UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOUNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

TEMA: TEMA: “ COLOSTOMÍA, DIVERTICULITIS Y VÓLVULO DE “ COLOSTOMÍA, DIVERTICULITIS Y VÓLVULO DE SIGMOIDES”SIGMOIDES”

ASESOR: Dr. YTALO LINO GONZALEZASESOR: Dr. YTALO LINO GONZALEZ

ALUMNO:ALUMNO:Núñez Geldres, Luis Núñez Geldres, Luis

FranciscoFrancisco

Trujillo – PerúTrujillo – Perú20042004

Constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Hay que saber diferenciar lo que es: OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Donde única y

exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Donde además, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

Esto explica la fisiopatología, clínica y terapéutica del síndrome del obstruido.

Diferenciarlo del término: SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u OCLUSIÓN PARCIAL que refiere a un paciente con sintomatología similar al de la obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.

El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 hrs.

De acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son:

1)    aliviar la obstrucción,2)    descomprimir el intestino dilatado, y3)    prevenir la obstruccón recurrente, si es posible.

Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, facilitándose el cierre de la laparotomía.

Hay eliminación de gas intestinal y el contenido tóxico, facilitándose las suturas intestinales que se hubieran realizado.

Ostomía: Es la comunicación de una víscera con la pared abdominal directamente o a través de una Sonda.

Mientras más distal sea ésta, será mejor tolerada, ya que las deposiciones serán de menor volumen y + formadas, siendo más fisiológicas.

Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el contenido entérico hacia el exterior. Así tenemos: Yeyunostomía, Ileostomía, Cecostomía...

Las Colostomías son intervenciones que ponen en comunicación el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivación de las materias fecales a través de un orificio creado artificialmente.

Se lleva a cabo cuando la porción inferior del intestino grueso, el recto o el ano pierde la capacidad de funcionar normalmente o necesita descansar de las funciones normales.

La obstrucción intestinal que va asociada con inflamación, como en el caso de la diverticulitis, es una indicación común para realizar una colostomía.

En casos de traumatismo y/o de cáncer de colon, pudiendo ser transitoria o permanente.

Para realizar una colostomía es necesario hacer una incisión en el abdomen para el drenaje de la materia fecal del colon.

El extremo proximal del colon sano se acerca a la piel de la pared abdominal donde es suturado. Las heces pasarán por la abertura (llamada estoma) hacia una bolsa recolectora . Finalmente, se cierra la incisión.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

BOLSA DE COLOSTOMIA

Más del 90% de colostomías con resultado exitoso.

Se debe evitar cualquier tipo de esfuerzo al evacuar u orinar, por lo que se utilizan ablandadores de materia fecal.

Las colostomías se pueden "deshacer" dependiendo del tipo de enfermedad que se esté tratando. A las pocas semanas o meses después de la primera intervención, se hace una segunda cirugía para reconectar el colon .

Pueden establecerse con carácter definitivo o temporal cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el tránsito normal intestinal.

Hay tres tipos anatómicos de Colostomías:

Colonostomía terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial.En general se trata de colonostomías definitivas.Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).

Colonostomía bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.Es la operación de Paul-Bloch-Mikulicz.

Colonostomía sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adeptos.

CLASIFICACIÓN

UBICACIÓN

FUNCIONALIDAD

PRESENTACIÓN

INDICACIONES

COMPLICACIONES

Objetivos, Funcionalidad, Tipo, Presentación, Maduración,

Ubicación.

DescompresivaDesfuncionalizanteIntervenciones recurrentes

Depende del segmento de colon que se desee exteriorizar, el C. transverso y el sigmoides por estar libres son los + fáciles de ligar a la pared cutánea.

- Un Lumen: Colostomía Terminal (Op Milles, Hartmann)- Doble Lumen: Un agujero corresponde al asa aferente y el otro a la eferente, se ve en Asa del Transverso- Colostomía + Fístula Mucosa: Dos orificios en la piel totalmente separados, uno es de la colostomía y el otro de la fístula mucosa. (Paciente con accidente Automovilístico, presentó estallido del colon Transverso, así se exterioriza el colon derecho(Colostomía) y la porción distal del colon, no funcional, se exterioriza como una fístula colomucosa, que sirve para lavar este segmento terminal, evitando así la acumulación de mucosidades y la purulación bacteriana, impidiendo que se forme un asa ciega.) Se debe evaluar luego la patología del paciente y decidir el Tto definitivo.

Fístula, Ca de colon, Diverticulitis, Necrosis o perforación distal de intestino, Rectitis Actínica en mujeres con Ca Cérvico-uterino,

Dermitis pericolostómica, Invaginac. De la colostomia, Necrosis del Asa, etc.

COLOSTOMÍA

A nivel del colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología radiológica de la obstrucción colónica depende de la competencia o no de la válvula ileocecal:

Válvula competente: Dilatación de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado.

Válvula incompetente: Distensión del colon e intestino delgado con escasa dilatación cecal.

DIVERTICULITIS

Diverticuli are small sacs or pouches on the wall of the colon. They are similar to the small bulge that appears on a rubber inner tube tire. This condition is known as diverticulosis. The sacs are caused by high pressures within the colon which occur when there is not enough fiber in the bowel movement (feces).

When the colon is relatively empty, normal contractions of the colon muscles cause very high pressures in isolated segments that are empty. These high pressures cause bulging to occur in certain weak spots of the colon, where blood vessels enter the wall from the outside. These sacs, or diverticuli, can get as large as 1/2 inch in size.

Diverticuli do not empty well. Feces can be trapped in these sacs and then become infected, causing inflammation. This causes pain, irritation and scarring. Scarring may cause adhesions later which may twist (kink) the colon.

Diverticulitis is an inflammation of the little sacs (pouches) due to infection. It causes pain or tenderness to the touch.

Doctors give antibiotics by vein in the hospital if the pain, tenderness and swelling are severe. Swelling can cause blockage of the colon. Infected diverticuli can rupture. Such a condition requires surgery.

In about 95% of cases, the diverticuli do not cause any symptoms. Diverticuli are very common; perhaps 50% of people over age 60 have diverticuli.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR:

* Enf. Pseudodiverticular: ”Prediverticulosis”. Zona localizada de espamos en colon distal. Se manifiesta con un colon aserrado. No se identifican divertículos.

* Diverticulosis: Presencia,> asintomática de sacos diverticulares (sigmoides, c. descendente). No signos inflamatorios.

* Diverticulosis Masiva con Colon Espástico: Espasmos asociados a zonas importantes de diverticulosis.

* Diverticulitis: inflamación a nivel del divertículo.Incluye microperforaciones con abscesos fuera de la luz intestinal.

Rx Simple:Puede demostrar distensión abdominal marcada, en las que a veces se demuestran los divertículos rellenos de gas (Típico halo transparente ).

Rx Doble Contraste (Enema Baritado):El signo más definitivo es la demostración de fístula, es decir, la presencia de bario fuera de la luz.

Complicaciones:

Infección localizada:* I. Transperitoneal + Fístulas a la

parte baja del abdomen (vagina, ID, vejiga, piel, T. de Falopio, uréter)

*Perforación Retroperitoneal (Puede ascender hacia espacio perirenal, o descender hacia la región pararrectal)-- TAC

Peritonitis Generalizada

Surgery is recommended after two attacks of diverticulitis requiring hospitalization with IV antibiotics. The operation is done through an abdominal incision and twelve to eighteen inches of the colon are removed.

Less common complications of the diverticulosis are perforation (rupture) of the colon, blockage, and bleeding. If medicines do not cure these complications, then sometimes part of the colon must be removed.

Obstruccion completa o incompleta en mas de la mitad de pacientes con este diagnostico. Obstruccion completa, 10% de los casos lo indicado es Hartmann, si es incompleta reposo intestinal y antibioticos

Since diverticuli do not occur in the rectum, it is unusual to need a permanent colostomy for diverticulitis or its complications.

With new techniques, surgeons can often avoid even a temporary colostomy. Special techniques clean out the colon during surgery so that even emergency surgery does not require a colostomy as it did a few years ago.

VÓLVULO de SIGMOIDES Torsión que se produce en este segmento alrededor

del eje longitudinal del mesosigma.

Causa predisponente: megacolon o dolicocolon, también, la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación.

Factores predisponentes: Peso excesivo del asa como consecuencia de acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, estreñimiento, procesos inflamatorios del mesosigma, embarazo; dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsión.

En nuestro país es muy frecuente en la zona de altura, destacándose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamínica, así como la gran ingestión de carbohidratos que dejan grandes cantidades de residuo colónico.

Los dos más frecuentes y típicos en la práctica clínica habitual son:

Vólvulo cecal: Ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición intrabdominal (muy típica la epigástrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnóstico.

Vólvulo de sigma: Imagen en "grano de café" por encima de la pelvis.

CUADRO CLÍNICO:

DISTENCION PROGRESIVA (abultamiento en CII): el peristaltismo empujará líquidos, gases y heces hacia este segmento, a partir del cual ya no avanzan, con lo que sobreviene la distensión rápida del vólvulo del sigmoide.

DOLOR ABDOMINAL (CÓLICO), muy intenso, inicialmente en abdomen bajo, luego localizado en CII.

FALTA DE EXPULSION DE GASES Y DEPOSICIONES

APARICION TARDIA DE VOMITOS

Rx Simple:Muestran las 2 asas del sigmoides, con una pared central típica que termina en el punto de obstrucción. La placa mostrará distensión de sigmoide, que se hallará desplazado hacia el lado derecho de la cavidad y conteniendo líquido y gas.

Rx Doble Contraste (Enema Baritado):El enema mostrará la característica imagen en "as de espadas". Puede demostrar la presencia de una terminación en “pico”, típica del punto de giro del sigmoides.

RM

Intentar:DESCOMPRESION ENDOSCOPICA o QUIRURGICA lo antes posible. La técnica quirúrgica dependerá de la situación en que se encuentre el cuadro; lo más común es resecar el segmento de intestino torcido y hacer anastomosis término-terminal.

Complicación:Cuando la torsión es mayor, es muy probable que llegue la estrangulación porque los conductos venosos y arteriales se lesionan en forma inevitable, causando infarto del asa torcida del intestino y posteriormente perforación, con la consiguiente peritonitis.

Fijarse en la gran cámara aérea, haustrada, en posición centroabdominal que es el ciego volvulado que ocupa el centro del abdomen.