Caso clínico

Fco. Javier Saldívar Alarcón21 de mayo de 2010

A 54-Year-Old Woman with Dizziness and Falls

Martin A. Samuels, M.D., Benjamin J. Pomerantz, M.D., and Peter M. Sadow,

M.D., Ph.D.

MC: Mareo y caídas.

AP:-Alérgica a Penicilina y Sulfas. No hábitostóxicos.- Episodio de Vértigo hace 15 años consensación de giro de objetos con duraciónde 3-4 días que remitió espontáneamentesin necesidad de tto. Nunca más volvió apresentar síntomas.-FA paroxística diagnosticada hace 2 añosdespués de un episodio de palpitaciones.-HTA.-Ptosis de párpado superior izquierdo.-IQ: Tres cesáreas

TTO:

Metoprolol 25 (1-1-1)*

Furosemida 1 comprimido diario*

Propafenona*

AHORA: MTP, Meclizina y ASA.

SB: Mujer de 54 años, viuda, de oficiomesera, con edemas periféricos leves, nodisnea.

Historia:

Hace dos meses aproximadamente,sensación de mareo y caída hacia laizquierda acompañado de diaforesis ypalpitaciones.

Aunque mejoraron los síntomas con eldescanso, persistió la sensación de caída ala izquierda.

Trasladada en ambulancia a un Hospital.

Exploración:

◦ Cambios en pulso y tensión con cambiosortostáticos.

◦ Exploración neurológica y física completa:normal

Plan:◦ Retirar Furosemida y Propafenona.

◦ Reducir MTP a 50mg diario.

◦ Alta.

Evolución.

◦ Durante las siguientes 6 semanas persistieronlos síntomas.

◦ Mareos más frecuentes y presentó caída envarias ocasiones.

◦ Consultó con NRL quien realizó RMN de cerebroy US carotídeo, los cuales fueron normales.

◦ Trató con Meclizina y Levofloxacino.

El día de su ingreso presenta mareo ypresíncope.

Al llegar refiere continuar con mareo y cefaleageneralizada.

Sólo ocurre cuando se encuentra de pie, nuncasentada o acostada.

Se asocia con sensación de caída, diaforesis,debilidad en MMII y ocasionalmentepalpitaciones.

No ha podido trabajar las últimas 3 semanas. No refiere sensación de giro de objetos ni

cambios visuales, no pérdida de la conciencia nifiebre, no problemas urinarios, ni otra clínicaacompañante.

En relación al antecedente de vértigo de hace 15años, los síntomas fueron diferentes encomparación a los actuales.

Exploración Física

TA 145/63 FC 60x’ FR 18x’ T 36.7° SatO2 99%sin O2

Leve ptosis en ojo izquierdo, no nistagmo. No dismetría en la prueba dedo-nariz. Leve temblor en brazo derecho. Sin signos ni síntomas de vértigo. Marcha ligeramente atáxica, refiriendo sensación

de caída al frente y a la izquierda. Edema de MMII sin fóvea. El resto de la EF y exploración neurológica

detallada fue normal.

Pruebas complementarias

Hemograma, elemental de orina, estudio de coagulación ybioquímica (función renal, iones, glucosa) normal.

Drogas en orina negativas. ECG RS a 53 lpm con desviación del eje a la izq,

hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia de AI yanormalidades no específicas del segmento ST y onda T.

RMN y AngioRM de cabeza y cuello con gadolinio revelóvarios focos ovoides hiperintensos no específicos. Sin datosde masas, hemorragias o alteraciones de la línea media. Noaneurisma o estenosis significativa.

Se ingresó al hospital.

Evolución

Cambios ortostáticos en los SV,acompañado de sensación deaturdimiento.

SSF IV (1500cc)… sensación deaturdimiento e inestabilidad persistieron.

Telemetría: taquicardia sinusal durante losepisodios de aturdimiento.

A las 24hrs continuó con cambiosortostáticos.

PC durante ingreso

Ecocardio y prueba de esfuerzo negativashace un año.

Se realizó ETE mostrando FEVI 76% sinalteraciones en la contractilidad y unaleve insuficiencia tricuspídea.

Holter: RS y taquicardia sinusal confrecuencias de 77 a 144; con extrasístolesventriculares aisladas, extras auricularesy un episodio de TSV que coincidieron conlos síntomas de mareo y palpitaciones.

PC durante ingreso

Electrolitos, vitamina B1 y B12, Acido fólico: N.

Anticuerpos antitiroideos negativos.

Sífilis negativa.

Enzimas cardiacas seriadas: N.

Se inició ASA y Enoxaparina.

Evolución

Al cuarto día de su ingreso: palpitaciones sin dolor torácico ni disnea asociado. FC y PA continua presentando alteraciones ortostáticas. El ECG presentó TSV con frecuencia de 150lpm y bloqueo 2:1, fluter auricular

y desviación del eje a la izquierda. Se administró MTP IV (10mg)y oral (20mg) obteniendo así un ritmo sinusal a

80lpm y PA 140/50. Nivel de cortisol en plasma a las 4am fue de 3.6µg/dl (<10 µg/dl) Niveles de tiroxina, tirotropina y triyodotironina fueron normales. Se inició administración de fludrocortisona (0.1mg diario) y metoprolol (25mg

diario) además de dieta rica en sal. Cuando fue vuelta a valorar presentó dificultad para permanecer en pie con los

pies juntos por más de 10 segundos y continuó con los mismos cambios ortostáticos.

Al sexto día de ingreso no se presentaron cambios en la telemetría y se decidió dar de alta a la paciente.

5 días después del alta refirió episodios frecuentes de aturdimiento, mareo y dificultad para permanecer de pie que se acompaña de palpitaciones.

Causas de sensación de mareo.

Conclusiones

Mejora con la admón de líquidos parenterales.

Enfermedades de SN (Parkinson, neuropatías).

No toma medicamentos inhibidores de acción de epinefrina o norepinefrina.

Sobreexposición por tumores de células cromafines (feocromocitoma, paraganglioma)

Tensión mayormente elevada en posición sentada.

Conclusiones

Antec. de vértigo… Ptosis palpebral: Síndrome de Horner… 90% de feocromocitomas se relacionan

con algún tipo de HTA y a lo largo deltiempo se asocian a hipotensiónortostática.

Regulación negativa de receptores decatecolaminas.

Deshidratación por inh del sistema renina-angiotensina.

Diagnóstico

Cinco días después del egreso.

◦ Orina de 24hrs:

Metanefrina 276µg (30-180).

Normetanefrina 1649µg (128-484).

TAC de abdomen con contraste:

Tratamiento

Fenoxibenzamina*

Prazosina.

Fludrocortisona.

Dieta hipernatrémica.

Adrenalectomía laparoscópica izquierda

Evolución

Mejoría de los síntomas posterior a la cirugía.

Breves episodios de sensación de inestabilidad y palpitaciones en posición de pie.

No interfiere su vida diaria.

Trabaja turno completo.

Gracias…