Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría ... · Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría / 71 Otros signos asociados que favorecen el diag-nóstico etiológico

Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / 67

Sociedad Argentina de Pediatría.Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumonología yComité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en PediatríaNational Consensus on Allergic Rhinitis in children

Coordinadores del Consenso: Dres. Alejandro Lozano y Víctor H. Croce.

Asesores: Dres. Ricardo J. Saranz, Elsa Mindel, Guillermo J. Bustos y Hugo Neffen.

Participaron en la discusión y elaboración de este Consenso:

Comité Nacional de Alergia: Dres. Aldo Cavallo, Gloria Bandín, Martín Bozzola, Jorge García,Gabriel Horacio Russo, Julio Axenfeld († post mortem), Gustavo Arnold, Armando Marchetti,Mabel Schinder, Renée Claeys, María E. Cáceres, Jorge F. Maspero, Dante Maldonado, VíctorSkrie, Ofelia Miño, Adolfo Blanco, Juan Sebastián Croce, Julio Orellana, Carlos Bellia, AdolfoBodas, Norberto Procopio, Patricia Pendido, Nilda Daguerre, Miguel Lissi, Cristina Cassanitti,Antonio Sánchez Segovia, María Eugenia Gervasoni, Gabriela Marín.

Comité Nacional de Neumonología: Dres. Jorge Urrutigoity, Claudio Castaños, VerónicaAguerre, Mónica Chort, Víctor Pawluk, Carlota Pérez, Fernando Rentería, Santiago Vidaurreta.

Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba: Dres. Rubén Commisso, FernandoRomero Orellano, Roque Romero Díaz.

GENERALIDADES

Introducción: Relevancia sanitariade la rinitis alérgica

La rinitis alérgica es un problema glo-bal de salud pública. Su elevada preva-lencia, la existencia de enfermedades co-mórbidas, la afectación de la calidad devida del paciente y los elevados gastosque ocasiona son razones suficientes paraconsiderarla como una de las enfermeda-des de mayor impacto sanitario. No obs-tante, a menudo es una enfermedad sos-layada y, por consiguiente, subdiagnos-ticada y subtratada.

Aproximadamente el 21% de los ni-ños y el 33% de los adolescentes de nues-tro país manifiestan síntomas de rinitis ysu prevalencia parece incrementarse.

La rinitis alérgica no es, en general,una enfermedad grave que comprometala vida de quienes la padecen, pero pue-de incidir sobre la calidad de vida y afec-tar el rendimiento escolar, la productivi-

dad laboral y la actividad social, por alte-ración de los patrones del sueño, cansan-cio y disminución de la capacidad deconcentración mental.

Considerando su elevada prevalen-cia y el compromiso de la calidad devida, no sorprende que la rinitis insumaelevados costos sanitarios, de forma di-recta (gastos médicos y terapéutica) eindirecta (rendimiento escolar y laboral),lo que representaría aproximadamenteuna cuarta parte de esos costos.

La presencia simultánea de enferme-dades comórbidas, como sinusitis, asma,otitis con efusión, poliposis, conjuntivi-tis e infecciones del tracto respiratoriosuperior, contribuye a un incremento delos gastos ocasionados por esta enferme-dad. Existen evidencias de que el costode la rinitis se incrementa sustancial-mente en pacientes que además padecenasma, por mayor consumo de asistenciamédica y de prescripciones de fármacosantiasmáticos.

Correspondencia:Dr. Alejandro [email protected]

Conflicto de intereses:Nada que declarar.

68 / Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

rinitis alérgica y la rinitis persistente afecta al 80%restante.

Las características de intermitente/persisten-te son independientes del tipo de alergenos invo-lucrados en la etiopatogenia. Existen aeroalergenosmás frecuentemente responsables de ocasionarrinitis intermitente (pólenes de árboles, gramíneasy malezas, como así también esporas de hongosdel exterior), pero la persistencia de estos antíge-nos varía según las estaciones del año y la regióngeográfica analizada, pudiendo un alergenoestacional generar una rinitis persistente. Los prin-cipales antígenos involucrados en la rinitis persis-tente son los ácaros del polvo de habitación.

Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgicaEl diagnóstico no siempre es fácil, en especial

en niños, debido a las variaciones sintomáticasque se establecen durante el año y al no reconoci-miento de los síntomas por parte de los pacientes;por otro lado, la sintomatología es compartida por

Alérgica

• Intermitente

• Persistente

Infecciosa

• Viral

• Bacteriana

• Micótica

Inducida por medicamentos

• Aspirina

• Otros

Hormonal

Otras causas:

• NARES

• Irritantes

• Alimentos

• Emocional

• Atrófica

• Reflujo gastroesofágico

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la rinitis

Pólipos

Alteraciones estructurales

• Desviación septal

• Hipertrofia adenoidea

• Cuerpo extraño

• Atresia de coanas

Tumores

• Benignos

• Malignos

Granulomas

• Granulomatosis de

Wegener

• Sarcoidosis

• Infeccioso

• Granuloma letal de

la línea media

Defectos ciliares

Rinorrea cerebroespinal

NARES: rinitis eosinofílica no alérgica.

En este marco referencial, es menester un do-cumento de consenso que sirva como guía clínicapara el pediatra, con la finalidad de contribuir aun mejor conocimiento de esta enfermedad, des-de la fisiopatogenia a la clínica, con pautas diag-nósticas, de prevención y tratamiento racionales yadecuadas a nuestra realidad local.

Definición y clasificaciónLa rinitis alérgica se define, clínicamente, como

un trastorno sintomático de la nariz con inflama-ción de la mucosa nasal mediada por IgE e indu-cida por la exposición a alergenos. Los síntomasde la rinitis alérgica incluyen: estornudo, prurito,secreción serosa y bloqueo nasal.

La OMS recomienda utilizar la clasificaciónestablecida por el programa ARIA (Allergic Rhinitisand Its Impact on Asthma), que de acuerdo a laduración de los síntomas la categoriza en intermi-tente (menos de cuatro días a la semana y menosde cuatro semanas al año) o persistente (más decuatro días a la semana y más de cuatro semanasal año).

La gravedad se establece, teniendo en cuenta elcompromiso clínico del paciente, en: leve (sueñonormal, sin impedimento de la actividad diaria:deporte, tiempo libre, escolaridad, trabajo y sinasociación mórbida) o moderada/grave, dondese encuentran afectados cualquiera de los aspec-tos mencionados anteriormente (Tabla 1). Estaclasificación debe considerarse en pacientes sintratamiento.

En su conjunto, la rinitis intermitente com-prende aproximadamente al 20% de los casos de

TABLA 1. Clasificación de rinitis alérgica

Rinitis alérgica: clasificación

Síntomas (duración y gravedad) - Calidad de vida

En pacientes no tratados.Bousquet J. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). J AllergicClin Immnunol 2001;108:s147-336.

Intermitente

• < 4 días a la semana

• y < 4 semanas

Leve

• Sueño normal

• Sin impedimento delas actividades diarias,deporte, tiempo libre

• Escolaridad y trabajonormales

• Sin síntomasproblemáticos

Persistente

• > 4 días a la semana

• y > 4 semanas

Moderada/Graveuno o más puntos

• Sueño anormal

• Impedimento de lasactividades diarias,deporte, tiempo libre

• Escolaridad y trabajoalterados

• Síntomas problemáticos

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría / 69

FIGURA 1. Fisiopatogenia inmunológica

varias enfermedades de diversa etiología, lo quedificulta aun más el diagnóstico.

La causa más frecuente de rinitis en niños es lainfecciosa, aguda o crónica. La rinitis infecciosa esproducida por una larga lista de virus o bacterias,y ser una complicación frecuente luego de unproceso viral. Los síntomas de la rinitis alérgicafrecuentemente se confunden con los de la rinitisinfecciosa. Los procesos alérgicos de la vía aéreasuperior, las alteraciones mucociliares y las inmu-nodeficiencias son factores que predisponen a lasinfecciones crónicas. Existen otras causas de rinitiscrónica que deben ser diferenciadas de la rinitisalérgica (Tabla 2).

Fisiopatogenia: la histopatología ysu correlación clínica (Figura 1)

El mecanismo inmunológico de la rinitis alér-gica es muy similar al descripto en el asma atópica.La liberación de mediadores químicos (histaminay leucotrienos, entre otros) originados en la acti-vación del mastocito, sensibilizado con IgE espe-cífica de alergeno, es la responsable de los sínto-mas del paciente.

La enfermedad alérgica presenta dos etapasbien diferenciadas: a) la sensibilización (predis-posición genética), y b) la presencia de síntomas(interacción huésped-medio ambiente).

En la primera etapa, debe existir un huéspedpredispuesto a inducir una respuesta inmunitaria

a los alergenos (Th2), susceptibilidad dependien-te de que se genere un arreglo genético paraproducir IgE, capaz de sensibilizar a la célulamastocitaria.

En la segunda etapa, el contacto de esta célulasensibilizada con el alergeno produce la activacióncelular que desencadena el proceso inflamatorio endos fases: inmediata (dependiente de mediadoresquímicos e interleucinas) a los pocos minutos delcontacto y tardía, dependiente del infiltrado celular(eosinófilos, neutrófilos, mastocitos).

Esta activación del sistema por interaccionesvasculares y neurogénicas genera los síntomas.

Por lo tanto, en la microscopia de la mucosa nasalde pacientes con rinitis alérgica se visualiza un infil-trado de células inflamatorias (mastocitos, basófilos,eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T CD4+).

Estas células juegan un rol crítico pues son lafuente de mediadores químicos que modulan elproceso inflamatorio y, consecuentemente, la sin-tomatología.

Los principales mediadores químicos con unpapel central en el desencadenamiento de la sin-tomatología, son:• Histamina: es el principal mediador en la fase

inmediata de la reacción alérgica posterior a laprovocación antigénica. Se almacena en los grá-nulos del basófilo y del mastocito. La histaminaactúa sobre los receptores H1 de varias célulasy causa los principales síntomas de rinitis.


• Leucotrienos: son formados de novo desde elácido araquidónico por la vía de la lipooxige-nasa, liberados principalmente por el mastocitoen la fase temprana y por eosinófilos yneutrófilos en la fase tardía. Los leucotrienosproducen bloqueo e incremento de la secre-ción, pero no estornudos.

• Citoquinas: son liberadas por los linfocitos Tdurante la reacción de fase tardía y por elmastocito; resultan importantes para mante-ner la inflamación crónica.

DIAGNÓSTICO

• Historia ClínicaPara un adecuado diagnóstico es importante

realizar una cuidadosa historia clínica, que per-mitirá caracterizar la sintomatología para clasifi-car la rinitis. En el interrogatorio se debe ponerénfasis en el análisis de los síntomas. En la Tabla 3se detallan los síntomas cardinales y asociados dela rinitis alérgica. El análisis de los antecedentesde historia familiar de atopía, la cronicidad orecurrencia de los síntomas y la presencia deantecedentes personales de alergia (dermatitis,eccemas, asma, hipersensibilidad a alimentos, oti-tis crónica, sinusitis o tos crónica), ayudan a pen-sar en la etiología alérgica.

También es de gran utilidad interrogar sobre

las características ambientales del lugar dondevive el niño. El conocimiento de los factores des-encadenantes de los síntomas es crucial en eldiagnóstico de la rinitis.

• Examen físicoLas manifestaciones clínicas de la rinitis alér-

gica se observan en nariz, boca, ojos y oídos.La observación directa permite detectar signos

característicos, denominados: facies alérgica, cia-nosis infraorbitaria (ojeras), pliegue palpebral su-pernumerario (signo de Denie Morgan), plieguetransversal en la nariz (producido por el prurito yla limpieza constante).

Esta facies puede estar asociada a signos derespiración bucal, como consecuencia de la obs-trucción nasal. También son frecuentes el edema yla hiperemia conjuntival.

En el diagnóstico, es indispensable el examende la cavidad nasal por rinoscopia anterior; sedebe realizar con especial atención a la estructuraósea del septum nasal, en busca de desviaciones odeformidades que impidan el normal flujo deaire. La mucosa puede presentarse inflamada,pálida, gris-azulada, con secreción cristalina. Loscornetes edematizados pueden obstruir, de ma-nera total o parcial, las fosas nasales. La faringepuede estar congestiva por el drenaje permanentede secreción que cae del cavum, con hipertrofiadel anillo de Waldeyer o sin ella.

TABLA 3. Manifestaciones clínicas de la rinitis alérgicaObstrucción nasal Respiración bucal crónica

Falta de aireHiposmia-AnosmiaVoz nasalBabeoDolor de gargantaRonquidoDisfunción tubaria taponamiento ótico, exudado, audición, infección

Rinorrea Ruidos nasalesNecesidad de “sonarse” la narizNecesidad de aclararse la gargantaTos faríngeaNáuseas, molestia abdominal y disminución de apetitoDilatación abdominal por aerofagia

Prurito palatino y nasofaríngeo FrotamientoMovimientos linguales enérgicosCloqueoGárgaras

Estornudos Lagrimeo por activación de reflejo nasolacrimalCierre de párpados

Otros síntomas asociados Epistaxis, fatiga, irritabilidad, prurito ocular, hiperemia conjuntival,edema palpebral, quemosis.


Otros signos asociados que favorecen el diag-nóstico etiológico de atopía, son: eczema, asma,sinusitis, otitis y efusión del oído medio por dis-función de la trompa de Eustaquio.

• Estudios complementarios:Se analizarán las principales pruebas que per-

miten establecer un diagnóstico etiopatogénicoadecuado:- Recuento de eosinófilos en sangre periférica.- Citología nasal.- IgE total.- IgE específica.- Pruebas cutáneas.- Estudios complementarios especiales.

- Recuento de eosinófilos en sangre periféricaSe debe reconocer al eosinófilo como una célu-

la tisular y su aumento en sangre periférica esexpresión del pasaje desde la médula ósea hacialos tejidos. Se considera eosinofilia en sangre pe-riférica un recuento >750 eosinófilos/mm3.

La presencia aumentada de eosinófilos en san-gre es un marcador poco sensible e inespecífico deatopía. La rinitis alérgica puede cursar sineosinofilia.

- Citología nasalLa precisión diagnóstica de la rinitis alérgica

en pediatría puede mejorar con métodos cuantifi-cables, rápidos, fáciles de realizar y bien toleradospor los pacientes.

El examen de la citología nasal es uno de ellosy constituye una herramienta útil para evaluar larespuesta al tratamiento y la evolución de la en-fermedad; se puede realizar mediante dos técni-cas:a) Análisis de la secreción nasal: implica la obten-

ción del material con técnicas adecuadas por“sonado nasal” o por hisopado de la mucosa através de las narinas.

b) Análisis de la mucosa nasal: extraída con esti-lete plástico con extremo cóncavo de la super-ficie mucosa del cornete inferior.Existe una fuerte correlación entre los resulta-

dos de ambas técnicas, pero debido a la mayorfacilidad de realización, se prefiere la primera.

El predominio de eosinófilos sugiere patologíaalérgica, pero no es un hallazgo patognomónico.La ausencia de eosinófilos tampoco descarta unacausa alérgica, especialmente si la prueba se rea-liza en una etapa relativamente quiescente de laenfermedad o en presencia de infección bacteria-na, la cual “oculta” al eosinófilo.

- IgE sérica totalEs muy solicitada en la práctica pediátrica,

pero se considera que la IgE sérica total es uníndice muy pobre para predecir rinitis alérgica,por lo tanto, ”sola” no es útil para el diagnóstico.

Es necesario conocer los valores relacionadoscon cada grupo etario. Se debe destacar que unelevado porcentaje de los niños con rinitis alérgicapresenta niveles séricos de IgE dentro de valoresnormales.

- IgE específicaEs la que permite el diagnóstico definitivo y

etiológico de la rinitis alérgica. Se puede demos-trar IgE específica con técnicas in vivo e in vitro(Tabla 4):a. In vivo: Pruebas cutáneas (ver más abajo).b. In vitro: a) Rast (radioinmunoanálisis).

b) ELISA (enzimoinmunoanálisis).c) Fast (inmunofluorescencia).

Al igual que en todas las demás pruebas dealergia, los resultados deben interpretarse en elcontexto de la historia clínica de cada paciente. Enla Tabla 4 se describen las ventajas y desventajasde los métodos mencionados

- Pruebas cutáneas de lectura inmediataLas pruebas cutáneas, realizadas por un profe-

sional capacitado, son el principal medio de diag-nóstico etiológico de la rinitis alérgica. Los espe-cialistas en alergia e inmunología son los máscalificados para correlacionar los antecedentescon los resultados de las pruebas.

La introducción directa de un antígeno pormicropuntura en la piel del paciente constituye latécnica de elección para determinar los anticuer-pos IgE frente a antígenos específicos.

TABLA 4. Determinación de IgE específica

Comparación de los métodos in vivo/in vitro

In vitro

• Sin riesgo para el paciente

• Sin interferencia farmacológica

• No se suspenden losantihistamínicos

• Resultados cuantitativos

• De elección en pacientes con:

Dermografismo

Dermatitis ampliamentedifundida

Niños que no cooperan

Pruebas cutáneas

• Menor costo

• Mayor sensibilidad

• Amplia selecciónde alergenos

• Resultadosinmediatos

• Interferenciafarmacológica


Las pruebas cutáneas confirman los alergenossugeridos por los antecedentes y, en ocasiones,pueden revelar etiologías no sospechadas. Losalergenos que sensibilizan a los pacientes conrinitis o asma, o con ambas, varían en función delárea geográfica, climatología y lugar de residen-cia, urbana o rural.

Los niños de cualquier edad pueden ser some-tidos a este estudio, pero los menores de un año nosiempre tienen reacciones positivas. Los aero-alergenos más implicados en la alergia inhalatoriason los ácaros del polvo (Dermatophygoides), lacaspa animal y los hongos (moho). Los alergenosmás importantes para la rinitis alérgica con exa-cerbación estacional son los pólenes de malezas,pastos y árboles.

Las pruebas cutáneas tienen gran importancia,no sólo diagnóstica sino educativamente, y sonesenciales para la decisión terapéutica.

• Estudios complementarios especiales- Rinofibroscopia

El mejor modo de examinar el interior de lasfosas nasales es con la ayuda de un espéculo nasaly luz frontal o con otoscopio.

Este examen permite visualizar: colorido delas mucosas, septum nasal, cornetes, aspecto delmucus, presencia de pólipos y áreas de sangrado.

Para valorar alteraciones asociadas a la rinosi-nusitis se puede realizar un examen endoscópico,a través del cual se establecerá la presencia depólipos más allá del meato medio, desviacionesseptales posteriores, hipertrofia obstructiva de lacola de los cornetes, hipertrofia obstructiva deadenoides; valorar orificios de trompa deEustaquio o función del velo palatino.

El examen endoscópico puede ser realizadocon fibra óptica flexible o telescopio rígido; ambosbien tolerados por la mayoría de los niños.

- Diagnóstico por imágenes• Radiología convencional: La frecuente aso-

ciación entre la rinitis y la alteraciones estructura-les de la vía aérea superior, asociadas u originadasen el proceso inflamatorio, pueden necesitar delestudio por imágenes.

El par radiológico de senos paranasales ycavum es de utilidad. Es de suma importanciarelacionar la edad del niño con el desarrollo de lavía aérea superior.

• Rx de senos paranasales: La toma más sig-nificativa es la mentonaso placa en posiciónde sentado o parado, para valorar princi-palmente la cavidad de los senos maxilares.

Se pueden establecer tres niveles de patolo-gía: edema de mucosa mayor a 5 mm,velamiento total de los senos maxilares onivel líquido. La neumatización de los se-nos paranasales existe desde el nacimiento,pero adquiere significado diagnóstico apartir de los dos años.

• Rx de cavum: permite establecer el gradode compromiso de la amígdala faríngea(grados I a IV), la presencia de hipertrofiade la cola del cornete y la hipertrofia de laamígdala palatina.

• Tomografía computada: El costo y la nodisponibilidad en todos los centros la ubican comoun estudio a realizar en niños con rinitis alérgicacomplicada y con mala respuesta terapéutica.

- RinomanometríaSu principal indicación es la investigación clí-

nica. Existen de varios tipos (anterior activa, pos-terior y acústica). Sólo debe usarse instrumentalde doble canal (registro de presión y flujo).

- Pruebas de provocación nasalPermiten un diagnóstico etiológico al repro-

ducir los síntomas una vez que el paciente esexpuesto al antígeno. Implican riesgo clínico yestán indicadas principalmente en la investiga-ción y, ocasionalmente, en el diagnósticoetiológico.

COMORBILIDAD

AsociacionesLa rinitis alérgica se asocia desde la epidemio-

logía y la clínica con sinusitis, asma, otitis mediaserosa, infección respiratoria recidivante ypoliposis nasal.

• SinusitisEl complejo osteomeatal es la vía de drenaje, en

el meato medio, de los senos maxilares, etmoidalesanteriores y frontales, lo que desde la perspectivaanatómica establece una íntima correlación entrela rinitis y la sinusitis, al punto de denominarselos procesos inflamatorios de la vía aérea superiorcomo rinosinusitis.

Algunos estudios sugieren que la sinusitis es lacomplicación más común de la rinitis alérgica,que 25-40% de los pacientes con rinitis padecensinusitis y que el 80% de las sinusitis crónicasbilaterales se asocian con enfermedad alérgica. La


respuesta alérgica genera inflamación y edema dela mucosa, que actúan como precursoras de larinosinusitis, tanto aguda como crónica.

• Otitis media serosaLa otitis media es una enfermedad inflamatoria

de la mucosa del oído medio. La etiología y pato-genia de esta enfermedad es multifactorial (dis-función de la trompa de Eustaquio, infección viraly bacteriana e inflamación inducida por alergenos,entre otros). La prevalencia de la otitis media conefusión en niños con rinitis alérgica es del 21% yen las otitis medias con efusión se demuestra elfactor alérgico en un 50%. Es una patología fre-cuente en niños con escasa sintomatología, quelleva a una progresiva hipoacusia con disminu-ción del rendimiento general del paciente.

• ConjuntivitisSe estima que 33-56% de los casos de conjunti-

vitis alérgica se dan en relación con la rinitisalérgica. La respuesta alérgica puede generarseen la misma conjuntiva o como continuidad de larelación anatómica entre nariz y conjuntiva. Esmás frecuente en la rinitis estacional.

• Poliposis nasalExisten dos tipos de pólipos nasales según las

células que lo infiltran: neutrofílicos y eosinofíli-cos. Estos últimos están más frecuentemente re-lacionados con la enfermedad alérgica. La preva-lencia de la poliposis nasal varía de acuerdo a losaportes de la bibliografía, se estima en un 3-5%.El 66% de los pacientes con pólipos son alérgicos.La poliposis nasal es más frecuente en adultosque en niños. En niños con poliposis nasal esindispensable la investigación de fibrosis quísti-ca y disquinesia ciliar.

• Relación entre rinitis y asmaLa rinitis alérgica y el asma son enfermedades

comórbidas con características similares. Suinterrelación está sostenida por evidencias epide-miológicas, anatomofisiológicas, inmunopatoló-gicas, clínicas y terapéuticas. La rinitis alérgica yel asma no parecen ser entonces enfermedadesconfinadas al órgano correspondiente, sino untrastorno común de todo el tracto respiratorio conmanifestaciones clínicas diferentes. Así, la inicia-tiva ARIA (Allergic Rhinitis ands its Impact onAsthma) establece la primera guía basada en evi-dencias científicas incontrastables que remarcanel impacto de la rinitis sobre el asma, lo cual tieneimplicancias terapéuticas directas.

Un 80-95% de los individuos con asma padecenrinitis alérgica. Asimismo, la existencia de rinitisincrementa la posibilidad de tener asma asociadaentre 2 y 10 veces en comparación con la poblaciónque no manifiesta síntomas nasales. La rinitis secomporta como un factor de riesgo para el asma.La rinitis alérgica manifiesta en el primer año devida es una expresión temprana de atopia y unfactor de riesgo para el posterior desarrollo deasma.

La gravedad de la rinitis se ha correlacionadodirectamente con la gravedad del asma y vicever-sa. Pacientes con asma y rinitis asociadas tuvieronmayor número de consultas ambulatorias, hospi-talizaciones y consumo de medicación antiasmáticaque aquellos con asma sin rinitis.

El tratamiento de la rinitis produce, simultá-neamente, un efecto favorable sobre los sínto-mas de asma concurrentes e hiperreactividadbronquial.

Las evidencias sugieren que rinosinusitis yasma son diferentes facetas de un amplio procesoinflamatorio sistémico que afecta la vía aérea ensu conjunto.

Calidad de vidaLos adolescentes con rinitis/rinoconjuntivitis

alérgica experimentan problemas similares a losadultos, como bloqueo nasal, rinorrea, estornudos,mala calidad de sueño nocturno con cansanciodiurno, ansiedad, déficit en la atención y concen-tración, cefaleas, fastidio, irritabilidad, limitaciónen las actividades diarias, frustración y trastornosde la conducta.

Los niños de 6-12 años presentan un cuadrolevemente diferente, con respecto a adultos y ado-lescentes, con molestia real por sus síntomas, ne-cesidad permanente de uso de pañuelos y medica-ción, menor interferencia en las actividades dia-rias y notable ausencia de expresión de la disfun-ción emocional. Suele observarse mayor preocu-pación en los padres por la rinitis de sus hijos quela que los niños experimentan por su propio pro-blema, lo cual contribuye al subdiagnóstico y elconsiguiente subtratamiento. Muchos pacientes,especialmente quienes padecen rinitis persisten-te, refieren dificultades en sus actividades diarias,molestia por la necesidad de sonarse la nariz,problemas para relacionarse con sus pares e in-convenientes en la práctica deportiva.

El deterioro de la calidad de vida es, probable-mente, uno de los puntos cruciales a tener encuenta en nuestros pacientes con rinitis alérgica;llega incluso, a afectarla tanto o más que el asma.


TRATAMIENTO

ObjetivosEl principal objetivo de la estrategia terapéuti-

ca es restablecer la calidad de vida del paciente, loque se logra al controlar la sintomatología y recu-perar la función nasal. (Figura 2)

Tratamiento no farmacológico• Educación.• Control ambiental.• Medidas de control ambiental.

EducaciónLa educación del niño y su familia son esencia-

les para el manejo de la rinitis alérgica. Esta acciónfavorece el cumplimiento y optimiza la respuestaterapéutica.

El reconocimiento, por parte del niño y de sufamilia, de la rinitis como enfermedad crónica,permite comprender el impacto de la enfermedadsobre la fisiología de la vía aérea y en la calidad devida. Este reconocimiento, dependiente del accio-nar médico, es el pilar esencial de la estrategiaterapéutica.

Control ambientalEstá demostrado que las alteraciones del me-

dio ambiente influyen en forma directa sobre lasenfermedades respiratorias, particularmente, enlos pacientes alérgicos.

La identificación de los desencadenantes queinducen a la inflamación de la vía aérea es un pasoimportante en la prevención. Al evitarlos, se lograreducir los síntomas y un menor requerimiento defármacos.

A los niños y su familia se los debe educar paraque reconozcan sus desencadenates específicos,sean éstos alergenos o irritantes.

La exposición a alergenos del ambiente es elfactor más significativo en el desarrollo y la exa-cerbación de la rinitis alérgica. Sin embargo, loscontaminantes irritantes también pueden influirsobre la inflamación alérgica de la vía aérea nasal.

Medidas de control ambiental• Evitar contaminantes irritantes

El humo ambiental del tabaco es el principalcontaminante del interior de las viviendas. Liberagran cantidad de sustancias químicas que ejercenun efecto perjudicial en la vía respiratoria, y losniños son los principales fumadores pasivos, conlas consecuencias que ello ocasiona.

Se deben reconocer muchos compuestos origi-nados como resultado de la actividad humana,son de difícil manejo y evitación.

FIGURA 2. Tratamiento de acuerdo a la gravedad

Esquema terapéutico de la rinitis alérgica

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)


TABLA 5. Fuerza de la evidencia en las terapéuticas para larinitis alérgica en niños

Intervención Nivel de evidencia

Antihistamínicos orales A

Antihistamínicos intranasales A

Corticoesteroides intranasales A

Cromonas intranasales A

Inmunoterapia subcutánea A

Inmunoterapia sublingual A

Control ambiental DTomado y modificado de Bousquet J. Allergic rhinitis and its impacton asthma (ARIA). Clin Exp All Rev 2003; 3: 43-45.A: máximo nivel de evidencia. D: mínima evidencia.

• Evitar alergenos- Ácaros

Son artrópodos cuya capacidad antigénica de-pende de su concentración en el ambiente. LaOrganización Mundial de la Salud reconocióque la alergia por ácaros domésticos reviste unproblema sanitario universal.En pacientes en los que se demostró sensibili-dad a los antígenos de los ácaros, su reducciónen el medio ambiente favorece el control de larinitis. Las medidas de control están orienta-das principalmente al dormitorio del paciente.Para que estas medidas de control sean efecti-vas, el dormitorio debe estar constituido pormuebles sencillos y fáciles de limpiar. Se debenretirar las alfombras.La limpieza se debe realizar con trapos húme-dos, sin usar plumero, escobillón, escoba, etc.Evitar los muñecos de peluche, por ser un granreservorio de ácaros o, en su defecto, hay quelavarlos con agua caliente o congelarlos (freezer)durante 20 minutos.De ser posible, cubrir con fundas antialérgicascolchones y almohadas.Eliminar almohadas, acolchados y colchonesde lana o pluma. Usar los de fibra sintética.Lavar sábanas y frazadas con agua caliente amás de 60 °C durante 10 minutos. Limpiarregularmente los filtros de los acondicionado-res de aire.Las aspiradoras con equipos para filtros HEPAson efectivas para disminuir el número deácaros.Realizar la limpieza cuando los pacientes sen-sibles a los antígenos de los ácaros no se en-cuentren en el hogar.

- HongosProliferan en ambientes húmedos y cálidos.El control de este tipo de antígenos es de difícilconcreción. Para intentarlo se debe mantenerla vivienda con temperatura inferior a los 18 °Cy humedad por debajo del 50%.Evitar las peceras y plantas en los dormitorios;no son aconsejables los vaporizadores.Mantener una buena ventilación que permitala renovación de aire fresco, con escasos mue-bles. Limpiar con hipoclorito de sodio, paredesy techos manchados de humedad.

- Alergenos animalesSe encuentran en saliva, conducto anal y orina.Por lo diminuto de sus partículas se dispersany trasladan por el aire. Pueden ser transporta-

dos en la ropa a escuelas o lugares donde nohay animales.Es importante recordar que la supresión de unantígeno no significa la supresión de los sínto-mas en forma inmediata; hay alergenos queperduran mucho tiempo en el lugar, comosucede en el caso del gato, cuyos antígenospersisten durante varios meses, aunque ya nohabite en la vivienda.Se debe evitar, en la medida de lo posible y siel niño es sensible, tener animales domésticosen la casa. Siempre deben tener prohibida laentrada al dormitorio. El baño rutinario de losanimales domésticos permite reducir su capa-cidad antigénica.

- PólenesProvienen de las gramíneas, malezas y árboles.Se trasladan fácilmente por el viento; esta ca-racterística hace que muchos individuos sesensibilicen a pólenes de plantas inexistentesen la cercanía de su hogar. Su evitación esimposible; la concentración en el dormitoriodisminuye al mantener las ventanas cerradasdurante la noche y airear a primera hora de lamañana.

Tratamiento farmacológicoIntroducción

Específicamente en relación al tratamiento far-macológico existen diversas opciones terapéuti-cas para utilizar, cuya elección estará en relaciónal grado de gravedad y al nivel de evidenciacientífica disponible para su utilización.

Para la evaluación de los niveles de evidencia,el Instituto Nacional de Salud, Pulmón y Sangre(NHLBI, por su sigla en inglés) de Estados Unidosha desarrollado un sistema que ha merecido el


aval de numerosas instituciones y grupos de tra-bajo, habiendo sido adoptado por ARIA (AllergicRhinitis Impact on Asthma) y GINA (Global Initiativefor Asthma) para el abordaje farmacológico inte-grado de la rinitis y el asma (Tabla 6). En la Tabla5, se puede observar la fuerza de la evidencia parael tratamiento de la rinitis.

Alternativas farmacológicasLa estrategia terapéutica farmacológica debe

ser ajustada al grado de gravedad de la sinto-matología, dependiendo ésta de la gravedad delos síntomas y el impacto en la calidad de vida(Tabla 1).

Los puntos clave a tener en cuenta para laselección de medicamentos son:• La medicación no tiene un efecto duradero en

caso de interrumpir su uso. Por lo tanto, antesíntomas persistentes se requiere terapia demantenimiento.

• No se ha verificado que el tratamiento prolon-gado produzca taquifilaxia.

• Los medicamentos utilizados para el tratamien-to de la rinitis son muy comúnmente adminis-trados por vía intranasal y oral.

• Algunos estudios han comparado la eficaciarelativa de estos medicamentos, de los cualeslos corticoides intranasales son los más efecti-vos. No obstante, la elección del tratamientotambién depende de otros criterios.

• No se recomienda la inyección intramuscularde corticoides debido a la potencial capacidadde producir efectos colaterales sistémicos.

• No se recomienda inyección intranasal de cor-ticoides debido a la potencial capacidad deproducir efectos colaterales graves.

La eficacia clínica de los fármacos en el controlde los síntomas se puede observar en la Tabla 6 .

En los cuadros intermitentes con grado degravedad leve, los fármacos de elección son: anti-histamínicos orales tópicos, solos o asociados adescongestivos.

En las rinitis intermitentes de intensidad mo-derada-grave y en las persistentes leves, los fár-macos de elección son: corticoides inhalatorios,antihistamínicos orales y tópicos, o descongesti-vos y cromonas. Debemos consignar que si lasintomatología es exclusivamente nasal, los fár-macos de primera elección son los corticoidestópicos y si presentan conjuntamente sintomato-logía ocular, la primera elección debe recaer en losantihistamínicos por vía oral (Figura 2).

En las rinitis persistentes de intensidad mode-rada-grave, los fármacos de elección son los corti-coides tópicos combinados con las otras alternati-vas terapéuticas ya descriptas, antihistamínicosH1, descongestivos, anticolinérgicos, en los casosde rinorreas graves e incrementar la dosis deesteroides, y ante la carencia de respuesta se im-pone la reevaluación diagnóstica integral.

Los antihistamínicos se dividen en los de pri-mera generación o sedantes (difenhidramina, clor-feniramina, ciproheptadina, etc.) y de segundageneración o no sedantes (loratadina, cetirizina,

TABLA 6. Manejo farmacológico general de la rinitis alérgica

estornudos rinorrea obstrucción nasal prurito nasal síntomas oculares

Antihistamínicos

oral ++ ++ + +++ ++

intranasal ++ ++ + ++ 0

intraocular 0 0 0 0 +++

Corticosteroides

intranasal +++ +++ +++ ++ ++

Cromonas

intranasal + + + + 0

intraocular 0 0 0 0 ++

Descongestivos

intranasal 0 0 ++++ 0 0

oral 0 0 + 0 0

Anticolinérgicos 0 ++ 0 0 0

Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++


epinastina, levocabastina y azelastina). Más re-cientemente han aparecido metabolitos de estosfármacos como fexofenadina, desloratadina ylevocetirizina.

Debemos ser cuidadosos al administrar anti-histamínicos de primera generación con efectosedante, porque producirán depresión en el siste-ma nervioso central con somnolencia y, también,disminución en el rendimiento laboral e intelec-tual, lo cual puede afectar aun más la calidad devida. El tratamiento óptimo consiste en adminis-trar antihistamínicos de segunda generación o susmetabolitos, que al no tener efectos sedantes noafectan las actividades laborales e intelectualesdel paciente y tienen un mejor perfil de seguridad(Tabla 7).

En relación a los esteroides nasales, dispone-mos de beclometasona, triamcinolona, budesoni-da, fluticasona y mometasona. Todos son eficacespara el control de los síntomas acorde a su capaci-dad antiinflamatoria. No obstante, los tres últi-mos tienen un mejor perfil de seguridad, por elmayor grado de metabolización hepática que con-duce a una menor biodisponibilidad sistémica y,consecuentemente, una disminución de los efec-tos adversos. (Tabla 7). Al mismo tiempo se señalaque el uso de dexametasona y betametasona nasalestá contraindicado en niños por su efectocorticoideo sistémico.

Los descongestivos por vía oral utilizados in-cluyen fenilefrina y pseudoefedrina; habitualmen-te, las presentaciones farmacológicas los asocian aantihistamínicos. No deben utilizarse en formacontinua o por períodos mayores a siete días.

Los vasoconstrictores tópicos incluyen oxime-tazolina, nafazolina, xilometazolina; no están re-comendados para su uso en pediatría por el efectorebote en la congestión que produce su uso repe-tido, y en niños menores de dos años, por laposibilidad de inducir depresión del sistema ner-vioso central e hipoglucemia.

Los leucotrienos son mediadores químicos dela respuesta alérgica, juegan un rol importante enla sin-tomatología de la vía aérea. Los antileuco-trienos deberían ser indicados en aquellos pacien-tes con rinitis alérgica que padecen concomitante-mente asma.

Tratamiento inmunológicoSe considera tratamiento inmunológico a toda

aquella estrategia terapéutica que tiende a modi-ficar la actividad del sistema inmunitario a travésde su modulación, ya sea que se lo estimule o se loinhiba. Las respuestas inflamatorias que provo-can la rinitis alérgica tienen su origen en alteracio-nes en la regulación del sistema inmunológico.Las evidencias científicas han demostrado la uti-lidad de la inmunoterapia (IT) alergeno-específi-ca en el tratamiento de esta afección.

Inmunoterapia alergeno específicaHoy se acepta que la IT puede modificar la

historia natural de la enfermedad alérgica, quedisminuye el uso de medicación de rescate y debase, que puede desensibilizar al paciente, quepreviene la aparición de nuevas sensibilizacionesy que es capaz de reducir la hiperreactividadbronquial asociada a la rinitis.

La IT debe ser considerada, indicada, imple-mentada y controlada por especialistas en alergia

TABLA 7. Fármacos. Dosis terapéuticas

Medicamento Edad indicada: Dosis pediátrica

Antihistamínicos orales 1ª generaciónClorfeniramina ≥2 años: 0,04 mg/kg/6 h

Difenhidramina <12 años: 5 mg/kg/d; 4 veces/día

Antihistamínicos orales 2ª generaciónCetirizina 6-23 meses: 2,5 mg/día

2-5 años: 5 mg/24 h≥6 años: 5 mg/12 h o 10 mg/24

Ebastina 2-5 años: 2,5 mg/24 h6-11 años: 5 mg/24 h

Fexofenadina >12 años: 60/120 mg/24 h

Loratadina 2-12 años<30 kg: 5 mg/24 h>30 kg: 10 mg/24 h

Desloratadina 6-11 años: 2,5 mg/día6 meses-5 años: 1,25 mg/día

Descongestivos oralesPseudoefedrina (solución) 2-6 años: 30 mg/día, 2 veces/día

6-12 años: 60 mg/día, 2 veces/día

Corticoesteroides nasales (aerosol)Beclometasona dipropionato(1 pulso= 50 mcg) No usar en pediatría

Budesonida(1 pulso= 50/100 mcg) No superar 400 mcg/día,

A partir de los 5 años

Fluticasona propionato 4-11 años: 1 pulso c.f.n./12/24h(1 pulso= 50 mcg) No superar 200 mcg/día


Mometasona furoato(1 pulso= 50 mcg) No superar 200 mcg/día


Triamcinolona acetónido 6-12 años: 1 pulso c.f.n/24h(1 pulso= 55 mcg) No superar 200 mcg/día



pediátrica y debe acompañar al tratamiento farma-cológico en busca de la posibilidad de alcanzar unbeneficio adicional a la estrategia implementada.

• Selección de pacientesLos pacientes se deben seleccionar a través deuna metodología diagnóstica adecuada. Laspruebas cutáneas de lectura inmediata conalergenos correspondiente al sitio de residen-cia del paciente es la mejor opción en cuanto aresultados, para decidir la iniciación de unplan de IT.Existen dos tipos de pacientes pasibles de tra-tamiento con IT: 1) pacientes con síntomaspersistentes (clasificación ARIA), con sensibi-lidad a aeroalergenos perennes e inevitables y2) pacientes con síntomas intermitentes, perocon una intensidad tal que modifican su activi-dad diaria.

• Edad del pacienteExiste consenso respecto de que el inicio de laIT debe considerarse en niños de cinco o másaños de edad. La indicación por debajo de esaedad debe ser cuidadosamente evaluada por elespecialista en alergia e inmunología. Es preci-so destacar que la edad de inicio no debería serpostergada si se tiene evidencia firme de laparticipación de un posible alergeno pasiblede tratamiento con IT. Se sabe que los pacien-tes alérgicos que no reciben la IT, tienen mayo-res posibilidades de presentar nuevas sensibi-lizaciones que limitarían la eficacia de un tra-tamiento inmunoterápico posterior.

• Tipos de ITVarias formas de administración y tipos dealergenos pueden ser considerados para la IT.La vía subcutánea con extractos de tipo acuosoes de elección en pacientes pediátricos. Lasvías oral, bronquial y nasal no son recomenda-das. La administración sublingual ha demos-trado su eficacia para un número limitado deantígenos, pero aún se deben resolver cuestio-nes inherentes a dosis y seguridad.

• Tiempo de administraciónEl esquema de aplicación subcutáneo más re-comendado es el de administración semanaldurante un período de tiempo de tres a cincoaños. En los pacientes debidamente seleccio-nados pueden observarse cambios de relevan-cia durante el primer año de IT. En los añossiguientes de tratamiento logra estimular me-

canismos de tolerancia más efectivos. Los re-sultados que se obtienen con la inmunoterapiase prolongan durante años luego de la finaliza-ción del tratamiento.

Anti-IgELa Anti-IgE (omalizumab) es un anticuerpo

monoclonal dirigido contra la porción constantede las cadenas pesadas de la IgE (Fc-epsilon). Deesta manera, el omalizumab logra limitar la uniónde la IgE a sus receptores específicos de la mem-brana celular de los mastocitos. Estos tratamien-tos se encuentran disponibles para pacientes sinrespuesta a las medicaciones convencionales oque requieran altas dosis de corticoides oralespara lograr controlar los síntomas asmáticos aso-ciados. Su utilización debe ser realizada por elespecialista y su alto costo actual limita su uso apacientes muy seleccionados.

Aspectos quirúrgicos de la rinitisCuando se analiza la posibilidad quirúrgica

como tratamiento para una rinosinusitis es por-que se ha fracasado con el tratamiento para resta-blecer las dos funciones básicas que debe cumplirel órgano respiratorio: ventilación y drenaje.

Las indicaciones son:Indicaciones absolutas• Poliposis nasal obstructiva en fibrosis quística.• Pólipo antrocoanal.• Complicaciones intracraneales.• Mucoceles y mucopioceles.• Abscesos de órbita.• Lesión del conducto óptico (Descompresión).• Dacriocistorrinitis debido a sinusitis y resis-

tencia al tratamiento adecuado.• Sinusitis fúngica.• Algunos meningoencefaloceles.• Neoplasias.

Indicaciones relativas• Rinosinusitis crónica con falla terapéutica a

pesar del abordaje medicamentoso adecuado,después de excluir patología sistémica de base.

Los niños con rinitis alérgicas tienen más ries-gos de hipertrofia adenoidea. De esto surge quela adenoidectomia es recomendada cuando seproduce obstrucción moderada-grave que acom-paña a la rinitis. Una de las posibles causas deotitis media con efusión es la rinitis alérgica porcongestión y obstrucción de la trompa deEustaquio; por lo que es necesario controlar losoídos de todos los niños con rinitis alérgica de


modo de poder implementar el tratamiento ade-cuado médico o quirúrgico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Rinitis en el lactante y el niño preescolarEl diagnóstico de rinitis alérgica en niños muy

pequeños puede ser dificultoso, no solamente por-que incluye como diagnóstico diferencial la hiper-trofia adenoidea y las infecciones recurrentes devías aéreas superiores, sino porque no es fácildiagnosticar una sensibilización alérgica y rela-cionarla con los síntomas.

La rinoconjuntivitis alérgica polínica es excep-cional antes de los dos años, se necesitan por lomenos dos estaciones de exposición antes de quecomiencen las manifestaciones clínicas.

Los antecedentes alérgicos familiares, los ni-veles elevados de IgE, la introducción tempranade alimentos y fórmulas lácteas y la madre fuma-dora, se asocian al desarrollo temprano de larinitis alérgica.

Un alto porcentaje de los niños con asma tie-nen rinitis, el aumento de ésta favorece el desarro-llo de otitis y sinusitis; por lo tanto, es necesarioestablecer un diagnóstico y tratamiento adecua-dos en los pacientes menores de 4 años.

Los principios del tratamiento son similares alos del niño mayor y el adulto, pero se debe tenerespecial cuidado en evitar los efectos secundarios,que son más probables en esta edad.

Las medidas de evitación antigénica intrado-miciliarias se deben introducir tempranamente y,si es posible, durante toda la infancia.

Las dosis de los fármacos deben ser las adecua-das a la edad del paciente para evitar efectos adver-sos, pues la indicación de un tratamiento tempranoy apropiado tiene capacidad “profiláctica”.

Los antihistamínicos orales son de primeraelección en los niños más pequeños.

El fuorato de mometasona está disponible paraniños de 3 años y mayores, la fluticasona paraniños, de 4 años y mayores.

Otros glucocorticoides intranasales pueden serusados en niños mayores de 5 años.

La beclometasona, por tener alta biodisponibi-lidad, así como los corticoides orales y de depósi-to, no deben administrarse en niños pequeños.

Rinitis en el niño con actividad deportivaSe reconoce que en el niño y el adolescente que

padecen una rinitis alérgica existe disminucióndel rendimiento de la actividad deportiva. Por un

lado, esta se ve afectada por la mala función nasalque genera la patología de base y, por otro, laactividad física induce rinitis en este grupo depacientes. La evidencia de que existe una rinitisinducida por ejercicio en el paciente con rinitisalérgica, al igual que existe un asma inducido porejercicio en el paciente asmático, ayuda a sostenerel concepto de que la enfermedad alérgica de lavía aérea es única.

Reconocer esta evidencia, implica establecerestrategias terapéuticas que controlen la enferme-dad de base, para que esta no interfiera en unaspecto vital en el desarrollo de niños y adoles-centes como es la actividad deportiva.

CONCLUSIONESEstablecer estándares diagnósticos y terapéu-

ticos para un adecuado manejo de la rinitis alérgicaen pediatría es el principal objetivo de este consen-so.

El éxito del accionar pediátrico en los niñosque padecen esta enfermedad crónica depende desu reconocimiento, desde el cuadro clínico, el usoproporcionado de las técnicas de laboratorio y laimplementación de una estrategia de tratamientoadecuada y racional.

La rinitis alérgica, especialmente en los niños,es subdiagnosticada y por consiguiente subtratada,lo que determina que este grupo de pacientesvean afectada su calidad de vida.

El documento desarrollado origina una herra-mienta que permitirá un manejo mas eficiente dela rinitis alérgica en pediatría. �

BIBLIOGRAFÍA1. Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy

for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD001186.2. Adkins TN, Goodgold HM, Hendeshott L, Salvin RG.

Does inhaled pollen enter the sinus cavities? Ann AllergyAsthma Immunol 1998; 81:181-184.

3. Alles R, Parikh A, Hawk L, et al. The prevalence of atopicdisorders in children with chronic otitis media with effu-sion. Pediatr Allergy Immunol 2001: 12: 102-106

4. Astrom K, Magnusson CGM, Papatziamos G, et al. Analy-sis of epsilon germline transcripts and IL-4 mRNA ex-pression in the adenoids suggests local IgE switching.Allergy 2000; 55:1049-1055.

5. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergicrhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol2001; 108(5 suppl):S147-S334.

6. Bozzola CM. Pruebas cutáneas de lectura inmediata. Téc-nica, lectura e interpretación. Arch Alerg Inmunol Clin2002; 33(Supl2):págs. s51-s57.

7. Bresciani M, Paradis L, Des Roches A, et al. Rhinosinusitisin severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:73-80.

8. Brook I. Medical management of acute bacterial sinusitis.Ann Oto Rhinol Laryngol 2000; 109(5):7-12.

9. Canonica GW, Passalacqua G. Noninjection routes for


immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:437-448.10. Corren J, Díaz-Sánchez D, Saxon A, et al. Effects of

omalizumab, a humanized monoclonal anti-IgE antibody,on nasal reactivity to allergen and local IgE synthesis. AnnAllergy Asthma Immunol 2004; 93:243-248.

11. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Rhinitis therapyand the prevention of hospital care for asthma: A case-control study. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:415-418.

12. D’Amato G, Liccardi G, Noschese P, et al. Anti-IgE mono-clonal antibody (omalizumab) in the treatment of atopicasthma and allergic respiratory diseases. Curr Drug Tar-gets Inflamm Allergy 2004; 3:227.

13. Demoly P, Allaert FA, Lecasble M. PRAGMA, ERASM, apharmacoepidemiologic survey on management in inter-mittent allergic rhinits in every day general practice inFrance. Allergy 2002; 57:546-554.

14. Denburg J. The nose, the lung and the bone marrow inallergic inflammation. Allergy 1999; 54:73-80.

15. Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, et al. Specificimmunotherapy with a standardized Dermatophagoidespteronyssinus extract. IV. Specific immunotherapy pre-vents the onset of new sensitizations in children. J AllergyClin Immunol 1997; 99:450-453.

16. Des Roches, Paradis L, Knani J, et al. Immunotherapywith a standardized Dermatophagoides pteronyssinusextract. V. Duration of the efficacy of immunotherapyafter cessation. Allergy 1996; 51:430-433.

17. Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, et al. Long-lastingeffect of sublingual immunotherapy in children withasthma due to house dust mite: a 10-year prospectivestudy. Clin Exp Allergy 2003;33:206-210.

18. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Long-termclinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl JMed 1999; 341:468-475.

19. Durham SR. Effect of intranasal corticosteroid treatmenton asthma in children and adults. Allergy 1999; 54 (suppl57):124-131.

20. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner D, et al. Diagnosis andmanagemente of rhinitis: Complete guidelines of theJoint Task Force on Practice Parameters in Allergy,Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol1998; 81:478-518.

21. Dykewicz M. Rhinitis and Sinusitis. J Allergy Clin Inmunol2003; 111(2):521-522.

22. Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy ofpreseasonal grass pollen immunotherapy in children. Al-lergy 2002; 57:306-312.

23. Fokkens WJ, Scadding GK. Perennial rhinitis in the under4s: A difficult problem to treat safely an effectively? Acomparison of intranasal fluticasone propionate andketotifen in the treatment of 2-4 year-old children withperennial rhinitis. Pediatr Allergy Inmunol 2004; 15:261-266.

24. Francis JN, Till SJ, Durham SR. Induction of IL-10+CD4+CD25+ T cells by grass pollen immunotherapy.J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1255-1261.

25. Greenberger PA. Immunotherapy update: mechanisms ofaction. Allergy Asthma Proc 2002; 23:373-376.

26. Greiff L, Andersson M, Svenson C, et al. Effect of orallyinhaled budesonide in seasonal allergic rhinitis. Eur RespirJ 1998; 11:1268-1274.

27. Grigoreas C, Vourdas D, Petalas K, et al. Nasal Polyps inPatients with Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Proc2002; 23(3):169-174.

28. Halpern M, Schmier JK, Richner R, et al. Allergic rhinitis:a potential cause of increased asthma medication use,costs and morbidity. J Asthma 2004; 41:117-126.

29. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, et al. Does early exposure

to cat or dog protect agains later allergy development?Clin Exp Allergy 2000; 30:187-193.

30. Iliopoulus O, Proud D, Adkinson N. Relationship be-tween the early, late and rechallenge reaction to nasalchallenge with antigen: observations on the role of in-flammatory mediators and cells. J Allergy Clin Inmunol1990; 86:851-861.

31. Juniper EF. Quality of life in adults and children withasthma and rhinitis. Allergy 1997; 52:971-77.

32. Kaliner M. Rhinosinusitis: The Role of the Allergist inDiagnosis and Treatment. Aci International 1998; 10:141-148.

33. Kapsali T, Horowitz E, Diemer F, Togias A. Rhinitis isubiquitous in allergic asthmatics. J Allergy Clin Immunol1997; 99:S138.(abstract).

34. Kay AB. Allergic diseases and its treatment. N Engl J Med2001; 344:109-113.

35. Kitirat U. Effect of Adenoidectomy in children with com-plex problems of rhinosinusitis and associated diseases.Int J Pediatric Oto 2004; 68:447-451.

36. Kulig M, Klettke U, Wahn V, et al and the MAS StudyGroup Berlin. Development of seasonal allergic rhinitisduring the first 7 years of life. J Allergy Clin Immunol 2000;106(5):832-839.

37. Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disor-ders. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:s9-15.

38. Learta D. Contaminación del aire por silos, su incidenciasobre la salud, una población regional. Arch Alerg InmunolClin 2001; 32(2):52-55.

39. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, et al. Association be-tween asthma and rhinitis according to atopic sensitiza-tion in a population-based study. J Allergy Clin Immunol2004; 113:86-93.

40. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemi-ologyic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. JAllergy Clin Immunol 2000; 106:s201-205.

41. Lozano A, Álvarez JS, Grenat AR, et al. Respuesta nasal alejercicio en niños con rinitis y normales. Arch Allerg InmunolClin 2000; 31(supl 1):38.

42. Lozano A. Aportes a la fisiopatogenia de la rinitis alérgica:rinitis inducida por ejercicio. Tesis doctoral. Facultad deMedicina. Universidad Católica de Córdoba. Marzo 2002.

43. Lozano A, Álvarez JS, Grenat AR, et al. Respuesta nasal ybronquial al ejercicio: similitudes y diferencias. AlergInmunol Clin 2002; 19(1-2):22-26.

44. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immuno-therapyreduces the development of asthma in childrenwith seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study) J Al-lergy Clin Immunol 2002;109:251-256.

45. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immuno-therapy reduces the development of asthma in childrenwith seasonal rhinoconjunctivitis (The PAT-Study). J Al-lergy Clin Immunol 2002;109:251-256.

46. Naclerio R, Rosenwassert L, Ohkubo K. Allergic rhinitis:current and future treatments. Clin Exp All Rev 2002;2:137-147.

47. Ohta K, Yamashita N. Apoptosis of eosinophils and lyn-phocites in allergic inflammation. J Clin Immunol 1999;104(1):14-21.

48. Orhan F, Sekerel BE, Adalioglu G, et al. Effect of nasaltriancinolone acetonide on seasonal variations of bron-chial hyperresponsiveness and bronchial inflammationin non asthmatic children with seasonal allergic rhinitis.Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92(4):438-445.

49. Ownby DR, Adinoff AD. The appropriate use of skintesting and allergen immunotherapy in young children. JAllergy Clin Immunol 1994; 94:662-665.


50. Paganelli R, Ansotegui LJ, Sastre J, et al. Specific IgEantibodies in the diagnosis of atopic diseases. Clinicalevaluation of a new in vitro test system. Uni CAP, in sixEuropean allergy clinics. Allergy 1998; (14):16-21.

51. Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, et al. Rhinitis in pre-school children: prevalence, association with allergic dis-eases and risk factors. Clin Exp Allergy 2003; 33:1349-1354.

52. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction:Connection to allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1997;99(2):S787-97.

53. Ray NF, Baraniuk JN. Direct expenditures for the treat-ment of allergic rhinoconjuntivitis in 1996. JACI 1999;103:401-407.

54. Ricketti A. Allergic Rhinitis. En: Roy Patterson: AllergicDiseases: Diagnosis and management. Fifth Edition.Filadelfia: Lippincott-Raven; 1997.

55. Saranz RJ, Lozano A, Álvarez JS, Croce VH. Factoresasociados con la presencia de hiperreactividad bronquialen rinitis alérgica de niños y adolescentes. Arch ArgentAlerg Inmunol Clin 1995; 26:194-200.

56. Saranz RJ. Vías aéreas unidas e impacto recíproco entrerinosinusitis y asma. Alerg Immunol Clin 2002; 19(3):71-77.

57. Scadding GK. Recent advances in the treatment of Rhini-tis and Rhinosinusitis. Int J Pediatr Oto 2003; 67:202-205.

58. Shim JY, Kim BS, Cho SH, et al. Allergen-specific conven-tional immunotherapy decreases immunoglobulin E-me-

diated basophil histamine releasability. Clin Exp Allergy2003; 33:52-57.

59. Simons FE. Allergic rhinobronchitis: The asthma-allergicrhinitis link. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:534-540.

60. Skoner DP. Complications of allergic rhinitis. J AllergyClin Immunol 2000; 105:S605-9.

61. Slavin RG. Complications of allergic rhinitis: Implicationsfor sinusitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;101(2):s357-s360.

62. Spector SL. Overview of conorbid associations pf allergicrhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99(2)773-780.

63. Togias A. Rhinitis and asthma: Evidence for respiratorysystem integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1171-1183.

64. Togias AG. Systemic immunologic and inflammatory as-pects of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S247-250.

65. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al.Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhini-tis. Allergy 2000; 55:116-134.

66. Vinuya RZ. Upper airway disorders and asthma: a syn-drome of airway inflammation. Ann Allergy AsthmaImmunol 2002; 88:8-15.

67. Wilson DR, Torres LI, Durham SR. Sublingual immuno-therapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev2003; 2:CD002893.

"La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicarlos conocimientos en la práctica."

Aristóteles

Documents

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría ... · Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría / 71 Otros signos asociados que favorecen el diag-nóstico etiológico