Aproximaciòn integral a la psicopatologìa

7/31/2019 Aproximacin integral a la psicopatologa

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rida s y al mismo tiempo se evito un descenso subito de supresion sanguinea. Cornenzamos con algo ligero, como lafrase "recortalo". Para el fin de semana, Judy ya atestigua-ba procedimierttos quirurgicos en el hospital local. Judyno necesito una estrecha supervision terapeutica duranteeste programa. En cierto momento, mientras viajaba enautornovil a casa con sus padres, luego de una sesion noc-turna, tuvo la mala suerte de pasar por donde habia ocu-rrido un accidente automovilistico y vio a una personaensangrentada. Esa noche, sofio con victimas ensangren-tadas que atravesaban las' paredes de su habitacion, Esta

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Contribuciones grtificas a fapsicopatofogiaexperiencia la hizo llamar a la clinic a y solicitar una intevencion de emergencia para reducir su angustia, pero eno disminuyo su progreso. (Los programas para tratarfobias y los trastornos de ansiedad relacionados se descbiran de manera mas completa en el capitulo 5. Es elpecto etiologico 0 causal 1 0 que nos incumbe aquf.)

Como puede ver, encontrar las causas de la conducanormal es un proceso complejo y emocionante. Si nhubiesemos concentrado en los factores biologicos 0coductuales, no habriamos obtenido un panorama complede las causas del trastorno de Judy; tuvimos que considrar una variedad de otras influencias y la forma en que pdrian interactuar. A continuacion, viene un analisis mprofundo en el que se examina las investigaciones que hdetras dernuchas de las influencias biologicas, psicologcas y sociales que deben considerase como causas de cuquier trastorno psicologico.

Contribuciones geneticasa la psicopatologia

~Qye .hace que usted se parezca a uno de sus padres 0ambos 0, quiza, a sus abuelos? Desde luego, los genes qheredo de sus progenitores y de los ancestros de estes. Lgenes son rnoleculas largas de ADN (acidodesoxirribo-nucleico) halladas en divers as ubicaciones en los cromosomas, dentro del nucleo de las celulas. Desde la obra prcursora de Gregorio Mendel en e 1 siglo XIX, sabemos qlas caracteristicas fisicas como el color del cabello y de lojos y, en cierto grado, el tamafio y el peso los determin-0al menos influye marcadamente- nuestro legado gnetico. Con todo, hay otros factores en el ambiente qtambien influyen en nuestra apariencia fisica. En ciermedida, nuestro peso y hasta nuestra altura son influidopor factores nutricionales, sociales y culturales. En conscuencia, nuestros genes casi nunca determinan nuestrdesarrollo fisico de manera absoluta. Proporcionan algnos limites a nuestro desarrollo y el alcance preciso de etos depende de influencias ambientales.

Aun cuando esto sea cierto para muchas de nuestracaracteristicas, no 1 0 es para todas. Algunos de nuestros ragos fisicos, incluido el cabello y el color de los ojos, estadeterminados fuertemente por uno 0 mas genes. Ciertotrastornos poco comunes estan determinados de esta mirna manera, incluida la enfermedad de Huntington, padecimiento cerebral degenerativo que aparece al principioa la mitad de la vida, por 1 0 cormin alrededor de los curenta afios. La causa de esta enfermedad se ubica en udefecto genetico que ocasiona el deterioro de un areaespecifica del cerebro: los ganglios basales. El padecimientogenera cambios marcados en la personalidad, el funcionamiento cognoscitivo y, en particular, en la conducta mo

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tJ6 Capf tulo 2 Ap ro x ima c i6 n i nt eg ra l a l a p s ic o pa to lo g fa .triz. lo que comprende temblores y sacudidas involunta-rios por todo el cuerpo. Lamentablefnente, aun no descu-.brimos una forma de modificar el aspecto ambiental delcurso de la enfermedad de Huntington.

Otro ejemplo de influencia genetica es un trastornoconocido como fenilcetonuria (FCU), que puede ocasio-nar un retardo mental. Este trastorno, presente al nacer, esocasionado por la incapacidad del cuerpo de metabolizar(descomponer) la fenilalanina, compuesto quimico que sehalla en muchos alimentos. Como en el caso de la enfer-medad de Huntington, la FCU es generada por un gendefectuoso, sin que influyan mucho otros genes 0 el entor-no ambiental. La FCU se hereda cuando ambos padresson portadores del gen y 10 t ransmiten a su crio.

En virtud de la determinaci6n genetica de la FCU,~CUli1considera que sea la mejor manera en que podriamosinthvenir para prevenir 0 corregir este trastorno? Una po-sibilidad, desde luego, es el asesoramiento genetico. Si e1riesgo de que e1bebe nazca con la FCU es elevado, 10re-comendable es que la pareja no tenga hijos ..Por fortuna,los investigadores han descubierto una forma mucho massencilla. Es posible modificar 1a forma en que el ambienteinteracnia e influye en 1aexpresi6n genetic a de este trastor-no. En concreto, si se detecta la FCU 10 bastante pronto(10que ahora se hace de manera. rutinaria), podemos limi-tar simplemente 1acantidad de fenilalanina en la dieta del .'bebe hasta que el crio se desarrolle a tal grado que unadieta normal no lesione su cerebro, por 10cornun a , los seiso siete afios de edad. Trastornos como la enferrnedad deHuntington y 1a FCU, en los que la caracteristica masdestacada son divers as clases de impedimentos cognosci-tivos, se abordan con mayor detalle en el capitulo 15.

Salvo para los gemelos identicos, cada persona tieneun con junto unico de genes diferentes de los de cualquier .otro individuo en el mundo. Como hay cierto espacio pa-ra que el ambiente influya en nuestro desarrollo dentro delos limites establecidos por nuestros genes, existen mu-chas razones para el desarrollo de diferencias individuales.

~Y que pas a con nuestra conducta y nuestros rasgos,nuestras semejanzas y diferencias? ~Acaso los genes in-fluyen en la personalidad y, por extension, en la conduc-ta anormal? Esta interrogante sobre la naturaleza (losgenes) en comparaci6n con e1 ambiente (la educaci6n yotras influencias del entorno) es asunto viejo erda psico- .logia, y las respuestas que comienzan a surgir son ex-traordinarias. Antes de analizarlas, revisemos brevernen-te 10 que sabemos.

Naturaleza d e lo s g en esDesde hace mucho sabemos que cada celula humana nor-mal tiene 46 cromosomas, ordenados en 23 pares. Un cro-mosoma de cada par proviene de nuestro padre y e1o trode nuestra madre. En la actualidad, nos es posib1e ver es-tos cromosomas a traves de un microscopio y , en ocasio-

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es, indicar cuando alguno esta defectuoso y predecir losproblemas que generara.

Los prim eros 22 pares de cromosomas proporcionanprogramas para el desarrollo del cuerpo y e1 cerebro, y e1ultimo par, llamado cromosomas sexua fes , determina el sexode un individuo. En las mujeres, ambos cromosomas delpar 23 se denominan c romosomasX En los'varones, 1ama-dre contribuye con un cromosoma X y el padre con un cro-mosoma Y . Esta diferencia es responsable de 1avariedad ene1sexo biologico: Las anormalidades en el par de cromo-somas sexuales pueden generar caracteristicas sexualesambiguas.

Las rnoleculas de ADN que contienen a los genes tie-nen cierta estructura, una "helice dob1e", la cua1 se descu-bri6 haceapenas unas cuantas decadas. La forma de la he-lice es como la de una escalera en espiral 0 de caracol. Unahelice doble consta de dosespirales entrelazadas, que dan. vuelta en diferentes direcciones. En estas espirales doblesse ubican pares simples de moleculas, unidas y dispuestasen distintos 6rdenes. En el cromosoma X hay cerca de 160millones de pares. El ordenamiento de estos "pares basi-cos" determina la forma en que se desarrolla y trabaja elcuerpo.

Si algo no marcha adecuadamente en el ordenarnien-to de estas moleculas en la helice doble, tendremos un gendefectuoso,que puede 0 no acarrear problemas. Si se trata deun solo gen dominante, como el que controla el color delcabello 0 de los ojos, el efecto puede ser muy notable. Ung e n d om in a nt e es un gen de un par que determina un ras-go en particular. Un g en r ec es iv o, en comparaci6n, debe.igualarse con otro gen de la misma indole para determinare1 rasgo. Cuando contamos con un gen dominante, si-guiendo la ley mendeliana de la genetics, podemos prede-cir casi con exactitud cuantos crios desarrollaran ciertorasgo, caracteristica 0 trastqrno, dependiendo de si uno 0ambos padres portan ese gen dominante.

Casi nunca son tan sencillos los pron6sticos. Buenaparte de nuestro desarrollo y, min mas interes ante, 1ama-yor parte de nuestro comportamiento, de nuestra persona-


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l o s c i e n t f f i c o s p u e d e n a i s l a r a h o r a 'e l A D N p ar a e s t u d i a r l o .

lidad e incluso de nuestro CI es probablemente poligenico;es decir, que esta influido por muchos genes, cada uno delos cuales contribuye solo con. un efecto diminuto. Por talrazon, la mayoria d~ los cientificos ha decidido que debe-mos buscar patrones de influencia a 10l argo de estos ge-nes, por medio de un procedimiento llamado geneticacuantitativa (Plomin, 1990; Plomin y De Fries, McClearny Rutter, 1997). La genetic a cuantitativa sintetiza basica-mente todos los efectos diminutos de muchosgenes sinindicarnos por fuerza cuales son los genes responsables de determinados efectos, si bien ahora los investigadores em-plean tecnicas moleculares geneticas (estudio de la estruc,..tura real de los genes) en una tentativa por identificar al-gunos de los genes especlficos que contribuyen a lasdiferencias individuales ( v. g r. , Gottesman, 1997; Plomine t a l., 1995). En el capitulo 3, consideraremos los rnetodosactuales que emplean los cientificos para estudiar la in-fluencia de los genes. Aqui, nuestro interes radica en 10que estan descubriendo.

Nueuos desarrollos en el estudiode los genes y la conductaLos cientificos han identificaao ahora, de manera preli-minar, la contribucion de la genetica' a los trastornos psi-cologicos y a patrones conductuales relacionados. L't>sme-jores calculos atribuyen cerca de la mitad de nuestrosrasgos de personalidad y capacidades cognoscitivas perdu-rables a los genes. Por ejemplo, ahora parece muy claroque la heredabilidad de 1acapacidad cognoscitiva general(el CI) es aproximadamente de 62 pOf ciento, y que estacifra se mantiene mas 0 menos estable a 10l argo de la vi-da adulta (Gottesman, 1997) .Tal estirnacion se basa en unestudio que marco un hito, realizado por McClearn y suscolaboradores (1997), quienes compararon a 110 pares degemelos suecos identicosde al menos 80 afios de edad con130 pares de gemelos fraternos del mismo sexo y de edad

Con tr ib u ci on e s g rr ij ic a s a l a p si co p at ol og ia

U na m o l e c u l a d e A D N . q u e c o n t i e n e g e n e s , s e p a r e c e a u n a e s p i r ao h e l i c e d o b l e ( v e a s e s e c c i o n e n c o l o r ) .

similar. Este trabajo, basado en estudios anteriores impotantes de gemelos con grupos de edades diferentes, dmostro resultados similares (v . gr., Bouchard, Lykken, MGue, Segal y Tellegen, 1990). En el estudio de McCleary sus colaboradores (1997), los calculos de heredabilidapara capacidades cognoscitivas especfficas, como la mmoria 0 la capacsdad de percibir las relaciones espacialoscilo entre 32 y 62 por ciento. En otros estudios, los mismcalculos para rasgos de personalidad tales como timidezniveles de actividad oscilaron entre 30 y.50 por cien(Bouchard et a/. , 1990; Loehlin, 1992; Saudino y Plomi1996; Saudino, Plomin y De Fries, 1996). Para los trastonos psicologicos, las pruebas sefialan que hay factores gneticos que contribuyen al rango completo pero dan cueta de menos de la mitad de la explicacion. Si un gemeloun par de gemelos identicos tiene esquizofrenia, hay uprobabilidad de menos de 50 por ciento de que el otro gmelo tarnbien la padezca (Gottesman, 1991). Para otr. trastornos 'psicologicos, hay tasas similares 0 inferior(Plomin e t a l., 1997), con la posible excepcion del alcohlismo (Kendler e t a l., 1 99 5).

Los genetistas conductuales han extraido conclusiones generales sobre la funcion de los genes y los trastornopsicologicos que son importantes para nuestros propostos. En primer lugar, no se han identificado g e ne s i nd ivduales que pudieran contribuir de manera sustancial aprincipales trastornos psicologicos, pese a informes ocsionales sobre 10 contrario en 1a prensa. En 1987, pejemplo, se aseguraba en un informe el descubrimientoun gen ligado al trastorno bipolar en un grupo de familiamish estrechamente relacionadas (vease el capituloSin embargo, este resultado no pudo reproducirse. Peridicamente aparecen informes similares sobre la esquizfrenia; y de manera mas reciente, se ha concentrado el iteres en el cromosoma 6 (v. gr., Peltonen, 1995). Si bies probable que se descubra que genes especificos se ascian con ciertos trastornos psicologicos (yen el capituloanalizaremos uno de los principales esfuerzos por ident


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38 Capitulo 2 Aproximacion integral a lapsicopatologia

L a s c o n t r i b u c i o n e s d e l a g e n e t i c a e n l a c o n d u c t a s o n e v i d e n t e s e n l o s g e m e l o s q u e h a n s i d ee d uc a d o s p o r s e p a r a d n , C u a n d o s e r e u n i e r o n f i n a h n e n te e s t e s h e r m a n o s , a m b o s e r a n b om b er o s ,y d e s c u b r i e ro n m u c h a s o tr a s c a r a c t e ri s ti c a s e i n te re s e s c o m p a rt i d o s.ficarlos), todas las pruebas sugieren que las contribuciones .a los trastornos psicologicos provienen de muchos genes,cada uno de los cuales tiene un efecto relativamente pe-quefio, Resulta pues muy importante reconocer esta pro-babilidad y hacer cualquier intento por seguirle la pista alos genes. Los avances en el rastreo de genes y la geneticamolecular ayudan en esta investigacion tan dificil (v. gr.,Plomin et al., 1997).

Las investigaciones de la genetica conducen a descu-brimientos que rayan en la cien~a ficcion, Uno de losnuevos y extraordinarios desarrollos es la capacidad de"elirninar" ciertos genes mediante cultivo u otros metodos, .que en el futuro podrian evitar ciertas enfermedades de-terrninadas en forma genetica, No obstante, como lostrastornos psicologicos son parcialmente producto de nu-merosos genes que contribuyen en una pequefia cantidadcada uno, es poco probable que esta tecnologia reduzca lavulnerabilidad de una persona a los trastornos psicologi-cos. En cualquier caso, un avance tal se halla a decenios enel futuro. La pregunta mas import ante ahora es como in-teracnian factores geneticos y ambientales que influyentanto en el desarrollo de los trastornos psicologicos comoen su tratamiento.

nuestros organos internos :y la mayor parte de nues- 'tra fisiologia 0, en el casodel cerebro, se "integra",La idea contraria es queel cerebro y sus funcionesson plasticos, estan suje-tosa un cambio continuoen respuesta al ambiente,incluso en el nivel de laestructura genetics. En la Iactualidad hay pruebasque sustentan este puntode vista (Owens, Mul- E r i c K a n d e l es u n p r e c u r s o r e n e lchahey, Sto~t y Plotsky, e st a b l e c i m i e n t o d e l o s e fe c t o s d e l1997). A fin de explorar a p r e n d iz a j e e n e l f u n c io n am i en tolas interacciones entre los b i o l 6 g i c o .genes y el ambiente en Icuanto a su relacion con la psicopatologia, consideraremosdos paradigmas: el modelo diatesis-estres y el modelo ge-nes-arnbiente reciprocos..MODELO mA.TEsIs-ESTRESPor muchos afios, los cientificos han supuesto un metodoespecifico de interaccion entre los genes y el ambiente.Seglin el modelo diatesis-estres, los individuos heredan,o .e 'b ene s f fiul t\ .p le s, t eno .enc .\ .a s a exp re sa r c ie rt os I a sgo s 0c om po rtam ie nto s, lo s c ua les p ueo .en a ctiv arse p oster'lO I-mente en condiciones de tensi6n (vease la figura 2.2). Ca-da tendencia here dada es una duitesis (termino que signi-fica, literalmente, una condicion que hace al individuo

I n te r a c c i o n d e l o s e f e c to s g e n e t i c o sy a m b i e n t a l e sEn 1983,.el distinguido neurocientifico Eric Kandel es-peculo que el proceso de aprendizaje i~uye en algo masflllP p .l mmnortamiento. Sugiri6 que, Sl los genes que es-

tan inactivos 0 laterites interactua-ran ton el medio de manera tal quese volvieran activos, la estructuragenetica misma de las celulas enrealidad podria modificarse comoresultado del aprendizaje. En otraspalabras, en ocasiones el entornoquiza "eche a andar" a ciertos ge-nes. Esta clase de mecanismo po-dria conducir a cambios en el nu-mero de receptores al final de unaneurona, la cual, a\su vez, influiriaen el funcionamiento bioquimicodel cerebro.Aunque Kandel no fue el prime-

ro 'en proponer esta idea, tuvo una. enorme repercusion. La mayoria denosotros supone que el cerebro, co-mo ! otras partes del cuerpo, puedeesta:rinfluido por cambios en ei am-biente durante el desarrollo. Perotarnbien suponemos que, una vezque alcanza la madurez , se establecela estructura y e 1 funcionamiento de


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(a) (b)

C o ntr ib uc io ne s g rd .fi~ asa fa p sic op ato fo gia

~~---~~~ Alcoholism

figura 2 .2 E n e l m o d e l o d ia te s i s - e s t r e s , m i e n tr a s m a y o r s e a l a v u l n e r a b i l i d a d ,m e n o s e s t r e s s e n ec e s i t a p a r a d e s e n c a d e n a r u n t r a s t o rn o .

susceptible a desarrollar un trastorno). Cuando se presen-ta el tipo correcto de suceso de vida, digamos, cierto tipode estresor, el trastorno se desarrolla. Por ejemplo, deacuerdo con el modele diatesis-estres, Judy heredo unat endencia a desmayarse al ver sangre. Tal tendencia es ladiatesis, 0 vulnerabilidad. Y no se vuelve importante has-ta que se dan ciertos sucesos de vida. Para Judy, uno de es-tos sucesos fue ver la disecci6n de un animal cuando sehallaba en una situacion en la que escapar, 0 al menoscerrar los ojos, no era aceptable. La tension de ver la di-seccion en estas condiciones activ6 su tendencia geneticaa desmayarse. En conjunto, estos factores la llevaron a. desarrollar un trastorno. Si no hubiese tomado la clase debiologia, podria haber pasado por la vida sin percatarse si-quiera de que tenia la tendencia, por 1 0 menos no hasta talextremo, aunque podria haberse sentido mareada al obser-var cortadas menores y moretones. Como se podra ver, la"diatesis" se basa en la genetica, y la "tension" (0 el estres)es ambiental, pero tienen que interactuar para producir untrastorno.

Podriamos considerar el caso de alguien que heredauna vulnerabilidad al. alcoholismo, que 1 0 volveria sustan-cialmente distinto de un amigo cercano que no tiene lamisma tendencia. Durante los afios universitarios, ambos

(a)Fobia a las inyecciones,la sangre y/o las heridas

Siluaciones relacionadas con verla sangreLa persona A liene una vulnerabilidad

a desarrollar la lobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas

figura 2 .3 M o d e lo g en e s -a m b i e n te r e d p r o c e s .Ift

se entregan a largos periodos de consumo de bebidas, psolo el individuo con los genes "adictivos" comienza laga espiral descendente hacia el alcoholismo. Su amigo

Que usted tenga una vulnerabilidad en particularsignifica que desarrollara el trastorno asociado. Mientrmenor sea la vulnerabilidad, mayor tendra que ser la tesi6n de vida necesaria para generar este trastorno; alaversa, con una mayor vulnerabilidad, se necesita mentension de vida. Este modelo de interacciones entre geny ambiente ha sido muy popular aunque, en virtud derelacion del ambiente con la estructura y el funcionamiento del cerebro, se simplifica sobre manera. ,

MODELO GENES-AMBIENTE REcIPROCOSHayen la actualidad algunas pruebas de que ellegado gnetico en realidad puede aumen ta r f a p r obab if id a d de qun individuo experimente sucesos de vida estresantesgr., Saudino, Pedersen, Lichtenstein, McClearn y Plomi1997). Por ejemplo, las personas con una vulnerabilidagenetica a desarrollar cierto trastorno, como la fobia ainyecciones, la sangre y/ o las heridas quiza tambien tengun rasgo de personalidad -digamos, irnpulsividad- quehaga tener mayores probabilidad~s a participar en ac

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40 Capftulo 2 A pr ox im a cio n in te gr al a la p sic op ato lo gfadentes menores en los que puede estar implicada la san-gre. En otras palabras, tal vez sean propensos a los acci-dentes pues estan corriendo de continuo para realizar co-sas 0 ir a lugares sin preocuparse por su salud fisica. Estagente, entonces, podria tener una tendencia determinadaen forma genetica a crear los factores de riesgo arnbienta-les que desencadenan una vulnerabilidad genetica de fobiaa las inyecciones, la sangre y/ o las heridas. Este modelogenes-ambiente reciprocos (vease la figura 2.3) ha sidopropuesto hasta hace poco (Rende y Plomin, 1992), perohay ciertas pruebas de que se aplica al desarrollo de la de-presion ya que algunas personas quiza tienden a buscar re-laciones problematic as u otras circunstancias que condu-cen ala depresi6n (Bebbington e t a l. , 1988; Kendler e t a l .,1995; McGuffin, Katz y Bebbington, 1988).

McGue y Lykken (1992) han aplicado incluso el mo-delo genes-ambiente reciprocos a algunos datos inquietan-tes sobre la influencia de los genes en la tasa de divorcio.Muchos de nosotros pensamos que el divorcio ocurre por-que las personas se casan con los individuos equivocados.Algunas personas, desde luego, quiza se toleran en virtudde que su religi6n les prohibe divorciarse, 0bien por otrasrazones. Sin embargo, un matrimonio satisfactorio dependede que se encuentre ala pareja ideal, ~no es cierto? iNone-cesariamente! Por ejemplo, si usted y su esposa tienen her-manos que son gemelos identicos, y los dos se han divor-ciado, 'as probabilidades de que usted tambien se divorcieaumentan en forma considerable. Adernas, si los gemelosidenticos y sus padres y los de su pareja se han divorciado,las probabilidades de que usted se divorcie son de 77.5 porciento. A la inversa, si ninguno de los miembros de las fa-.milias de ambos se ha divorciado, la prababilidad de queusted se divorcie es s6lo de 5.3 por ciento.

Desde luego, este es el ejemplo extrema, per~'McGuey Lykken (1992) demostraron que la probabilidad de queusted se divorcie se duplica en relaci6n con la probabilidadde la poblaci6n en general si su gemelo fraterno tambiense divorcia, pero se sextuplica si su gemelo identico se di-vorcia. Obviamente, ningiin gen genera el divorcio. En lamedida en que se determina en forma genetica, la tenden-cia a divorciarse se relaciona casi con seguridad con diver-sos rasgos heredados, como ser muy nervioso, impulsive 0irascible (Jockin, McGue y Lykken, 1996). Otra posibili-dad es que un rasgo heredado aumen te l a sp robab il idades deque elijamos a una pareja incompatible. Por tomar unejemplo sencillo, si es usted pasivo y no muy acertivo, talvez escoja a un consorte fuerte y dominante que haga quela convivencia resulte imposible. Se divorcian, pero luegose ve atraido por otro individuo con los mismos rasgos depersonalidad, con quien tambien es imposible vivir. Algu-nas personas restan valor a esta clase de patr6n atribuyen-dolo a un mal juicio. Factores sociales, interpersonales,psicologicos y ambientales desernpenan.funciones impor-tantes en nuestra tendencia a casarnos 0 no pero, solo po-siblemente, nuestros genes contribuyen a la forma en quecreamos nuestro propio ambiente. .

En sintesis, hay un~ interacci6n muy compleja entrelos genes y el ambiente, la cual desernpena una funci6nimportante en cada trastorno psicologico (Kendler, 1995).Nuestro legado genetico influye en nuestro comporta-miento, nuestras emociones y nuestros procesos cognos-citivos. Los sucesos ambientales, a su vez, parecen ejer-cer influencia en nuestra propia estructura genetica. Noson ni los sucesos naturales (genes) ni los ambientales.por s f solos los que influyen en el desarrollo de nuestrocomportamiento y personalidad, sino la compleja inte-racci6n de ambos.

Las neurocienciasy sus contribucionesala psicopatologia

Saber como funciona el sistema nervioso y, en particular,el cerebro es muy importanie para comprender nuestraconducta, nuestras emociones y nuestras procesos cognos-citivos. Este es el planteamiento de las neurociencias, Pa-ra entender las investigaciones mas recientes del campo,necesitamos antes resumir el funcionamiento del cerebray del sistema nervioso. El sistema nervioso humano corn-prende el s is tema n e rv io s o c en tr al (que consta del cerebra yde la rnedula espinal) y el s is tema neru i oso peri ft ri co (queconsiste en el sistema nervioso sornatico y el sistema ner-vioso autonorno) (vease la figura 2 . 4 ) .

Sistema nervioso centralEl sistema nervioso central (SNC) procesa toda la infor-macion recibida de nuestros organos sensoriales y reaccio-na si es necesario. Organiza 10 que es relevante, digamos,cierto sabor 0 un nuevo sonido, y elimina 10 que no 10 es,como una imagen familiar 0el tictac de un reloj; revisa los"bancos de memoria" para determinar por que es imp or-tante la informacion, y reali'za la reaccion correcta, ya setrate de responder a una pregunta 0 interpretar una obrade Chopin. Se trata de un trabajo arduo. Por otro lado, lamedula espinal es parte del sistema nervioso central, perosu.funcion principal es facilitar la transmision de mensa-jes hacia ydesde el cerebro, que es el otro componentefundamental del SNC y el organo mas complejo del cuer-po. El cerebro sesirve en promedio de unos 140 millonesde celulas nerviosas, llamadas neuronas, para controlartodos nuestros pensamientos y acciones. Las neuronastransmiten la informacionpor el sistema nervioso. Enten-der el funcionarniento de este sistema es importante paranuestros propositos pues las investigaciones actuales hanconfirm ado que las neuronas son un aspecto fundamentalde la psicopatologia.


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42 Capitulo 2 Aproximacion integral a lapsicopatologia

E I s i s t e m a n er v io so c e n tr a l e l i m i n a i n fo rm a c i o n i r r e l e v an te p a r a l a s i t u a c i e n a c t u a l . D e u n m o m en to a o tr on o t a m o s m a s 1 0 q u e s e m ue ~ 0 m o d if i c a q u e 1 0 q u e p er m a n ec e i g u a l .

Cue rpo ce lu la rOSfn te sis d elneurotransmisory formaci6nde ves icu las

GVes fcu la s s inneurotransrnlsortransportadas, d e v ue lta a lcuer po ce lu la r

figura 2.5 I r a n s r n i s i e n d e i n f o r m a c i o n d e u n a n e u r o n a a o t r a .

viosa se denominan neurotransmisores. No fue sino hastahace unas cuantas decadas que comenzamos a entender sucomplejidad. Ahora, con ayuda de tecnicas y de equipo muysensible, los cientfficos han identificado muchas clases dis-tintas de neurotransmisores.

Los principales neurotransmisores importantes parala psicopatologfa comprenden la norepinefrina (tambienconocida como noradrenalinai, la serotonina, la dopaminay el dcidogammaaminobutirico (AGAB 0 GABA, por sussiglas en ingles). En este libro vera usted estos terrninos


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rvarias veces. Los 'excesos 0 las insuficiencias de algunosneurotransmisores se asocian con diferentes grupos detrastornos psicologicos, Por ejemplo, niveles reducidosde AGAB seasocian con la ansiedad excesiva (Costa, 1985).Las primeras investigaciones (S. Snyder, 1976, 1981)vinculaban los aumentos en la actividad de dopaminacon la esquizofrenia. En otros estudios anteriores tam-bien se hallaron correlaciones entre depresion y niveleselevados de norepinefrina (Schildkraut, 1965) y,posible-mente, niveles reducidos de serotonina (Siever, Davis yGorman, 1991). Sin embargo, las investigaciones masrecientes, que se describen posteriormente en este capi-tulo, senalan que estas primeras interpretaciones sonprobablemente mas que simplistas. Se acaban de descu-brir muchos tipos y subtipos de neurotransmisores, y es-tos interactuan de much as maneras complejas. En vista d e su importancia, volveremos en breve al tema de los: neurotransmisores.

Estructura del cerebro QHacernos una idea general del cerebro es util pue~ much asde las estructuras descritas aqui se mencionan posterior-mente en el contexto de trastornos especificos. Una formade abordar el cerebro (vease las figuras 2.6a a 2.6d, tam-bien en seccion en color) es verlo en dos partes: el t al lo c e-rebral y el prosencefalo. El tallo cerebral es la parte mas ba-. ja y antigua del cerebro. No solo se halla en la mayor partede los animales, sino que esta estructura maneja casi todaslas funciones autonornas esenciales, como la respiracion, elsuefio y el desplazamiento de manera coordinada. Elpros-encefalo es mas avanzado y ha evolucionado de maneramas reciente.

Glandulapineal

Mesencefalo Prosencetalo

Ntlcleoauditivo

Glandula pituitariaVista posterior lateraldel tallo cerebral I

fig ura 2.6 b E s tr u c t u ra s p r i n c i p a l e s d e l c e r e b r o ( v e a s e secoen e n c o l o r ) .

L a s n e ur oc ie n ci as y s us c on tr ib uc io ne s a la p sic op ato lo gi aLa parte mas baja del tallo cerebral, el metenufa

contiene la med~la, el puente de Varolio (protuberanciay el cerebelo. El metencefalo regula much as actividadautonornas, como la respiracion, la accion de bombeo (latidos) del coraz6n y 1adigestion. E1 cerebelo contro1acoordinacion motriz, y las investigaciones recientes sugren que las anormalidades en el cerebelo pueden estar aciadas con e1 trastorno psicologico del autismo (Couchesne, 1997) (vease el capitulo 14). \E1 mesenctfalo coordina el movimiento con 1aentrasensorial, y contiene partes del siste ma d e a ctio ac io n re ticl ar (S A R), que contribuye a procesos de excitacion y tesion como cuando estamos despiertos 0 dormidos.

En 1aparte superior del tallo cerebral se hallan ellamo y el bipotdlamo, que se asocian en terrninos muynerales conla regulacion de 1a conducta y las emocioneEstas estructuras funcionan principalmente como un releentre el prosencefalo y las areas bajas restantes del tallorebral. Algunos anatomistas consideran incluso que el1amo y el hipotalarno son partes del prosencefalo,

En 1abase del prosencefalo, justo por encima del1amo y del hipotalamo se halla el siste ma Iim bic o (/im bisignifica "borde"). E1 sistema limbico, que figurade rn

fig ura 2.6 a T re s d iv is io n e s d e l c e r e b r o ( v e a se s e c c i o n e n c o l o r

----L6buloparietalTalamo

L6buOCCip i tColfculosuperioe inferio

. de VarolloMedula ---_".c

.Medula espinal --..iI):f:.i--- Canal central dela rnedula espinal


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44 Capitu lo 2 A pr ox im a cio n i nt eg ra l a l a p si co pa to lo gi a

TalamoCircunvoluci6ncallosa

Bulboolfatorio Cuerpo mamjlarAmfgdala

Hipocampo

f ig u ra 2 .6 c S i s t e m a s l im b ic o s ( v e a se s e c c io n e n c o l o r) .

nera destacada en buena parte de 1a psicopatologia, com-prende estructuras como el h ipocampo (caballo marino), 1ac ir c unoo lu c ion ca ff osa (semejante a un cinturon), el septum(particion) y 1a amigdala (parecida a una almendra), ter-minos todos que se denominan en funcion de su formaaproximada. Este sistema ayuda a regular nuestras experien-cias y expresiones emocionales y, en cierta medida, nuestracapacidadpara aprender y contro1ar nuestros impulsos.Tambien se asocia con las pulsiones basicas sexuales, agre-sivas, de ira yde sed.

Los gangl io s ba sa l es , tambien en 1abase del presence-falo, se componen del nticleo (enfilade) caudado. Puestoque el dafio a estas estructuras nos haria cambiar nuestra

Nucleoscaudados

Talamo Putamen(lateral)

Globo palido(medio)

f ig u ra 2 .6 d G a n g li o s b a s a l e s ( v e a s e s e c d e n e n c o l o r ) .

postura 0 tener contracciones nerviosas 0 sacudidas, secree que controlan la actividad rnotora. Posteriormente eneste capitulo revisaremos algunos hallazgos muy intere-santes con relacion a esta area y el trastorno obsesivo-compulsivo.

La parte mayor del prosencefalo es ~a'corte ,za cerebral,la .cual contiene mas de 80 por ciento de todas las neuro-nas del sistema nervioso central. Esta parte del cerebronos proporciona nuestras cualidades humanas distintivas,10que nos permite mirar hacia el futuro y planear, razonary crear. La corteza cerebral se divide en dos hemisferios.Aun cuando dichos hemisferios se parecen mucho encuanto a su estructura y operan mas 0 menos de manera

Prerrolandica(corteza motrizprimaria)

Surco central Parietalascendente(cortezasomatosensorialprimaria)L61:>ulorontal('planeaci6n delos movimlentos:ciertos aspectos .de la memoria:inhibici6n deconductas

Lobuleoccipital(vision)

f ig u ra 2 .7 A l g u n a s d e l a s p ri n c i p a l e s s u b d i v is i o n e s d e l a c o r t e z ac e r e b r a l h um a n a y a lg u n a s d e s u s f u n c io n e s p ri m a r i a s ( a d a p t a d od e ~ a l a t, 1 9 95 ; v e a se s e c o o n e n c o l o r ) .


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Axones preganglionares

La s n e u ro c ie n ci a sy su s c on tribu cion es a la p sico pa to lo gia

f igura 2.8 S is te m a n e r v io s o s im p a ti c o ( I f n e a s n e g r a s ) y e l s is te m a n e r v io s o p a r a s im p a ti c e ( l i n e a s g ri s e s ) .

independiente (ambos son capaces de percibir, pensar yrecordar), las investigaciones recientes sefialan que cadauno tiene especialidades Idistintas. El hemisferio izquier-do parece ser el responsable principal del proceso verbaly de otros mas. El hemisferio derecho parece que es me-jor en la percepcion del mundo que nos rodea y en la creacionde imageries. Los hemisferios quiza desempefien funcio-nes diferenciales en determinados trastornos psicologicos,Por ejemplo, las teorias actuales sobre la dislexia (discapa-cidad de aprendizaje asociada con: la lectura) sugieren queesta puede ser consecuencia de que ambos hemisferios nose hayan especializado en forma adecuada 0 no se cornu-niquen de manera correcta uno con otro (Gladstone, Besty Davidson, 1989). Cada hemisferio consta de cuatroareas separadas 0 lobulos: el t emporal , el parietal , el occip i -

ta l y e 1 frontal (vease la figura 2.7). Cada uno se asocia codiferentes procesos: el lobulo temporal, con el reconocmiento de diversas vistas y sonidos y con e 1 almacenamiento d~ la memoriJ a largo plazo; el lobulo parietal, conreconocimientode diversas percepciones tactiles; el lobu1 0 occipital integra y da sentido a diversas entradas visules. Los tres lobulos, ubicados en la parte posterior dcerebro, trabajan en conjunto para procesar 1 0 que vemotocamos y otras sefiales de nuestros sentidos.

El lobulo frontal es el mas interesante desde el puntde vista de la psicopatologia. Soporta la mayor parte dpeso de nuestras capacidades de pensamiento y razonamiento adernas de la memoria. Tambien nos permite relacionarnos con el mundo y la gente que nos rodea: comportarnos, pues, como animales sociales. A1 estudiar l


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46 Capitu lo 2 A pr ox im ac io n in teg ra l a la p sico pa to lo giaareas del cerebro en busca de claves para la psicopatologia,la mayoria de los investigadores se con centra en el lobulofrontal de la corteza cerebral, asi como enel sistema lim-bico y los ganglios basales.

Sistema neruioso periferieoEl sistema nervioso periferico se coordina con la cortezacerebral para asegurarse de que el cuerpo trabaje adecua-damente. Sus dos componentes principales son el sisteman er oi os o s omd ti co y el sistem a neroioso autonom o (S NA ). Elsistema nervioso somatico controla los musculos, de rno-'do que una lesion en esta area podria hacer que nos resul-tara diflcil realizar cualquier rnovisuento voluntario, in-cluida el habla. El sistema nervioso aut6nomo comprendeel s is te ma n eru io so s im pa tic o (S NS ) y el s is te ma n er uio so p a-r as im pd tic o (S NP ). Las principales responsabilidades delSNA son regular el sistema cardiovascular (por ejemplo,el coraz6n y los vasos sanguineos) y el sistema endocrino(digamos, las glandulas pituitaria, suprarrenal, tiroides ygonadal) y llevar a cabo otras divers as funciones, entre lasque se cuentan ayudar al proceso digestivo y regular latemperatura corporal (vease la figura 2.8).

El s is te m a e nd oc ri no trabaja de manera un poco dife-rente de los otros sistemas del cuerpo. Cada glandula en-docrina genera su propio mensajero quimico, Hamadohormona, y 1 0 l ibera directamente en el torrente sangui-neo. Las glandulae suprarrenales producen epinefrina(tambien Hamada -adrenalinai en respuesta ala tension, 1 0mismo que hormonas reguladoras de la sal; la glandula ti-roides produce tiroxina, la cual facilita la energia para elmetabolismo y el crecimiento; la pituitaria es una glandu-la maestra que genera una variedad de hormonas regu-ladoras, y las glandulae gonadales producen hormonassexuales como el estr6geno y la testosterona. El sistemaendocrino se relaciona estrechamente con el sistema in-muno16gico; tambien se asocia con una gran diversidad detrastornos, en particular los trastornos fisicos relacionadoscon la tensi6n, que se analizan en el capitulo 9.

Las divisiones simpatica y parasirnpatica del SNA amenudo operan de manera complementaria. EI SNS es elresponsable principal de la movilizaci6n del cuerpo en mo-mentos de tensi6n 0 peligro, para 1 0 cual activa con rapi-dez los 6rganos y las glandulas que estan bajo su control.Cuando la divisi6n simpatica entra en alerta, el coraz6nlate con mas rapidez, y ello aumenta el flujo sanguineo alos rmisculos; se acelera la respiraci6n (esto permiteque .entre mas oxigeno en la sangre y el cerebro) y se estimulanlas glandulas suprarrenales. Todos estos cambios ayudan aque nos movilicemos y nos pongamos en marcha. Si nosamenaza algun peligro inmediato, digamos, un maleanteen la calle que viene hacia nosotros, somos capaces de co-rrer mas rapidamente 0defendernos con mayor fuerza quesi el sistema nervioso simpatico no hubiera inervado nues-tros 6rganos internos. Si alguna vez lee en el peri6dico que

Hipo ta la rno - - -- - --Glandula pineal -----Glandula pituitaria -----

Glandulae paratiroides

T im o -- --

Hfgado .

RiiiOn -------Pancreas ---'----

Te st ie ulo s - -- -(en los varones)

figura 2.9 U b ic a c i6 n d e a lg u n a s d e l a s p ri n c i p a l e s g la n d u l a se n d o c ri n a s ( v e a se s ec c i 6 n e n c o l o r) .una mujer levant6 un objeto pesado para liberar a un ninoque se hallaba atrapado debajo, no dude que el sistema ner-vioso simpatico de la mujer estaba trabajando horas extras.Este sistema actua de mediador en una parte sustancial denuestra reacci6n de "emergencia" 0 de "alarrna", analizadaposteriormente en este capitulo y en elS.

Una de las funciones del sistema parasimpatico esequilibrar al sistema simpatico. En otras palabras, comono podemos funcion~r en un estado de hiperexcitacion ypreparaci6n por siempre, el SNP se hace cargo por un lap-so, normaliza 0 excita' y facilita el almacenamiento deenergia, con 1 0 que contribuye a los procesos digestivos.

Una de las conexiones cerebrales asociada con algu-.. nos rrastornospsicologicos hace que participe el hipota-lamo y el sistema endocrino. El hipotalamo se cone eta a laglandula pituitaria adyacente, que es la maestra y coor-dinadora del sistema endocrino. La glandula pituitaria,a su vez, puede estimular la parte cortical de las glandulassuprarrenales en la secci6n superior d~ los rifiones. Co-mo ya apuntamos, los aumentos de epinefrina suelenenergizarnos, excitarnos y preparar a nuestro cuerpo pa-ra una amenaza 0 un desafio. Cuando los deportistas di-


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cen que se les subio la adrenalina, quieren decir que es-taban fiUY excitados y en su punto maximo para el jue-go. La parte cortical de las glandulas supiarrenales tam-bien produce la hormona de la tension, el cortisol. Estesistema se llama eje hipotalamicopituitario-suprarrenalcor-tical 0 e je HYPAC (vease la figura 2.9); como se le asociacon .varios trastornos psicologicos, 1 0 mencionaremos enlos capitulos 5, 7 y 9.

Este breve resumen debe haberle dado un panoramageneral de la estructura y el funcionamiento del cerebro ydel sistema nervioso. En ,el capitulo 3, analizaremos nue-vos procedimientos para el estudio de la estructura y lafuncion del cerebro, los cuales comprenden fotografiar alcerebro en funcionamiento. Aqui, nuestro enfoque es en1 0 que tales estudios revelan sobre la naturaleza de la psi-copatologia.

tI

NeurotransmisoresLos neurotransmisores bioquimicos del cerebro y el siste-ma nervioso que transrniten los mensajes de una neuronaa otra reciben ahora una gran atencion de parte de los psi-copatologos (Bloom y Kupfer, 1995). Estas sustancias qui-micas se descubrieron apenas hace unas cuantas decadas yhasta hace pocos afios es que se han desarrollado los com-.plejos procedimientos necesarios para estudiarlas. Una fo~-:ma de representar a los neurotransmisores es imaginar que. se trata de una suerte de' corrientes angostas que fluyenpor el oceano del cerebro.'A veces, corren paralelas a otrascorrientes, solo parasepararse una vet mas. Con frecuen-cia, parecen andar sin rumbo fijo, serpenteando hacia ellasmismas antes de seguir hacia delante. Las neuronas sensi-

bles a un tipo de neurotransmisor se agrupan y forman tra-yectorias de una parte del cerebro a otra. A menudo, estastrayectorias se superponen con las de otros neurotransmi-sores pero, 1 a mitad de las veces, terminan yendo por cami-nos separados (Dean, Kelsey, Heller y Ciaranello, 1993).Hay miles, tal vez decenas de miles, de estos circuitoscerebrales, y apenas estamos comenzando a descubrirlos.Hace poco, por ejemplo, los neurocientificos identificaronvarios de ellos que parecen desernpefiar funciones fund a-mentales en diversos trastornos psicologicos.

Casi todas las terapias farrnacologicas acnian ya seamediante el aumento 0 disminucion del flujo de determi-nados neurotransmisores. Algunos farmacos inhiben, obloquean, directamente la produccion de un neurotrans-misor. Otros medicamentos aumentan la produccion desustancias quimicas competidoras que pueden desactivaral neurotransmisor. Otros farmacos no afectan a los neu-rotransmisores de manera directa, pero evitan que la S1.1S-tancia quimica llegue a la siguiente neurona pues cierran,u ocupan, los receptores de esa neurona. Una vez que se haliberado un neurotransmisor, rapidamente retrocede de lahendidura sinaptica a la misma neurona. Este proceso sedenomina reabsorcion. Algunos farrnacos al actuar blo-

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Las neuroc ienc tas y sus contribuciones a lapsicopatologia

E s t a t ~ m o g ra n a p o r l i I e m i s io n d e p o s it r o n e s ( T E P ) m u e s t r a l ad is t r i b u c ie n d e n eu ro n a s s er c to n e r g ic a s ( v e a se s e cc io n e n c o l o r) .quean el proceso de reabsorcion, yello genera una estimlacion continua a 1 0 largo del circuito cerebral:

Cada afio se descubren nuevos neurotransmisoreslos sistemas de neurotransmisores existentes tienen qsubdividirse en clasificaciones individuales. En virtudque este campo tan dinamico de investigacion se hallaun estado de desarrollo considerable, la neurociencia depsicopatologia es un area de estudio muy emocionantcon todo, los resultados de las investigaciones que parec. aplicarse a Ia psicopatologia en la actualidad quiza no setan relevantes el dia de manana. Se necesitan muchos afde estudio antes de que todo se organice .

Tal vez haya leido informes de que ciertos trastornopsicologicos son ocasionados por desequilibrios bioquimcos, excesos 0 deficiencias en ciertos sistemas de neurtransmisores. Por ejemplo, la actividad anormal del nerotransmisor serotonina a menudo se describe como caude la depresion, y las anormalidades en el neurotransmisor dopamina se han asociado con la esquizofrenia. Sembargo, hay cada vez mas pruebas que sefialan que ees una sobresimplificacion enorrne. Ahora estamos dadonos cuenta de que los efectos de la actividad de los nerotransmisores son mas generales y menos especfficoCon frecuencia parecen relacionarse con la forma en qprocesamos la informacion (Depue, en prensa; DepuLuciana, Arbisi, Collins y Leon, 1994). Los cambios enactividad de los neurotransmisores pueden hacer quepersonas tengan mas 0menos probabilidades de presentciertas form as de comportamiento en determinadas situciones sin generar la conducta de manera directa. Adernalas perturbaciones de base arnplia en nuestro funcionmiento casi siempre se asocian con interacciones dedivers os neurotransmisores mas que con las alteracionesla actividad de cualquier sistema (Depue y Spoont, 198Depue y Zald, 1993; Owens et al., 1997). En otras pabras, las corrientes se intersecan tan a menudo quecambios en una producen modificaciones eri la otra, cfrecuencia de manera impredecible.

Las investigaciones sobre las funciones de los neurtransmisores se concentran principalmente en 1 0 que scede cuando cambian los niveles de actividad. Nos es p


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48 Capitu lo 2 Ap r ox im a c io n i nt eg r al a l a p s i co p a to lo g iasible estudiar esto en varias maneras: podemos introducirsustancias llamadas agonistas que aumentan de maneraeficaz la actividad de un neurotransmisor, imitando sus efec-tos; sustancias llamadas antagonistas que d isminuyen , 0 blo-quean, un neurotransmisor; 0 sustancias llamadas agonis-tas inversos que producen efectos opues tos a los generadospor el neurotransmisor. AI manipular de modo sistemati-co la produccion de un neurotransmisor en diferentes par-tes del t:erebro, los cientiicos son capaces de aprender massobre sus efectos. De heche, la mayor parte de los farrna-cos podria clasificarse ya sea como agonista 0 antagonista,aunque quiza logren estos resultados en una gran variedadde formas. Describiremos ahora los cuatro sistemas deneurotransmisores que se mencionan mas a menudo enrelacion con los trastornos psicologicos,SEROTONINAEl nombre tecnico de la serotonina es S-hidroxitriptami-na (SHT). Aproximadamente, son seis los circuitos im-portantes de serotonina que se extienden del mesencefalo. y serpentean alrededor de

sus diversas partes (Az-mitia, 1978) (vease la fi-gura 2.10). Por la exten-sion de estos circuitos, delos cuales muchos terrni-nan en la corteza, se con-sidera que la serotoninainfluye en buena parte de

nuestro comportamiento, en particular en la forma en queprocesamos la informacion (Depue y Spoont, 1986;Spoont, 1992).

El sistema de serotonina regula nuestro comporta-miento, estados de animo y procesos de pensarniento. Cuan-do los niveles de actividad de serotonina estan bajos, ellose asocia con una menor inhibicion y con inestabilidad,impulsividad y una tendencia a reaccionar en exceso ~'lassituaciones. La actividad de serotonina baja se ha asocia-do con la agresion, el suicidio y con un consumo de ali-mentos impulsivo, 10 mismo que con comportamientossexuales excesivos. No obstante, estas conductas n o p orfuerza suceden si la actividad de la serotonina es baja. Hayotras corrientes en el cerebro, u otras influencias psicolo-gicas 0 sociales, que quiza compensen la baja actividadde serotonina. Por 1 0 tanto, los niveles de actividad bajos deeste neurotransmisor quiza nos hagan mas vulnerables a .cierta conducta problematica sin causarla de manera di-recta. (Esta revelandose el mismo fen6meno en otrossistemas de neurotransmisores.) Pa~a aumentar la com-plejidad, la serotonina tiene efectos ligeramente distintos,segun sea el tipo 0 subtipo de receptores que esten asocia-dos, y ahora sabemos que hay al menos lS receptoresdistintos en el sistema de serotonina (Owens e ta l., 1 99 7) .Son varias clases diferentes de farmacos las que afectanprincipalmente al sistema de serotonina, entre ellos anti-depresivos triciclicos como la imipramina (conocida por

Cor teza ce reb ra l

figura 2 .1 0 P r in cip a l e s t r a y e c to r ia s d e l a s e r o to nin a e n e l c e r e b ro

su nombre de marca como Tofranil), pero un nuevo tipode inhibidores de reabsorci6n 0 recaptura de serotonina(SHTA), incluida la fluoxetina (Prozac) (vease la figura2.H), influyen en el nivel de actividad de la serotonina demanera mas directa que otros farmacos como los antide-presivos triciclicos. Estos medicamentos se utilizan paratratar un gran numerode trastornos psico16gicos, en par-ticular la ansiedad, el estado de animo y los trastornos dela conducta alirnentaria. Thl vez tambien haya oido del"fenlphen" y de farmacos similares contra la obesidadqueaumentan los niveles de serotonina y,se espera, que reduz-can el consumo impulsivo de alimento. E1 hecho de que. esta clase de farmacos se haya retirado del mere ado en1997, pues se descubrio que hay un riesgo de lesion de lavalvula del corazon asociado con el consumo del medica-mento, nos recuerda que aun hay mucho por aprender.sobre la accion compleja de estos farrnacos. El medica-mento herbolario conocido como Hierba de San Juan,disponible en las tiendas de salud, influye tambien en losniveles de serotonina.ACIDO GAMMAAMINOBUTIRICO (AGAB)El neurotransmisor acido gammaaminobutirico, AGABpara abreviar, reduce laactividad postsinaptica,la cual, a su vez, inhibe unaamplia variedad de con-ductas y emociones; suefecto mejor conocido, sinembargo, es la reduccionde la ansiedad. Los cien-tfficos .han descubierto


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I~

Como actuan los neurotransmisoresL os neu ro tr an sm is or es s e a lma cenan en bols as d im in uta s a l fin ald e la n eu ro n a e. Una s ac ud id a e ls ctrlc a h ac e q ue la s b ols as s efu nd an c on la m em b ra na e xte rn a, y e l n eu ro tra ns mis or s e lib er a e nla s inaps is 4]). L as m ole cu le s s e d ifu nd en a 1 0la rg o d e la b re ch a ys e unen a lo s r ec ep to re s, p ro te in as e sp ec ia liz ad as , e n la n eu ro naadyacente e. Cuando s e h an abs or bid o lo s s ufic ie nte sneu ro tr ansm is o res , l os r ecep to res l ibe ran l as mo lecul es , l as cual esse descomponen 0 las absorbe la pri neurona, que lasa lm ace na ra su u tiliza ci6n nn~:t.rinr

Variacion del receptor. H a y a l m en os 15 r ec ep to re s d e s er oto nin a d ife re nte s, c ad a uno de lo s c ua te ss e a so cia c on una fu nc i6 n e sp ec ffic a.

figura 2 . 1 1 ' M a n i p u l a c i o n d e s e r o t o n i n a e n e l c e r e b r o .

que una clase de farmacos en particular, las benzod iacep i -nas , 0 tranquilizantes ligeros, facilitan que las moleculasAGAB se vinculen con los receptores de neuronas espe-cializadas. Asi, mientras mayor sea el nivel de benzodia-cepina, mas AGAB se ligara a los receptores neuronales y,mas tranquilo se pondra el individuo (hasta cierto punto).Los neurocientfficos suponen que debemos llevar dentro .sustancias muy parecidas a los farmacos de benzodiacepi-na; en otras palabras, benzodiacepinas naturales. No obs-tante, aiin tenemos que descubrirlas (Bloom y Kupfer,1995).Como en el caso de otros sistemas de neurotransmi-sores, sabemos que el efecto AGAB no es especifico de laansiedad, sino que tiene una influencia mucho mas amplia.Como la serotonina, el sistema AGAB depende de mu-chos circuitos, distribuidos ampliaIllente por el cerebro. ElAGAB parece reducir la excitaci6n general en cierta medi-da y suavizar nuestras respuestas emocionales. Por ejemplo,adernas de reducir la ansiedad, los tranquilizantes menorestam bien ejercen un efecto anticonvulsive, al relajar los gru-pos rnusculares que quiza esten sujetos a espasmos. Ade-mas, este sistema parece reducir los niveles de ira, hostili-

L a s n e ur o ci en c ia s y su s c on tr ib uc io ne s a la p sic op ato lo gia '

Como aetuan los tarmacos de serotoninaE I P ro za c a um en ta lo s e fe cto s d e la s ero to nin a, p ue s e vita s uabsorci6n e.E I R edu x y l a fe nf lu ram in a ( ta rr na co s c on tr a lala lib e ra ci6 n d e s er oto nin a a dic io n al e n la

idad, agresi6n y,quiza, hasta estados emocionales positivcomo la expectaci6n ansiosa y el placer (Bond y Lade1979; Lader, 1975). Asi pues, tal vez la accion especificaeste sistema sea procesar la informaci6n relevante paraexcitaci6n asociada con estados emocionales y fisicoTambien hemos aprendido que el sistema AGAB quizasea unitario, sino que esta compuesto por un gran mimede subsistemas. Los diferentes tipos de receptores AGAparecen actuar de distintas maneras y tal vez s610 unolos subtipos tenga una afinidad con el componente de bezodiacepina (Gray, 1985; Pritchett. Luddens y Seebur1989). Por consiguiente, parece simplemente anticuadaconclusion de que este sistema sea el responsable de la asiedad si llegamos a la conclusi6n de que el sistema de srotonina es responsable de la depresi6n.NOREPINEFRINAUn tercer neurotransmisor importante para la psicopatologia es la norepinefrina (conocida tambien como noadrenalina) (vea~ la figura 2.12). Ya hemos visto quenorepinefrina, como la epinefrina (a la que se alude tambien como ca teco lamina) es parte del sistema endocrino


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S O Capitulo 2 A pr ox im a ci6 n in te gr al a fa psicopatologia, Las catecolaminas son secretadas por las glandulae su-prarrenales. La norepinefrina parece estimular al menos .dos grupos de receptores (y tal vez muchos mas) llama-dos al fa-adrenergicos y beta-adrenir~icas. Tal vez alguienen su familia toma una clase de firmacos Ilamados blo-queador e s b e ta , en particular si tiene hipertension 0 difi-cultades para regular la frecuencia cardiaca. Como 1 0 in-dica el nornbre, estos medicamentos bloquean losreceptores beta de modoque se reducen sus res-puestas a un aumento denorepinefrina, 1 0 quemantiene la presion san-.guinea y la frecuenciacardiaca en un nivel ba-jo. En el sistema nervio-so central se ha identifi-cado un gran mimero decircuitos de norepinefrina. Uno de los principales co-mienza en el metencefalo, en un area que controla fun-ciones corporales basicas como la respiracion.Hay otrocircuito que parece influir en las reacciones de emergen-cia 0 respuestas de alarma (Gray, 1987; Gray y Me-Naughton, 1996) que se presentan cuando nos encontra-mos de subito en una situacion muy peligrosa, 1 0 cualsugiere que la norepinefrina tal vez tenga cierta relacioncon los estados de panico (Charney e t a l., 1990; Gray yMcNaughton, 1996). No obstante, es mas probable queeste sistema, con todos sus diver'soscircuitos que recorren

Corteza cerebralCuerpocalloso

Bulbo olfatorio

HlpotalamoAmfgdala

f igura 2.12 P r i n c i p a l e s t r a y e c t o ri a s d e l a n o r e p i n e f r i n a e ne l c e r e b r o h u m a n o ( a d ap t a d o d e K a l a t , 1 9 9 5 ) .

el cerebro, acme de manera mas general para regular 0modular ciertas tendencias conductuales y no este asocia-do de manera directa con patrones especificos de com-portamiento 0 con trastornos psicologicos.

I Por Ultimo,la dopamina es uno de los principales neuro-transmisores que tarnbien se clasificacomo catecolamina.La dopamina se ha aso-.ciado con trastornos psi-cologicos como la esqui-zofrenia (vease la figura2.13). ~Recuerdaelasom-broso farmaco reserpina,mencionado en el capi-tulo 1, que reduce loscomportamientos psico-ticos ~sociados con la es-quizofrenia? Este farmaco y tratamientos antipsicoticosmas modernos influyen en un gran mimero de sistemas deneurotransmisores, pero sumayor repercusion puede ser elbloqueo de receptores de dopamina especfficos, 1 0 cualhace que baje la actividad de la dopamina (por ejemplo,Snyder, Burt y Creese, 1976). Por ello, se.penso por mu-cho tiempo en la posibilidad de que, en la esquizofrenia,los circuitos de dopamina estuvieran muy activos. El de-sarrollo reciente de nuevos farmacos antipsicoticos, comola clozapina, que solo tiene efectos debiles en ciertos re-ceptores de dopamina, sugiere que tal vez deba revisarse

Ganqlios basalesSistema

SistemamesolimbocorticalArea tegmentalventral

nigra

f igura 2.13 D o s d e l a s p ri n c i p a l e s . t r a y e c t o ri a s d e l a d o p a m i n a .E I s i s t e m a m e s~ l f m b ic o a l p a r e c er s e a so c i a c o n l a e sq u i z o f r e n ia ; l at r a y e c t o r i a a l o s g a n g l i o s b a s a l e s c o n t r i b u y e a l o s p r o b l e m a s e n e ls i s t e m a l o c o m o t o r, c o m o l a d is q u i n es i a t a rd ia , q u e a v e c e s e sr e su lt a d o d e l c o n su m o d e f a rm a c o s n e u ro le p t i o ( a d a p t a d o d e K a l a t , 1 9 9 5 ) . .


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esta idea. Exploraremos la hipotesis sobre la dopaminacon cierto detalle en el capitulo 13.

En sus diversos circuitos que recorren regiones es-pecificas del cerebro, la doparnina parece tener tambienun efecto mas general, que bien podria describirse comoin terruptor que activa varios circuitos cerebrales, los cua-les pueden asociarse con ciertostipos de comportamien-to. Una vez que el interruptor se activa, quiza otro neu- .rotransmisor inhiba 0 facilite entonces las emociones 0la conducta (Oades, 1985; Spoont, 1992). Los circuitosde doparnina se funden y se cruzan con los circuitos deserotonina en muchos puntos y, por 1 0 tanto, influyen enmuch as de las rnismas conductas. Por ejemplo, la activi-dad de la dopamina esta asociada con comportamientosexploratorios, sociables, de busqueda de placer; por suparte, la serotonina se asocia con la inhibicion y la repre-sion; por 1 0 tanto, en cierto sentido se equilibran (Depuee t a l., 1994). Una vez mas, vernos, que los efectos de unneurotransmisor, en este caso la dopamina, son mascomplejos de 1 0 q~e pensabamos originalmente. Los in-vestigadores han descubierto al menos cinco. sitios de re-ceptores diferentes que son selectivamente sensibles a ladopamina (Owens e t a l., 1997). Hay una clase de far-macos que influye en los circuitos de dopamina, se trata en,concreto de la L-dopa, que es una doparnina agonista(aumenta los niveles de doparnina). Uno de los sistemasque la dopamina activa es el sistema locomotor, el cual. regula nuestra capacidad de movernos de manera coor-din ada y, una vez activo, se ve inluido por la actividad de .la serotonina. Por estas conexiones, las deficiencias de do":pamina se han asociado con trastornos como la enferrne-dad de Parkinson, en la que un deterioro marcado en laconducta motriz comprende estremecimientos, rigidezde los rmisculos y dificultades de juicio. La L-dopahasido eficaz en la reduccion de algunas de estas discapaci-dades motrices.

La s n e u ro c ie n c ia sy su s c on tr ib uc io ne s a la p s ic op ato lo giaRepercusiones en fa psicopatologiaComo los trastornos psicologicos por 1 0 comun mezclsintornas emocionales, conductuales y cognoscitivos, noproducen, en su mayor parte, por lesiones identificablesdeterioros) localizadas en estructuras espec i f icasdel cebro. Incluso un dafio generalizado muy a menudo tiecomo consecuencia deficiencias motrices 0' sensorialeque en general son dominio de la especialidad medicala neurologia; los neurologos con frecuencia trabajan clos psicopatologos para identificar lesiones especificas. Pro los psicopatologos tambien estan empezando a especlar sobre la funcion mas general del cerebro en el desarrllo de la personalidad, y para ello consideran la formaque distintos tipos de personalidades, movidas biologicmente, podrian ser mas vulnerables a desarrollar cierttipos de trastornos psicologicos (v. gr. , Depue, en prensPor ejemplo, las contribuciones geneticas podrian condcir a patrones de actividad de neurotransmisores queluyan en la personalidad. As! pues, algunos de los qasumen riesgos de manera impulsiva quiza tengan unatividad baja serojonergica y una elevada actividad dopminergica.

Recientemente, para estudiar el trastorno obsesic ompu fs iv o (TOG) se han aplicado procedirnientos de imgenes del cerebro en funcionamiento. Los individuos ceste grave trastorno de ansiedad sufren pensamientos mlestos y espantosos; por ejemplo, que pudieran contamnarse con veneno y envenenar entonces a sus seres querdos si los tocan. Para evitar esta consecuencia drastica,entregan a rituales compulsivos como lavarse en formfrecuente para tratar de elirninar, restregandose, el venenimaginado. Un gran mirnero de investigadores ha desc'.bierto diferencias extraordinarias entre los cerebros de pcientes con TOC y otras personas. Aunque el tarnafio yestructura del cerebro son iguales, los pacientes con TOtienen una mayor actividad en la parte del lobulo frontde la corteza cerebraillamada super j ic ie orbi ta l . Una mayactividad tambien se encuentra presente en la circunvolucion callosa y, en menor grado, en el micleo caudado, ccuito que se extiende de la seccion orbital del area frontde la corteza a partes del talamo, La. actividad en estareas parece correlacionarse, 1 0 cual significa que si un aresta activa, tarnbien 1 0 estan las otras areas. Estas con tinen varias trayectorias de neurotransmisores y una demas concentradas es la de serotonina.

Recuerde que una de las funciones de la serotoninaal pareeer, moderar nuestras reacciones. EI comportamiento alimentario, sexual y Ia agresion se hallan bajo mejcontrol con niveles adecuados de serotonina. Las investgaciones, en su mayor parte con animales, demuestran qlas lesiones (danos) que interrumpen los circuitos de sertonina parecen afectar la capacidad de ignorar claves extenas irrelevantes, y ello hace que el organismo reaccioneforma exagerada. De esta manera, si tuvieramos que exprimentar una lesion 0 una interrupcion en este circuito c


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52 Capitulo 2 Ap r ox im a c io n i nt eg r al a l a p s ic o pa to lo g ia

E I f u n c io n a m i e n to c e r e b r a l s e m o d if i c a e n l a s p e r s o n a s q u e p a d e c e ne l t r a s t o rn o o b s e s i v o - c o m p u l s iv o . p e r o s e n o r m a l i z a d e s p u e s d e u nt r a ta m i e n t o p s i c o so c ia l e f i c a z ( v e a s e s e c c i o n e n c o lo r ) .rebral, tal vez comenzariamos a actuar cada pensamiento 0impulso que nos pasara por la mente.

Para entender el cerebro de alguien con el trastornoobsesivo-compulsivo, Thomas lnsel, psicopatologo deorientacion biologica, revise la bibliografia mas reciente ..lnsel (1992) describio un caso originalmente informadopor Eslinger y Damasio (1985) de un hombre que habiasido contador exitoso, buen esposo y padre de dos hijosantes de someterse a una cirugia para la extraccion de untumor cerebral. Se recupero de la cirugia y pareda estarbien, pero al afio siguiente su negocio quebro y se separode su familia. Aun cuando sus calificaciones en las prue-bas de Cl eran tan elevadas como antes y estaban intactastodas sus funciones mentales, era incapaz de conservar uritrabajo 0 incluso llegar a tiempo a una cita. ~Qye estabaocasionando todos estos problemas? Se entregaba a ritua-les prolongados e incontrolablemente compulsivos. Se pa-saba la mayor parte del tiempo lavandose, vistiendose yreordenando cosas en la habitaciJn individual en la quevivia, En otras palabras, tenia sintornas obsesivo-compul-sivos caracteristicos. El area de su cerebro lesionada por la .extirpacion del tumor era una pequefia zona de la cortezaorbital frontal.

Esta informacion parece susten tar muy solidamenteuna causa biologica de la psicopatologia; en este caso, elTOe. Tal vez piense que no hay necesidad de consideraraqui influencias sociales 0 psicologicas. Quiza sea acerta-da la estrategia de adoptar un modelo causal unidimensio-nal 0 lineal que ubique toda la psicopatologia en ciertoscircuitos cerebrales. Pero lnsel y otros neurocientificos in-terpretan estos resultados con mucha mesura. En primerlugar, este caso comprende solo a un individuo; otras per-sonas con la mi sma lesion podrian reaccionar de maneradistinta. Adernas, los estudios de imagenologia cerebralson a menu do incongruentes uno con. otro en muchos de-talles importantes. A veces, ubicar con exactitud una ma-yor 0 menor actividad resulta dificil pues los cerebros di-

fieren en su estructura, como sucede con los cuerpos y losrostros. Por Ultimo, los estudios que se sirven de tecnicasde irnagenologia cerebral con frecuencia han dado cuenta de. resultados interesantes, como funciones cerebrales distin-tas en pacientes con el trastorno de panico, pero las tenta-tivas por reproducir los resultados no han sido afortuna-das. Por 1 0 tanto, se tiene que hacer una mucho mayorlabor, y tal vez se tenga que mejorar la tecnologia aun mas,antes de que podamos confiar plenamente en la relacionde la corteza frontal orbital con el TOe. Quiza la activi-dad en esta area sea simplemente producto del pensa-miento repetitivo y la conducta ritual que caracteriza alTOe, mas que una causa. Por hacer una sencilla analogia,si usted estuviera retrasado para llegar a clase y comenza-ra a correr, ocurririan muchos cambios en todo su cuerpoy en su cerebro. Si alguien, que no sabe que tuvo que pe-ga; una carrera para llegar a clase, 1 0 examinara entoncescon ayuda de la imagenologia cerebral, las funciones de sucerebro podrian verse distintas de las delcerebro de unapersona que camino hasta la clase, Si usted se desemperia-ra muy bien en la clase, el cientifico podria llegar a la con-clusion, equivoca, de que su funcionamiento cerebral des-acostumbrado "es el origen" de su inteligencia. .

I n jl ue n ci as p si co so c ia le s e n l a e st ru c tu r ay e lfu nc io na m ie nto d el cerebroA1 mismo tiempo que los psicopatologos exploran lascausas de la psicoparologla, sea en el cerebro 0 en el enter-no, la gente sufre y necesita los mejores tratamientos dis-ponibles. En ocasiones, los efectos del tratamiento nos in-dican algo de la naturaleza de la psicopatologia. Porejemplo, si un clinico piensa que el trastorno obsesivo-compulsivo es ocasionado por una (disjfuncion cerebralespecifica 0 por una ansiedad aprendida a pensarnientosaterradores 0' repulsivos, esta opinion determinaria la elec-cion de tratarniento, como se apunto en el capitulo 1.Di-rigir un tratamiento a una u otra de las causas teoricas deltrastorno y,luego, observar si el paciente mejora probata 0refutara la exactitud de la teorfa.Tal estrategia cormin tie-ne un punto debil fundamental. Tratar en forma eficazcon aspirina un estado febril 0 un dolor de muelas de unpaciente no significa que la fiebre 0 el dolor de muelas ha-yan sido ocasionados por una deficiencia de aspirina, puesun efecto noimplica una causa. No obstante, esta linea depruebas nos da algunas pistas sobre las causas de la psicopa-tologia, en particular cuando se combinan con otras prue-bas experimentales mas directas. .

.Si supiera usted que alguien con el TOe pudiera te-ner un circuito cerebral algo defectuoso, ~que tratamientoelegiria? Tal vez recomendaria una cirugfa cerebral. Dehecho, la psicocirugia para corregir una psicopatologiagrave es una opcion que aun se elige en la actualidad enocasiones, en particular en caso de TOe y cuando el su-frimiento es intenso (Jenike e t a l., 1991). En el caso ya


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descrito, la extirpacion del tumor cerebral parece haberelimin ado inadvertidamente una parte inhibitoriadel cir-cuito cerebral relacionada con el TOC. Determinadas le-, siones quinirgicas podrian apagar la actividad de las tra-: yectorias que parecen ocurrir en 0 cerca de esta areaparticular del cerebro. Este resultado tal vez convendria sitodos los dernas tratamientos no hubiesen sido eficaces,aunque la psicocirugia se aplica muypocas veces y no seha estudiado de manera sistematica.

A nadie le interesa realizar una' cirugia si se/tisponede tratamientos menos molestos. Sirvamonos de una ana-logia, imagine que un televisor ha desarrollado el "trastor-no" de la falta de nitidez. Si usted tuviera que reacomodary reconectar los alambres del tablero de circuitos cada vezque se presenta el trastorno, la correccion seria una tareaimpresionante. Otra posibilidad seria que simplementepudiera pulsar un boron y eliminar asi la falta de nitidez,la correccion seria mas sencilla y menos arriesgada. El de-sarrollo de farmacos que influyen en la actividad de losneurotransmisores nos ha dado uno de estos botones.Ahora contamos con medicamentos que, si bien no sonuna cura 0 un tratamiento eficaz en todos los casos, pare-cen ser benefices en cambio en el tratamiento del TOC.Como ya 10habra de sospechar, la accion de la mayer par-te de estes es aumentar la actividad de la serotonina deuna u otra forma.


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S 4 C apitu lo 2 Ap r ox im a c io n i nt eg r al _! l a p s i co p a to lo g iacualquier parte que podia. A veces, tragaba agua del ino-doro; en ocasiones se cornia desperdicios del bote de ba-sura. Una vez a la semana, 10 amarraban y 10 golpeabanfuertemente con un palo de escoba. La madrastra haciaque los otros chicos 10 azotaran. Si se rehusaban, los gol-peaba tambien, El brazo y el craneo del nino estaban frac-turados en varias partes. El brazo nunc a se restablecio,

La agresion extrema que padecio el nino atrofio sucrecimiento intelectual, emocional y social. Otro resulta-do sorprendente que surgio de este estudio se ha docu-mentado desde entonces, tragicamente, en una gran can-tidad de casos similares. La agresion atrofia el crecimientoffsico y la madurez. De hecho, este nino de 8 afios de edadtenia en realidad 16. El rescate de un ambiente que quizahaya sido mas hostil que el peer campo de prisionerosde guerra dio por resultado un acelerado crecimiento de33.02 em en 3 afios. Era casi como si las hormonas delcrecimiento hubieran estado tambien encerradas en suglandula pituitaria por todos esos anos. De hecho, el fun-cionamiento de la pituitaria se habia inhibido marcada-mente durante los afios de la agresion, Aunque eI chiconunca alcanz6 una altura normal, fue capaz de recuperar,. aun a los 16 afios, un gran porcentaje de su crecirniento .:Ei funcionamiento intelectual y social mejoraron, pero notan asombrosamente (Money, 1992; Money, Annecillo yHutchison, 1985).

Si bien se ha informado.de un gran rnimero de casossimilares, 10 mas cormin es un padecimiento que a menu-do se ve en los nifios, llamado i n su j ic i en c ia d e de sa rro ll o ,que da fuenta de mas de 5 por ciento de todas las admi-siones pediatricas en los hospitales y se calcula que ocupaentre 10 y 20 por ciento de las admisiones hospitalarias eninstalaciones rurales (Drotar y Sturm, 1991). Aun cuandomuchos nifios no desarrollados tienen afecciones rnedicasidentificables, un mimero sustancial entra en la categoriade insuficiencia de desarrollo no organica 0 psicosocial,conocida oficialmente como trastorno alirnentario de lanifiez 0 la temprana infancia. Tarnbien desernpena una

funcion importante un menor consumo de calorfas ligadoa un ambientepsicosocial disfuncional. Este es un factorque analizaremos con mas detenimiento en el capitulo 8.

El cancer y el tratamiento psicol6gicoConsideremos ahora, en un contexte muydistinto, unejemplo de influencias psicosociales en padecimientos ff-sicos. Hay pruebas suficientes, de que los tratamientospsicologicos no solo pueden aumentar el periodo de super-vivencia de pacientes que sufren metastasis (disemina-cion) de su cancer, sino que puederi evitar la recurrenciadel cancer que no se ha extendido.David Spiegel, psiquia-tra de la Universidad de Stanford, y sus colaboradores(1989) estudiaron a 86 mujeres que habian sufrido metas-tasis de su avanzado cancer de mama a otras areas de sucuerpo, y el cual se esperaba que terminara con sus vidasen unos dos afios mas. Es claro que el pronostico no eramuy halaguefio. Aunque Spiegel y su equipo tenian pocasesperapzas de influir en la enfermedad misma, considera-ban que, al tratar a estas personas mediante una psicote-rapia de grupo, podrian al menos aliviar parte de su ansie-dad, depresion y dolor. ' ,

A todas las pacientes se les dio cuidadomedico de ru-tina para su cancer. Adernas, 50 pacientes (de las 86) se. reunian con su terapeuta para recibir psicoterapia una veza la semana en grupos pequefios. Para sarpresa de todos,incluido el doctor Spiegel, el periodo de supervivencia delgrupo sometido a terapia (gropo experimental) fue signi-ficativamente mas largo que el del gropo de control queno recibio Ia psicoterapia, pero que se beneficio por 10 de-mas de la mejor atencion disponible. De hecho, el gropoque recibia la terapia vivio el doble de tiempo en prome-dio (aproximadamente 3 afios) que las personas del gropode control (cerca de 18 rneses). Cuatro afios despues delcomienzo del estudio, aiin estaba con vida una tercera par-te de las pacientes que recibieron terapia, y todas las pa-

cientes que habian recibido la mejoratencion disponible, si n terapia, mu-rieron. Posteriormente, una revisioncuidadosa del an:ilisis del tratamien-to medico dio cuenta de los efectosdel tratamiento psicosocial (Kogan,Biswas,' Pearl, Carlson y Spiegel,1997). Desde luego, estos hallazgosno significan que las intervencionespsicosociales curen el cancer avanza-do. Luego de 10 afios, solo sobrevi-yen tres pacientes del grupo que sesometio a la terapia.En apoyo de estos descubrimien-

tos, Fawzy y sus colaboradores estu-diaron a 56 pacientes con melanomamaligne (cancer de piel) que conta-ban, a diferencia de las pacientes del

L o s m o n o s r h e s u s , i n y e c ta d o s c o n u n n e u ro tr a n s m i s o r e s p e c i f i c o , r e a c c io n a n c o n i r a 0 t e m o r ,d e p e n d ie n d o d e s u s e x p e ri e n c i a s p s i c o l 6 g ic a s t e m p r a n a s .


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estudio de Spiegel, con' un pronostico razonablementebueno al comienzo de la investigacion, Treinta y ocho deestos pacientes recibi~ron seis sesiones de tratamiento,proporcionadas en grupos pequefios, de una hora por se-mana, en las cuales se les ensefio tecnicas de relajacion,procedimientos de manejo de la tension y, en general,formas de afrontar los problemas relacionados con la en-fermedad. Seis meses despues del tratamiento, el funcio-namiento inmunologico era mas elevado en el grupo querecibia la psicoterapia en comparacion con el grupo decontrol que recibia solo la atencion medica acostumbrada(Fawzy, Cousins et al., 1990; Fawzy, Kemeny etal., 1990).Lo mas importante: luego de entre 5 y 6 afios de segui-miento, los pacientes del grupo de control solian tenermas recurrencias 'de cancer y contaban significativamentecon mas probabilidades de morir. Fallecieron diez pa-cientes del grupo de control y solamente tres del grupoexperimental (0 de tratamiento), 10 que reproducia los re-sultados de Spiegel y compafiia (1989) (Fawzy et al.,1993) . ~G.ge factores psicologicos influyen directamenteen los procesos fisicos relacionados con las enfermedadesqu.eamenazan la vida? Hay pruebas razonablemente bue-nas de que la reduccion de la'tension y proporcionar a lospacientes mejores procedirnientos de afrontamiento y unasensacion de control parecen estimular el sistema inmu-nologico, pero tal vez tambien haya otros factores en jue-go. Volveremos a este inquietante tema en el capitulo 9.

I nt er ac ci on e s c on e lf un c io n am i en toy la estru ctu ra del cerebroHay varios experimentos recientes que ilustran la interac-cion de factores psicosociales y funcionamiento cerebralen la actividad de los neu- 'rotransmisores. Algunossen alan incluso que losfactores psicosociales in-fluyen directamente enlos niveles de los neuro-transmisores. Por ejern-plo, lnsel, Champoux,Scanlan y Soumi (1986)criaron en forma identi-ca ados grupos de mo-nos rhesus, con la salve-dad de que uno de losgrupos podia controlar1as cosas que habia en sujaula y el otro no. Uno delos grupos contaba 'conacceso libre a juguetes yalimento, pero el segun-do grupo podia acceder aestes solo despues de queel primer grupo 10 habia

i T h o m a s In se l , e l p r in cip a lin ve stig a d or en e l e s tu d io d em o n o s, r e al iz a in v e st ig a ci on e s s o b r ej a in te ra cc i6 h d e l o sn e u r o t r a n sm i s o re s y l o s f ac t( ! ( esp s i c c s o c i a l e s e n e l In st itu t oN a c io n a l d e S alu d M e nta l d eE s ta d os U n i do s.

Las neurocienciasy sus contribuciones a la psicopatologiahecho. En otras palabras,el segundo grupo tenia el mismo mimero de elementos pero no podia elegir el rnomento de tomarlos. Por 1 0 tanto, contaban con un menor control sobre su ambiente. En los experimentos psicologicosdecimos que el segundo grupo esta "pareado" con el primero pues su tratamiento depende por completo deque le suceda al primer grupo. En cualquier caso, lomonos del primer grupo crecieron con una sensacion dcontrol sobre las cosas que los rodeaban y los del segundo grupo no.

Posteriormente, a todos estos monos se les administro un agonista inverso de benzodiasepina, una sustancineuroquimica que tiene el efecto opuesto del neurotransmisor AGAB; la consecuencia es una oleada extrema dansiedad, (Las pocas veces en que se ha aplicado este neuroqufrnico ala gente, que por 1 0 comun son los cientfficolos que se 1 0 administran unos a otros, los receptores rnnifiestan que la experiencia, que dura solo por un brevperiodo, es una de las sensaciones mas horribles que hatenido que soportar en la vida.) Cuando esta sustanciainyecto en los monos, los resultados fueron interesantesLos primates criados con poco control sobre su ambientcorrieron a una de las esquinas de la jaula en donde se agzaparon y manifestaron signos de una ansiedad y un panico marcados. En cambio, los monos que tenian unsensacion de control se comportaron de manera muy ditinta: no dab an la impresion de estar ansiosos en absoluto, sino que parecian iracundos y agresivos y atacabanincluso a otros monos que estuvieran cerca. Asi, el mismnivel de una sustancia neuroquimica, que actuo comneurotransmisor, tuvo efectos muy diferentes, dependien-do de los historiales psicologicos de los monos.

El experimelfto de lnsel y colaboradores (1986) es uejemplo de interaccion significativa entre neurotransrni-sores y factores psicosociales. Hay otros experimentos qusugieren que las influencias psicosociales influyen de rnanera directa en el funcionamiento y, quiza incluso, enestructura del sistema nervioso central. Los cientfficohan observado que los factores psicosociales cambian rutinariamente los niveles de actividad de muchos de nuestrosistemas de neurotransmisores, incluida la norepinefrinay la serotonina (Anisman, 1984; Maser y Gallup, 1974)Al parecer tambien la estructura misma de las neuronasincluido el gran numero de receptores en una celula, pued~odificarla el aprendizaje y la experiencia (Kandel1983; Kandel, Jessell y Schacter, 1991; Owens et a1997) y estos efectos en el SNC contimian a 1 0 largo dnuestra vida.

Estamos comenzando a aprender en la actualidad como sucede esto. Por ejemplo, William Greenough y sucolegas (1990) estudiaron el cerebelo, que coordina y controla la conducta motriz. Descubrieron que el sistema nervioso de ratas criadas en un ambiente rico y que necesitaba una gran cantidad de aprendizaje y de conducta motrizse desarrolla de manera distinta del de las ratas que recibieron "entrenamiento con patatas". Las ratas activas te


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56 C ap itu lo 2 Ap ro x im a c io n i nt eg ra l a I a p si co p at ol og ia

W i l l i a m G r e e n o ug h y s u s c o la b o ra d o re s c r i a r o n r a t a s e n u n a m b i e n t ec o m p l e j o q u e e x i g i a u n a p r e n d i z a j e y u n a c o nd u c t a m o tr i zs ig n i f i c a t i v o s , l o s c u a le s i n fl u y e ro n e n l a e s t r u c t u ra d e l o s c e r e b r o sd e l o s r o ed o r e s . E s t o s u s t e n ta l a f u n c i6 n d e l o s f a c to r e s p s i c o l 6 g i c o se n e l d e s a r r o ll o b io l6 g i c o .nian muchas menos conexiones entre las celulas nerviosasdel cerebelo y desarrollaron muchas menos dendritas. Losinvestigadores observaron tambien que ciertas clases deaprendizaje dis~inuian las conexiones entre las neuronasen otras areas. En el estudio complementario, Wallace,Kilman, Whiters y Greenough (19~) informaron que es-tos cambios estructurales en el cerebro comenzaron a dar-se como a los cuatro dias tan solo en las ratas, 10 que su-giere una enorme flexibilidad en la estructura cerebralcomo resultado de la experiencia. De manera similar, latension en el desarrollo temprano puede conducir a cam-bios sustanciales en el funcionamiento del eje HYPAC,descrito anteriormente, el cual, a su vez, hace que los pri-mates sean mas 0 menos susceptibles a la tension poste-rior en la vida (Andrews y Rosenbloom, 1991; McEwen ySteller, 1993). Asi pues, podemos llegar a la conclusion deque la experiencia psicologica temprana influye en el de-sarrollo del sistema nervioso y, por 1 0 tanto, determina lavulnerabilidad a los "trastornos psicologicos" de maneraposterior en la vida. Parece que la estructura misma denuestro sistema nervioso cambia de continuo como con-secuencia del aprendizaje y la experiencia, incluso en lavejez, y que algunas de estas modificaciones son perma-nentes. Desde luego, esta flexibilidad del SNC nos ayudaa adaptarnos de manera mas sencilla a nuestro ambiente.Estos descubrimientos seran mlly importantes cuandoanalicemos las' causas de los trastornos de ansiedad y delestado de animo en los capitulos 5 )' 7.

Los cientificos estan comenzando a precisar la com-pleja interaccion entre factores' psicosociales, estructura yfuncionamiento cerebrales seglin 10 refleja la actividad delos neurotransmisores. Yeh, Fricke y Edwards (1996) es-tudiaron la lucha de dos cangrejos de rio machos porestablecer un dominio en sv grupo social. Luego de queuno de los cangrejos gano la batalla y establecio su terri-torio, los cientfficos descubrieron que la serotonina habia

aumentado las probabilidades de que se disparara un con-junto especifico de neuron as; pero en el animal que perdiola batalla, la serotonina disrninuyo estas probabilidades dedisparo neuronal. Asl, a diferencia del experimento anteriorde Jnsel y colaboradores, en el que se inyecto un neuro-transmisor a los monos, Edwards y sus colegas descubrie-ron que los neurotransmisores que se aplican de maneranatural tienendistintos efectos, segun sea la experienciapsicosocial anterior del organismo, Adernas, tal experien-, cia influye en forma directa en la estructura de las neuro-nas en la sinapsis, al modificar la sensibilidad a los recep-tores de serotonina. Tambien descubrieron que los efectosde la serotonina son reversibles si los perdedores se vuel-yen de nuevo dominantes.

ComentariosLos circuitos cerebrales especfficos, asociados con los tras-tornos psicologicos, son sistemas muy complejos que seidentifican por rener trayectorias de neurotransmisoresque recorren el cerebro. La existencia de estos circuitos su-giere que la estructura y el funcionamiento del sistemanervioso desempefian funciones fundamentales en la psi-copatologia. Pero hay otras investigaciones que proponenque, en los circuitos, influyen marcadamente, y quiza has-ta los creen, factores psicologicos y sociales. Adernas, tan-to las intervenciones biologicas (digamos, los farmacos),como las psicologicas 0 la experiencia parecen ser capacesde modificar los circuitos. Por 10 tanto, no consideraremosla naturaleza y la causa de los trastornos psicologicos sinexaminar antes tanto los factores biologicos como los psi-cologicos,

Ciencia de la conductay cognoscitiva

Se han dado enormes avances en la comprension de lasinfluencias conductual y cognoscitiva en la psicopatologia.Hay cierta informacion nueva proveniente del recien esta-blecido campo de la ciencia cognoscitiva, a la que atafiela forma en como adquirimos y procesamos la informa-cion y el modo en que la almacenamos y,por ultimo, la re-cuperamos (uno de los procesos asociados con la memo-ria). Los cientificos han descubierto tam bien que hay unagran cantidad de cosas que suceden dentro de nuestra ca-beza y de las cuales no necesariamente estamos conscien-tes. En virtud de que estos procesos cognoscitivos sontecnicamente inconscientes, algunos descubrimientos re-cuerdan los procesos mentales inconscientes que formanuna gran parte de la teoria psicoanalitica de Freud (si bienno se parecen mucho a los que el imagino) . Una breve ex-plicacion del pensamierito ac~al sobre 10 que sucede du-


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rante el proceso de condicionamiento clasico nos encau-sara por nuestro camino.

Condicionamiento y procesoscognosci t ivosDurante los afios sesenta y setenta, los cientificos conduc-tuales comenzaron, en los laboratorios y con animales, arevelar la complejidad de los procesos basicos del condi-cionamiento clasico (Rapee, 1991). Robert Rescorla(1988) Ilego a la conclusion de que parear simplementedos eventos cercanos en el tiempo (como el alimento enpolvo y el metronome en los laboratorios pavlovianos) no 'es 1 0 que realmente importa en este tipo de aprendizaje(en todo caso seria una suerte de bosquejo muy simple);en vez de ello, es una: variedad de juicios y de procesoscognoscitivos diferentes los que se combinan para deter-minar el resultado final de este aprendizaje, incluso enanimales inferiores como las ratas. ' 0

Por tomar solo un ejemplo sencillo, Pavloe habriapronosticado que si el alimento en polvo y el metronomese parearan, digamos, 50 veces, entonces tendria lugarcierta can tid ad de aprendizaje. Pero Rescorla y otros estu-

unlcamente contlgiildad

Estfmuloneutro. ' ' -';-',

Contigiiidad y aleatoriedad

Estfmulo

I:~I

C ie nc ia d e fa c on du cta y cognoscitivaiii

diosos descubrieron que si un animal nunca ve e 1 alimeto en polvo en ningun momento, salvo por los 50 ensayque siguen al sonido del metronome, en tanto que el amento en polvo se ha dado muchas veces a otro animale I inter de las 50 veces que se pareo con el metronome,dos animales aprenderian cosas muy distintas; es decaun cuando el metronome y el alimento en polvo se prearan 50 veces en el caso de cada animal, elrnetronomoseria m u ch o m e no s s ig nijic ativ o para el segundo anim(vease la figura 2.14). Dicho de otro modo, el primer amal aprenderia que el sonido del metronome significa q'el alimento en polvo a veces viene despues; el segundanimal aprenderia que el alimento a veces viene luegosonido y en ocasiones sin el sonido. Que estas dos condciones diferentes produzcan dos resultados de aprendizaje distintos es en realidad una nocion de sentido comtpero demuestra,junto con otros descubrimientos cientificmucho mas complejos, que los paradigmas del condicinamiento clasico (ye1 operante) basicos facilitan realmete e1 aprendizaje de la relation entre eventos en el ambiente. Este tipo de aprendizajes nos hace capacesdesarrollar ideas funcionales sobre el mundo, las cuanos permiten emitir juicios apropiados. Podemos respoder entonces de una manera que nos beneficie 0, al meno

apa rece s iempreacornpafiadode l son ido

apar ece cony s in e l s o nid o

figura 2 . 1 4 E I e x p e r i m e n t o d e R e s c o r l a q u e m o s t r a b a l a c o n t i g i i i d a d -m e d i a n t e l a c e m p a r a c i o n d e u n e s t i m u l o n e u t r o ( E N ) y u ne s t i m u l o i n c e n d i d o n a d e ( E I) - n o d a p o r r e s u l t a d o l a m i s m a c l a s e d e c o nd i c i o n a m i e n t o . E I p e r r o d e l g r u p o d e c o n t i g i i i d a d ( p a n e l s u p e r i o r)u n i c a m e n t e e x p e r i m e n t a e l p ro c e d i m i e n t o d e c o n d i c io n a m ie n t o t r a d i c io n a l: p a r e a r u n t e n e y a li m e n to h a c e q u e e l t o n e a d q u i e r a p r o p i e d a d esd e l a l i m e n t o . P a r a e l p e r r o e n e l g r u p o d e c o n t i g i i i d a d y a l e a t o ri e d a d , e l h e c h o d e q u e e l a l im e n t o a p a r e c i e r a s i n l o s t

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Aproximaciòn integral a la psicopatologìa