9/06/2011

1

NINUK DIAN K

Assess-Gather

information about

the client’s

conditions

Diagnose. Identify the

client’s problems

Plan. Set goals of

care and desired

outcomes and

identify appropriate

nursing actions

Implement. Perform

the nursing actions

identified in the

planning

Evaluate. Determine if

goals met and

outcome achieved

9/06/2011

2

Nyeri dada

Nafas pendek

Kelelahan, penurunan produksi urin

Palpitasi, pusing

Stress

Edema dan penambahan berat badan

Hipotensi postural dengan pusing dan rasa melayang pada saat berdiri

Sesak nafas

Pernahkah anda mengalami sesak nafas? Kapan anda mengalami sesak nafas?

Bagaimana anda membuat nafas anda lebih baik? Apa yang memperburuk keadaan?

Berapa lama sesak mengganggua anda? Aktivitas penting apa yang anda hentikan akibat

sesak nafas? Pernahkah anda menggunakan obat?

Apakah obat yang anda minum mempengaruhipernapasan anda?

Kapan biasanya anda minum obat?

9/06/2011

3

Gambarkan nyeri yang anda rasakan

Apakah nyeri menyebar ke lengan, dagu, leher, atau punggung?

Adalah sesuatu yang tampaknyamenyebabkan nyeri?

Berapa lama biasanya nyeri berlangsung?

Apa yang dapat meringankan rasa nyeri?

Apakah anda mengalami peningkatan/penurunan BB akhir-akhir ini?

Apakah anda mengalami pembengkakan padatangan, kaki, atau tungkai, atau pantat bila and alamatidur?

Apakah anda pernah mengalami pusing atau rasa melayng? Pada situasi apa itu terjadi?

Apakah anda mengalami kelelahan? Apakah anda merasa jantung anda berpacu, meloncat

atau berdegup cepat? Apakah anda mengalami sakit kepala? Apa yang

kemungkinan menyebabkannya? Apakah anda mengalami tangan atau kaki terasa

sangat dingin? Kapan biasa terjadi? dll

9/06/2011

4

Tingkat kesadaran

Kemampuan berpikir logis

Tingkat distress

Pemeriksaan tekanan darah

Nadi‘

Tangan: sianosis perifer, pucat, waktupengisian kapiler, temperatur dankelembaban tangan (syok-simpatis-DPB), edema, penurunan turgor kulit, clubbing finger.

Bibir

Cuping telinga

JVP: N kurang dari 4 cm

9/06/2011

5

I: Iktus cordis: ICS 5 MCL-kiri.

P: Iktus, thrill (murmur yang teraba)

P: batas-batas jantung

A: Aorta: ICS2-sternum kanan, pulmonal-ICS 2-sternum kiri, trikuspid/ventrikel kanan: ICS 4 & 5 sternum kiri, apeks/ventrikel kiri: ICS 5 sternum kiri, epigastrik-di bawah PX.

S1-S2: penutupan katup mitral dan trikuspid

Gallop: keterlambatan pengisian ventrikel: S3-sesudah S2, S4-sebelum S1

Snap-stenosis mitral dan klik-stenosis aorta

Murmur: turbulensi aliran darah

Friction rub: gesekan kasar padasistol/diastol

9/06/2011

6

Takipnea

Cheyne stokes-gagal ventrikel kiri: cepat-diselingi apnea

Hemoptoe-oedema paru

Batuk-kongesti pulmo akibat gagal jantn

Krekels

Wheezing-edema inetrs paru, blocker

Refluks hepatojuguler: gagal ventrikel kanan: hepar besar, tidak nyeri tekan, halus: tekanhepar secar akuat 30-60 detik-peningkatanJVP 1 cm-jantung kanan tidak mmapumenanggapi penambahan volume

Distensi kandung kemih

9/06/2011

7

Edema

Papo

Tromboflebitis

Enzim jantung Kimia darah: profil lemak, elktrolit serum,

kalium serum, BUN, glukosa CXR EKG Uji latih beban jantung Kateterisasi jantung Ekokardiografi Radionuklir Pemantauan hemodinamik

9/06/2011

8

Penilaian klinis tentang respon individu, klg, atau komunitas terhadap masalahkesehatan/proses kehidupan aktual/potensial

Diagnosa keperawatan memberi dasarpemilihan intervensi keperawatan untukmencapai hasil yang menjadi tanggung gugatperawat

Komplikasi fisiologis tertentu yang dipantauoleh perawat untuk mendeteksi awitan atauperubahan status kesehatan

Perawat mengatasi diagnosa keperawatankolaboratif dengan intervensi keperawatan + intervensi medis

9/06/2011

9

Aktual Risiko Tinggi Mungkin MasalahKolaboratif

PES P-faktor risiko P-E (tidakdikuatkan)

KomplikasifisiologisAktual/potensial

Perubahanperilaku pasienkearah resolusidiagnosa/perbaikan status

Pemeliharaankondisi yang ada

Tidakditentukankecuali masalahdi validasi

Tujuankeperawatan

Mengurangi/menghilangkanmasalah

Mengurangifaktor irisikountuk mencegahmasalah aktual

Mengumpulkandata tambahan

Menentukanawitan ataustatus masalahpenatalaksanaanperubahanstatus

Intoleransi aktivitas

Defisit volume cairan

Kelebihan volume cairan

Defisit perawatan diri

Gangguan pola tidur

Ansietas

Keletihan

Koping individu tidak efektif

Koping keluarga tidak efektif

9/06/2011

10

Penurunan curah jantung Disritmia Edema pulmonal Tromboembolik/trombosis vena dalam Syok hipovolemik Insufisiensi vaskular perifer Hipertensi Penyakit jantung kongenital Angina Endokarditis Emboli pulmonal Syok spinal Ulkus sistemik

Definisi: kondisi dimana sso mengalamipenurunan kapassitas fisiologis utk melakukanaktivitas sampai pada tingkat yang diinginkanatau dibutuhkan

Karakteristik mayor (harus terdapat, 1 / >) perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas: dispnea, sesak, RR meningkat, penurunan RR, nadi (lemah, perub irama, meningkat tajam, menurun, tdk kembali ke HR normal setelahaktivitas 3 menit), BP (tdk meningkat ssi aktv, sistolik meningkat > 15 mmHg

9/06/2011

11

Minor (mungkin): kelemahan, pallor, sianosis, vertigo, keletihan, kebingungan

Faktor yang berhubungan: semua faktor yang mengganggu transpor oksigen, yang mengarah pada dekondisi (perubahan darikondisi normal) fisik, atau menimbulkankebutuhan energi berlebihan di luar bataskemampuan fisik dan psikologis sso, yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas

Patofisiologis:Gangguan sistem transpor O2 sekunder akibat: Jantung: Pjkongenital, kardiomiopati, IM, anggina, katup,

disritmia Pernapasan: PPOK, atelektasis, displasia bronkopulmoner Sirkulasi: anemia, peny arteri perifer, hipovolemia Sirkulasi Peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder akibat:

infeksi, gangguan endokrin metabolik Ketidakadekuatan sumber energi sekunder thd: obesitas,

malnutrisi Penurunan transpor O2 sekunder akibat hipovolemiaTindakan: peningkatan kebut metabolik sekunder akibat

operasiSituassional: deconditioning tirah baring, iklimmAturasional: aging

9/06/2011

12

NOC: klien akan meningkat aktivitasnyasampai .. (sebutkan spesifik) dlm waktu ...

NIC Monitor respons klien thd aktivitas dan catat

respons klien Aktivitas Manajemen energi Tingkatkan aktivitas secara bertahap Meningkatkan waktu istirahat Penetapan tujuan bersama klien

Masalah kolaboratif, potensial komplikasi:

Hipoksemia

Trombosis vena dalam

Disritmia

Syok kardiogenik

Insufisiensi hepatik

9/06/2011

13

Intoleransi aktivitas b.d. insufisiensi oksigenuntuk aktivitas kehidupan sehari-hari

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuhb.d. mual, anoreksia sekunder terhadap kongestivena saluran pencernaan dan keletihan

Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. kongestivena sekunder terhadap gagal jantung kanan

Ansietas b.d sulit bernapas

Gangguan pola tidur b.d. Dispnea nokturnal danketidakmampuan melakukan posisi yang biasanya

Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan: edema b.d penurunan aliran darah ginjalsekunder thd gagal jantung kanan

Ketidakberdayaan b.d. Sifat prgresif dari kondisi

Resti kerussakan integritas kulit b.d. Edemadanoenurunan perfusi jaringan

Resti inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik b.d. Kurang pengetahuan tentang diet rendah garam, terapi obat (diuretik, vasodilator digitalis), program aktivitas, tanda-tanda dangejala komplikasi

9/06/2011

14

Pantau tanda dan gejala hipoksia: N -tidakteratur, RR , UO (< 30mL/jam), perubahanfungsi mental, gelisah, kulit dingin-lembab-sianotik, abu-abu, penurunan masa pengisiankapiler.

Pantau tanda dan gejala edema paru akut: dispnea berat-otot asesoris, takikardia, bunyinafas tambahan, batuk menetap, batukproduktif-sputum kental, sianosis, diaforesis.

Waspadai pemberian cairan IV, konsul DR bila TX > 125 mL/jam

Bantu klien menyimpan kekuatan: ist sebelum & sesudah aktivitas misal makan

Intervensi program dokter yang berhubungan: pengibatan: digitalis glikosida, diuretik, suplemen kalium, vasodilator, morfin, ACE.

Tx IV: larutan nin saline dengan penggantianelektrolit

Lab: elektrolit, BUN, kreatinin, pemeriksaanfungsi hepar

Diagnostik: CXR, EKG, pemantauan hemodinamik

Tx: protokol kedaruratan (syok, disritmia), pembatasan cairan, pembatasan natrium, Oksigen, IABP, HD/ultrafiltrasi.

9/06/2011

15

Ajarkan klien dan keluarga tentang kondisi danoenyebabnya

Jelaskan kebutuhan untuk mematuhi diet rendahnatrium dan oembatasan cairan sesuai program. Konsul dengan ahli nutrisi

Jelaskan kerja obat yang diprogramkan: digitalis meningkatkan isi sekuncup, menurunkankongesti vena dan tek diastolik, diuretik m-i pre load, vasodilator m-i pre dan afterload shg kerjajantung meningkat

Ajarkan klien bagaimana menghitung frekuensinadi

Ajarkan klien utk menimbang berat badannyasendiri setiap hari dan melaporkan peningkatan0,9 kg atau lebih

Jelaskan kebutuhan untuk meningkatkan aktivitassecara bertahap dan istirahat bila terjadi dispneadan kelemahan

Instruksikan klien untuk melaporkan tandaberikut ke pelayanan kes: hilang nafsu makan, gangguan penglihatan (efek digitalis), napaspendek, batuk menetap, edema pada mata kaki dan telapak (GJK memburuk), kelemahan ataukram otot (hipokalemia), nyeri dada, peningkatankeletihan (GJK memburuk), beri informasi tentangsistem rujukan.

9/06/2011

16

PK: disritmia, syok kardiogenik, gagal jantungkongestif, tromboembolisme, infark miokardkambuhan, perikarditis, tamponadejantung/ruptur, defek struktural

Ansietas/ketakutan individu, keluarga b.d status situasi yang tak dikenal, sifat kondisi yang takdapat diperkirakan, efek negatif gaya hidup, takut mati, kemungkinan disfungsi seksual.

Berduka b.d. Kehilangan aktuan atau yang dirasakan sekunder thd kondisi jantung

Resti konstipassi alvi b.d penurunan peristaltiksekunder thd efek obat, penurunan aktivitas, danperubahan diet

Intoleransi aktivitas b.d. Insuffisiensi oksigenasiutk aktivitas kehidupan sehari-hari sekunder thdiskemia jaringan jantng, imobilitas lama, narkotikatau obat

9/06/2011

17

Resti penatalaksanaan regimen terapiinefektif b.d kuurang pengetahuan tentangrutinitas RS, prosedur, peralatan, tindakan, kondisi obat, diet, kemajuan aktivitas, tandadan gejala komplikasi, perawatan lanjut, sumber komunitas.

Pantau tanda dan gejala disritmia: Frek-iramajantung abnormal, palpitassi, sinkope, gangguan hemodinamik, kedaruratan jantung(arrest, VF)

Pertahankan tx O2 ssi program

Pantau tanda dan gejala syok kardiogenik: takikardia, UO < 30mL/jam, gelisah, agitas, perub fungsi mental, takipnea, N periferkulit dingin-pucat-sianotik, MAP < 60 mmHg, PVR

9/06/2011

18

Pantau tanda dan gejala gagal jantung kongestifdan penurunan curah jantung: frek jantungmeningkat secara bertahap, napas pendekmeningkat, bunyi napas tambahan, TD sistolikmenurun, S3-S4, edema perifer, distensi vena leher.

Pantau tanda dan gejala tromboembolisme: nadiperifer menurun atau tak teraba, hangat takbiasanya/kemerahan atau sianosis/dingin, nyeridada hebat tiba-tiba, tanda Homan positif(dorsofleksi telapak kaki menyebabkan nyerikarena insufisiensi sirkulasi).

Pantau tanda-tanda perikarditis: nyeri dada dipengaruhi oleh perubahan pernafasan atau posisi, adanya gesekan perikardial, peningkatan suhu > 38C, perubahan segmen ST EKG.

Pantau tanda dan gejala tamponade/ruptur jantung: hipotensi, distensi vena leher, takikardia, pulsusparadoksus, ekualisasi tekanan jantung, penyimpanganlistrik.

Pantau tanda dan gejala defek struktural: nyeri dada hebat, sinkope, hipotensi, murmur holosistolik keras, gagal kongestif, pirau kiri ke kanan

Pantau tanda berulangnya IM: nyeri dada hebatdenggan mual muntah, peningkatan dispnea, peningkatan elevasi ST dan gel Q abnormalpassangstoking aantiembolik

Dorong klien untuk melakukan latihan tungkai tetappimenghindari latihan isometrik

9/06/2011

19

Intervensi program dokter yang berhubungan:

Pengobatan

Cairan IV

Pemeriksaan lab

Pemeriksaan diagnostik

Tx O2, diet terapeutik

Terapi intervensional: PTCA, stent, aterektomi, IABP

Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya: berikan kepastian dan kenyamanan, tunjukkanperasaan tentang pemahaman dan empati, dorong klien mengungkapkan ketakutan b.d IM dan pengobatannya, identifikasi dan dukungmekanisme koping efektif

Kaji tingkat ansietas klien. Rencanakanpenyuluhan bila tingkatnya rendah atau sedang

Dorong keluarga untuk mengungkapkanketakutan atau pikiran mereka

Berikan klien dan keluarga dengan kepastian danpenguatan perilaku koping positif

9/06/2011

20

Beri dorongan klien untuk menggunakanteknik relaksasi: imajines dan pernafasanrelaksasi

Hubungi dokter segera bila ansietas klienpada tingkat berat atau panik. Sedasikanpasien hanya bila benar-benar

Berikan klien kesempatan untuk mengungkapkanperasaannya: diskusikan kehilangan denganterbuka, jelaskan berduka adalah reaksi normal terhadap kehilangan

Beri semangat klien untuk menggunakan strategikoping yang telah membantu pada masa lalu

Bantu melewati masa berduka-proses berkabungadaptif-pada tiap respons: menyangkal, isolasi, depresi, marah, rasa bersalah, rasa takut, penolakan, histeria, tingkatkan keeratanhubungan keluarga dan dukungan anggotakeluarga pada klien

9/06/2011

21

Jelaskan keberadaan menyangkal pada klienatau anggota keluarga yang lain

Jangan memaksa orang untuk melupakanpenyangkalan masa lalu tanpa kesiapanemosional

Tunjukkan penerimaan dengan mengizinkanekspresi berduka

Dorong komunikasi terbuka, jujur untukmeningkatkan sharing, beri penguatan rasa harga diri seseorang dengan memungkinkanprivasi ketika diinginkan, dorong kkliensecara bertahap aktivitas sosial (kelompokpendukung, aktivitas rumah ibadah, dll)

9/06/2011

22

Beri penguatan rasa harga diri klien

Identifikasi tingkat depresi

Gunakan percakapan yang empatik

Identifikasi setiap tanda atau ide-ide atauperilaku bunuh diri

Dorong mengungkapkan marah

Jelaskan pada anggota keluarga lain bahwakemarahan seseorang menunjukkan upayauntuk mengontrol lingkungannya lebih dekatsebab ketidakmampuan mengontrolkehilangan

9/06/2011

23

Hargai ekspresi pandangan diri seseorang

Dorong individu untuk berfokus pada aspekpositif

Hindari berdebat dengan individu tentang apayang seharusnya ia lakukan dengan cara yang berbeda

Fokuskan pada realitas saat ini danmempertahankan lingkungan yang aman dannyaman

Bantu individu menggali alasan dari rasa takutnya

9/06/2011

24

Tenangkan individu dengan menjelaskanbahwa respons ini adalah normal

Jelaskan respons ini pada anggota keluargayang lain

Kurangi stressor lingkungan, i.e. Batasi staf, minimalkan kebisingan eksternal

Beri kesempatan bagi klien dan keluargauntuk mengungkapkan berduka dengan caraklien (sediakan waktu yang aman)

9/06/2011

25

Beri analgesik, dokumentasikan (pemberian, skalanyeri)

Istirahat Kurangi distraksi lingkungan Setelah tidak nyeri: jelaskan sebab nyeri dan

kemungkinan faktor pencetus (fisik dan emosional) Bila mungkin, monitor EKG 12 lead laporkan

dokter Tingkatkan kenyamanan fisik dengan memberi askep

dasar Jelaskan dan bantu tindakan alternatif penghilang

nyeri: peruabhan posisi, distraksi, masase, relaksasi Instruksikan klien untuk segera melaporkan adanya

episode nyeri

Tingkatkan aktivitas klien setiap shift1. Biarkan tunggkai klien terjuntai

2. Tingkatkan waktu turun dari t4 tidur 15 mntsetiap shift

3. Biarkan klien menyusun frek ambulasi mereka, berikan periode istirahat adekuat

4. Susun tujuan peningkataan jarak ambulasi utksetiap shift sesuai persetujuan klien

5. Tinggkatkan aktivitas bila nyeri tdk ada6. Tingkatkan aktivitas perawatan diri dari parsial

sampai komplit sesuai indikasi

9/06/2011

26

Pantau TTV, ajarkan klien: sebelum, segera, 3 mnt sesudah aktivitas

Kaji respon abnormal thd aktivitas: takikardi, sistolik , RR , N tdk kembali pada frek nadiist, vertigo, gerakan tdk terkoordinasi, nyeridada, perubahan EKG

Rencanakan periode ist adekuat diantara aktv Identifikasi dan hargai kemajuan klien

Ajarkan klien pemantauan respon fisiologis thdaktivitas pasca KRS

Ajarkan cara menghemat energi selama aktv: istpre-pasca aktv t3, berhenti bila letih/hipoksia

PK insufisiensi vaskuler

Risiko tinggi ketidakpatuhan b.d efeksamping tx vs keyakinan tdk perlu obat tanpaadanya gejala

Resti penatalaksanaan regimen tx inefektifb.d kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, obat-obatan, fx risiko danperawwatan tindak lanjut

9/06/2011

27

Pantau tanda iskemia jaringan: defek visual (kabur, diplopia, visus menurun), desifit CV (orientasi, memori, kelemahan, paralisis, defisitmobilitas, biacara, sensori), insufisiensi ginjal(prot serum menurun, BJ urin meningkat, UO menurun, nat urin meningkat, BUN-Kreat-K-Fosfor-Amonia meningkat, Klirens Kreatmeningkat), jantung (tanda-tanda anggina, kenyamanan sub sternal)

Intervensi pengobatan dokter yang berhubungan

Ny. S, 47 tahun di rawat di bangsal penyakitdalam dengan diagnosa medisGagal Jantung Kiri. Pasien tampak lemah, konsentrasi menurun, gelisah, dan terdapatsianosis pada bibir dan ujung jari, selain ituadanya bunyi nafas crackles. Mengeluh pusingdisaat bangun . Tanda-tanda lain yang munculantara lain:dispneu dan muka tampak pucat. Foto thoraksmenunjukan adanya edema paru.

Berdasarkan kasus di atas buatlah asuhankeperawatan pada Ny. S

9/06/2011

28

MK: ANSIETAS

DATA DS : -pasien mengeluh cemasDO : pasien terlihat gelisah

ETIOLOGI : gagal jantung kiri dispneaANSIETASMK : INTOLERANSI AKTIFITAS

DATA DS : pasien mengeluh pusing saat bangunDO : pasien tampak lemahdispnea, wajah tampak pucat

ETIOLOGI : gagal jantung kiri edema paru dispneaperfusi O2 ke jaringan ↓pusingINTOLERANSI AKTIFITAS

MK : KELEBIHAN VOLUME CAIRANDATA DS : pasien mengeluh sesakDO : adanya oedem pada paru dan ekstremitasbawah

intervensi

9/06/2011

29

Tn K 76 tahun, pensisikan S1, di rawat di ICCU RS D karena mengalami nyeri dada kiri dan kanan yang tiba-tiba muncul sore hari jam 5. Nyeri kemudianhilang timbul tapi tidak disertai sesak. Klienmempunyai riwayat hipertensi sejak berusia 20 tahundan pada tahun 2008 mengalami serangan nyeri dada yang sama. Pada pemeriksaan didapatkan T 120/90 mmHg, RR 18 x/mnt, N 80x/mnt, S 370C, skal anyeri2, akral HKM, GCS 456, produksi urin/hari 2025 ml/hari dengan folley catheter, intake cairan 1400 cc/hari, klien sudah tidak BAB selama 4 hari, EKG didapatkan ST elevasi di lead II, III dan aVF. Doktermeresepkan laxadine sirup 3 x CI, Amiodarone 3 x 1 tab, ASA 1 x 100 mg, ISDN 3 x 5 mg, diazepam 0-0-5mg, simvastatin 0-0-20mg, O2 nasal canule 2 lpm