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INFORME CASO III Enfermería del adulto en el ámbito comunitario
3º GRADO EN ENFERMERIA
UNIDAD DOCENTE DE VALME
GRUPO 1
2
GRUPO PEQUEÑO 1:
NOMBRE APELLIDOS FIRMA
SARA MARÍA AGUILAR FUENTES
ISMAEL ANDRADES GONZÁLEZ
JORDAN ANTEQUERA GÓMEZ
NOELIA AVECILLA TEJERO
SARA BAÑOS MARTÍN
VICTOR MANUEL CABEZAS BORREGO
SUSANA DE LA CRUZ DOÑA
RAMÓN CALVENTE JIMÉNEZ
ALBA CARVAJAL ÁNGEL
JOSE CRUCES CAETANO
MIGUEL MUÑOZ MIGES
MARIA GUTIERREZ SANTOS
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INDICE
Diabetes Mellitus tipo 1 (Proceso de enfermedad)…………………………………………………………………..4
Diabetes Mellitus tipo 2 (Proceso de enfermedad)…………………………………………………………………..8
Obesidad (Proceso de enfermedad)……………………………………………………………………………………….12
La alimentación como factor de riesgo en ambos procesos………...............................................14
Medidas de prevención y control……………………………………………………………………………………………15
Recursos comunitarios (GAM)………………………………………………………………………………………………..17
Atención enfermera ante las principales demandas de cuidados en la persona adulta como
individuo y miembro de un familia o grupo comunitario………………………………………………………..18
Desarrollar unos consejos sobre alimentación que incluya la información estándar a facilitar a
un apersona adulta, sobre la que se puedan establecer modificaciones en base a su situación
de salud (HTA, diabetes, dislipemias, etc.)………………………………………………………………………………23
Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información que estas necesitan o las
fuentes de donde obtenerla para mejorar sus condiciones de salud………………………………………23
Estudio del Proceso Asistencial Integrado Diabetes………………………………………………………………..24
Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………..28
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Diabetes Mellitus tipo 1 (Proceso de enfermedad)
Concepto
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica frecuente de los adultos que requiere
un seguimiento continuo y la educación del paciente y para su autocuidado. La DM tipo
1 es el resultado de la destrucción de las células de los islotes pancreáticos y de un
déficit total de la insulina circulante.
Epidemiología
Se diagnostican aproximadamente 1,3 millones de nuevos casos de diabetes mellitus
cada año. Esta enfermedad crónica afecta en torno a 18,2 millones de personas; de este
número, 13 millones han sido diagnosticados y 5,2 millones están sin diagnosticar. En
ancianos y en algunas poblaciones minoritarias la diabetes es la sexta causa de muerte
por enfermedad, principalmente debido a la generalización de sus efectos
cardiovasculares, que da lugar a la aterosclerosis, la enfermedad coronaria y los
accidentes cerebrovasculares. Las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces más
probabilidades de tener una enfermedad cardiaca, y de 2 a 4 veces más probabilidad de
tener un accidente cerebrovascular que las personas que no tienen diabetes. La diabetes
es la principal causa de nefropatía terminal y de amputaciones no traumáticas.
Marcadores y factores de riesgo
La predisposición genética juega un papel importante en el desarrollo de la DM del tipo
1. Aunque le riesgo en la población general oscila entre 1/400 y 1/1000, el hijo de una
persona con diabetes tiene un riesgo entre 1/20 y 1/50. Se ha encontrado marcadores
genéticos que determinan las respuestas inmunitarias. Se cree que los factores
ambientales activan el desarrollo de la DM tipo 1. El desencadenante puede ser una
infección viral o una toxina química como las que se encuentran en los alimentos
ahumados y embutidos. Las manifestaciones pueden aparecer en cualquier momento
durante la pérdida de las células β si una enfermedad aguda o una situación estresante
aumentan la demanda de insulina más allá de las reservas de las células dañadas. La
investigación continúa para identificar los marcadores genéticos de este trastorno.
Manifestaciones
La hiperglucemia produce hiperosmolaridad sérica, extrayendo el agua de los espacios
intracelulares a la circulación celular. El aumento del volumen de sangre incrementa el
flujo sanguíneo renal, y la hiperglucemia actúa como un diurético osmótico. La diuresis
osmótica resultante aumenta la producción de orina (poliuria). Cuando los niveles de
glucosa sanguínea superan el umbral renal de reabsorción de glucosa, esta se elimina en
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orina (glucosuria). La disminución de volumen intracelular y la producción aumentada
de orina producen deshidratación por lo que la sed se activa (polidipsia).
Dado que la glucosa no puede entrar en la célula de insulina, la producción de
insulina disminuye. Esta disminución de la energía estimula el hambre (polifagia). A
pesar de esto la persona pierde peso debido a la pérdida corporal de agua y la
degradación de las proteínas y las grasas en un intento de restablecer las fuentes de
energía. Además, hay fatiga, malestar y visión borrosa.
Curso habitual de la enfermedad
La DM tipo 1 es el resultado de la destrucción de las células de los islotes pancreáticos
y de un déficit total de la insulina circulante. Este trastorno comienza con insulinitis, un
proceso inflamatorio crónico que se produce en respuesta a la destrucción
autoinmunitaria de las células de los islotes. Este proceso destruye lentamente la
producción de insulina por las células β, produciéndose la aparición de hiperglucemia
cuando se ha perdido del 80 al 90% de función celular. Este proceso ocurre
habitualmente durante un largo periodo preclínico. Se cree que tanto la función de las
células α como de las β es anormal, con un déficit de insulina y un exceso relativo de
glucagón que da lugar a la hiperglucemia.
Señales de alerta. Identificación: la diabetes mellitus se puede identificar con los
siguientes criterios diagnosticos (solo precisa unos de estos criterios):
- Hemoglobina glicosilada > 6,5
- Síntomas de diabetes + una determinación de glucemia al azar > 200/dl en
cualquier momento del día.
- Glucemia en ayunas > 126 mg/dl. Debe ser en ayunas de al menos 8 horas.
- Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa
(SOG) con 75 gramos.
Además, hay otras dos categorías diagnosticas:
- Intolerancia oral a la glucosa: Glucemia entre 140 y 200 tras la (SOG).
- Glucemia basal alterada: glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl
Para la diabetes gestacional se utilizan los siguientes criterios diagnósticos:
- Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en dos días diferentes o por dos valores > a 200
mg/dl en cualquier momento del día.
- O´Sullivan consiste en determinar los niveles de glucosa antes y una hora
después de la ingesta de 50 gr. de glucosa.
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Complicaciones
Hipoglucemia: Descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl
Tipos
Leves:
La persona con diabetes aprecia temblor, sudoración fría, palpitaciones,
ansiedad, sensación de hambre, irritabilidad, y resuelve la situación por sí misma.
Moderada:
Falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje.
Durante este episodio la persona con diabetes puede autotratarse o solicitar ayuda.
Grave:
Alteraciones del comportamiento, pérdida de conciencia y convulsiones. En
estos casos la persona con diabetes necesitará siempre la ayuda de otra persona para la
superación de la hipoglucemia.
Pseudohipoglucemias:
Síntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. En personas con
diabetes con hiperglucemia crónica por un deficiente grado de control. Cuando se
produce una rápida corrección de una hiperglucemia.
Hipoglucemias desapercibidas:
Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de
una hipoglucemia aguda. La persona con diabetes presenta neuroglucopenia, no puede
interpretar lo que le está sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En algunos
de los casos, este cuadro es reversible. Los síntomas adrenérgicos vuelven a aparecer si
se logran evitar las hipoglucemias durante un período de varios meses.
Cetosis:
Presencia de cuerpos cetónicos en sangre:
1. Por déficit en el aporte de hidratos de carbono (hipoglucemia, ayuno prolongado). Si
no hay hiperglucemia se trata con aporte de hidratos de carbono.
2. Por déficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabética.
Los síntomas característicos son: Poliuria, polidipsia, pérdida del apetito, ardor, dolor de
estómago, náuseas, cansancio y aliento característico (olor a manzana). En ocasiones, la
sintomatología es mínima y se limita a los signos de la hiperglucemia. La detección de
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la cetosis es importante ya que su tratamiento puede impedir el progreso hacia la
cetoacidosis diabética.
Coma Hiperosmolar:
El coma hiperosmolar es una complicación grave que aparece en personas con DM2,
preferentemente de edad avanzada. Se caracteriza por presentar:
- Osmolaridad elevada.
- Hiperglucemia muy importante.
- Deshidratación grave.
- Sin presencia de cetosis.
Comienza con síntomas de hiperglucemia y posteriormente aparecen alteraciones
neurológicas, obnubilación y coma.
Nefropatía diabética:
El deterioro de la función renal de la persona con diabetes es un proceso que se inicia
con alteraciones renales, apareciendo en las siguientes fases microalbuminuria,
acompañada generalmente de aumento de la TA, progresivamente se irá instaurando una
proteinuria franca llegando a la fase de insuficiencia renal en la que suele haber
aumento de la TA, retinopatía y afectación cardiovascular
Retinopatía diabética:
A todas las personas con diabetes se les debe informar que tienen un riesgo de pérdida
de la visión y se les debe indicar también que con un tratamiento apropiado y efectuado
en el momento oportuno puede reducirse considerablemente este riesgo.
A todas las personas con diabetes se les debería preguntar sistemáticamente si han
tenido:
- visión borrosa
- visión doble
- imágenes flotantes
- dolor ocular
Alteraciones vasculares:
Macro vasculares
- Metabolismo anormal de los lípidos
- Cambio en la adhesividad plaquetaria
- Cambios hormonales
Microvasculares
- Exclusivo de diabéticos
- Retina, riñones y nervios
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Diabetes Mellitus tipo 2 (Proceso de enfermedad)
Concepto
La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por el aumento de la
glucosa en sangre. Aparece más frecuentemente a partir de los 45 años. Es el tipo de
diabetes más frecuente, suele afectar al 85-90% del total de personas con diabetes. Se
caracteriza porque, aunque el páncreas produce insulina (en la mayoría de los casos en
cantidades superiores a lo normal), el organismo no es capaz de utilizarla de modo
eficaz. El 80% de las personas que padecen diabetes tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad y
no suele practicar ejercicio físico de forma habitual.
Epidemiologia
La situación epidemiológica de la diabetes mellitus tipo 2 en España ha sido revisada
recientemente en el documento Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud,
del Ministerio de Sanidad y Consumo. De acuerdo a dicho informe, la prevalencia de la
DM 2 está en torno al 6,5% en la población entre 30 y 65 años, si bien puede variar
entre el 6% y el 12% en función de los distintos estudios, poblaciones y métodos
utilizados para el diagnóstico. La Encuesta Nacional de Salud muestra que en el periodo
1993-2003 la prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada por los encuestados ha
aumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 años el
16,7% y en los mayores de 75 años el 19,3%.
La tasa de mortalidad de la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil
habitantes, según las distintas Comunidades Autónomas. El 75% de los pacientes con
diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad
coronaria.
Marcadores y factores de riesgo
Edad superior a 45 años
Diabetes durante un embarazo previo
Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura)
Antecedentes familiares de diabetes
Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg.
Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL
Niveles sanguíneos altos de triglicéridos, un tipo de molécula de grasa (250
mg/dL o más)
Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg)
Trastorno en la tolerancia a la glucosa
Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana)
Síndrome metabólico
Poliquistosis ovárica
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Una afección llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y
engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas.
Manifestaciones signos y síntomas
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno al
principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.
Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más
frecuentes o sanan lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
Aumento de la micción.
El primer síntoma también puede ser:
Visión borrosa
Disfunción eréctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
Curso habitual de la enfermedad
La DM 2 consiste en una hiperglucemia en ayunas que se produce a pesar de la
disponibilidad de inulina endógena. La DM 2 puede ocurrir a cualquier edad, pero
generalmente se manifiesta en personas de mediana edad y ancianos. La herencia
desempeña un papel importante en su transmisión. El nivel de insulina producido varía,
y a pesar de su disponibilidad, su función se ve afectada por la resistencia de la insulina.
La resistencia a la insulina fuerza al páncreas a trabajar más y a producir más insulina,
pero cuando la demanda excede la oferta, aparece DM.
Cualquiera que sea la causa, hay suficiente producción de insulina para evitar la
degradación de las grasas que da lugar a la cetosis; así la DM 2 se caracteriza por ser la
forma no cetósica de la diabetes.
Sin embargo la cantidad de insulina disponible no es suficiente para disminuir los
niveles de glucemia a través de la captación de glucosa por el músculo y las células
grasas. Un factor importante en el desarrollo de la DM2 es la resistencia celular a los
efectos de la insulina. Esta resistencia está incrementada por la obesidad, la inactividad,
las enfermedades, los medicamentos y la edad avanzada.
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Señales de alerta
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno al
principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.
Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más
frecuentes o sanan lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
Aumento de la micción
El primer síntoma también puede ser:
Visión borrosa
Disfunción eréctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
Complicaciones más frecuentes
Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas serios:
Podría tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la
noche) y sensibilidad a la luz. Usted podría quedar ciego.
Los pies y la piel pueden desarrollar úlceras e infecciones. Después de un tiempo
largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputación. La infección
también puede causar dolor y picazón en otras partes del cuerpo.
La diabetes puede dificultar el control de la presión arterial y el colesterol. Esto
puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas.
Puede resultar difícil que la sangre circule a sus piernas y pies.
Los nervios en su cuerpo pueden sufrir daño, causando dolor, picazón y pérdida
de la sensibilidad.
Debido al daño a los nervios, usted podría tener problemas para digerir el
alimento que come y podría sentir debilidad o tener problemas para ir al baño. El
daño a los nervios puede dificultar la erección en los hombres.
El azúcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Es
posible que sus riñones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de
funcionar.
Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vías urinarias también son
más comunes.
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Para prevenir los problemas a raíz de la diabetes, visite a su médico o diabetólogo al
menos cuatro veces al año y coméntele respecto a cualquier problema que esté teniendo.
Efectos de la Diabetes Mellitus (individual, familia, comunidad)
Desde su diagnóstico, el diabético tiene que realizar un laborioso autocuidado que va
desde el autoanálisis, el ajuste del tratamiento dietético y farmacológico, el manejo de
técnicas de autoinyección hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene,
etc.
La actitud del diabético depende del "saber", es decir que esa persona sepa lo que es
bueno y aconsejable para la salud; también dependen del "querer", de que esa persona
decida adoptar determinados comportamientos de salud; y por último una vez que toma
la decisión depende del "poder", de que tenga a su alcance los medios necesarios para
realizar dicho comportamiento.
La organización del cuidado de las personas con Diabetes debe abordarse en cada área
sanitaria, de acuerdo con las necesidades y los recursos existentes, y en ella deben estar
implicadas las estructuras directivas de Atención Primaria y de Atención Especializada.
Ambas estructuras deben impulsar y participar en los procesos de organización de la
atención, coordinación, suministro y reordenación de recursos, etc.
La coordinación entre los distintos niveles de atención es necesaria para evitar
lagunas de actuación y duplicidad de esfuerzos
La relación entre todos los profesionales implicados debe ser fluida. Cada uno
tiene una misión que hacer, distinta y complementaria
Se considera necesario disponer a nivel de área de
o Programa de Diabetes
o Mantenimiento de apoyo y supervisión
o Mantenimiento de la continuidad de la Atención
o Formación Continuada
o Investigación
La aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva e
inesperada. Conlleva la carga emocional de una enfermedad que no se "cura"; que
precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en cambios en
los hábitos de vida, tanto en el sentido dietético como en el del ejercicio físico con las
dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la
familia; con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatia, arteriopatia etc...)
que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que sobrecargar aún más el
sistema. La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de
la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de pacientes
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diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como
ceguera, amputaciones, ulceras, etc... Posteriormente pondrá en marcha los recursos con
los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su capacidad
organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para conseguir
una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar.
Obesidad proceso de desarrollo
Concepto
La obesidad consiste en el acúmulo de tejido graso en el organismo en relación con
otros componentes corporales y suele ser el resultado de un balance energético positivo,
en que la entrada de energía excede al gasto.
Existen algunas situaciones en que este exceso de tejido graso es secundario a
determinadas condiciones patológicas (enfermedades genéticas, endocrinometabólicas,
consumo de fármacos y otras), las cuales deben ser abordadas de forma específica.
Epidemiología
En, Andalucía, según últimas encuestas, cerca del 60 por ciento de los hombres de entre
25 y 64 años padece sobrepeso u obesidad. Y un 42 por ciento de las mujeres de esa
misma edad tienen problemas graves de peso.
Marcadores y factores de riesgo
IMC: masa/peso2
SOBREPESO: entre 25- 29,9 KG/m2
OBESIDAD: >30 Kg/m2
Medida del pliegue cutáneo: Se utiliza una especie de compás (lipómetro) que mide el
espesor de la grasa en lugares determinados. Generalmente en el tríceps de los brazos o
entre el dedo pulgar e índice de las manos. El resultado se correlaciona con unas tablas
de estándares con edades y estatura, que nos proporciona unos percentiles.
Generalmente por encima del percentil 85 se considera a una persona obesa.
Nivel socioeconómico bajo o habitar en zonas desfavorecidas.
Genero y edad: masculino en la juventud y femenino en los adultos (por
disminución de actividad física)
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Escasa actividad física
Alimentación desequilibrada (alimentos de cocina rápida, exceso de
carbohidratos…)
Herencia
Dejar de fumar
Manifestaciones
Aumento de LDL y disminución de HDL
Aumento PA
Intolerancia a la glucosa
somnolencia diurna brusca, provocada por la falta de o2 y el exceso de CO2
disnea
Apneas durante el sueño, ronquidos.
Dolor óseo y articular
Manifestaciones digestivas: síndrome dispéptico del obeso(digestiones lentas,
pesadas, regurgitaciones, meteorismo y aerofagia, plenitud post-prandial)
Hemorroides
Signos y síntomas
Exceso de peso
Incremento de la grasa corporal
Signos y síntomas de otros procesos patológicos asociados a la obesidad
Vida sedentaria
Problemas psicológicos. Depresión, baja autoestima, etc.
Complicaciones más frecuentes
Las consecuencias para la salud de la obesidad infantil incluyen numerosos problemas
médicos de tipo ortopédico, pulmonar, digestivo, neurológico y endocrinológico.
También se asocia a consecuencias metabólicas y a factores de riesgo, como la
resistencia a la insulina, los niveles elevados de presión sanguínea y de lípidos
plasmáticos
Efectos de la enfermedad (individual, familiar y comunitario)
En la sociedad actual, las mujeres son las depositarias de la responsabilidad acerca de
los cuidados de la salud y de la alimentación de la familia, de forma que a menudo se
sienten culpabilizadas de que algunos de los miembros de la familia presenten obesidad
o de que la comida no sea la “más sana”. Además, al asumir el trabajo fuera del hogar,
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el resultado es un incremento en los conflictos internos de dichas mujeres para
compaginar diversos roles y actividades.
Las prácticas alimentarias de las personas se ven influidas por aspectos más complejos
como la conveniencia, el placer o la identidad. En España el informe del Observatorio
de la Alimentación 2004, refleja motivaciones diferentes para los días de diario
(comodidad y salud), frente a los días festivos y fines de semana (placer).
Además, el comportamiento alimentario humano se articula mediante dos tipos de
normas básicas, las sociales y las dietéticas. Éstas últimas, a menudo dictadas por
recomendaciones de grupos expertos, se refieren fundamentalmente a los contenidos y
requerimientos, mientras que, en las normas sociales, se incluyen aspectos relacionales
mucho más complejos y cambiantes. Además, los mensajes sobre salud y alimentación
son interpretados y asimilados de forma muy dispar según el estrato social y los
condicionantes educativos y económicos de quienes los reciben, así cualquier mensaje
“general” corre diversos riesgos que hay que considerar.
A todo ello ha contribuido la proliferación de mensajes de salud que cambian con el
tiempo según las modas o los avances, lo que resta credibilidad a los mismos y a las
instituciones responsables. A menudo existen contradicciones entre mensajes emitidos
por entidades públicas y comerciales.
La alimentación como factor de riesgo en ambos procesos
NUTRICIÓN
La Occidentalización de los hábitos dietéticos (alto consumo de HC simples,
grasas saturadas y proteínas con disminución del consumo de fibra) y un mayor
sedentarismo, muestran un aumento ostensible de la prevalencia de obesidad y diabetes.
Sin embargo la importancia de la alimentación es difícil de valorar como factor
independiente del exceso de peso. Parece que el contenido de grasa en la dieta podría,
por mecanismos no aclarados, ser un factor importante, independiente del total calórico.
El estudio DPP ha comprobado que su reducción disminuye el riesgo
independientemente de la pérdida de peso. En este estudio se demostró como los
cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) redujeron el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2
LA OBESIDAD
Es el factor más estrechamente asociado con el desarrollo de la diabetes en el
adulto, ya que se ha estimado que el riesgo atribuible a la obesidad es del 75%. Influye
tanto el grado de obesidad como su duración o el tipo de distribución de la grasa. El
mayor riesgo se asocia a la obesidad abdominal visceral y es independiente del total de
grasa corporal y el IMC (Carey 1997).
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El efecto del exceso de peso es reversible, y pérdidas del 5%, si se mantienen, lo
disminuyen, y así en la cohorte de Framingam se observó una reducción del 37%;
incluso en personas obesas con intolerancia a la glucosa el descenso puede ser de más
del 50%.
LA ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES.
Evidencias en Alimentación.
Los objetivos de la alimentación en personas con diabetes deben ser:
Lograr mantener unos resultados metabólicos óptimos y mantener los niveles de
glucosa en sangre dentro de los rangos de control.
Prevenir o tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Adaptar la
alimentación para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la
obesidad, la hipertensión, dislipemia).
Tratar la alimentación de una forma individualizada, teniendo en consideración
las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentación a los
diferentes estilos de vida.
Distribución de Comidas durante el Día
La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratos
de carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada
y el tratamiento farmacológico de cada una de las personas con diabetes.
Medidas de prevención y control
Desde un punto de vista sanitario.
Es esencial educar a los pacientes para que controlen su diabetes de forma
adecuada, ya que puede acarrear otras enfermedades tanto o más importantes que la
propia diabetes como:
Enfermedades oculares, que pueden desembocar en ceguera.
Nefropatía (lesiones renales), que pueden tener como resultado un fallo total de
los riñones.
Neuropatías (lesiones nerviosas), que, en combinación con los problemas de
circulación sanguínea, pueden producir úlceras de las piernas y de los pies y
también gangrena, que por su parte puede desembocar en una amputación.
Enfermedades cardiovasculares, que afectan al corazón y a los vasos
sanguíneos y que pueden producir complicaciones fatales tales como la
enfermedad coronaria cardíaca (que producen infartos de miocardio)
Eventos cerebrales (una causa común de incapacidad y muerte entre las
personas con diabetes).
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Seguimientos de control.
1. La medición de su hemoglobina glucosilada (HbA1c) o una prueba similar cada 3-6
meses (esta prueba muestra su control glucémico de los 2-3 meses previos)
2. La medición de sus niveles de Tensión arterial al menos cada 3 meses
3. La determinación de su cifras de colesterol al menos una vez al año.
4. La determinación de las cifras de microalbuminuria al menos una vez al año (esta
prueba busca la presencia de proteínas en orina, un signo de afectación renal).
5. La exploración de sus pies para valorar la sensibilidad al tacto de un hilo de plástico
llamado monofilamento cada año (esta prueba busca afectación de los nervios
periféricos). Es importante también la valoración de deformidades o lesiones
(heridas, sequedad, callos...) en cada visita
6. La exploración del fondo de ojo al menos una vez al año.
7. Si usted fuma, para valorar métodos de abandono del habito tabáquico.
8. La posibilidad de aprender más sobre la diabetes, valorando conjuntamente sus
registros de glucemia, hablando sobre los alimentos saludables, revisando técnicas
adecuadas de autoanálisis o inyección de insulina, analizando las formas de
prevenir o tratar las descompensaciones hipo o hiperglucémicas.
(Adaptado de la ADA. Check list for Preventing Complications. Resource Guide
2000)
Recomendaciones para el control de personas con diabetes
Todos estos objetivos deben ser previamente pactados y consensuados con la
persona con diabetes, así como valorar la necesidad de consecución estricta de los
mismos en determinados grupos de personas: Niños muy pequeños, ancianos o
individuos con enfermedades comórbidas.
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Plan terapéutico en la diabetes tipo 2
Recursos comunitarios (gam)
La incorporación de los programas de educación diabetológica como parte fundamental
del tratamiento de la diabetes mellitus ha supuesto un cambio importante en la
evolución de la enfermedad. Los métodos más empleados en atención primaria son la
enseñanza individualizada y grupal, métodos no excluyentes pero que serán
seleccionados y combinados de forma que se ajusten mejor a las necesidades del
paciente.
Un programa estable de educación grupal puede ser efectivo, sobre todo por el aumento
de conocimientos, fomentando unas condiciones óptimas para el cambio hacia un estilo
de vida más saludable.
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La mejoría en el control clínico de los diabéticos se ve aumentada con la intervención
educativa, que favorece la habilidad para la toma de decisiones ante situaciones
problemáticas reales, la reflexión sobre las vivencias, la aproximación a hábitos más
saludables y la mayor seguridad en el control de la diabetes e hipertensión.
Programa educativo grupal en adultos con diabetes.
¿Qué es la diabetes? Nociones básicas.
Objetivos:
El paciente conocerá en qué consiste su enfermedad a un nivel básico.
Conceptos dietéticos básicos.
Objetivos:
El paciente conocerá el nº de ingestas, horarios de comidas, y la dieta preestablecida
adecuada a su peso. Identificará hidratos de carbono de absorción rápida.
Ejercicio físico adecuado.
Objetivos:
Nombrará al menos cuatro de los beneficios de realizar ejercicio físico adecuado a su
realidad. Describirá al menos 4 riesgos relacionados con el ejercicio físico en personas
con diabetes.
El autoanálisis.
Objetivos:
Conocerá los valores ideales de glucemia basal, prepandrial y pospandrial, hemoglobina
glicosilada, colesterol, TA, así como su peso ideal. Realizará correctamente la técnica
de glucemia capilar. Autoanalizará su glucemia sólo en los momentos adecuados.
Registrará los valores de glucemia y las posibles incidencias en las gráficas apropiadas.
Atención enfermera ante las principales demandas de
cuidados en la persona adulta como individuo y miembro de
una familia o grupo comunitario
Desequilibrio nutricional por exceso
Factores relacionados:
Aporte excesivo de nutrientes en relación con el gasto.
Características definitorias:
Índice de masa corporal (IMC) > 25 en mujeres y 27 en hombres
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NOC: Control de peso
NIC: Manejo del peso
Actividades:
- Trato con la persona con diabetes la relación entre la ingesta de alimentos, el
ejercicio y la ganancia de peso
- Discuto con él, el efecto del peso en la glucemia
- Determino el peso aceptable a conseguir
- Establezco una pérdida semanal realista de peso
- Doy refuerzos positivos cuando se consigan las metas
- Ayudo al desarrollo de planes de alimentación pactados de acuerdo a sus
preferencias y calorías aconsejadas
- Remito a educación grupal si la hubiera
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
Factores relacionados:
Déficit de conocimientos
Excesivas demandas de cumplimiento por parte de los padres/ familia/ personal
sanitario
Complejidad del régimen terapéutico de la diabetes
Características definitorias:
Verbalizaciones de dificultad para seguir plan terapéutico
Verbalizaciones de no seguir el plan terapéutico
Verbalizaciones de no haber evitado/corregido hipo/ hiperglucemias
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir objetivos terapéuticos
NOC: Conducta terapéutica: Enfermedad o lesión
NIC: Modificación de la conducta
Actividades:
- Factores predisponentes
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- Factores facilitadores
- Factores reforzantes
- Pido un cambio cada vez
- Planifico por escrito
- Empiezo reforzando alguna conducta positiva
- Describo concretamente la conducta que se quiere cambiar
- Explico la consecuencia de la conducta problema
- Empatizo. (Entiendo, comprendo)
- Asumo mi responsabilidad si la hay
- Pido un cambio alcanzable juntos (preguntando)
- Ofrezco alternativas para el cambio
Deterioro de la movilidad física
Factores relacionados:
Malestar o dolor
Deterioro de la fuerza o masa muscular
Pérdida de la integridad de las estructuras óseas
Sedentarismo, desuso o mala forma física
Características definitorias:
Cambios en la marcha
Enlentecimiento del movimiento
NOC: Deambulación: Caminata
NIC: Enseñanza actividad prescrita
Actividades:
- Valoro el nivel de actividad que posee actualmente
- Enseño la importancia del ejercicio en el control de la glucemia
- Aconsejo no realizar ejercicio si la glucemia es superior a 300 mg/dl
- Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada
- Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad
- Evalúo cumplimiento del plan de ejercicio
Conocimientos deficientes
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Factores relacionados:
Mala interpretación de la información dada.
Información no dada con anterioridad.
Características definitorias:
Verbalización del problema.
Seguimiento inexacto de las instrucciones.
NOC: Conocimiento: Control de la diabetes
NIC: Enseñanza proceso enfermedad
Actividades:
- Enseño concepto Glucosa
- Enseño concepto insulina
- Enseño concepto diabetes tipo 1-2
- Enseño qué hace subir o bajar la glucemia
- Pacto objetivos de control de la diabetes en su caso
- Enseño concepto de HbA1c y criterios de control de la diabetes
Disfunción sexual
Factores relacionados:
Conceptos erróneos o falta de conocimientos.
Características definitorias:
Verbalización del problema.
NOC: Funcionamiento sexual
NIC: Asesoramiento sexual
Actividades:
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- Informo que a veces la diabetes altera el funcionamiento sexual
- Proporciono información sobre la respuesta sexual humana
- Dialogamos sobre cómo afecta este cambio a la pareja
- Animo a la persona con diabetes a expresar sus miedos y a preguntar
- Discuto formas alternativas de expresión Sexual
- Enseño técnicas compatibles con sus valores
- Incluyo a la pareja en las sesiones
- Remito al médico de familia o terapeuta sexual si procede
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Factores relacionados:
Factores mecánicos
Hipertermia
Sustancias químicas
Medicamentos
Prominencias óseas
Alteración de la sensibilidad
Alteración de la circulación
NOC: control del riesgo
NIC: Cuidado de los pies
Actividades:
- Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en busca de
grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades
- Instruyo sobre la revisión diaria del calzado en busca de zonas deterioradas o de
presión
- Aconsejo utilizar calcetines de algodón y zapatos no sintéticos y cerrados
- Aconsejo lavado diario de los pies con tª del agua a 37º y jabón adecuado para la
piel
- Aconsejo el secado interdigital
- Aconsejo la aplicación de lociones hidratantes
- Aconsejo cuidado de uñas correcto, utilizar limas de cartón
- Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo
- Remito al podólogo si fuese necesario
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Desarrollar unos consejos sobre alimentación que incluya la
información estándar a facilitar a una persona adulta, sobre
la que se puedan establecer modificaciones en base a su
situación de salud (HTA, diabetes, dislipemias, etc.)
Diabetes
Se han de evitar los alimentos con alto contenido en hidratos de carbono, sobre todo si
son azúcares de absorción rápida (azúcar, pasteles y bollería, cremas pasteleras,
mermeladas, tartas, helados…).
Se recomienda la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abundancia de productos
frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etcétera), la
escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite
de oliva como la principal fuente de grasa, y la ingesta de queso, yogurt, pollo y
pescado en cantidades moderadas, lo cual se considera una alimentación ideal para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares. La ingesta calórica debe ser adecuada
para mantener el peso ideal y se deben evitar aquellos alimentos ricos en azúcares
(dulces, pasteles, tartas, cremas pasteleras, mermeladas, helados…). Asimismo se debe
limitar mucho o evitar el consumo de alcohol, ya que favorece las hipoglucemias.
HTA
La dieta equilibrada (balanceada) más importante para los hipertensos es la disminución
o eliminación de la sal, pues esta empeora el riesgo de la enfermedad cardiovascular. Es
recomendable ingerir alimentos frescos, con una dieta rica en verduras, frutas, cereales,
granos y legumbres.
Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la
información que estas necesitan o las fuentes de donde
obtenerla para mejorar sus condiciones de salud
Además de la dieta adecuada, ya mencionada anteriormente, es fundamental hacer
ejercicio y no fumar.
Fuentes de información:
o Fundación para la diabetes. La Fundación para la Diabetes es una
institución privada sin ánimo de lucro que lleva muchos años trabajando
para contribuir a la prevención y tratamiento de la diabetes y sus
complicaciones, y a la mejora de la calidad de vida de las personas con
diabetes. Disponible en: www.fundaciondiabetes.org
24
o II Plan integral de diabetes en Andalucía. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_2_AN
DALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/pl
an_integral_diabetes?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_2_AN
DALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/&
contenido=/channels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_
PLANES_Y_ESTRATEGIAS/PI_Diabetes/plan_integral_diabetes&desp
legar=/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTR
ATEGIAS/
Estudio del proceso asistencial integrado diabetes
Actualmente, la atención sanitaria está fundamentada en la gestión del PAI Diabetes. Es
el elemento que asegura la atención compartida entre los diversos perfiles profesionales
implicados, la adecuada utilización de los recursos y la participación de las personas con
diabetes y su entorno en la toma de decisiones con el fin de conseguir una mejora de los
resultados en salud y de la calidad de vida.
EVALUACIÓN DEL CONTROL METABÓLICO
1. Establecer un plan para asegurar la calidad y estandarización de las determinaciones
de glucemia y de HbA1c en laboratorio y en sangre capilar, que incluya los
siguientes criterios:
Para las determinaciones de glucemia en plasma venoso: Centrifugado de las
muestras en el punto de origen entre 30-60 minutos después de la extracción y
conservación en nevera (4-6º C) hasta su llegada al laboratorio para su medición
por métodos enzimáticos.
Para las determinaciones de glucemia capilar con glucómetros en los centros
sanitarios: control de calidad continuo, dependiente de los laboratorios de
bioquímica de referencia, con el objetivo de mantener un Coeficiente de
Variación (CV) < 7%.
Para la determinación de HbA1c se acreditarán los laboratorios según los
criterios del National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
2. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones de los PAI Diabetes respecto a la
valoración del control metabólico y su periodicidad.
3. Ofertar la determinación en consulta de HbA1c en sangre capilar como método
rápido de valoración del control de la diabetes en la infancia y en el embarazo, así
como en situaciones de discapacidad.
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4. Asegurar que exista al menos un hospital de referencia en cada provincia acreditado
para la instauración de tratamientos con infusores subcutáneos de insulina.
5. Elaborar y difundir información sobre uso racional de tiras reactivas y garantizar la
accesibilidad de los métodos de control mediante valoración del consumo.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
1. Impulsar el control estricto de los factores de riesgo de retinopatía.
2. Desarrollar y completar el plan de formación de profesionales previsto en el
PDPRD. Este plan incluye:
Formación en la realización, lectura e interpretación de la retinografía digital y
en el manejo de la aplicación informática de soporte al mayor número posible de
profesionales involucrados. Se pretende que hayan recibido formación específica
al menos el 30% de profesionales de medicina de AP y AH.
Inclusión de los talleres acreditados del PDPRD dirigidos a profesionales como
actividad fija en los programas anuales de formación de los Distritos de
Atención Primaria/Áreas Sanitarias y AH.
Elaboración de los contenidos en soporte CD asegurando su divulgación.
3. Impulsar la actualización del PAI Diabetes, adaptándolo a la existencia del PDPRD,
para normalizar la actividad profesional en cuanto a clasificación, indicación de
pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento de la RD, incorporando la
evidencia disponible a los protocolos de actuación.
4. Identificar una persona responsable del PDPRD en todos los Distritos de Atención
Primaria. Entre sus funciones estará la realización de controles periódicos de la
situación de las pruebas no estudiadas o no valoradas (no finalizadas) y el análisis
de los motivos.
5. Garantizar que la totalidad de profesionales que desarrollan actividades del PDPRD
cuenten con fácil acceso, progresivamente, preferentemente en consulta, a un puesto
informático que permita la lectura e interpretación de las imágenes.
6. Promover modificaciones en la aplicación informática de soporte del PDPRD que
permitan mejorar el rendimiento diagnóstico, el control de calidad y el seguimiento
de pacientes según el grado de retinopatía.
7. Incluir las actividades del PDPRD en cartera de servicios.
8. Asegurar que la dotación de retinógrafos digitales no midriáticos de los Distritos de
Atención Primaria garantice el acceso de las personas con diabetes.
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9. Adecuar los recursos humanos de AP disponibles para la realización de retinografías
por profesionales con competencias específicas.
10. Promover la colaboración entre el SSPA y las asociaciones de personas con
discapacidad
(ONCE), mediante convenios de colaboración en relación a los pacientes con
ceguera por RD.
PIE DIABÉTICO
1. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones establecidas en el PAI diabetes con
especial énfasis en:
Educación diabetológica y cuidados del pie en población de riesgo.
Exploración periódica del pie adaptada a la catalogación del riesgo.
Creación de grupos multidisciplinarios coordinados por Endocrinología para
la atención al pie diabético en todos los centros hospitalarios.
Atención a pacientes con pie diabético de evolución tórpida en régimen de
hospital de día.
2. Impulsar y extender la atención podológica en las situaciones contempladas en el
concierto establecido con profesionales de podología.
3. Asegurar la valoración por rehabilitación de pacientes con afectación funcional
grave o amputación por pie diabético.
RIESGO CARDIOVASCULAR
1. Impulsar el seguimiento de las recomendaciones relacionadas con la diabetes que se
establecen en el PAI Riesgo Vascular y en el PIACA, con especial énfasis en las
siguientes:
Priorizar actividades relacionadas con la prevención cardiovascular en AP.
Garantizar la valoración del riesgo cardiovascular en todas las personas con
diabetes.
Elaborar e integrar en DIRAYA una herramienta para la estimación del riesgo
vascular, homogénea y válida para personas con y sin diabetes.
Valorar sistemáticamente el cumplimiento terapéutico en las visitas de
seguimiento y poner en marcha estrategias para mejorarlo.
2. Desarrollar herramientas integradas en la historia clínica que permitan obtener, de
manera fácil y rápida, información detallada sobre detección y grado de control de
los factores de riesgo vascular en las personas con diabetes, así como sistemas
automatizados de alertas y recordatorios.
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3. Incluir en la cartera de servicios de AP actividades dirigidas a personas con diabetes
y riesgo vascular alto y a otros grupos especialmente vulnerables o en situación de
desventaja, como analfabetismo, dependencia o bajo nivel socioeconómico.
4. Completar la dotación de los centros de AP y AH con los recursos necesarios que
permitan la exploración vascular de miembros inferiores y la mejora del diagnóstico
de enfermedad vascular periférica.
5. Desarrollar un programa de formación en competencias para la exploración vascular
de miembros inferiores, dirigido a profesionales de AP y AH.
NEFROPATÍA DIABÉTICA
1. Asegurar el seguimiento de las recomendaciones relacionadas con la nefropatía
diabética que se establecen en el PAI de Diabetes y TRS/TR con especial énfasis
en:
Utilización en todos los laboratorios de métodos validados de cribado de la
microalbuminuria (concentración de albúmina en primera orina de la mañana,
cociente albúmina/ creatinina).
Remisión a nefrología cuando la estimación del filtrado glomerular sea < 30
ml/min (fórmulas de MDRD y de Cockcroft-Gault) o se diagnostique ND
establecida.
Inclusión precoz en TRS de pacientes con diabetes (con un aclaramiento de
creatinina estimado en torno a 15 ml/min).
Información a las personas candidatas a TRS de todas las opciones terapéuticas
disponibles.
Realización del acceso vascular al menos 3 meses antes de su entrada en diálisis.
Detección de las personas candidatas a trasplante renopancreático en fase de
enfermedad real crónica avanzada (antes de iniciar TRS mediante diálisis).
2. Adoptar la clasificación de la National Kidney Foundation (NKF) como criterio
de calidad sobre el grado de afectación de la función renal, incorporándola al
módulo del proceso diabetes en DIRAYA.
3. Impulsar la integración funcional de la totalidad de profesionales que juegan un
papel en la prevención y atención a la ND para garantizar la continuidad
asistencial prevista en los PAI relacionados (diabetes; TRS/TR). Entre las
medidas a potenciar se encuentran las siguientes:
Facilitar el seguimiento compartido entre Nefrología, AP y Endocrinología de
todas las personas con diabetes en TRS (hemodiálisis, diálisis peritoneal o
trasplante renal).
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Promocionar las consultas hospitalarias de acto único (Endocrinología y
Nefrología). para la atención a pacientes con diabetes en TRS.
Habilitar canales de comunicación fluida entre AP y AH para consulta y
asesoramiento entre profesionales y para facilitar las derivaciones de pacientes,
incluyendo la comunicación telefónica y/o telemática.
4. Asegurar la disponibilidad de los criterios de inclusión en lista de espera de
trasplante riñón/ páncreas en todas las consultas de prediálisis y en los centros de
diálisis de Andalucía.
5. Disponer de un registro actualizado de pacientes con diabetes y nefropatía desde
la fase de enfermedad renal crónica avanzada (aclaramiento de creatinina <30
ml/min) y de todas las personas sometidas a TRS, en colaboración con la
Coordinación Autonómica de Trasplantes.
Bibliografía
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000305.htm
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