compresin directa de la mdula se debe enteramente
a la rotacin de los elemenetos oseos parece poco probable
El modelo para la disfuncion en la region cervical superior es
muy compleja. Debido a la proximidad de la cadena simpatica
cervical, el vago, la variedad de tejido conectivo y el fluido
cerebral espinal, el complejo de la subluxacion es probable que
tenga multiples efectos neurologicos.
Cuando la inmovilizacin esta presente debido a la desalineacin
(disquinesia posicional), los cambios en la arquitectura del tejido
conectivo y los neuroreceptores ocurren. Esta contractura y
constriccin del tejido conectivo apretara la matriz de colgeno,
esto pondr mas estrs en los receptores sensoriales.
Como resultado, ligero movimiento ser percibido por los
receptores como una alteracin grave en la articulacin Este input
sensorial anormal puede causar hiperactividad a nivel de receptores
sensoriales de alimentacin dentro del patrn de reflejo
Esto podra ser una razn por que los cambios en la postura y la
funcin de los nervios se hallan observado despus del ajuste de
cervicales superiores
La inflamacin como resultado de inmovilizacin puede causar
hiperexitabilidad de los nervios, particularmente el ganglio de la
raz dorsal y las races de los nervios espinales.
La respuesta inflamatoria despus del trauma, herniacin discal o
fractura del plato terminal (ndulos de Schmorl) puede causar dao al
nervio menngeo recurrente, el ganglio de la raz dorsal o la raz del
nervio espinal.
Grostic ha propuesto que el ligamento dentado puede ser capaz de
distorsionar la medula cervical a partir de tensin mecnica en esa
rea. el tamao y fuerza del ligamento dentado indica que tiene una
funcin restrictiva sobre la medula y movimiento vertical
restringido.
Combinado con disquinecia posicional de la region cervical
superior, los ligamentos podrian traccionar diferentes porciones de
la medula, lo que conduce isquemia o irritacion mecanica
directa.
MECANORECEPTORES
Los mecanoreceptores dentro del area cervical superior juegan un
rol importante en el control de movimiento y adaptacion postural.
Se dividen en tres tipos
Tipo 1
Localizados en el estrato fibroso de las capsulas y ligamentos.
Son mas densos en las articulaciones proximales y estan activos
tanto en movimiento como en reposo. Juegan un rol importante en la
sensacion posicional, asi como sus senales del angulo de la
articulacion atraves del rango de movimiento
Tipo 2
Reciden en la union de la articulacion sinovial la parte fibrosa
de las capsulas. En las articulaciones distales, son altas en
densidad y son activas al comienzo y al final del movimiento y se
adaptan rapidamente para movimiento repentino. Tambien pueden
encontrarse en colchones grasos intra y extraarticular
Tipo 3
Se localizan en los ligamentos colaterales. Se adaptan
lentamente y estan activos al final de los rangos articulares
Existen tambien fibras propioceptivas y de dolor en el area
cervical superior que comunica con el cerebro via rama del segundo
nervio cervical o el nervio occipital mayor.
El Complejo de Subluxacion Vertebral en la region cervical
superior puede influenciar la postura a traves de la fijacion
articular y mecanismos compensatorios reflejos. En el pasado se
hipotetizo que los sintomas como vertigo,mareo y desordenes de
equilibrio fueron relacionados con el tronco encefalico y
Recientemente la literatura indica que las lesiones de los
mecanoreceptores pueden duplicar los patrones de estos
sintomas.
Korr declara que los receptores articulares en las capsulas y
ligamentos mandan seales que informan a los centros superiores con
respecto a angulos articulares, velocidad y direccion del
movimiento articular.
Las fibra de los husos musculares estan organizados en paralelo,
localizadas dentro del musculo y unidas a ambas terminaciones.
Estas fibras intrafusales son inervadas por las neuronas motoras
gamma que se originan desde el cuerno ventral y pasan atraves de la
raiz ventral. La funcion de estas fibras es para el control de la
contraccion de las fibras intrafusales y atraves de ellas, la
sensibilidad de los husos.
Cuando las fibras de huso estan aflojadas durante el
acortamiento muscular , la carga del huso es reducida;y si un
musculo esta contracturado la descarga es incrementada.
El termino captar es usado para explicar la actividad de las
fibras gamma asi como su incremento o decremneto de actividad para
mantener un promedio,igual un tono muscular
En la presencia de una lesion, los niveles de captacion han sido
atrapados en altos contextos Esto es, la descarga gamma a las
fibras intrafusales han sido incrementadas, lo cual mentiene a las
fibras en un estado de acortamiento y los husos en alta
sensitividad
Los husos estaran continuamente descargando debido a la
influencia de fuerzas gravitacionales y reflejos posturales en un
esfuerzo para estirar el musculo de vuelta a su longitud de
reposo.
De hecho, debido a que el sistema nervioso esta ordenando a los
musculos que resistan, el que mas se estira es el mayor que
resiste. Teoricamnete los procedimientos manipulativos pueden ser
capaces de resetear el huso (spindle gain)
ARTERIA VERTEBRAL
Selecki estudio el efecto de la rotacion sobre las arterias
vertebrales que existe desde la foramina del atlas y su decenso
hacia la columna cervical. El encontro que despues de 30 grados de
rotacion la arteria vertebral sobre el lado contralateral fue
doblada y estirada.
Este fenomeno ocurre a nivel del foramen trasverso. A 45 grados
de rotacion la arteria ipsilateral fue doblada. Si ambas arterias
estan afectadas, esto puede causar sintomas similares u accidente
cerebrovascular o TIA , como nausea, vomito y disturbios
visuales.
Si solo una arteria esta presente, la rotacion hacia un lado
puede causar incompetencia vascular. actividades tales como el
trabajo sobre la cabeza o ejercicios de estiramiento del cuello
pueden tambien producir sintomatologia circulatoria.
Han existido muchos casos documentados de sindrome de
Wallenberg, como resultado de manipulacion rotacional de la columna
cervical Los sintomas de Stroke o tipo stroke puede ocurrir en
pacientes como resultado de manipulacion tipo rotatorio, sin tener
en cuenta si el paciente tiene sintomas preexistentes.
Los procedimientos tipo manipulativos implicados en la causa de
accidentes vasculares no se limitan a la practica
quiropractica.
Claramente, la nesesidad para manipulaciones rotatorias de la
columna cervical superior es custionable, debido a la variedad de
tecnicas alternas estan disponible sin la morbilidad asociada
(available without the associated morbidity).
El ajuste cervical recomendada aqui implican una mnima cantidad
de rotacion axial, lo cual significativamente reduce la posibilidad
de causar lesion de la arteria vertebral. Diferentes posiciones de
la cabeza pueden influenciar el grado de circulacion cerebral.
La posicion de la cabeza y el cuello del paciente antes
(posicionamiento) y durante el ajuste deberia maximizar la
permeabilidad de las arterias vertebrales, anulacion de extencion
sin rotacion
DESORDENES DE CERVICALES SUPERIORES
VERTIGO
El vertigo como resultado de disfuncion articular cervical ha
sido generalmente aceptada. En un estudio poir Fitz-Ritson, el
90.2% de un grupo de pacientes dejaron de tener sintomas despues de
un promedio de 18 tratamientos quiropracticos.
aquellos pacientes que alcanzaron los mejores resultados haban
sufrido de problemas articulares agudos en cervicales
superiores
El vertigo visto ha estado presente en un gran numero de
pacientes involucrados en lesiones de tipo latigazo. Hinoki reporto
que de sus pacientes quienes estaban involucrados en lesiones de
latigazo, el 87 % sufrieron de vertigo.
El trauma que es introducido a la columna dana los
propioceptores de los musculos, articulaciones y tendones.
Brunarski dice que el input propioceptivo cervical tiende a
sobrecompensar a travs de la proyeccin somatosensorial
En consecuencia el vertigo cervicogenico es el factor causativo
y un efecto de disfuncion autonomica.
SUBLUXACION ROTATORIA ATLANTO AXIAL
Esta condicion ocurre principalmente en ninos y esta asociado
con torticolis. Al mismo tiempo se ha notado como una secuela de
infeccion cervical, infecciones de vias respiratorias superiores o
trauma.
Se asume que este desorden es causado por un incremento en la
laxidad de los ligamnetos alar, capsular y trasverso. Los ninos que
han sido diagnosticados con esta condicion usualmente se presentan
con torticolis y disminucion del rango de movimiento cervical.
Puede o no existir dolor.
Altongy and fielding dicen que la razon de que la mayoria de
estos casos son retrasados es debido a la dificultad de en obtener
radiografias de calidad. Esto debido a la posicion de la cabeza del
paciente
Las caracteristicas clinicas clasicas incluyen la posicion de la
cabeza en flexion lateral hacia un lado y rotada hacia el lado
opuesto, combinado con ligera flexio.n
Los pacientes usualmente no tienen signos neurologicos, de hecho
el nervio occipital mayor puede estar irritado debido a su
emrgencia entre C1-C2. La maniobra de Dvorak es usualmente
positiva, debido a que el 50% de la rotacion de la columna cervical
ocurre en C1-C2.
La palpacion en movimiento tambien es utilizada para comparar
los movimientos de rotacion y flexion lateral del atlas sobre el
axis
Radiograficamente puede ser diagnosticada con el uso de una
placa AP transoral y la placa lateral La radiografia en movimiento
se puede utiliar si el posicionamiento es dificil. La vista en
flexion/extencion ayuda a descartar un desplazamiento
anterolateral
El desplazamiento lateral del dens en relacion al atlas por mas
4 mm sugiere subluxacion rotatoria atlanto axial
La subluxacion rotatoria atlanto axial se clasifica en 2
categorias. Tipo I y tipo II. En el tipi I la fijacion en rotacion
anterior esta presente en un lado de C1-C2 sin dislocacion, y es
visto tanto en ninos como en adultos.
Para la tipo II existe una dislocacion anterior de una de las
masas laterales de C1 sobrre C2 con bloqueo entre las facetas. Esto
solo ha sido reportado en ninos y y es asociado con trauma.
El tratamiento ortopedico usualmente consiste de traccion halter
por un periodo de 2 a 3 semanas durante la fase aguda. Si el
progreso no es satisfactorio la cirugia es realizada (artrodesis
atlantoaxial,atlanto occipital u occipito atlanto axial)
