CANCER DE CUELLO UTERINO Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2004

CANCER DE CANCER DE CUELLO UTERINOCUELLO UTERINO

Hospital Municipal de Vicente LópezHospital Municipal de Vicente LópezServicio de Ginecología y MastologíaServicio de Ginecología y Mastología

S GM HM VLDr. Osvaldo G. Sánchez - 2004Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2004

Ca. de Cuello Uterino

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INCIDENCIA

SIN SCREENING CITOLÓGICO 30 / 100.000

CON SCREENING CITOLÓGICO 4 / 100.000

Tasa estandarizada América del Sud > 20 / 100.000

Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino

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ETIOPATOGENIA

FACTORES SIGNIFICATIVOS:

• Actividad sexual temprana• Parejas sexuales múltiples• Multiparidad• Estado socio-económico bajo• Escasa higiene sexual• Pareja sexual en riesgo• Infecciosos: HPV – HSV

• Actividad sexual temprana• Parejas sexuales múltiples• Multiparidad• Estado socio-económico bajo• Escasa higiene sexual• Pareja sexual en riesgo• Infecciosos: HPV – HSV


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TIPOS HISTOLOGICOS Y FRECUENCIA

ESPINOCELULAR > 90%

ADENOCARCINOMA 8%

MIXTO < 2%

FORMAS RARAS(endometroide, cél. Claras cél. Pequeñas) < 1%


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CUADRO CLINICO Asintomático ( fase inicial ) Pérdida sanguínea extramenstrual intermitente y post-coital Leucoxantorrea sanguinolenta y fétida Signos de enfermedad localmente avanzada:

compromiso plexos nerviosos pelvianos >>>>> DOLOR fístulas vesico o recto vaginales edemas de miembros inferiores hemorragias agudas


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FORMAS MACROSCOPICAS

1- Ulcerado1- Ulcerado

2- Exofítico2- Exofítico

3- Endofítico ( en tonel o barrel )3- Endofítico ( en tonel o barrel )

4- Voluminoso ( bulky )4- Voluminoso ( bulky )

5- Mixto ( exofítico y ulc. )5- Mixto ( exofítico y ulc. )


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VIAS DE DIFUSION

CONTINUIDAD: endocérvix, cuerpo uterino, vagina.

CONTINUIDAD: endocérvix, cuerpo uterino, vagina.

CONTIGÜIDAD: parametrios, vejiga y recto.

CONTIGÜIDAD: parametrios, vejiga y recto.

HEMATICA: pulmón, hígado, cerebro, huesos largos, suprarrenal y páncreas.

HEMATICA: pulmón, hígado, cerebro, huesos largos, suprarrenal y páncreas.


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VIAS DE DIFUSIONLINFATICOS RETROPERITONEALES: 1- ilíacos int. , externos y comunes, obturadores, presacros, y parametriales, >>>>> Ganglios Regionales >>>>> Grupo de Invasión Primario. 2- paraaórticos >>>>> Ganglios yuxtaregionales >>>>> Grupo de Invasión Secundario.

LINFATICOS INGUINALES: cuando afecta 1/3 post. de vagina.


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ESTADIFICACION CLINICA

OBJETIVOS:

1- Definir el pronóstico.

2- Planificar la terapéutica adecuada.

3- Valorar las terapéuticas en diferentes grupos de pacientes.

4- Comparación de resultados.


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Estudios complementarios:

1- Aprobados por F.I.G.O.

2- Sofisticados.


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Estudios complementarios:

1- Aprobados por F.I.G.O.

• Laboratorio, ECG, Rx tórax.• Urograma excretor.• Colon por enema.• Cistoscópía.• Rectoscopía.


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Estudios complementarios:2- Sofisticados.

• Ecografía Tvaginal, Trectal.• TAC.• Linfografía.• Punción citológica de parametrio o ganglionar.• RNM.• Ecodoppler color.• Tomografía de positrones, PET.

No modifican la clasificación clínica,pero pueden modificar la estrategiaterapéutica.


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Es inexacta en :

• Extensión ganglionar.

• Infiltración microscópica o mínima de parametrios.


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ESTADIFICACION QUIRURGICA

A- laparotomía mediana amplia.B- lavado peritoneal.C- evaluación cuidadosa de cavidad abdominal.D- evaluación parametrial.El 25% de los Elb y Ila ( clínicos),

eran estadíos superiores.

VIDEOLAPAROSCOPIAMUY BUEN MÉTODO PARA LA VALORACIONDE GANGLIOS RETROPERITONEALES.


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CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O.

- Estadío 0 : carcinoma in situ.

- Estadío 1: carcinoma cervical confinado al útero.- Ia1 : PIE no > a 3mm. ET no > a 7mm.- Ia2 : PIE no > a 5mm. ET no > a 7mm. solo por microscopía.- Ib1 : lesión no > a 4 cm.- Ib2 : lesión mayor a 4 cm. Bulky.


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- Estadío 2: - IIa : invade 1/3 superior de vagina.- IIb : invade parametrio sin llegar a pared pelviana.

- Estadío 3: - IIIa : invade 1/3 inferior de vagina.- IIIb : invade parametrio llegando a pared pelviana, hidronefrosis, o anulación funcional renal.


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- Estadío 4:

- IVa : invade mucosa vesical o rectal.- IVb : mtts. a distancia.


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Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:

- FIGO = EIa1 y EIa2 - Parecería incrementarse en los últimos años.- Pacientes cada vez más jóvenes.- Diagnóstico:

- conización ( bisturí frío, Leep, láser)- histopatología seriada de la pieza

- Pronóstico: - PIE. < a 3mm, MGL. 1 a 1,5%- PIE. 3,1 a 5 mm, MGL. 7 a 8%- I.L.H.

- Tipo celular y forma de infiltración.- Márgenes del cono.


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Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:-Tratamiento conservador: una reducción del tratamiento, puede asociarse con insuficiencia, lo que equivale a continuidad de la enfermedad. Para ello es condición obligatoria, un seguimiento seguro.

- EIa1 sin ILH : CT- EIa1 con ILH : CT + LP- EIa2 con o sin ILH : HT + LP

-Tratamiento clásico:- EIa1 sin ILH : HT- EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP- EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP


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Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:

-Tratamiento clásico:

- EIa1 sin ILH : HT- EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP- EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP


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Adenocarcinoma de Ix. Uterino:

- A partir de las células mucosecretantes del endocérvix- Pacientes cada vez más jóvenes. < a 50 años.- Factores de riesgo: ACO y HPV 18- Diagnóstico:

- citología – cytobrushing- colposcopía - endoespéculo de Kogan-Menkel- microcolpohisteroscopía – Hamov II- histopatología seriada de la pieza Bp., polipectomía, LEC


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- Diagnóstico:- conización ( bisturí frío, Leep, láser), determinar:

Adenocarcinoma de Ix. Uterino:

• extensión• confirmar o descartar invasión• diagnóstico histológico• multifocalidad• volumen tumoral• descartar ca. epidermoide

- Pronóstico: - tamaño y grado tumoral - PIE y afectación ganglionar


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TRATAMIENTO: Microadenocarcinoma de Ix. Uterino

Colpoanexohisterectomía totalColpoanexohisterectomía total

TRATAMIENTO: adenocarcinoma macroinvasor de Ix. Uterino

Piver IIPiver II


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CIRUGIAS RADICALES - TIPOSCARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINOTRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL

INDICACIONES

A- Estadíos Ib a IIa

B- Algunas escuelas lo indican hasta el IIb proximal

C- Carcinomas inicialmente avanzados que se vuelven resecables luego de Quimio / Radioterapia

A- Estadíos Ib a IIa

B- Algunas escuelas lo indican hasta el IIb proximal

C- Carcinomas inicialmente avanzados que se vuelven resecables luego de Quimio / Radioterapia


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CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de lacirugía radical como tratamiento primario:

1- Tiene la posibilidad de estudio histológico de la pieza quirúrgica, dando información sobre: - extensión de enfermedad, - ganglios del parametrios, - factores pronósticos, - márgenes críticos, tamaño tumoral, - invasión linfovascular, - invasión ganglionar.


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2- Sirve para decidir tratamiento adyuvante o adicional.

3- En la mujer joven, permite conservar los ovarios, NO en los adenocarcinomas.

4- Permite tratar patologías asociadas.

5- Tiene beneficio psicológico. ( se cree curada )


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IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMIAPELVIANA:

• logra una disección central adecuada• con ganglios pelvianos macroscópica_ mente positivos o paraaórticos palpables, indicar quimioterapia y radioterapia pelvis total y campos extendidos.


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CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓNDE PACIENTES :

- El diagnóstico de certeza del compromiso del parametrio es por microscopía.- La cirugía radical primaria no tiene indicación en los tumores bulky, se debe hacer radio / quim. previamente.- Se debe hacer braquiterapia previa a la ciruigía, en tumores exofíticos y hemorrágicos.- El adenocarcinoma de Ix., no tiene buena respues- ta a la Rt., y tiene mayor incidencia de mtts. en ganglios paraaórticos.


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CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓNDE PACIENTES :

- El ca. Adenoescamoso de cél. Claras y los tumores indiferenciados, deben tener tratamientos combinados, y más agresivos.- Las pacientes de baja estatura y obesidad presentan dificultades técnicas para la cirugía y mayor riesgo de complicaciones, por lo que se debe indicar braquiterapia y Rt pelvis total.- El embarazo no constituye una contraindicación en el EIA a IIA.


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RADIOTERAPIA :

Alternativa válida en el tratamiento, pues tiene una curabilidad similar a la cirugía.

Alternativa válida en el tratamiento, pues tiene una curabilidad similar a la cirugía.

3 escuelas se disputan los métodos para eltratamiento: - Estocolmp - París - ManchesterEl isótopo más utilizado, por su larga vida,es el Radium, actualmente se utiliza el cesioy el cobalto.La técnica es intracavitaria por medio de colpostatos. Dosis 5.000 Cgy.Acelerador lineal en pelvis, para mtts. ganglionares.


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QUIMIOTERAPIA:

Neoadyuvante: - Ca. Bulky Sardi demostró remisiones

completas en la pieza quirúrgica, luego del tratamiento.

Adyuvante: para pacientes con metástasis y / o recurrencias, post otros tratamientos.

Drogas : cisplatino, carboplatino, bleomicina y vincristina. Asociadas a interferón.


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CIRUGIAS RADICALES - TIPOSCARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO

1912 – Wertheim describe la histerectomía radical o colpoanexohisterectomía.

1944 – Meigs agrega la linfadenectomía por lo que se llamó: colpoanexohisterectomía radical ampliada.


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1974 – Piver y Rutledge describen cinco clases:

> Piver l : histerectomía extrafacial- no utilizada en el cáncer invasor.> Piver ll : histerectomía radical modificada- extirpa más tejido paracervical, la ligadura de los vasos uterinos es por dentro de los uréteres.- con esta técnica, se extirpa la mitad de los parametrios laterales, la linfadenectomía es selectiva. - indicada en Ela, ca. Microinvasor con factores de riesgo y en adenocarcinoma.


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> Piver lll : histerectomía radical modificada- es igual a Wertheim – Meigs- indicada en lb y lla- remueve parametrio, paracolpos, linfadenect. completa> Piver lV : extirpa además el tejido periuretral de la arteria vesical superior. > Piver V : exenteración parcial con resección de uréter terminal y parte de vejiga


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OBSERVACIONES A LA CIRUGIA:

• Piver III y IV son poco utilizadas.• La radioterapia en estos casos, tiene mayor éxito terapéutico.• Permite la conservación de ovarios en jóvenes, mayor confort sexual.


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FACTORES PRONOSTICO:

1. Metástasis ganglionares, > importancia.2. Tamaño tumoral.3. Profundidad de la lesión.4. Infiltración linfovascular.5. Grado tumoral.6. Tipo celular.

1. Metástasis ganglionares, > importancia.2. Tamaño tumoral.3. Profundidad de la lesión.4. Infiltración linfovascular.5. Grado tumoral.6. Tipo celular.


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SOBREVIDA:

- E1b y IIa con tumores pequeños. - Parametrios negativos.- Ganglios negativos.- SOBREVIDA A 5 AÑOS > A 90%

- E1b y IIa con tumores pequeños. - Parametrios negativos.- Ganglios negativos.- SOBREVIDA A 5 AÑOS > A 90%

- Factores pronóstico presentes.- Ganglios positivos.- SOBREVIDA A 5 AÑOS < A 40%

- Factores pronóstico presentes.- Ganglios positivos.- SOBREVIDA A 5 AÑOS < A 40%


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RECIDIVA O RECURRENCIAS:

10 al 20 %

En pelvis media y pared pelviana.


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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA:Intraoperatorias:

- lesiones de uréter, vejiga, recto, int. Delgado. - Cada vez son más raras.

Postoperatoria: - tromboflebitis, embolia pulmonar. - linfoquistes, íleo, infecciones urinarias, IOE, - hemorragias, denervación vesical. - neuropatías, denervación rectal. - esclerosis ureteral, fístulas Vvag, Uvag.. - hematoma de cúpula, eventración.

La experiencia quirúrgica, ofrece másalto índice de curación y menos complicaciones.


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SEGUIMIENTO: post cirugía radical.

Debe realizarse cada 3 meses los 2 primeros años.

Consiste en :- adenopatías.- edemas de miembros.- colpocitología de cúpula.- tacto vaginal y rectal.- rutina sangre y orina.- Rx tórax.- TAC abdomen y pelvis.- Urograma excretor.

Consiste en :- adenopatías.- edemas de miembros.- colpocitología de cúpula.- tacto vaginal y rectal.- rutina sangre y orina.- Rx tórax.- TAC abdomen y pelvis.- Urograma excretor.

Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo

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• 1 de cada 2000 / 10000 embarazos.• 1 - 3% de los carcinomas de Cx.• Obstetra “atareado”

– 1 caso cada 10 años

• Oncoginecólogo en un Centro Especializado– 1 caso anual

1982 - N. Hacker

FRECUENCIA :


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DIAGNOSTICO:Citología demuestra sólo 50% ó

menos.Colposcopía y biopsia dirigida.Biopsiar toda lesión sospechosa.Evaluar la “factibilidad” de

conización.El 50 al 75% de los casos, son Estadíos Iniciales.


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PRONOSTICO:

• Peor pronóstico?– pacientes jóvenes.– retraso en diagnóstico.– aumento de

vascularización.– estadificación

dificultosa.– tardanza en el inicio

del tratamiento.


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TRATAMIENTO:

• Terminación del Embarazo

• Demora en el tratamiento

• Tratamiento específico

• Complicaciones

• Terminación del Embarazo

• Demora en el tratamiento

• Tratamiento específico

• Complicaciones


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TERMINACION DEL EMBARAZO:

• Parto.

• Cesárea.

• WM con feto “in situ”.

• Radioterapia.


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OPINIONES CONTRA EL PARTO VAGINAL

• Riesgo – lasceración cervical.

– de sangrado incohercible.

– Sepsis postparto.

– tumor previo.

– embolias linfovasculares. – diseminación metastásica.

Nevin ‘95 - Cliby ‘94


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DEMORA EN EL TRATAMIENTO

“Demora = peor pronóstico”


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EMBARAZO Y PRONOSTICO:

• Prem 1965– el pronóstico no empeora.

• Thompson 1975 – la sobrevida es igual, estadío por estadío.

EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA:

• Hacker and Berek 1982– no demora en 1 y 2 trimestre.

– demora hasta 6s. en 3er trimestre.


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EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA:

• Hopkins and Morley 1992– demora de hasta 3 meses– si 20 semanas. Esperar viabilidad?


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DEMORA EN ESTADIOS INICIALES

• Tewari y DiSaia 1998– IB2 de 7cm sem 21

– IIA de 4,5cm sem 5

• Demora hasta– IB2 hasta sem 32 NED 2años

– IIA hasta sem 34 Luego RT Recidiva


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TRATAMIENTO: estadios iniciales

• Quirúrgico– WM feto “in situ”

– WM post cesárea

• Radiante– Feto “in situ”– Post evacuación/parto


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CIRUGIA Vs RADIOTERAPIA

• Igual tasa de curación• Complicaciones

– Cirugía 3-6%– Radioterapia 12-27%

Nisker and Shubar ´83 Sood and Sorosky ‘97


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VENTAJAS DE LA CIRUGIA:

• Permite estadificar.

• Permite conservar: – actividad ovárica.

– vagina sexualmente más apta.

• Evitar complicaciones de RT:– Gastrointestinal.– Genitourinarias.

Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino +Embarazo

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CONCLUSIONES:

No existe evidencia contundente de que el embarazo empeore sobrevida ni que el ca. tenga efecto sobre la concepción.

Pronóstico y tratamiento es igual estadío por estadío.

Se debe tratar de evitar el parto. Cirugía es el tratamiento de elección.


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CONCLUSIONES:

Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Existe consenso sobre demora del tto. hasta

viabilidad fetal cuando:20 semanas de gesta. estadíos iniciales. tumores no bulky.


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CONCLUSIONES:

• Existe evidencia de cierta seguridad en la demora del tto. desde el primer trimestre

– decisión consensuada

– deseos de la paciente y pareja

– creencias religiosas (aborto)

– estado emocional

– “necesidad de maternidad”


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Muchas gracias

por su atención.

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