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urol.colomb. Vol XX, No. 2: pp. 43-50, 2011

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Recibido: 19 de septiembre de 2010Aceptado: 7 de julio de 2011

Carcinoma de células renales con compromiso de vena cava inferior: nuestra experiencia. Reporte de caso y revisión de la literatura

Wilmer Roberto Rivero Rodríguez1, Juliana Estefanía Pradilla Valbuena2, Jorge Luis Pestana Del Castillo3, Guillermo Antonio Sarmiento Sarmiento4,

Benito Alfredo Ortiz Azuero5, Milton Augusto Salazar Rey6

M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule, Bucaramanga. [email protected]

M.D. Servicio Social Obligatorio, Urología, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga. [email protected] 2

M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule, Bucaramanga. [email protected] 3




Diseño del estudio: observacional descriptivo

Nivel de evidencia: IIIEl autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

El carcinoma de células renales (CCR) representa el tumor maligno renal más frecuente, siendo más prevalente en hombres y relacionado con diversas exposiciones ambientales como el cigarrillo y el cadmio, además de algunos tumores con patrón de comportamiento familiar como la enfermedad de Von Hippel-Lindau, entre otros. El dolor abdominal, la hematuria y la sensación de masa en abdomen, consideradas la triada clásica, solo se presentan en un pequeño porcentaje de pacientes, pudiendo ser diagnosticado incluso de forma incidental, sin olvidar que múltiples síndromes paraneoplásicos pueden estar enmascarados en síntomas inespecíficos. La tomografía axial, el angiotac con reconstrucción tridimensional y la resonancia magnética son considerados los exámenes con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico ima-genológico de los tumores renales, siendo la primera intervención de intención curativa la quirúrgica, que será evaluada y aplicada de acuerdo con diferentes factores como son el compromiso regional del tumor, la afectación del sistema venoso y el nivel del mismo, la metástasis a distancia, la positividad de ganglios, entre

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Rivero W., Pradilla J.; Pestana Del Castillo J.; Sarmiento G.; Ortiz B.; Salazar M.

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otros. Presentamos el caso de un paciente adulto joven, a quien se le diagnosticó CCR con compromiso de vena cava inferior, manejado quirúrgicamente con nefrectomía más trombectomía con arresto circulatorio e hipotermia profunda y bypass cardiopulmonar, con seguimiento posquirúrgico en nuestro servicio.

Palabras clave: tumor renal, CCR con compromiso de vena cava, nefrectomía radical, arresto circula-torio, circulación extracorpórea, inhibidores de angiogénesis.

Renal Cell Carcinoma with Vena Cava involvement: Our experience. Case Report and Literature Review

Abstract

Renal Cell Carcinoma (RCC) represents the most frequent malignant renal tumor. It is more common in males, and risk factors such as smoking and exposure to cadmium have been described. Some tumors have shown a familiar pattern such as those seen in patients with Von Hippel - Lindau disease. Abdominal pain, hematuria and abdominal mass, formerly considered as the classic triad, are actually seen in a small percentage of patients. Most of the tumors are being diagnosed incidentally, however we cannot forget that non-specific symptoms caused by paraneoplasic syndromes. CT scan and MRI are considered the gold standard imaging studies for the diagnosis of renal tumors. Surgery is performed with curative intent. The type of surgery is chosen according to different factors such as regional compromise, involvement of the VC and its level, distant metastasis and nodal involvement. We report the case of a young adult patient, who was diagnosed with RCC with inferior vena cava compromise, who was surgically managed with Nephrectomy and Thrombectomy with deep hypothermia circulatory arrest and cardiopulmonary bypass, with postoperative monitoring in our service.

Key words: Renal Tumor, RCC with vena cava compromise, Radical Nephrectomy, circulatory arrest, cardiopulmonary bypass, angiogenesis inhibitors.

Hipótesis

Dar a conocer nuestra experiencia en resec-ción quirúrgica de tumor renal con compromiso de vena cava inferior durante el primer semestre de 2010, en la Fundación Oftalmológica de San-tander, Clínica Carlos Ardila Lulle-Foscal.

intROduCCión

El carcinoma de células claras (CCR) repre-senta, según diversos estudios, el 3% de todos los tumores malignos en el adulto y aproxima-damente el 85% de los tumores renales malignos primarios. Entre aspectos epidemiológicos de relevancia se encuentran una relación hombre mujer (2:1), raza negra como la más relaciona-da, entre 5 y 6 décadas como la edad de debut. Dentro de los factores etiológicos se han descri-to algunas alteraciones cromosómicas que se manifiestan como patrones heredados de CCR, siendo la enfermedad de von Hippel-Lindau la

más estudiada, la cual corresponde un tipo de cáncer familiar, en donde los afectados tienen predisposición a desarrollar tumores en múlti-ples órganos, incluyendo angiomas retinianos, hemangioblastomas y CCR bilateral. Por otro lado, se han relacionado algunos factores am-bientales como el consumo de cigarrillo, la obe-sidad e inhalación de solventes o cadmio, siendo sin duda múltiples los factores influyentes en la historia natural del cáncer renal (1).

Dentro de la clínica, hoy en día es bien co-nocido que la clásica triada de hematuria, dolor en flanco y sensación de masa solo se presenta en un 7 a 10% de los pacientes (1), siendo esta indicativa de enfermedad avanzada; existe por tanto una amplia gama de pacientes al momen-to de la consulta, que pueden ir desde la pre-sentación de diversos síntomas, muchos de es-tos inespecíficos, y por otro lado, un porcentaje de pacientes —que puede llegar a ser mayor del 50%— a quienes se les detectan tumores de for-ma incidental ante algún examen ecográfico de

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rutina; sin embargo, múltiples manifestaciones clínicas como tos, disnea, HTA de novo y dolor óseo, entre otros, que pueden estar hablando de forma indirecta de síndromes paraneoplásicos o enfermedad metastásica.

Es importante resaltar que la presentación de algún síndrome paraneoplásico al momento del diagnóstico no convierte en sí mismo sombrío el pronóstico como sí lo es la no mejoría o reso-lución del síndrome posterior a nefrectomía, lo cual indicaría metástasis no detectable (1).

En búsqueda de la estadificación tumoral se han realizado diferentes clasificaciones, siendo el TNM la más ampliamente utilizada (1, 2), inicialmente como herramienta preoperatoria para una estimación aproximada de la enferme-dad órgano confinada o extensión de la misma, con planeación del mejor abordaje quirúrgico en caso de estar indicado, y una definitiva se-gún hallazgos intraoperatorios y reportados en la muestra de patología posquirúrgica.

Dentro de las imágenes diagnósticas que se-rán utilizadas en la medida de su disponibilidad y de una correcta indicación en cada centro de atención dependiendo del nivel de complejidad, es bien conocido que la TAC abdominopélvica simple y contrastada (1), el Angiotac con re-construcción Tridimensional, y la resonancia magnética (RM) (3, 4, 5) aportan una mejor descripción morfológica del tumor, además del compromiso venoso, con una alta sensibilidad y especificidad, que va entre el 80 y 100% (6) respectivamente. Aunque en la actualidad no se ha logrado demostrar en grandes estudios prospectivos la superioridad de la RNM sobre la TAC en la estadificación del compromiso de la vena cava inferior por trombo tumoral, peque-ños estudios han demostrado con la resonancia magnética mayor capacidad de determinar la presencia y el nivel de compromiso comparado con la tomografía, además de mejor caracteriza-ción y delimitación de la vena cava con respecto a las venas hepáticas, entre otros (4, 7). Estudios más especializados como la angiografía renal hacen parte de las herramientas utilizadas en determinados pacientes, como los monorrenos, y cuando la intención es la realización de hemi-nefrectomía (1).

Al momento del diagnóstico, según diversos estudios, se ha estimado que la prevalencia de compromiso de vena renal es cercana al 50% y de cava inferior está entre el 4 al 36% por carci-noma de células renales, la cual puede progresar en orientación cefálica hasta aurícula derecha (3, 5, 8-12). Existen múltiples tumores que pue-den presentar invasión hacia vena cava inferior, dentro de los que se incluyen el carcinoma de células transicionales, carcinoma adrenal corti-cal, el tumor de Wilms y los tumores testicula-res, entre otros (13).

Dentro de los factores pronóstico se ha pos-tulado que la presencia de compromiso venoso y el nivel del mismo, pudieran ser factores de mal pronóstico, sin que esté claro que estos ha-llazgos empeoren el pronóstico global a corto y largo plazo (2, 3, 14). Por otro lado, no se ha encontrado diferencia de supervivencia específi-ca por esta enfermedad al ser relacionada con el nivel de compromiso de vena cava inferior (15-18), por lo cual se ha sugerido estimar la biolo-gía del tumor como verdadero factor pronóstico más que el nivel de extensión de trombo tumo-ral (13). En términos generales, según diferen-tes series se ha reportado una supervivencia a 5 años entre un 32 a 64% (5, 11, 24-31).

Factores pronósticos en pacientes con CCR y compromiso venoso fueron evaluados por Klatte et al. encontrando como significativos la presencia de nódulos linfáticos, o metástasis a distancia, invasión perinefrítica o de grasa peri-rrenal, evidencia histológica de variante sarco-matoide, entre otros (15, 31). Mientras que otros autores contemplan hallazgos como la presen-cia de necrosis, tipo histológico y grado nuclear, invasión del seno renal, venas hepáticas, como relevantes para definir pronóstico en este tipo de pacientes (13).

Por último, deberá realizarse una evaluación multidisciplinaria para planear la intervención quirúrgica ya que se considera el único trata-miento con intención curativa en enfermedad órgano confinada, con compromiso de vena renal o vena cava sin evidencia de enfermedad metastásica a distancia (1, 3, 19, 20). Incluso, algunos autores sugieren que la nefrectomía ci-torreductora debe considerarse en pacientes con

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enfermedad metastásica en quienes se indica el inicio de inmunoterapia (13).

RepORte de CAsO

Paciente masculino de 52 años que consul-tó a urgencias por cuadro clínico de 20 horas de dolor abdominal súbito, tipo cólico, en he-miabdomen derecho, náuseas y emesis, sin an-tecedentes de importancia; al examen físico en buenas condiciones generales, se presentó do-lor a la palpación de hipocondrio derecho sin masas, con leucocitosis y neutrofilia en cuadro hemático, hematuria macroscópica, creatinina normal y ecografía abdominal total con lesión heterogénea dependiente del polo superior de riñón derecho, solicitando concepto a urología, completándose estudio con TAC abdominopél-

vico simple y contrastado, que muestra lesión de aspecto neoplásico de la región interpolar de riñón derecho pendiente de la cortical con pa-red gruesa, dentro hipodenso que capta y real-za de similar manera el parénquima renal en fase arterial y venosa, comprometiendo hilio, con engrosamiento de venal renal por aparente trombosis que se extiende a vena cava inferior (figura 1 a y b). El RMN abdominal confirma hallazgos anteriormente mencionados, además de compromiso venoso renal que se extiende a vena cava inferior por debajo de la confluencia de las arterias hepáticas (figura 1 c y d). Angio-tac: trombo tumoral intravascular que alcanza la vena cava inferior en la región retrocava, ali-mentado por arteria segmentaria, tumor metas-tásico en polo superior del riñón derecho y TAC de tórax normal.

Figura 1. Arriba: corte axial y coronal de tAC abdominopélvico. Abajo: corte axial y coronal de RMn de abdomen

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El caso se presenta en junta médica uroon-cológica, haciéndose diagnóstico definitivo de tumor renal maligno T3CNxMo Estadio III, considerándose candidato a nefrectomía más escisión de tumor en vena cava inferior, para lo cual se cuenta con el apoyo de cirugía cardio-vascular, con quienes se concierta como mejor abordaje el abdominal y mediastinal con arres-to circulatorio hipotérmico profundo y bypass cardiopulmonar (11, 12, 19-21), asumiendo por imágenes que el trombo tumoral posiblemente llega hasta la aurícula derecha (nivel IV), pen-sando como primer objetivo quirúrgico la inten-ción curativa.

Se ha descrito la colocación de filtro de vena cava inferior preoperatoriamente para disminuir el riesgo de embolismo tumoral pulmonar —con consecuencias fatales—, procedimiento contro-versial para algunos autores debido a que puede crear dificultades para su extracción posterior (22, 23), entre otras complicaciones, opción que sin embargo fue considerada en este paciente, siendo valorado por el servicio de radiología intervencionista, que concluye la imposibilidad de su realización, por la ubicación de trombo tumoral.

El procedimiento quirúrgico tuvo un aborda-je abdominal de hemichevron derecha, exposi-ción de retroperitoneo con búsqueda de lesiones metastásicas macroscópicas, disección y libera-ción de estructuras vasculares y renales, corte-ligadura de vena gonadal, liberación de riñón en todas sus caras, pedículo renal e identificación y reparo de vena renal de gran tamaño trombo-sada, ligándose de forma temprana arteria renal principal y accesoria a nivel de polo superior, con control exhaustivo de hemostasia para posterior heparinización, finalizando la primera parte del procedimiento con clampeo de osteum de vena renal a nivel de vena cava y resección de riñón (figura 2), dando paso a cirugía cardiovascular que se aborda con esternotomía media, pericar-diotomía, canulación arterial en aorta ascen-dente y venoso en vena cava superior y aurícula derecha, heparinización e inicio de circulación extracorpórea, con enfriamiento hasta 21 ºC, arresto cardiopléjico y exanguinación para ini-cio de abordaje transatrial de la VCI, resección

de trombos tumorales y porción de cava inferior comprometida (figura 2), con posterior recons-trucción de la misma con parche de pericardio bovino; consecutivamente se inicia recalenta-miento, suspensión de perfusión, decanulación arterial y venosa, reversión de heparinización con protamina, y cierre de cavidad torácica de-jando tubo de drenaje, con nueva intervención por urología que revisa hemostasia ligando pe-queña arteria retrocava sangrante, y deja lecho quirúrgico sin sangrado activo y con dren, para finalmente cerrar hasta piel, terminán dose pro-cedimiento sin complicaciones, con tiempo total de bomba de 285 minutos y de arresto circulato-rio de 45 minutos. La patología reporta masa de-pendiente de seno renal con áreas hemorrágicas y compromiso macroscópico de la cápsula de 8 x 6 x 5,5 cm, con pequeña masa en polo superior de similares características, de 1,4 x 1,2 x 1 cm, con diagnóstico histológico de carcinoma renal de células claras, grado nuclear 2, multifocal, con compromiso de cápsula y seno renal, con borde de sección ureteral, pelvis renal y grasa perirrenal libres de lesión.

Figura 2. Arriba izquierda: riñón derecho con tumor que compromete hilio renal. Arriba de-

recha: trombo tumoral, vena renal trombosada (flecha) y porción vena cava inferior extraída.

Abajo: vena cava inferior extraída.

Es trasladado a UCI con soporte inotrópi-

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co, vasopresor y ventilatorio, con leve acidosis metabólica y en aceptables condiciones gene-rales bajo efectos de sedación y analgesia, con cubrimiento antibiótico, analgésico, infusión de glucosa e insulina, control estricto de drenajes, gases arteriales y balance hidroelectrolítico, ade-más de profilaxis antitrombótica.

El paciente tolera adecuadamente la dismi-nución inicial del soporte inotrópico, con recu-peración satisfactoria del estado de alerta y pri-mera valoración neurológica posquirúrgica sin evidencia de déficit sensitivo o motor; recuperó el estado ácido-metabólico y electrolítico.

Desarrolla falla renal aguda prerrenal no oli-gúrica leve, con shock hipovolémico secundario, requiriendo nuevamente soporte inotrópico y sedación, por episodios de agitación moderada por intubación. Se logra disminución del sopor-te ventilatorio hasta la extubación temprana en primeras 24 horas con buena tolerancia, escasos drenajes y adecuado gasto urinario; se realiza disminución progresiva de soporte inotrópico hasta la suspensión del mismo.

Al cuarto día posoperatorio, dado su buen estado general, es trasladado a habitación, con evolución clínica favorable, deambulación tem-prana, con mínimos drenajes por tubo de tora-costomía y dren abdominal los cuales se retiran, sin que se presente algún tipo de déficit neuro-lógico durante estancia hospitalaria, dándose alta al 7 día POP con orden para inicio de tra-tamiento adyuvante con Sorafenib, un inhibidor de la angiogénesis con la intención de disminuir el posible riesgo de recurrencia local y a distan-cia dado que preoperatoriamente se evidenciaba insinuación de trombo tumoral en aurícula de-recha que no se correlacionó con los hallazgos intraoperatorios, y que muy posiblemente esté relacionado con migración de parte del mismo a las otras cavidades cardiacas que a mediano o largo plazo pueda convertirse en siembra tu-moral; este medicamento se encuentra descrito dentro del grupo de los inhibidores de las mul-tiquinasas, los cuales han cobrado importancia progresiva en el tratamiento de diferentes cánce-res que tienden a producir neovascularización, tanto como manejo neoadyuvante (26), siendo agente citorreductor prequirúrgico como adyu-

vante, en búsqueda de prevenir la formación de vascularización que sin duda juega un papel de-terminante en la propagación y multiplicación de células tumorales (27). Sin embargo, al ser estos medicamentos relativamente recientes, faltan más estudios prospectivos controlados y con muestras significativas que demuestren los efectos sobre la historia natural, el tiempo libre de progresión de la enfermedad, supervivencia global, además de efectos secundarios de dicha terapia, entre otros aspectos, en pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica, ya que la mayoría de estudios y pequeñas series han mostrado buenos resultados sobre la super-vivencia a corto y mediano plazo solo en CCR metastásico (28-30,32).

En el primer control posoperatorio, dos me-ses después del procedimiento, el TAC abdomi-nopélvico no muestra tumor en lecho quirúr-gico ni en tejidos vecinos, además de ganglios negativos (figura 3). El paciente actualmente se encuentra asintomático, sin ningún tipo de se-cuela, y continúa en control por urología para estimación a largo plazo de tiempo libre de en-fermedad, entre otras variables.

COnCLusión

El carcinoma de células renales continúa siendo una patología de incidencia y morbimor-talidad creciente, que se convierte por tanto en un reto no solo para los urólogos sino para la comunidad médica en general, con miras a un diagnóstico y tratamiento tempranos, conside-rando como primera intención siempre la inter-vención curativa, la cual dependerá a su vez del compromiso venoso local y regional a nivel de vena cava inferior, nivel de compromiso venoso, de ganglios o metástasis a distancia, entre otras.

Presentamos el caso de un paciente con tu-mor de células renales con compromiso de vena cava inferior, sin evidencia de metástasis local ni a distancia, a quien se le realizó nefrectomía más trombectomía por medio de arresto circula-torio y circulación extracorpórea, procedimien-to exitoso desde el punto de vista quirúrgico, con extracción completa del tumor y logrando

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reconstrucción de la vena cava afectada, los cua-les son sin duda factores relevantes a la hora de estimar el tiempo libre de enfermedad.

El paciente actualmente se encuentra en su 14 mes posoperatorio, sin ningún tipo de secue-la neurológica y controles tomográficos libres de tumor, quien continuará en seguimiento para ver el comportamiento de la historia natural de su enfermedad.

AgRAdeCiMientOs

A Ferney Quintero Rueda quien aunque alcanzó a conocer solo la puerta al mundo de la urología, logro apasionarse de forma tal que quiso hacerla parte de su vida.

ReFeRenCiAs

1. Tanagho M. Urología General de Smith. 14 edición. Cap. 21, Neoplasias parénquima renal; 2005. pp. 341-361.

2. Ortiz M, Vicente FJ, Rosales JL, Honrubia B, Mar-tínez A, Cózar JM et al. Valoración de factores pronósticos de la supervivencia en una serie de 202 pacientes intervenidos por carcinoma de células re-nales. Actas Urol Esp 2005; 29 (2): 179-189.

3. Vásquez F, Vicente F, Cozar J et al. Carcinoma de células renales con extensión a vena cava: puesta al día y revisión de nuestra casuística. Actas urológicas españolas 2009; 33 (5): 569-574.

4. Lawrentschuk N, Gani J, Riordan R, Esler S, Bolton DM. Multidetector computed tomography vs mag-

netic resonance imaging for defining the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma: A study and review. BJU Int 2005; 96 (3): 291-295.

5. Hong-feng G, Yi S, Yan-qun NA. Value of abdomi-nal ultrasound scan, CT and MRI for diagnosing inferior vena cava tumour thrombus in renal cell carcinoma. Chinese Medical Journal 2009; 122 (19): 2299-2302.

6. Baumgarten D, Smith K. Renal Cell Carcinoma. http://emedicine.medscape.com/article/380543-overview.

7. Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A et al. Preope-rative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological co-rrelation. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 64.

8. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, Pfister RC, Leadbetter WF. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971; 28 (5): 1165-1177.

9. Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, Reitz BA. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplasic extensión above the hepa-tic veins. J Urol 1988; 139 (6):1166-1172.

10. Kim HL, Zisman A, Han KR et al. Prognostic sig-nifcance of venus thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different? J Urol 2004; 171: 588.

11. Parissis H, Taukeer M, Tolan M, Young V. Surgical Resection of a renal Cell Carcinoma Involving the inferior vena cava: the role of the cardiothoracic sur-geon. J of Cardiothoracic Surgery 2010, 5: 103.

12. Boorjian S, Sengupta S, Blute M. Renal Cell Carci-noma: vena caval involvement. BJU International 2007; 99: 1239-1244.

13. Pouliot F, Shuch B, LaRochelle J, Pantuck A, Bell-degrun A. Contemporary Management of Renal Tu-

Figura 3. izquierda: tAC abdominopélvico previo a cirugía. derecha: tAC abdominopélvico de control al mes de la nefrectomía.

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mors With Venous Tumor Thrombus. J Urol 2010; 184: 833-841.

14. Ruibal M, Álvarez L, Chantada V, Blanco A, Fer-nández E, González M. Cirugía del carcinoma renal con trombo tumoral en vena cava-aurícula. Actas Urol Esp 2003; 27 (7): 517-523.

15. Klatte T, Pantuck AJ, Riggs SB et al. Prognostic fac-tors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension. J Urol 2007; 178: 1189.

16. Lambert EH, Pierorazio PM, Shabsigh A et al. Prog-nostic risk stratification and clinical outcomes in pa-tients undergoing surgical treatment for renal cell carcinoma with vascular tumor thrombus. Urology 2007; 69: 1054.

17. Sweeney P, Wood CG, Pisters LL et al. Surgical management of renal cell carcinoma associate with complex inferior vena cava thrombi. Urol Oncol 2003; 21: 327.

18. Blute ML, Leibovich BC, Lohse CM et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, com-plications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004; 94: 33.

19. Tribble CG, Gerkin TM, Flanagan TL, Pitman JM, Kron IL. Vena cava involvement with renal tumors: surgical considerations. Ann Thorac Surg 1988; 46(1):36-39.

20. Rioja J, Rodríguez F, Zudaire JJ, Saiz A, Rosell D, Robles JE et al. Cirugía con circulación extracorpó-rea e hipotermia en tumores con extensión a vena cava: 20 años de experiencia de la Clínica Universita-ria de Navarra. Actas Urol Esp 2008; 32 (4): 396-405.

21. García OD, Fernández E, De Vicente E, Honrubia A, Moya JL, Abella V et al. Estrategia quirúrgica en el carcinoma de células renales con extensión a la circulación venosa. Actas Urol Esp 2005; 29 (5): 448-456.

22. Blute ML, Boorjian SA, Leibovich BC, Lohse CM, Frank I, Karnes RJ. Results of inferior vena cava in-terruption by Greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombec-tomy. J Urol 2007; 178 (2): 440-445.

23. Escudero JU, Ramos M, Cánovas S, Fabuel M, Mar-qués E. Tratamiento quirúrgico de carcinoma renal con trombo y filtro en vena cava. Arch Esp Urol 2008; 61 (6): 730-733.

24. Tanaka M, Fujimoto K, Okajima E, Tanaka N, Yos-hida K, Hirao Y. Prognostic factors of renal cell car-cinoma with extension into inferior vena cava. Int J Urol 2008; 15 (5): 394-8.

25. Terakawa T, Miyake H, Takenaka A, Hara I, Fuji-sawa M. Clinical outcome of surgical management for patients with renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Int J Urol 2007; 14 (9): 781-4.

26. Di Silverio F, Sciarra A, Parente U, Andrea A, von Heland M, Panebianco V et al. Neoadjuvant therapy with sorafenib in advanced renal cell carcinoma with vena cava extension submitted to radical nephrec-tomy. Urol Int 2008; 80 (4): 451-453.

27. Bensalah K, Patard J. Kidney Cancer in 2010: Drugs, Surgery and Survival in RCC. Nat Rev Urol. 2011; 8 (2): 66-68. http://www.medscape.com/viewarti-cle/737284

28. Souliéres D. Advanced renal cell carcinoma: what to do after first line antiangiogenic therapy? Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2009; 3: 153-156

29. Bellmunt J, Gui M. The medical management of metastatic renal cell carcinoma: integrating new gui-delines and recommendations. BJU International 2009; 103, 572–577.

30. Boehm S, Rothermundt C, Hess D, Joerger M. An-tiangiogenic Drugs in Oncology: A Focus on Drug Safety and the Elderly – A Mini-Review. S. Karger AG, Basel 2009. 0304-324X/10/0563-0303.

31. Kirkali Z, van Poppel H. A Critical Analysis of Sur-gery for Kidney Cancer with Vena Cava Invasion. European Urology 2007; 52: 658-662.

32. Homicsko K, Berthold D. Neoadjuvant and adjuvant strategies in renal cell carcinoma: more questions than answers. Wolters Kluwer Health | Lippincott:

Williams & Wilkins; 2011. 0959-4973.

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