CELULAS HEMATOPOYETICAS

• Autoreplicación

• Diferenciación terminal

TIPOS DE TRANSPLANTE

• Donante : singeneico

alogeneico : relacionado

no relacionado

cordón umbilical

• Autólogo

TRANSPLANTE SINGENEICO

• No requiere inmunosupresión post TMO• No desarrollan GvHD (Graft vs Host Disease)• Mayor probabilidad de recaída• No GvL (Graft vs Leukemia)• Menor mortalidad relacionada al tratamiento

TRANSPLANTE ALOGENEICO

• Donante histoidéntico relacionado

• Donante mismatched relacionado en un solo antígeno

haploidéntico

• Donante matched no relacionado

SELECCIÓN DE UN DONANTE

• Buen estado de salud, sin condiciones comorbidas• HIV negativo• Historia y examen físico• Historia obstétrica y transfusional• Rutina de laboratorio• Serologías• Estudios de hemoterapia e inmunohematología• ECG y evaluación cardiológica• Rx tórax

SELECCIÓN ANTE MULTIPLES DONANTES

• CMV

• ABO compatibilidad

• Sexo

DONANTES DE CORDON

• En el momento del parto• Riqueza en stem cells• Se criopreserva• Inmadurez del sistema inmune por lo que tolera

mayor grado de disparidad• El engraftment depende del número de células y de la

superficie del receptor• Pequeños volúmenes• Contaminación bacteriana

INDICACIONES DE TRANSPLANTE ( I )

• Estados de inmunodeficiencia

• Desórdenes no malignos de hematopoyesis (anemia aplastica, talasemia, sickle cell anemia. Sind. Chediak Higashi)

• Desórdenes autoinmunes (E.M., esclerodermia, LES)

• Desórdenes enzimáticos (mucopolisacaridosis)

• Amiloidosis

INDICACIONES DE TRANSPLANTE (II)

• LMA: refractaria, 2 R.C., 1 R.C.

• LLA : recaída o 2 R.C., 1 R.C (adultos)

• LMC: fase crónica, fase acelerada o crisis blástica

• Linfoma no Hodgkin: grado intermedio o alto grado , bajo grado

• Enfermedad de Hodgkin: 1 recaída

• Mielodisplasia

• Mieloma Múltiple

• Leucemia linfática crónica

• Tumores sólidos

FUENTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS

• MEDULA OSEA

• SANGRE PERIFERICA

FENOTIPO DE STEM CELL HEMATOPOYETICA (SCH)

• CD 34 (+) ; CD 38 ( - ) ; HLA DR ( + ) ;

• Thy 1low = CD 90 ( + )

• Representan un 0.05 - 0.1 % de células de médula ósea y circulantes

COMPARTIMENTOS DE MEDULA OSEA

a) que cicla frecuentemente y es la fuente primaria de producción de sangre

b) que raramente cicla y es la fuente de engraftment post TMO

ESTRATEGIAS PARA LA MOVILIZACION

• Uso de quimioterapia mielosupresiva pero no mieloablativa ( CFM; Paclitaxel )

• Uso de factores de crecimiento hematopoyético ( G-CSF; GM-CSF; SCF )

• Quimioterapia + factores

MOVILIZACION

• Alteración en mecanismos de adhesión en médula ósea

• Aumento en la permeabilidad endotelial

Moléculas de adhesión::

VLA - 4

CD 44

I-CAM1

Estroma: adipocitos

fibroblastos

Molec. Extracelulares (colágeno, glicoprot.)

MICROAMBIENTE

Médula osea

Extravascular Vascular

Expresión molec. adhesion

Permeabilidad vascular

EFECTOS COLATERALES DURANTE LA MOVILIZACION

• Por los factores estimulantes

• Por la quimioterapia

• Relacionado al procedimiento

• Movilización de células tumorales

RECOLECCION EXITOSA

Mayor a 2 x 10 6 CD 34 (+) cel / kg.

RECCOLECCION DE STEM CELLS E INFUSION

• MEDULA OSEA: 10 -15 ml /kg

• STEM CELLS PERIFERICAS: Leucoféresis

FACTORES ASOCIADOS CON POBRE MOVILIZACION

• Quimioterapia previa

• Uso previo de agentes alquilantes

• Enfermedad de base

• Edad

• Radioterapia previa

• Inadecuado régimen de movilización

POBRE MOVILIZACION : QUE HACER?

• Encontrar un donante HLA idéntico• Recolectar Medula Osea• Removilizar con:

» Igual régimen con dosis escaladas» Diferente régimen» Combinación de distintos factores de

crecimiento

PROCESAMIENTO Y CRIOPRESERVACION

Procedimiento Indicación

Remosión plasma

Remosión G.R.

Buffy coat

Preparación celmononucleares

Incompat.<ABO

Incompat.>ABO

Concentra MO paracrio.

Depleción GR y plasma

Método

ManualAutomatizado

Sediment. StarchGradiente densidad

ManualAutomatizado

Gradiente densidadAutomatizado

CRIOPRESERVACION

• MEZCLA CRIOPROTECTANTE:

• DMSO

• PLASMA

• HIDROXIETIL STARCH

TECNICAS DE CONGELAMIENTO

DESCONGELAMIENTO E INFUSION

REACCIONES ADVERSAS

• Inmediatas: sobrecarga de volúmen,bradicardia, nauseas y vómitos

• Mediatas: disfuncion renal por hemólisis

VENTAJAS DEL TRANSPLANTE DE

PROGENITORES

• Evita recolección medular y anestesia

• Expande pool de donantes

• Mayor engraftment mieloide y plaquetario

SEROLOGIAS PRE TMO

• HIV Monotest

• HBsAg Epstein Barr

• Anticore Hep.B VDRL

• Hep.C Chagas

• HTLV 1 Toxoplasmosis

• p24 Huddleson

• CMV Hidatidosis

• Herpes simple I/II Widal

• Herpes Zoster

INFECCIONES Medidas de control

• Higiene personal

• filtros HEPA

• Flujo laminar

• Dieta

• Cuidado de insumos

• Reducción del numero de procedimientos invasivos

TMO:factores de riesgo de infecciónTMO:factores de riesgo de infección• Régimen condicionante (quimio, radioterapia)• Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate,

Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su tratamientoGVHD y su tratamiento• Con el régimen condicionante se pierden los linfocitos

T y B, perdiéndose la memoria inmunológica acumulada y producida por exposición a microorganismos y vacunas.

Los pacientes se consideran inmunocompetentes Los pacientes se consideran inmunocompetentes desde los 24 meses post TMO en ausencia de desde los 24 meses post TMO en ausencia de GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)

TMO y profilaxis de CMV: objetivos

TMO y profilaxis de CMV: objetivos

• Evitar la infección primariainfección primaria en el R seronegativo

• Evitar la reactivaciónreactivación en el R seropositivo

• ¿A quienes ? :¿A quienes ? : si en aloalo; no en aut salvo en TMO TMO aut de alto riesgoaut de alto riesgo: seropositivos c/ neoplasia hematológica, régimen condicionante intenso o manipulación del graft, ptes que recibieron recientemente fludarabina o CDA.

TMO y profilaxis de CMVTMO y profilaxis de CMV

• Receptor (-) con donante (-):Receptor (-) con donante (-): prod sangre sero (-), o utilizando filtros para deplecionar de leucocitos

• Receptor (-) con donante (+):Receptor (-) con donante (+): sin profilaxis la incidencia de infección por CMV oscila entre 20 y 57 %. Se ha utilizado: prod sangre (-), GGIV, Aciclovir dosis altas y + recientemente Ganciclovir; no está definida la estrategia óptima en este grupo

PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (I)

• CMV: productos seronegativos. GGIV,Aciclovir,Ganciclovir?

• HSV: Aciclovir hasta día +30 en alo y en auto con mucositis severa

• VZV: Aciclovir

• Inf. Bacterianas: antimicrobianos orales no absorvibles

PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (II)

• Candida: Fluconazol hasta engraftment en alo

• Aspergilus: AnfotericinaB, Itraconazol,Nistatina? HEPA

• PCP: TMP/SMX desde preengraftment hasta 6 meses en alo y en auto de alto riesgo

POLITICA TRANSFUSIONAL EN TMO

• Selección de donantes

• Estudios microbiológicos: serologias,decontaminación bacteriana

• Grupo y detección de anticuerpos

• CMV

• Leucodepleción

• Irradiación de los productos

0 +1 +2 +3 +4 ... ... -4 -3 -2 -1

Día

TMO Post TMORégimen Condicionante

REGIMEN CONDICIONANTE

• Crear espacio

• Inmunosuprimir

• Erradicar la enfermedad de base

IRRADIACION CORPORAL TOTAL

• Dosis única : 7.5 Gy en 4 hs.

• Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5 -6 fracciones

• Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5 Gy en 11 fracciones

TOXICIDAD DEL REGIMEN CONDICIONANTE

• Gastrointestinal

• Renal

• Hepática

• Pulmonar

• Cardiaca

Responsable en gran parte de MORTALIDAD RELACIONADA A TRANSPLANTE

HOMING

Un porcentaje de SCH se retienen en M.O

debido a interacciones entre moléculas de

adhesión (VCAM-1) de las células

vasculares de médula ósea y las integrinas

de la superficie de SCH.

ENGRAFTMENT

• MEDULA OSEA: Granulocitos > 100/mm3 día + 16 y > 1000/mm3 día + 26

• SANGRE PERIFERICA: Granulocitos > 100/mm3 día + 9

OPTIMA CELULARIDAD

• CELULAS NUCLEADAS: 3x108/kg

• CD34: > 2.5 x 106/kg

DOCUMENTACION DE ENGRAFTMENT

• Estudios citogenéticos

• Identificación de cromosoma sexual

• Técnicas de polimorfismo de DNA

• Amplificación de regiones hipervariables

• Antígenos eritrocitarios

QUIMERISMO

• QUIMERA COMPLETA

• QUIMERA MIXTA

• QUIMERA DIVIDIDA

Enf. subyacente: supresión inmune

defecto en el microambiente

fallo inducido por virus

Manejo pre TMO: alosensibilización por transfusionesquimio / radioterapia

Inherente al TMO: intensidad del conditioninghistocompatibilidadinoculo celular

Post TMO: drogas mielosupresorasinfecciones GvHD

FALLA DEL INJERT0

ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA (VOD)

• Daño hepático por injuria endotelial de las vénulas terminales hepáticas por toxicidad directa y a traves de la liberación de citoquinas.

• Obstrucción NO trombótica de vénulas intrahepaticas.

• Dentro de los 3 meses del TMO.

VOD - Características

• Hiperbilirrubinemia

• Hepatomegalia dolorosa

• Ganancia de peso

• Incidencia : 1 - 50%

• Mortalidad : 30%

VOD - Factores de riesgo

• Aumento de enzimas hepáticas pre TMO

• TBI

• Régimen condicionante con Busulfan

• Radioterapia abdominal previa

VOD - Diagnostico diferencial

• aGvHD

• Sepsis

• Toxicidad por drogas

• Falla cardiaca congestiva

VOD - Tratamiento

• Restricción de sodio / Diuréticos

• Evitar toxicidad por drogas

• Shunts porto cava

• TIPS

• Bajas dosis de heparina

• rh - tPA

• Defibrotide

VOD - Profilaxis

• Acido Ursodeoxicolico

• Heparina dosis bajas, goteo E.V. continuo

• Heparina de bajo peso molecular

• Glutamina E.V.

TMO: pre-engraftment (0 a + 15-30 días)

TMO: pre-engraftment (0 a + 15-30 días)

• Alteraciones: neutropenia prolongada y neutropenia prolongada y críticacrítica –también depleción de monocitos y macrófagos-, y de barreras anatómicasbarreras anatómicas (piel y mucosas orofaríngea, respiratoria, gastrointestinal, vesical) x rég. condicx rég. condic.

• Causas: quimioterapia, radioterapia, catéteresquimioterapia, radioterapia, catéteres

• Infecciones: bacteriemiasbacteriemias, neumonías, sinusitis, piel y mucosas, gastrointestinales.

• Agentes: bacterias, hongos y HSVbacterias, hongos y HSV

TMO: infecciones fúngicasTMO: infecciones fúngicas• En general después de primeras 2 semanas post TMO

• Los hongos más aislados: Candida y Aspergillus Candida y Aspergillus

• “ “ Nuevos Emergentes”:Nuevos Emergentes”: Trichosporon, Fusarium (50-70% se aisla en sangre), Rhodotorula, Pseudoallescheria boydii, Curvularia, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus, etc)

• ¡¡ Diagnóstico difícil !!¡¡ Diagnóstico difícil !! ....antígenos ....antígenos: antígenos “globales” como Glucan Glucan (Candida, Aspergillus, Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces, Acremonium) c/ sens 78-100 % y espec 88-100 % , y antígenos “específicos” (Candida y Aspergillus)

TMO e infecciones fúngicas: > riesgo.....

TMO e infecciones fúngicas: > riesgo.....

• Neutropenia crítica y prolongadaNeutropenia crítica y prolongada

• MucositisMucositis

• TMO ALO; depleción cél TTMO ALO; depleción cél T

• CorticoidesCorticoides

• Atb amplio espectroAtb amplio espectro

• Catéteres IVCatéteres IV

• GVHD agudo y crónico; VODGVHD agudo y crónico; VOD

• Micosis previa; CMVMicosis previa; CMV

• Factores ambientales (construcciones, agua)Factores ambientales (construcciones, agua)

TMO: pre-engraftment e inf virales

TMO: pre-engraftment e inf virales

• El virus más importante: HSVEl virus más importante: HSV (80 % tipo 1)

• Habitual’ reactivación de infección latentereactivación de infección latente

• Sin profilaxisprofilaxis 80 % de los ptes c/ serología positiva para HSV pre TMO, desarrollarán enf clínica en primer mes

• Manifestaciones clínicas: la más frecuente Manifestaciones clínicas: la más frecuente es la gingivoestomatitis. Raramente: es la gingivoestomatitis. Raramente: esofagitis, hepatitis, encefalitis y neumoníaesofagitis, hepatitis, encefalitis y neumonía

TMO: pre-engraftment e inf virales

TMO: pre-engraftment e inf virales

• En este período, enfermedad por CMV muy raroenfermedad por CMV muy raro: 1,1 % en TMO alo, y 0,7 % en TMO aut

• HHV-6HHV-6: reactivación en 9-90 % de ptes durante primer mes post TMO; asociado en TMO o Tx de órganos sólidos c/ supresión MO transitoria o supresión MO transitoria o crónica incluyendo anemia aplásica fatal, crónica incluyendo anemia aplásica fatal, engraftment tardío, rechazo, fiebre prolongada, engraftment tardío, rechazo, fiebre prolongada, rash cutáneo, neumonitis, encefalitis, meningitisrash cutáneo, neumonitis, encefalitis, meningitis; Ganciclovir como profilaxis y tratamiento ?

ENFERMEDAD DE INJERTO VERSUS HUESPED (GVHD)

• Es la consecuencia de la activación de las células T del donante contra antígenos del huésped

GVHD

CONDICIONES PARA SU DESARROLLO

• Administración de celulas inmunocompetentes• Histoincompatibilidad entre donante y receptor• Incapacidad del receptor de destruir o inactivar

las células transplantadas o transfundidas

CARACTERISCARACTERISTICASTICAS

PresentaciÓn

Organos comprometidos

CÉlula target

Incidencia

Bases de clasif.

GVHD

AGUDO

Dia 30Piel,higado ,tractogastrointestinal

Epiderrmis40-7-% G.II-IV

Severidad

CRONICO

Dia 100Piel,higado,g.salivares,mucosa,musculo

Mesenquimatica20-50%

Extension

GVHD Patofisiologia

Reg. Condicionante Cel.activadas

monocitosmacrofagos

Linfoquinas

Reconocimiento HLA clase I,IIAg. menores

Cel.T donante

Reclutamiento Cel.Tmonocitosmacrofagos

Fase eferente T.citotoxicosNK,monocitosmacrofagos

Ag.(huesped)

TNF,IL1

IL2,IFNTNF,IL1

Tormenta deCitoquinas

aGVHD FACTORES DE RIESGO

• Grado de disparidad HLA• Sexo• Aloinmunización del donante• Edad del receptor• Régimen condicionante• Células T• Status CMV• Fuente de Stem Cells

– Incidencia: 40%

PIEL

No rash

III

Rash<25%

Rash25-50%

IV uu

aGVHD Estadificacion

O

II

Eritrodermiageneralizada

DescamacionBullas

HIGADO

Bi.<2mg/dl

Bi.2-3mg/dl

Bi.3-6mg/dl

Bi.6-15mg/dl

Bi.>15mg/dl

T. GASTROINTESTINAL

Diarrea<500ml/d

>500ml/d

>1000ml/d

>1500ml/d

Dolor e ileo

ESTADIO

I

GVHD PROFILAXIS

• Ciclosporina A (CsA)

• Isnmunosupresión combinada CsA + Metotrexato (MTX)

• Prednisona

• CsA + MTX + Prednisona

• FK506

• Mofetil Micofenolato

GVHD PROFILAXIS

CsA 3mg/kg d-1 d+180

------------d0-------------------------------------------------------------------d+1 d+3 d+6 d+11

MTX 15mg/kg

Prednisona 0.5mg/kg d+7

aGVHD TRATAMIENTO

• Tratamiento primario

• Metilprednisolona 2- 20 mg/kg

• Tratamiento secundario

• Altas dosis de metilprednisolona

• Globulina anti timocitica

• Anticuerpos monoclonales:0KT3,anti receptor IL2, antiTNF

• MMF, FK506

aGVHD Falla de tratamiento primario

• Progresión luego de 3 días

• Sin cambio luego de 7 días

• Respuesta incompleta luego de 14 días

aGVHD PRONOSTICO

• Grado de aGVHD

• Respuesta al tratamiento

• Tiempo de presentación

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)

• En alo y aut dominada por depresión de depresión de inmunidad celularinmunidad celular ; en alo además según presencia, magnitud y tratamiento del GVHD magnitud y tratamiento del GVHD agudoagudo

• Causas: profilaxis del GVHD (corticoides, profilaxis del GVHD (corticoides, ciclosporina), GVHD agudo y su tratamientociclosporina), GVHD agudo y su tratamiento

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100)

• Infecciones: neumonía intersticialneumonía intersticial, bacteriemias, diarreas, cistitis, candidiasis, aspergilosis

• Agentes: CMV y otros virus, hongos, PCP. CMV y otros virus, hongos, PCP. • Micobacterias (TBC y atípicas –cat y neu-: <1%)

• Considerar Considerar enfermedad de Chagasenfermedad de Chagas en pacientes en pacientes y donantes seropositivos: terapia preventiva c/ y donantes seropositivos: terapia preventiva c/ BenznidazoleBenznidazole

TMO: post-engraftment y CitomegalovirusCitomegalovirus

TMO: post-engraftment y CitomegalovirusCitomegalovirus

• CMV: agente infeccioso con > morbimortalidad en > morbimortalidad en TMOTMO

• En este período se detecta inf en 70 % de alo CMV +, 40 % de aut CMV +, y en 25-40 % TMO seronegativos que reciben MO o sangre +

• Sero + : reactivación + frecuente que reinfecciónSero + : reactivación + frecuente que reinfección

• Factores de riesgo de inf por CMVFactores de riesgo de inf por CMV: seropositividadseropositividad previa, aloalo > aut, GVHDGVHD, alo mismatched, edad avanzada, radiación corporal total, transfusiones c/ productos de sangre seropositivos

TMO: post-engraftment y CMVTMO: post-engraftment y CMV

• InfecciónInfección: excreción asintomática orina, fauces, o sangre

• EnfermedadEnfermedad: compromiso de parénquimas

• NeumoníaNeumonía: 10-40 % de alo; 1-2 % de aut (otros 7-11% )

• Otras manifestaciones: fiebre, leucopenia, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, esofagitis, gastritis, trombocitopenia, esofagitis, gastritis, enterocolitis, cistitis hemorrágica, enterocolitis, cistitis hemorrágica, raramente encefalitis, retinitisraramente encefalitis, retinitis

TMO: post-engraftment y neumonía intersticial idiopática

TMO: post-engraftment y neumonía intersticial idiopática

• Incidencia 12-30%Incidencia 12-30% ?; en gral a los 50 días post TMO, o bien 2 picos (muy precoz o 2o o 3er mes)

• Fact riesgo y etiopatog: > 1200 Rad de irradiación corporal totalirradiación corporal total, quimioterapiaquimioterapia, GVHDGVHD; HHV 6 ??

• Indistinguible de neumonía por CMV u otros Indistinguible de neumonía por CMV u otros agentesagentes

• Mortalidad del 60-80 %Mortalidad del 60-80 %

TMO: post-engraftment y hongos

TMO: post-engraftment y hongos

• Iguales infecciones fúngicas que en período Iguales infecciones fúngicas que en período anterioranterior

• Candidiasis diseminada crónica Candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica(hepatoesplénica): se suele diagnosticar en este período; al recuperar neutrófilosal recuperar neutrófilos se observa fiebre, dolor abdominal, aumento de FA. Útiles: Eco, TAC Eco, TAC y RNMy RNM. Diagnóstico definitivo: biopsia.

• Tratamiento: Anfotericina B; Fluconazol

TMO: post-engraftment, bacterias y PCP

TMO: post-engraftment, bacterias y PCP

• Infecciones bacterianas: en relación con Infecciones bacterianas: en relación con permanencia de catéteres y GVHDpermanencia de catéteres y GVHD

• PCP:PCP: era responsable de 5-32 % de las neumonías intersticiales; en gral 13-16 semanas post TMO; profilaxis con TMS: reducción significativa con casos + tardíos. Muy alta letalidad sobre todo en Muy alta letalidad sobre todo en la + precozla + precoz (primeros 6 meses: 89 %; tardía: 0-49 %)

TMO: post-engraftment y diarreas

TMO: post-engraftment y diarreas

• Complicación frecuente post TMOComplicación frecuente post TMO

• Primeras semanas: quimioterapiaquimioterapia principal responsable

• Después del día + 20: infecciones, GVHD y drogasinfecciones, GVHD y drogas

• Para algunos autores los agentes infecciosos + frecuentes son virusvirus (astrovirus, adenovirus, rotavirus, coxsackievirus, CMV) y Clostridium difficile

GVHD Cronico

• INCIDENCIA 30 - 45%

• ORGANOS TARGET: piel, hígado , boca, ojos, esófago, pulmón, músculos

cGVHD FACTORES DE RIESGO

• Grado de disparidad HLA

• Mayor edad

• a GVHD previo

• Administración de hemoderivados no irradiados

• Esplenectomía previa

• CMV (+)

cGVHD Clasificación

LIMITADO

Compromiso cutáneo

localizado y/o disfunción hepática

EXTENSO

Compromiso cutáneo generalizado y/o disfunción hepática

Hepatitis cr. agresiva

Compromiso ocular,mucosa oral u otro organo

cGVHD TRATAMIENTO

• Tratamiento primario• Prednisona• Prednisona + CsA/Azatioprina• Segunda línea• Talidomida• Irradiación linfoide total (TLI)• Puvaterapia• MMF / FK506

cGVHD PRONOSTICO

• Grado de cGVHD

• Tipo de presentación

• Trombocitopenia

• Nivel de bilirrubina

• Respuesta al tratamiento

cGVHD MANIFESTACIONES

CLINICAS

• Piel

• Hígado

• Tracto gastrointestinal

• Pulmón

• Otros: ojo, medula ósea

GVHD PREVENCION

• Elección del mejor donante

• Tratamiento inmunosupresor del receptor post TMO

• Depleción de células T

• Reducción de la intensidad del régimen condicionante

TMO: post-engraftment tardío (> 100 días)

TMO: post-engraftment tardío (> 100 días)

• Alteraciones: inmunidad celular y humoral, inmunidad celular y humoral, función reticuloendotelial, barreras anatómicas, función reticuloendotelial, barreras anatómicas, asplenia funcionalasplenia funcional

• Causas: GVHD crónico y su tratamientoGVHD crónico y su tratamiento

• Infecciones: neumonías, sinusitis, IPPBneumonías, sinusitis, IPPB

• Agentes: VZV, CMV en ptes que recibieron VZV, CMV en ptes que recibieron Ganciclovir, bacterias capsuladasGanciclovir, bacterias capsuladas (< hongos, LPD asociadas a EBV)

TMO: etapa tardía (> 100 días)TMO: etapa tardía (> 100 días)

• Factores predisponentes de infección: daño daño del GVHD crónico, y demora que provoca del GVHD crónico, y demora que provoca en reconstitución inmuneen reconstitución inmune

• Por el GVHDc persiste deterioro de Por el GVHDc persiste deterioro de inmunidad celular; 90 % asplenia inmunidad celular; 90 % asplenia funcional: neumococo y otros funcional: neumococo y otros capsulados !!capsulados !!

TMO: etapa tardía y VZVTMO: etapa tardía y VZV

• Incidencia: 17-50 % de ptes con TMO alo y aut17-50 % de ptes con TMO alo y aut

• En general entre 2 y 6 meses post TMO2 y 6 meses post TMO

• Mayoría de inf son por reactivaciónreactivación; 85 % se presentan como h. zosterh. zoster (36 %: diseminación cutánea) y el 15 % como varicela varicela ( 40-50 % de diseminación a órganos)

• Mortalidad cuadros diseminados no tratados: 10-Mortalidad cuadros diseminados no tratados: 10-30 %30 %

• Fact predisp: GVHD ag. y cr, TMO alo, y linfoma GVHD ag. y cr, TMO alo, y linfoma previoprevio

TMO: etapa tardía e inf bacterianas y fúngicas

TMO: etapa tardía e inf bacterianas y fúngicas

• El GVHD crónico predispone a inf por bacterias El GVHD crónico predispone a inf por bacterias capsuladascapsuladas (Neumo, H. influenzae, meningo) por déficit de IgG subclase 2 + alteración en opsonización y disminución función reticuloendotelial de hígado y bazo

• Inf + frecuentes: sinusitis y neumoníassinusitis y neumonías• NocardiosisNocardiosis en alo: incidencia < 1 %; media del

diagnóstico: + 200; localizaciones + frec: pulmón y píel

• Inf micótica + frec: candidiasis orofaríngea; micosis micosis sistémicas son inusualessistémicas son inusuales

RIESGO DE INFECCIONES

• Estado de inmunosupresión del paciente

• Exposición a patogenos

• Presencia de injuria orgánica

TMO:factores de riesgo de infecciónTMO:factores de riesgo de infección

• Enf de baseEnf de base, estado (remisión, recaída), y ttos previos• Infecciones previasInfecciones previas (receptor y donante)• Duración neutropeniaDuración neutropenia: aut PBSCT < aut BMT < alo

PBSCT < alo BMT < MUD PBSCT < MUD BMT• Tipo de TMOTipo de TMO (aut < alo relacionado < no relacionado);

> c/ depleción linfocitos T de médula del donante (< GVHD, pero > rechazo y > LPD por EBV)