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Case Report/Caso Clínico

Abstract

Uterine sarcomas are rare malignancies and their clinical and imagiologic presentations can mimic those of benign uterine tumours. Uterine artery embolization is a recent form of treatment for leiomyomas and ade-nomyosis. The authors report a case of an uterine tumour treated with embolization at another institution and that later was diagnosed as a sarcoma. Close follow-up is recommended after this procedure.

Keywords: uterine sarcoma; endometrial stromal sarcoma; uterine artery embolization

Low Grade Endometrial Stromal Sarcoma diagnosed after uterine artery embolization

Sarcoma de Baixo Grau do Estroma Endometrial diagnosticado após embolização das artérias uterinas

Jorge Lima*, João Cruz**, João Paulo Fernandes***, Ana Afonso****, Conceição Telhado*****

Hospital CUF Descobertas - Lisboa - Portugal

* Especialista em Ginecologia/Obstetrícia** Especialista em Anatomia Patológica e Mestre em Medicina e Oncologia Molecular*** Coordenador da Unidade de Oncologia**** Coordenadora da Unidade de Anatomia Patológica***** Coordenadora da Unidade de Ginecologia/Obstetrícia

INTRODUÇÃO

Os sarcomas uterinos podem ter uma apresentação clíni-ca e imagiológica semelhante aos leiomiomas uterinos, que são a entidade tumoral mais frequentemente encontrada na prática clínica da ginecologia1. Cerca de 0,23% das mulhe-res submetidas a tumorectomia por tumores uterinos sin-tomáticos apresentam um sarcoma uterino2. O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial é uma neoplasia rara, caracterizada por um comportamento clínico indolente, com tendência para recorrências locais tardias e metasti-zação à distância pouco frequente. A embolização das ar-térias uterinas é cada vez mais utilizada no tratamento de eventuais leiomiomas uterinos3,4.

Publicamos um caso diagnosticado no nosso hospital, de tumor uterino submetido a embolização prévia fora da nossa instituição, que veio a revelar tratar-se de um sarcoma.

CASO CLÍNICO

Mulher de 50 anos, enviada à consulta por hemorragia vaginal e dor pélvica, com agravamento nos dois dias an-teriores. Como antecedentes havia a referir menorragias e embolização das artérias uterinas por tumor uterino 10 me-ses antes. A ecograia pélvica com sonda vaginal realizada antes da embolização demonstrou útero de dimensões au-mentadas com nódulo na parede anterior de 6,5 cm. A res-sonância magnética nuclear pélvica conirmou a presença

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do referido nódulo, sugerindo o diagnóstico de leiomioma (Figura 1). Após o tratamento a paciente icou assintomá-tica. A ecograia pélvica com sonda vaginal realizada 4 meses após o procedimento demonstrou uma redução do nódulo uterino para 2,5 cm.

Na consulta referiu sensação de peso e dores pélvicas intensas tipo cólica, com agravamento progressivo nos dias anteriores. À observação tinha útero aumentado de volume e orifício externo do colo dilatado exteriorizando formação nodular interpretada como “mioma parido”. Dado o qua-dro álgico intenso, apesar de não haver hemorragia vaginal anormal, foi submetida a histerectomia total com anexec-tomia bilateral por via abdominal. Durante a intervenção não foram detectados quaisquer achados anormais tendo a cirurgia e o pós operatório decorrido sem intercorrências. Teve alta ao 3º dia, assintomática.

O exame da peça cirúrgica foi efectuado no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Cuf Descobertas.

O útero media 11 cm de altura e pesava 250 g, tinha um tumor parietal multinodular com 6 cm de maior eixo, esbranquiçado com focos amarelados e limites imprecisos, em continuidade com duas formações polipóides intraca-vitárias, uma delas exteriorizada através do canal endocer-vical ectasiado. A superfície serosa estava íntegra e tinha contorno bosselado. Os ovários e as trompas uterinas não tinham alterações macroscópicas.

Histologicamente, observámos uma iniltração trans-mural difusa do miométrio por uma neoplasia de padrão multinodular, constituída por agrupamentos hipercelulares coesos e bem delimitados que invadiam as ibras muscula-res lisas do miométrio (Figura 2). Uma característica pe-culiar desta neoplasia era a sua vascularização plexiforme, com disposição concêntrica das células neoplásicas em redor de vasos arteriolares. As células neoplásicas eram arredondadas ou ovóides, monomóricas, com caracterís-ticas morfológicas semelhantes às células do estroma do endométrio em fase proliferativa, sem atipia nem pleomor-ismo valorizáveis; a actividade mitótica era elevada (15 mitoses/10 c.g.a.) (Figura 3). Identiicaram-se imagens de angio-invasão e um foco de neoplasia numa das margens de exérese cirúrgica da inserção dos paramétrios. Obser-varam-se, também, áreas de necrose com participação de

Figura 2: Iniltração neoplásica extensa do miométrio (H&E, ampliação 50 x)

Figura 3: Características microscópicas das células do sarcoma de baixo grau do estroma endometrial (H&E, ampliação 400x)

Figura 1: Imagem de ressonância magnética nuclear pélvica de tumor da da parede anterior do corpo uterino com 6 cm de maior diâmetro

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células gigantes multinucleadas em relação com depósitos de material exógeno embólico.

Realizou-se estudo imunocitoquímico com anticorpos para vimentina, actina do músculo liso, desmina e CD10; observou-se imunorreactividade das células neoplásicas com vimentina e CD10, e ausência de imunorreactividade com os restantes anticorpos (Figuras 4 a 6).

Com base neste quadro histológico e imunocitoquími-co o nosso diagnóstico foi sarcoma de baixo grau do estro-ma endometrial.

A doente foi avaliada em oncologia médica; com base na história clínica, nos achados histopatológicos (índice mitótico, invasão vascular e margem cirúrgica com tu-mor) e na PETCT normal foi decidido fazer tratamento adjuvante da cirurgia com quimioterapia citostática (6 ciclos com Docetaxel e Gemcitabina5, de 21 em 21 dias) seguido de radioterapia externa e braquiterapia. Comple-tou todo o plano terapêutico (desde a cirurgia até ao inal da radioterapia) em cerca de 10 meses. A doente mantem-se sob vigilância, em remissão completa cerca de 1 ano após o diagnóstico.

DISCUSSÃO

Um dos problemas da utilização da embolização das artérias uterinas como procedimento menos invasivo no tratamento de tumores uterinos é a sua utilização em tumores malignos, par-ticularmente nos que são indistinguíveis de tumores benignos, pela clínica e pela imagiologia. Nem a clínica nem os exa-mes imagiológicos, nomeadamente a ressonância magnética, permitem fazer o diagnóstico diferencial entre uma neoplasia benigna e uma maligna6. O diagnóstico de sarcoma só pode ser efectuado através do exame anatomopatológico. Alguns estudos demonstraram que a biopsia transcervical com agulha pode ter utilidade nas mulheres que vão ser submetidas a essas técnicas de tratamento mais conservadoras7.

O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial per-tence a um grupo designado de tumores do estroma endo-metrial, do qual também fazem parte o nódulo do estroma endometrial, neoplasia benigna com crescimento expansi-vo, e o sarcoma endometrial indiferenciado/sarcoma uteri-no indiferenciado, uma neoplasia maligna muito agressiva, com atipia e pleomorismo celular elevados, índice mitóti-co alto e áreas de necrose.

O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial é uma neoplasia rara, que constitui cerca de 0,2% do número total de neoplasias ginecológicas malignas; é mais frequente na 5ª e 6ª décadas de vida; um quarto dos casos ocorre em mulheres na pré-menopausa8,9. É uma neoplasia que se

Figura 4: Imunorreactividade intensa e difusa das células neoplásicas com anticorpos para CD10 (ampliação 100x)

Figura 5: Ausência de imunorreactividade das células neoplásicas com anticorpos para actina do músculo liso (ampliação 100x)

Figura 6: Ausência de imunorreactividade das células neoplásicas com anticorpos para desmina (ampliação 100x)

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apresenta habitualmente com iniltração difusa da parede uterina, e extensão extra-uterina em cerca de um terço dos casos na altura da histerectomia10.

Histologicamente, os casos típicos têm atipia e pleomor-ismo celular mínimos, vascularização plexiforme, índice mitótico baixo e ausência de necrose.

Trata-se de uma neoplasia diplóide na qual se identiica uma alteração citogenética caracterizada por fusão dos ge-nes JAZF1 e JJAZ1 consequência da translocação t(7;17)11.

Os factores prognósticos morfológicos mais importantes desta neoplasia são o tamanho, o estadio e o índice mitótico. Tumores com dimensões inferiores a 4 cm e sem extensão extrauterina aquando do diagnóstico raramente recorrem9.

Esta neoplasia tem um comportamento biológico in-dolente; um terço dos casos tem recorrências loco-re-gionais pélvicas ou abdominais cerca de 3 a 5 anos após o diagnóstico inicial, e recorrências tardias, por vezes até 20 anos após a cirurgia. Cerca de 10 % dos doentes desenvolvem metastização à distância, nomeadamente pulmonar9,12,13. A taxa de sobrevida aos 5 anos é supe-rior a 67%, dependendo das séries publicadas9.

Este caso apresentava duas características morfológi-cas pouco comuns num sarcoma de baixo grau do estroma endometrial típico. O índice mitótico elevado, em algumas áreas superior a 15/10 campos de grande ampliação pode, para alguns autores, condicionar um comportamento bioló-gico mais agressivo; a presença de necrose, provavelmente relacionada com a embolização efectuada, não é habitual nesta neoplasia.

O tratamento do sarcoma de baixo grau do estroma en-dometrial, para além da cirurgia, não é consensual. A ra-ridade da patologia não favorece a realização de ensaios clínicos, pelo que a maior parte dos dados da literatura são resultado de experiência retrospectiva, de pequenas séries ou de séries de dimensão média, mas acumuladas ao longo de décadas. Neste caso a decisão de tratamento adjuvante da cirurgia com radioterapia e com quimioterapia teve em conta vários factores: a existência de invasão vascular, o número de mitoses por c.g.a., a ressecção R1, a noção de evolução de sarcoma do estroma endometrial sem trata-mento durante 10 meses, e a possível inluência da emboli-zação prévia na histopatologia14-18.

O diagnóstico deinitivo desta entidade é anatomo-patológico e pode ser limitado pela embolização prévia do tumor. As doentes propostas para o tratamento de leio-miomas por embolização das artérias uterinas, devem ser informadas do risco e das implicações sobre o tratamento e o prognóstico, na eventualidade de um diagnóstico ulterior de sarcoma uterino.

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