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CLASE 4: GENERALIDADES DE EVALUACION

DE DEFICIENCIAS

Deficiencias

Diagnostico kinésico

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Ponderación Diagnostico

kinésico

Potencial rehabilitatorio

Factores de riesgo

Evaluación Articular

o Arcos de movimiento

o Arcos movimiento anormales

o Instrumentos de medición

o Goniometría

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Movimiento por contracción voluntaria sin la asistencia externa de

examinador

• Es voluntario (requiere consciencia) • El examinado puede interferir sesgando la

observación (posibilidades de subponderación)

• Brinda información sobre fuerza muscular y coordinación

Arcos de movimiento

Movimiento originado por el examinador, sin acción muscular activa de la persona

• Puede o no estar consciente • No contracción muscular voluntaria • Precaución: no forzar el movimiento mas allá de su

rango fisiológico de movimiento • Brinda información sobre integridad de las

superficies articulares, cápsula, ligamentos y músculos

Arcos de movimiento

Movimiento originado por contracción voluntaria y ayudado por asistencia manual del examinador

• No forzar el movimiento de la articulación, sino

acompañarlo. • Se recomienda para evaluar las incapacidades laborales. • Brinda información sobre fuerza muscular en estados de

debilidad

Arcos de movimiento

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Tipo de articulación

Integridad de los elementos anatómicos

Estado de conciencia Características

individuales Presencia de patología

Aumentando o disminuyendo

Arcos de movimiento

a) Arcos de Movimiento Patológico

Aparece en un lugar de la anatomía donde no debería existir

arco de movimiento

b) Pérdida del arco de movimiento

Abolición del arco de movimiento de una articulación.

Arcos de movimiento anormales

Goniómetro

Electrogoniómetro

Inclinómetro de Fluido

Electroinclinómetro

Cinta métrica

Estimación visual

Sistemas para análisis del movimiento

Instrumentos de medición

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• Un goniómetro consta de un transportador de 180° o 360 construido de plástico (generalmente transparente), o bien, en metal (acero inoxidable). Poseen un cuerpo y dos brazos o ramas, una fija y el otra móvil. El punto central del cuerpo se llama eje o axis

• Práctico, económico, portátil y fácil de utilizar

Goniómetro

Instrumentos de medición

• Utiliza electromagnetismo para calibrarse con la fuerza de la gravedad.

• Se emplea fundamentalmente en investigación

Instrumentos de medición

• Inclinómetro mecánico, utiliza la fuerza de gravedad como punto de referencia para su calibración

• Medición de ángulos cuando no es posible aplicar correctamente el goniómetro o cuando se dificulta la determinación de reparos óseos (flexión-extensión de la columna lumbar, inversión-eversión del retropié).

Instrumentos de medición

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• Sofisticados instrumentos electrónicos

• Alto costo

• Utilizan electrodos a nivel del eje, del brazo proximal y distal

• Registran la medición a través de un software en la pantalla de una computadora.

• Para investigación

Instrumentos de medición

• No miden ángulo sino distancia entre los segmentos evaluados cuando son movilizados

• Cintas métricas metálicas a fin de evitar el estiramiento que se observa en las cintas plásticas

Instrumentos de medición

• Registro y análisis de posturas y movimientos

• Vistas 2D - 3D, representaciones gráficas de los parámetros de movimiento y modelos biomecánicos

Instrumentos de medición

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Método del cero neutro

• Evaluación a partir de la posición neutra o 0

• Se definen determinadas eminencias óseas palpables que sirven de reparo para la colocación del goniómetro.

Goniometría

Operativización: grados, variable numérica discreta, escala de intervalo

reparos óseo proximal

reparos óseo distal

Eje del movimiento

Axis

1) Ubicar reparos óseos 2) Ubicar axis 3) Alinear brazo proximal 4) Alinear brazo distal

Goniometría

PRECISION

• Error medio de medición: 5,07°.

• Fiabilidad inter/intraobservador: alta (ICC 0,90 flexión – 0,86 extensión) /alta (ICC 0,99 flexión – 0,98 extensión) (MP- rodilla).

EXACTITUD

• Validez: alta (r .98)(RX).

Goniometría

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Contraindicaciones

Precauciones

• Inflamación/infección local • Dolor • Luxación/fractura no consolidada • Cirugía local reciente • Osificación ectópica/miositis

osificante

• Medicación antálgica/miorelajantes

• Fragilidad ósea • Hipermovilidad articular • Anquilosis • Lesión de tejidos blandos • Fractura recientemente

consolidada • Hematoma regional

Goniometría

o Características de la función muscular

o Instrumentos de medición

o Prueba muscular manual

Evaluación Muscular: Fuerza

Conducta

Motora

Movimiento anticipatorio

Movimiento corporal/segmentario

Movimiento agonista

Movimiento antagonista

Características de la función muscular

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Ejercicio Acción muscular Largo muscular

ESTÁTICO ISOMÉTRICA CONSTANTE

DINÁMICO CONCÉNTRICA ACORTAMIENTO

DINÁMICO EXCÉNTRICA ELONGACIÓN

DINÁMICO

ISOCINÉTICO

CONCÉNTRICA o

EXCÉNTRICA

ACORTAMIENTO o

ELONGACIÓN

Fuerza Máxima

Fuerza Explosiva (Potencia)

Fuerza-resistencia

Tensión que debe realizar la musculatura para vencer una resistencia máxima

Características de la función muscular

Valoración Muscular

Analítica Mecanizada

Prueba Muscular Manual

Dinamometría

Método isocinético

Instrumentos de medición

Actividad eléctrica muscular Electromiografía

Dinamometría

Resistencia: variable independiente de la velocidad del movimiento Tipo de contracción: Isométrica - concéntrica Operativización: Kgf (sistema técnico unidades) / N (sistema SI); razón.

Instrumentos de medición

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Método isocinético

Resistencia: máxima en todo el recorrido a velocidad fija Tipo de contracción: concéntrica- excéntrica Operativización: N/m (sistema SI); razón.

Instrumentos de medición

Técnica para la evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos esqueléticos

Detección de las diferencias de potencial eléctrico muscular para detectar anormalidades y el nivel de activación muscular durante el movimiento

Registro: electromiografía

Electromiografía

Instrumentos de medición

• Propósito: medición estandarizada de la fuerza muscular a través de la ejecución de movimientos .

• CIF: deficiencias.

• Sistemas de pruebas manuales musculares: – Medical Research Council.

– Daniels y Worthingham.

– Kendall y McCreary.

• Requerimientos: entrenamiento del operador, colaboración del paciente, estabilización de segmento proximal.

• Puntaje: mínimo 0 - máximo 5.

• Resistencia patrón: peso segmentario.

Prueba muscular manual - PMM

Operativización: grados, variable categórico ordinal, escala ordinal

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5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Prueba muscular manual - PMM

5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Parámetro objetivo

Prueba muscular manual - PMM

5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Prueba muscular manual - PMM

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5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Opuesta al movimiento

Perpendicular al eje del segmento

Distal

Fin – Mitad del recorrido

Progresiva

Parámetro subjetivo

Prueba muscular manual - PMM

5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0 Prueba de rotura Prueba de

resistencia

activa

Prueba muscular manual - PMM

5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

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5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Prueba muscular manual - PMM

5 Normal - N

4 Bueno – B

3 Aceptable – A

2 Deficiente – D

1 Vestigio – V

0 Nulo - 0

Prueba muscular manual - PMM

Protocolo

Nivel 3 • Movimiento

pasivo • Lado sano

Nivel 4 y 5 sin modificar posición

Nivel 2, 1 y 0 en gravedad mínima

Prueba muscular manual - PMM

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PRECISION

• Error estandar de medición: 1% - 2% (OA).

• Fiabilidad inter/intraobservador: alta (ICC 0,94) (LM); moderada (ICC 0,62) (UTI).

EXACTITUD

• Validez: alta – moderada (r 88 – 52, 72hs – 12 meses)(LM).

DETECCIÓN DE CAMBIOS

• Cambio mínimo detectable: 4% (OA).

Prueba muscular manual - PMM

Contraindicaciones

Precauciones

• Inflamación/infección local

• Dolor

• Luxación/fractura no consolidada

• Cirugía local reciente

• Osificación ectópica/miositis

osificante

• Antecedentes/riesgo

cardiovascular

• Cirugía/hernia abdominal

• Fatiga como agravante de

estado clínico

• Sobrecarga como agravante

del estado clínico

• Medicación

antálgica/miorelajantes

• Fragilidad ósea

• Hipermovilidad articular

• Hemofilia

• Anquilosis

• Lesión de tejidos blandos

• Fractura recientemente

consolidada

• Hematoma regional

o Características del tono

o Modified Ashworth Scale

o Modified Tardieu Scale

Evaluación Muscular: Tono

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Resistencia a una movilización estando el paciente relajado, estado de alerta del músculo en preparación para mantener una postura y/o la

realización de un movimiento.

El tono normal permite:

• Mantener una postura contra gravedad.

• Adaptarse a las modificaciones de la base de sustentación.

• Permite movimientos selectivos para obtener habilidades funcionales.

Características del tono

Características del tono

Tono Anormal

hipotonía hipertonía

espasticidad rigidez

El miembro que tiene sus músculos hipotónicos al imprimírsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.

hipotonía

hipertonía Aumento de la resistencia a la movilización pasiva, verificación básica de este signo

espasticidad

rigidez

Aumento velocidad dependiente del tono

Aumento continuo o intermitente del

tono

Características del tono

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Disminución de la consistencia del músculo Mayor extensibilidad Aumento de la pasividad (mayor oscilación)

hipotonía

Características del tono

Operativización: positivo/negativo, variable categórico nominal/dicotómica, escala nominal

• Modified Tardieu Scale

Intensidad

• Modified Ashworth Scale

espasticidad

Características del tono

Es lo 1º a evaluar

MMSS, sentado

Luego MMII, acostado

Derecho, luego izquierdo

Posiciones estandarizadas de evaluación

Reevaluaciones en mismas condiciones ambientales

REDUCIR LOS MOVIMIENTOS AL MÍNIMO

Características del tono

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Escala ordinal, que evalúa al tono entre 0 (normal) y 4 (espasticidad máxima), obteniendo este dato a partir de la movilización pasiva del miembro

evaluado

Bohannon RW, Smith MB: Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Phys Ther 1986, 67:206-207.

Modified Ashworth Scale - MAS

0 – Ningún aumento del tono muscular.

1 – Leve aumento de tono. Manifestado por una tensión momentánea y sin resistencia en el ROA restante.

1+ - Leve aumento de tono muscular, manifestado por tensión abrupta, seguida de resistencia mínima en menos de la mitad del ROA restante.

2 – Aumento más marcado del tono muscular, resistencia mínima en mayor parte del ROA.

3 – Considerable aumento del tono muscular, el movimiento pasivo es difícil en todo el ROA.

4 – Parte afectada rígida en flexión o extensión.

Bohannon RW, Smith MB: Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Phys Ther 1986, 67:206-207.

Modified Ashworth Scale - MAS

Criterio: pobre, 0,24 pediatría; adecuado, 0,39-0,49 TEC

Interoperador: excelente, 0,87 lesiones SNC; pobre-adecuado, 0,21-0,61 LM; pobre, 0,20 ACV; adecuada, 0,73 TEC

Tiempo aplicación: < 5 minutos Costo: gratuito Equipo: camilla Operador: no entrenamiento

MCD: 1 (acv)

• Lesiones SNC (adultos-niños) • PC • EM • LM • ACV • TEC

Modified Ashworth Scale - MAS

Operativización: grados, variable categórica ordinal, escala ordinal

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Valora la intensidad de la espasticidad a través del registro goniométrico del punto de resistencia a la movilización pasiva del segmento en

dos velocidades angulares.

Modified Tardieu Scale - MTS

Tardieu G, Shentoub S, Delarue R: La Recherche díune Technique de Mesure de la Spasticitè. Revue Neurologique 1954; 91(3): 143-144

≠ ≈

Modified Tardieu Scale - MTS

Criterio: adecuada- excelente , 0,62-1 ACV

Intra/interoperador: adecuado, 0,4-0,69 PC; excelente 0,9 ACV; moderada-excelente 0,39-0,87 LCSA

Tiempo aplicación: < 5 minutos Costo: gratuito Equipo: goniómetro Operador: no entrenamiento

MCD: 17,16°

• PC • ACV • Lesión cerebral

severa en adulto

Modified Tardieu Scale - MTS

Operativización: grados, variable numérica discreta, escala de intervalo

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o Características del dolor

o Numeric Pain Rating Scale

Evaluación del Dolor

• Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo

• Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse.

Características del dolor

Cuestionario de autopercepción de la intensidad de dolor

• Autoadministrado

• Los pacientes seleccionan verbalmente/sobre un formulario el valor que es más acorde con la intensidad del dolor que han experimentado en las últimas 24 horas

Numeric Pain Rating Scale - NPRS

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Operativización variable: puntos, razón/cuantitativa continua

Registros: se le pide al paciente que valore

el dolor actual

el menor

el mas intenso dentro de las últimas 24 hs.

Valores por ítems: 0 a 10 (nada de dolor – más intenso dolor imaginable).

Puntaje: dato verbal / medición del formulario, surgido del promedio de los 3 registros.

Operativización: puntos, variable numérica continua, escala de razón

POBLACIONES :

Dolor crónico

Dolor agudo

Geriatría

Dolor pos-quirúrgico

Oncología

Dolor de columna, MMII, MMSS

Artritis reumatoidea

Distrofia simpática refleja

PRECISION

• Error estandar de medición: 1,02(lumbalgia).

• Puntos de corte: 1-3 leve, 4-6 moderado, 7-10 severo(LM).

EXACTITUD

• Validez: alta (r 0,80-0,88) .

DETECCIÓN DE CAMBIOS

• Sensibilidad: alta (ES = 0.95-1.2)

• Cambio mínimo detectable: 3;2(lumbalgia-cervicalgia/MMSS/MMII)

• Mínima diferencia clínicamente detectable:1; 1,5-2, 5;5, 6-1,5; 2,2; 1,7; 1,8(músculoesquelético-lumbalgia-PO-omalgia-crónico-LM).

Goniometría: evalúa arco movimiento activo o pasivo.

MMT: evalúa fuerza máxima de grupos muscular en

cadena abierta bajo contracción isotónica /

isométrica.

Alteración del tono: maniobras velocidad

dependientes.

Subjetividad del dolor