Beneficio Adicional de Montelukast en Pacientes con Asma y Rinitis Alérgica

Beneficio Adicional de Montelukast en Beneficio Adicional de Montelukast en Pacientes con Asma y Rinitis AlérgicaPacientes con Asma y Rinitis Alérgica

Análisis del estudio Análisis del estudio COMPACT COMPACT

Price DBPrice DB11, Swern AS, Swern AS22, Tozzi CA, Tozzi CA22, Philip G, Philip G22, Polos , Polos PP22, Yu Q, Yu Q22

Presentado originalmente en el Congreso de la Organización Mundial de las Alergias (XVIII ICACI),

Vancouver, BC, Canadá – 10 de Septiembre de 2003

Compendio publicado en Allergy & Clinical Immunology International 2003,

Supl. 1:29 abstract O-15-1 1Médico General y Atención Primaria, Universidad de Aberdeen, Aberdeen, RU

2 Merck & Co., Inc., Rahway, Nueva Jersey, EUA

Observación Clínica de Montelukast como Agente

Asociado para el Tratamiento Complementario

Price DB, Hernandez D, Magyar P y cols. Thorax 2003;58:211-216

El asma y la rinitis alérgica a menudo coexistenEl asma y la rinitis alérgica a menudo coexisten11

La rinitis se presenta en el 75% de los pacientes con asma alérgica y en el La rinitis se presenta en el 75% de los pacientes con asma alérgica y en el

80% de los pacientes con asma no alérgica80% de los pacientes con asma no alérgica Los mismos desencadenantes (por ejemplo alergenos) pueden causar rinitis y Los mismos desencadenantes (por ejemplo alergenos) pueden causar rinitis y

asmaasma La rinitis tratada activamente es un factor de riesgo para las exacerbaciones de La rinitis tratada activamente es un factor de riesgo para las exacerbaciones de

asmaasma11

Las vías aéreas superiores e inferiores comparten un Las vías aéreas superiores e inferiores comparten un

proceso inflamatorio común que probablemente está proceso inflamatorio común que probablemente está

interconectadointerconectado Células inflamatorias comunes: mastocitos, eosinófilos, células TCélulas inflamatorias comunes: mastocitos, eosinófilos, células T22

Mediadores inflamatorios comunes: histamina, leucotrienos, citocinasMediadores inflamatorios comunes: histamina, leucotrienos, citocinas33

El reto bronquial provoca inflamación nasal y el reto nasal provoca inflamación El reto bronquial provoca inflamación nasal y el reto nasal provoca inflamación

bronquialbronquial33

1. Price D, Thomas M. ERS 20022. Bousquet J y el Grupo de Trabajo ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334 3. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001

AntecedentesAntecedentes

El manejo óptimo de la rinitis puede mejorar el El manejo óptimo de la rinitis puede mejorar el

asma coexistenteasma coexistente11

Montelukast está aprobado para el tratamiento Montelukast está aprobado para el tratamiento

del asma y también ha recibido aprobación del asma y también ha recibido aprobación

reciente para la rinitis alérgica en varios países. reciente para la rinitis alérgica en varios países. Argentina, República Checa, México, Nueva Zelanda, Argentina, República Checa, México, Nueva Zelanda,

Estados Unidos, etc.Estados Unidos, etc.

1. Bousquet J y el Grupo de Trabajo ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334

AntecedentesAntecedentes

Determinar el efecto de:Determinar el efecto de:

Agregar montelukast a budesonida inhalada, 800 Agregar montelukast a budesonida inhalada, 800 g g

diariosdiarios

contracontra

Duplicar la dosis de budesonida de 800 Duplicar la dosis de budesonida de 800 g diarios a g diarios a

1600 1600 g diariosg diarios

Objetivos del Estudio COMPACTObjetivos del Estudio COMPACT

Criterios de inclusión para el Estudio Criterios de inclusión para el Estudio COMPACTCOMPACT

Adultos (15 a 70 años) con asma crónica durante Adultos (15 a 70 años) con asma crónica durante >>1 año1 año

Uso de corticosteroides inhalados durante Uso de corticosteroides inhalados durante >>12 semanas12 semanas

Rango de dosis: 600 a 1200 µg/día (de DPB o equivalente)Rango de dosis: 600 a 1200 µg/día (de DPB o equivalente)

Asma no controlada de manera óptima (a criterio del investigador)Asma no controlada de manera óptima (a criterio del investigador)

Valor VEFValor VEF11 o FEM inicial o FEM inicial >>50% predicho 50% predicho

Reversibilidad con Reversibilidad con -agonista-agonista

>>12% en VEF12% en VEF11 ó ó >>15% en FEM en la visita de distribución al azar, o15% en FEM en la visita de distribución al azar, o

Variabilidad predefinida de FEM Variabilidad predefinida de FEM >>20%20%

Niveles mínimos de síntomas diurnos y uso de Niveles mínimos de síntomas diurnos y uso de -agonista durante -agonista durante

las 2 semanas previas a la distribución al azar.las 2 semanas previas a la distribución al azar.

DPB=Dipropionato de beclometasonaVEF1=Volumen espiratorio forzado en un segundoFEM=Flujo espiratorio máximo

Diseño del EstudioDiseño del Estudio

Montelukast 10 mg una vez al día +

Budesonida 400 µg dos veces al día



Periodo IPeriodo de ingreso

(4 semanas) Ciego sencillo

Periodo IITratamiento Activo

(12 semanas)Doble ciego

0 4 16

Semanas

1

n=448

n=441

8 12

Objetivo de este AnálisisObjetivo de este Análisis

Determinar si el tratamiento con montelukast Determinar si el tratamiento con montelukast

agregado a budesonida (400 agregado a budesonida (400 g dos veces al g dos veces al

día), comparado con budesonida (800 día), comparado con budesonida (800 g dos g dos

veces al día), proporciona beneficios veces al día), proporciona beneficios

adicionales a pacientes con asma y rinitis adicionales a pacientes con asma y rinitis

alérgica coexistentes.alérgica coexistentes.

Análisis EstadísticoAnálisis Estadístico Se incluyeron en este análisis por intención de tratamiento todos los Se incluyeron en este análisis por intención de tratamiento todos los

pacientes con valor inicial y por lo menos con un valor en tratamientopacientes con valor inicial y por lo menos con un valor en tratamiento

Las comparaciones de tratamiento se basaron en un análisis del Las comparaciones de tratamiento se basaron en un análisis del

modelo de covarianza (ANCOVA), con el valor inicial incluido como modelo de covarianza (ANCOVA), con el valor inicial incluido como

una covariante y grupo de tratamiento como factoruna covariante y grupo de tratamiento como factor

Todos los análisis de los subgrupos de pacientes fueron post hoc Todos los análisis de los subgrupos de pacientes fueron post hoc

Definición de Grupos en el AnálisisDefinición de Grupos en el Análisis

Asma + RA

Pacientes con asma y rinitis alérgica, definida tanto por los antecedentes positivos del paciente como por diagnóstico confirmado por un médico

Asma – RA

Pacientes con asma pero sin antecedentes ni diagnóstico médico de rinitis alérgica

Características Demográficas del Características Demográficas del PacientePaciente

Asma + RA Asma –RA

N=410 N=479

Edad, años mediana (rango) 43 (15-74) 45 (15-75)

Raza, n (%) Caucásico 319 (77.8) 365 (76.2)Negro 4 (1.0) 2 (0.4) Hispano 46 (11.2) 82 (17.1) Otros 41 (10.0) 30 (6.3)

Sexo, n (%) Masculino 171 (41.7) 184 (38.4) Femenino 239 (58.3) 295 (61.6)

Antecedentes del PacienteAntecedentes del Paciente

Asma + RA N =410

Asma –RA N =479

Edad cuando el asma se trató por primera vez,

años

mediana (rango)

23 (0.1-70) 28 (0- 71)

Duración del asma, años

mediana (rango)

15 (0-65) 13 (0-59)

Antecedentes de asma inducida por ejercicio

n (%)

337 (82.6) 384 (80.2)

Antecedentes de dermatitis atópica, n (%) 79 (19.3) 58 (12.1)

Todo el año sin exacerbaciones estacionales 25 (36.2) 18 (37.5)

Sólo durante ciertas estaciones 28 (40.6) 21 (43.8)

Todo el año con exacerbaciones estacionales 16 (23.2) 9 (18.8)

Prueba de alergia en piel, n (%) 305 (74.4) 275 (57.9)

Características Iniciales del Características Iniciales del PacientePaciente

Asma + RA Asma –RAN=410 N=479

FEM AM Mediana (rango) 381 (89-870) 360 (62-875)

Eosinófilos Mediana (rango) 0.24 (0-1.59) 0.23 (0-2.12)

Usando Medicamento para Rinitis Antes del Estudio n (%) n (%) Esteroides intranasales (INS) 14 (3.4) 9 (1.9)Antihistamínicos (A) 41 (10.0) 15 (3.1)

Otros tratamientos (OT) 12 (2.9) 10 (2.1)

OT ó INS ó A 57 (13.9) 30 (6.3)

AM=Matutino

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

4 8 12

Cam

bio

desd

e e

l in

icio

(L

/min

, pro

med

io C

M ±

EE

P)

Montelukast* (N=433)

Budesonida** (N=425)

Cambio en FEM AMCambio en FEM AMGrupo TotalGrupo Total

p=0.36

Semanas * Montelukast 10 mg una vez al día junto con budesonida 400 g dos veces al día.** Budesonida 800 g dos veces al día

CM=Cuadrados mínimos EEP=Error Estándar Promedio

Cambio en FEM AMCambio en FEM AMGrupo TotalGrupo Total

Valores FEM AM

Montelukast*

N=433

Budesonida**

N=425

Inicial (L/min) 391.0 388.5

Incremento absoluto (L/min) 33.5 30.1

Porcentaje de incremento (%) 8.6% 7.7%

Diferencia para

Montelukast–Budesonida

(L/min)

Promedio de Cuadrados Mínimos (IC 95%)

4.2 (-4.7, 13.0)

P=0.357

* Montelukast 10 mg una vez al día junto con budesonida 400 g dos veces al día.** Budesonida 800 g dos veces al día

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

0 4 8 12

Ca

mb

ios

de

sde

el i

nic

io

(L/m

in, P

rom

ed

io C

M +

EE

P)

Montelukast* (N=216)

Budesonida** (N=184)

Cambio en FEM AMCambio en FEM AMGrupo de Pacientes con Asma + RAGrupo de Pacientes con Asma + RA

Análisis Post HocAnálisis Post Hoc

p<0.03

* Montelukast 10 mg una vez al día con budesonida 400 g dos veces al día.** Budesonida 800 g dos veces al día

Semanas

Cambio en FEM AMCambio en FEM AMGrupo de Pacientes con Asma + RAGrupo de Pacientes con Asma + RA

Valores FEM AM

Montelukast*

N =216

Budesonida**

N =184




Diferencia para


(L/min)Promedio de Cuadrados Mínimos (IC 95%)

14.2 (1.58, 26.84)

P=0.028


-20.0

-10.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

4 8 12

Ca

mb

ios

de

sde

el i

nic

io

(L/m

in, p

rom

ed

io C

M +

EE

P)

Montelukast* (N=33)

Budesonida** (N=23)

Cambio en FEM AMCambio en FEM AMPacientes con asma + RA: Usando Pacientes con asma + RA: Usando

Medicamentos Medicamentos§§ para Rinitis para Rinitis Análisis Post HocAnálisis Post Hoc

§ Esteroides intranasales o antihistamínicos u otros tratamientos para la rinitis

p<0.02

Semanas


Cambio en FEM AM Cambio en FEM AM Pacientes con asma + RA: Usando Pacientes con asma + RA: Usando

Medicamentos Medicamentos§§ para Rinitis para Rinitis

Valores FEM AM

Montelukast*

N=33

Budesonida**

N=23




Diferencia para


(L/min)Promedio de Cuadrados Mínimos (IC 95%)

44.3 (8.35, 80.25)

P=0.017

§ Esteroides intranasales o antihistamínicos u otros tratamientos para rinitis


Montelukast* Budesonida**

N Porcentaje N Porcentaje

Pacientes Totales 433 8.6% 425 7.7%

Pacientes con Asma + RA 216 9.2% 184 6.0%

Pacientes con Asma + RA Usando

Medicamentos§§ para Rinitis 33 12.1% 23 1.9%

Porcentaje de incremento en FEM Porcentaje de incremento en FEM AM en Diferentes Subgrupos RAAM en Diferentes Subgrupos RA

Porcentajes calculados usando el promedio CM para cambio y promedio inicial


§ Esteroides intranasales o antihistamínicos u otros tratamientos para rinitis

ResultadosResultados La adición de montelukast mejoró significativamente el FEM AM en La adición de montelukast mejoró significativamente el FEM AM en

pacientes que padecían tanto de asma como de rinitis alérgica pacientes que padecían tanto de asma como de rinitis alérgica

(definidas tanto por los antecedentes del paciente como por el (definidas tanto por los antecedentes del paciente como por el

diagnóstico del médico), contra duplicar la dosis de budesonida diagnóstico del médico), contra duplicar la dosis de budesonida

inhaladainhalada

El efecto del tratamiento fue mayor en pacientes que tomaban El efecto del tratamiento fue mayor en pacientes que tomaban

medicamentos para la rinitis durante la distribución al azar. medicamentos para la rinitis durante la distribución al azar.

El duplicar la dosis de budesonida fue menos eficaz para el asma El duplicar la dosis de budesonida fue menos eficaz para el asma

que el agregar montelukast en los pacientes con rinitis alérgica y que el agregar montelukast en los pacientes con rinitis alérgica y

asmaasma

Los pacientes con rinitis alérgica y asma– que Los pacientes con rinitis alérgica y asma– que tambiéntambién tomaban tomaban

medicamentos para la rinitis – mostraron una mejoría mínima en el FEM medicamentos para la rinitis – mostraron una mejoría mínima en el FEM

AM cuando se duplicó la dosis de budesonidaAM cuando se duplicó la dosis de budesonida

ConclusiónConclusión

En el subgrupo de pacientes del estudio COMPACT que

padecían tanto de asma como de rinitis alérgica, el

agregar montelukast a budesonida proporcionó mayor

beneficio en la reducción de la obstrucción del flujo del

aire, en comparación con la duplicación de la dosis de

budesonida

ReconocimientoReconocimientoLos autores expresan su gratitud a los siguientes centros de estudio e investigadores:Los autores expresan su gratitud a los siguientes centros de estudio e investigadores:

ArgentinaArgentina: Baena-Cagnani CE, Lopez AM, Nannini LJ, Neffen H, Callejas O, Rey CA, Rojas R, Taborda J: Baena-Cagnani CE, Lopez AM, Nannini LJ, Neffen H, Callejas O, Rey CA, Rojas R, Taborda J AustraliaAustralia: Bryant D, Dennis C, Holmes P: Bryant D, Dennis C, Holmes P AustriaAustria: Eckmayr J, Kummer F, Obermair H, Roger MG, Vetter N, Wanka W, Wild M, Wildner C, Zwick H: Eckmayr J, Kummer F, Obermair H, Roger MG, Vetter N, Wanka W, Wild M, Wildner C, Zwick H BélgicaBélgica: Dierickx H, Mestdagh J, Rombouts L, Schatteman E, Schoofs H: Dierickx H, Mestdagh J, Rombouts L, Schatteman E, Schoofs H BrasilBrasil: Fiterman J, Barreto SM: Fiterman J, Barreto SM CanadáCanadá: Laviolette M: Laviolette M ChinaChina: Lin J, Luo W, Zhong NS, Zhou X: Lin J, Luo W, Zhong NS, Zhou X ColombiaColombia: Naranjo F: Naranjo F FinlandiaFinlandia: Rossi O, Toljamo T, Torkko M: Rossi O, Toljamo T, Torkko M AlemaniaAlemania: Becker J, Beeh KM, Harnest U, Linnhoff A, Mikloweit P, Mitlehner W, Schmidtmann S, Schultebraucks R, Seevers C, Stutz P: Becker J, Beeh KM, Harnest U, Linnhoff A, Mikloweit P, Mitlehner W, Schmidtmann S, Schultebraucks R, Seevers C, Stutz P GreciaGrecia: Christaki P, Gaga A, Galanis N, Gourgoulianis G, Cratsiou C, Konstantopoulos S, Papadakis NE, Papageoriou G, Siafakas N: Christaki P, Gaga A, Galanis N, Gourgoulianis G, Cratsiou C, Konstantopoulos S, Papadakis NE, Papageoriou G, Siafakas N HungríaHungría: Baliko Z, Berta G, Csontos Z, Herjavecz I, Kraszko P, Nekam K, Namenyi M, Magyar P, Szuks Z: Baliko Z, Berta G, Csontos Z, Herjavecz I, Kraszko P, Nekam K, Namenyi M, Magyar P, Szuks Z ItaliaItalia: Centanni S, Di Maria GU, Fabbri LM, Schmid G: Centanni S, Di Maria GU, Fabbri LM, Schmid G MéxicoMéxico: Acuña M, Hernandez D, Perez R, Salazar R: Acuña M, Hernandez D, Perez R, Salazar R Países BajosPaíses Bajos: Aalbers R, Bantje T, Bax AJM, Creemers JPHM, Harreveld A, Van Kralingen K, Kuipers A, Luursema P, Van Noord J, : Aalbers R, Bantje T, Bax AJM, Creemers JPHM, Harreveld A, Van Kralingen K, Kuipers A, Luursema P, Van Noord J,

Rijssenbeek-Nouwens LHM, Sinninghe Damst HEJ, Van Weelden BM, Wever AMJRijssenbeek-Nouwens LHM, Sinninghe Damst HEJ, Van Weelden BM, Wever AMJ NoruegaNoruega: Bergmann A, Johansen B, Langaker KE: Bergmann A, Johansen B, Langaker KE PortugalPortugal: Almeida J, Arrobas AM, Miranda MS, Segorbe AL: Almeida J, Arrobas AM, Miranda MS, Segorbe AL RumaniaRumania: Radu JR, Stoicescu IP: Radu JR, Stoicescu IP EspañaEspaña:: Ercoreca IA, Hernandez JC, Olaguibel-Rivera JM, Pelaez A, Prieto-Andres JL, Reques FG, Rodriguez JR, Sanz CC Ercoreca IA, Hernandez JC, Olaguibel-Rivera JM, Pelaez A, Prieto-Andres JL, Reques FG, Rodriguez JR, Sanz CC SueciaSuecia: Johansson G, Lind A, Lundback B, Spjuth A: Johansson G, Lind A, Lundback B, Spjuth A SuizaSuiza: Graf HJ, Gumowski P, Pons M, Spertini F: Graf HJ, Gumowski P, Pons M, Spertini F TaiwánTaiwán: Chiang CD, Wang JH: Chiang CD, Wang JH RURU: Barnes N, Corris P, O’Connor B, Dilworth P, Fahmy M, Fletcher P, James IB, Price DB: Barnes N, Corris P, O’Connor B, Dilworth P, Fahmy M, Fletcher P, James IB, Price DB VenezuelaVenezuela: Montes De Oca MDC: Montes De Oca MDC

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reflejan la experiencia y opiniones de los autores mas no

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