ANTICOAGULACIÓNEN EL ICTUS Y FA

Pilar García GascóHospital Dr. Moliner

OCTUBRE 2010

Tratamiento anticoagulante en la fase aguda del Tratamiento anticoagulante en la fase aguda del ictus isquictus isquéémicomico

Anticoagulación en la profilaxis del ictusFAIMAOtras cardiopatíasDisección de carótida interna y arterias vertebralesEstenosis sintomáticas de arterias intra y extracranealesTrombosis de senos venososTrombofiliaProfilaxis primaria

ANTICOAGULACIÓN EN EL ICTUS Y PROFILAXIS

ANTICOAGULACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS

ANTICOAGULACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS

HEPARINAS NO FRACCIONADAS

International Stroke Study: aspirina vs HNF- no diferencias en morbi-mortalidad- HNF ↓ TEP y TVP pero ↑ complicaciones hemorrágicas

Revisión Cochrane- anticoagulación no ↓ mortalidad/discapacidad- ↓ TEP pero ↑ complicaciones hemorrágicas

Último ensayo clínico con HNF 1986: no mostró beneficio frente a controles

Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Anticoagulants for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD000024.

Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolicstroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007;38:423–30

Guedes LC, Ferro JM. A systematic review of immediate antico-agulation for ischemic stroke of presumedcardioembolic origin. Stroke. 2008;39

ANTICOAGULACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS

INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN PRECOZ CON HEPARINA A DOSIS PLENAS IV TRAS ICTUS O AIT

RIESGO ELEVADO DE REEMBOLIZACIÓN DE ORIGEN CARDIACOFA + trombo intracavitarioPrótesis valvulares mecánicasTrombos en AI o VIIMA (4 semanas)

DISECCIÓN SINTOMÁTICA DE ARTERIAS CEREBRALES (tras exclusión de HSA)

ESTENOSIS SINTOMÁTICA ARTERIOSCLERÓTICA DE ART. INTRA O EXTRACRANEALES+ AIT PROGRESIVO O ICTUS PROGRESIVO PRECOZ

OCLUSIÓN ART. BASILAR antes o después de trombolisis farmacológica o mecánica

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD (déficit de proteína C o S, resistencia a la proteina C activada, déficit de antitrombina, títulos elevados de Ac antifosfolípido))

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS: incluso si infarto venoso hemorrágico

ANTICOAGULACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS

ANÁLOGOS DE LA HEPARINA

• Si indicación de anticoagulación precoz tras Ictus isquémico pero contraindicación para HNF (infarto cerebral extenso, Ictus hemorrágico ocambios microangiopáticos pronunciados)

bajo riesgo de sangrado, poca evidencia

• ICTUS AGUDO + FA: AASestudio HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) :

HBPM (dalteparina 100 UI/kig SC BID) < aspirina 160 mg/dia

• como “puente” con ACO (hasta alcanzar INR terapéutico)HBPM (Enoxaparina 1 mg/kg BID) + seguro que HNF en ictus agudos/subagudos

HBPM ajustada a peso

HBPM • prevención de TVP

ANTICOAGULACIÓN EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS

☺Pacientes tratados con rtPA (recombinant tissue plasminogen activator IV)no iniciar AC al menos 24 h post-trombolisis.

☺AC en ictus isquémicos con tx hemorrágica o hemorragias cerebrales primariasen pacientes que precisan AC para prevención de embolismo: no datosconcluyentes

Pequeñas series retrospectivas de pacientes con necesidad de AC urgente(ej, portadores de válvulas cardiacas mecánicas) mejor evolución los tratados con HNF IV a HNF IV a dosisdosis plenasplenas (solo tras normalización del INR mediante administración de complejos de protrombina o antagonistas de la warfarina) que en aquellos tratadoscon HBPM SC.

faltan estudios controlados

ANTICOAGULACIÓN EN LA PREVENCIÓN DEL ICTUS

Anticoagulación en la profilaxis del ictus

FAIMAOtras cardiopatíasDisección de carótida interna y arterias vertebralesEstenosis sintomáticas de arterias intra y extracranealesTrombosis de senos venososTrombofiliaProfilaxis primaria

ANTICOAGULACIÓN EN EL ICTUS Y PROFILAXIS

Anticoagulación en la profilaxis del ictus

FAIMAOtras cardiopatíasDisección de carótida interna y arterias vertebralesEstenosis sintomáticas de arterias intra y extracranealesTrombosis de senos venososTrombofiliaProfilaxis primaria

ANTICOAGULACIÓN EN EL ICTUS Y PROFILAXIS

Stroke Anticoagulation and ProphylaxisAuthor: Salvador Cruz-Flores, MD, MPH, Professor of Neurology, Director of Souers Stroke Institute, Department of Neurology and Psychiatry, St Louis University School of Medicine; Director, Mid-America StrokeNetwork and Neuroscience Critical Care Unit, St Louis University Hospital

Updated: Mar 19, 2010

Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarinbe temporarily stopped or continued after acutecardioembolic stroke? Age Agein g afq110 firstpublished online September 21, 2010 doi: 10.1093/ageing/afq110 Mudd PD, James MA.

75 años, HTA, DM, FA, ACO. ICTUS ISQ ACM IZQ. INR 2.a) Continuar ACO INR 2,5

b) Suspender ACO AAS / Heparinas reiniciar ACO posteriormenteb) Suspender ACO AAS / Heparinas reiniciar ACO posteriormente

c) Suspender ACO y revertir INR rápidamente (riesgo tx hemorrágica)

ACO ⇓ ictus en FA 60% INR 2 – 3.9 ---- AAS ⇓ ictus 22%

No recomendada la ACO precoz

Recurrencia 5-8% primeros 14 dias; ACO reduce riesgo pero aumenta hemorragiatxH 15-45% de los infartos cerebrales 1-4 dias. Hemorragias petequiales/ hematomas parenquimatosos (1/3)TVProximal – recomendada la ACPrótesis valvulares cardiacas AAS 7 dias AC

Metaanálisis: discreto beneficio de AAS pero no de la AC(recurrencia del ictus, mortalidad, discapacidad)

Iniciar ACO 2w tras el ictus. ACO más precoz en grupos concretos

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

⇒ Primer diagnóstico ¿tiempo de presentación?⇒ FA PAROXISTICA autolimitada en <48h. (HBPM)

Tras este periodo pocas posibilidades de conversión espontánea – considerar ANTICOAGULACIÓN.

⇒ FA PERSISTENTE > 7 dias o requiere cardioversiónfarmacológica o cardioversion eléctrica.

⇒ FA PERSISTENTE LARGA DURACIÓN ≥1 año cuando se decide adoptar estrategias de control del ritmo.

⇒ FA PERMANENTE: ≥1 año , no se proponen estrategias para el control del ritmo.

⇒ FA silente: no diagnosticada (ictus, miocardiopatía por taquicardia o hallazgo casual en ECG)

Tipos de FA

FIBRILACIÓN AURICULARFA riesgo de ICTUS de 4,5% / añoACO vs placebo 1,4% / año (↓ RR 70% ) Factores adicionales ↑ 8% / año

• 1 de cada 5 ictus es debido a FA (11-29%)• 1 de cada 3 en > 70 años• FA “silente”, no diagnosticada, es causa de ictus ‘criptogeneticos’• FA paroxística conlleva el mismo riesgo de ictus que la FA permanente o persistente

FA por si sola doble riesgo de muerte

FACTORES DE RIESGO DE ICTUS EN LA FAAntecedente de ICTUS/AIT/embolismo sistémicoEdadHTADMenfermedad cardiaca estructural

Disfunción moderada/severa del VI factor independiente de TE en ecocardiografía TTTrombo en AI, placas complicada en aorta, eco.contraste espontáneo, bajas velocidades en apéndice de AI factores independientes de TE en ETE

Sexo femenino RR 1,6Enf. Vascular arterioscleróticaProteinuria RR 1,54 (mayor si FG < 45 ml/min)Miocardiopatía hipertróficaAmiloidosis

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

Esquema Bajo riesgo Riesgo Moderado Alto riesgo

AFI edad <65 sin otros factores de riesgo

edad >65 sin otrosfactores de riesgo

- Ictus previo o TIA- Diabetes

- Hipertension

ACCP edad <65 sin otros factores de riesgo

edad 65-75 sin otros factores de riesgo

- edad >75- Ictus previo/TIA

- Diabetes- Hipertensión

- moderada o severa disfunción sistólica del VI

CHADS2 puntuación 0 puntuación 1-2 puntuación 3-6

NICEedad <65 sin otros factores de riesgo

- edad >65 sin otros factores de riesgo

- edad <75 + hipertensión, diabetes, o enfermedad vascular

- Ictus previo/TIA o evento tromboembólico

- edad >75 e hipertensión, diabetes, o enfermedad vascular

- fallo cardiaco o disfunción del VI o cardiopatía valvular

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

AFI: Atrial Fibrillation InvestigatorsACCP: American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes, Stroke/TIANICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

Estudio prospectivo ptes con FA + AC: comparación entre AFI, ACCP, CHADS2 y NICE:Prevención primaria CHADS2 y NICE mejor precisión predictivaPrevención secundaria: no se precisa estratificación del riesgo y la ACO es el tto de elección

P o l i D , A n t o n u c c i E , G r i f o n i E , A b b a t e R , G e n s in i G F , P r i s c o D . S t r o k e r i s k i n a t r i a l f i b r i l l a t i o n p a t i e n t s o n w a r f a r i n . P r e d i c t i v e a b i l i t y o f r i s k s t r a t i f i c a t i o n s c h e m e s f o r p r im a r y a n d s e c o n d a r y p r e v e n t i o n . T h r o m b H a e m o s t . F e b 2 0 0 9 ; 1 0 1 ( 2 ) : 3 6 7 - 7 2

CHADS2 puntuación 0 puntuación 1-2 puntuación 3-6

NICEedad <65 sin otros factores de riesgo

- edad >65 sin otros factores de riesgo

- edad <75 + hipertensión, diabetes, o enfermedad vascular

- Ictus previo/TIA o evento tromboembólico

- edad >75 e hipertensión, diabetes, o enfermedad vascular

- fallo cardiaco o disfunción del VI o cardiopatía valvular

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

Cardiac failure reciente 1 puntoHTA 1 puntoAge ≥ 75ª 1 puntoDM 1 puntoStroke: antecedente de ICTUS/AIT 2 puntos

0 – 6 ptos

INDICADA LA ACO A LARGO PLAZO EN PTES CON FA Y CHADSINDICADA LA ACO A LARGO PLAZO EN PTES CON FA Y CHADS22 ≥≥ 2 (INR 2,5)2 (INR 2,5)Ruiz Ortiz M, Romo E, Mesa D, Delgado M, Anguita M, Castillo JC, et al. Oral Anticoagulation in Nonvalvular Atrial Fibrillation in Clinical Practice: Impact of CHADS(2) Score on Outcome. Cardiology. Feb 17 2010;115(3):200-204

796 ptes con FA - 2,4 años - -70%--warfarinaCHADS2

Riesgo de eventos TE NO ACO

Riesgo de eventos TE ACO

0 4.1% 1%

1 7,1% 0,6%

2 5.1% 0.5%

3 12.5% 2.4%

≥ 4 20% 2.9%

CHADS2

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CHA2DS2-VASc

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CHA2DS2-VASc

IMA, placa aórtica complicada, arteriopatía periférica

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification forpredicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Inhibidores directos de la trombina: DABIGRATAN, AZD0837

Inhibidores del factor Xa: RIBAROXABAN, APIXABAN, EDOXABAN, BETRIXABAN, YM150...

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

NUEVOS FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

DABIGRATAN PRADAXAPrevención del TEV en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

Biodisponibilidad 6,5%, excreción renal 80%, vida media 12-17h, no requiere monitorización18113 ptes warafarina / dabigatran 110 mg BID = eficacia prevención ictus/te, < hemorragia

150 mg BID > eficacia prevención ictus/te, = hemorragiasConnolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. Sep 17 2009;361(12):1139-

APIXABANestudio AVERROES (Apixaban 5mg BID versus AAS de 81mg a 324mg, QD5.600 pacientes con FA con riesgo de ictus que no toleraban o no eran adecuados para recibirtratamiento con warfarina. Pfizer y Bristol-Myers Squibb ensayo clínico fase III

EDOXABAN Daiichi Sankyo Company. ensayo clínico fase III

RIVAROXABAN XARELTOPrevención del TEV en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

NUEVOS FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

Antagonistas de la vit. K o DABIGRATAN: 150 o 110 mgBID según riesgo de sangrado

DABIGRATAN 110 mg BID

No claro beneficio y sípotenciales efectos adversos,

especialmente sangrado

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

TTO antitrombótico recomendado para todos los ptes. con FA, excepto aquellos con bajo riesgo o contraindicaciones (IA)

Elegir el tto. Antitrombótico según riesgo absoluto de ICTUS/TE –riesgo hemorrágico, y el riesgo relativo y beneficio para cada pte. (IA)

CHADS2 recomendado como medio inicial y sencillo de estratificar el riesgo de ICTUS en la FA no valvular (IA)

Ptes con CHADS2 ≥2 ACO crónica INR 2-3 (2,5) (IA)

Recomendado usar criterios “mayores” o “no mayor pero con relevanciaclínica” para mayor detalle o mejor ajuste del riesgo en caso de CHADS2 0 -1 (IA)

1 criterio mayor o ≥2 “NMRC” es Alto riesgoAlto riesgo ACO (IA)

1 “NMRC” riesgo Intermedioriesgo Intermedio ACO (IA) / AAS 75-325 mgQD (IB)

Ptes sin FR: Bajo riesgoBajo riesgo (st < 65a con FA aislada) AAS o no TTO (IB)

La selección del TTO AT debe ser considerado usando el mismo criterio independientemente del patrón de FA (paroxística/persistente o permanente) (IIaA)

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO

Pacientes con riesgo aumentado de sangrado en ACOPacientes con riesgo aumentado de sangrado en ACO

Mala cumplimentación del tratamientoHTA no controladaDisección aórticaEndocarditis bacterianaAlcoholismoEnfermedad hepáticaLesiones sangrantesTumor malignoRetinopatía con riesgo de sangradoCambios microvasculares cerebrales avanzadosAneurismas de arterias cerebralesAntecedente de hemorragia cerebral espontáneaTendencia al sangrado (coagulopatías, trombocitopenia…)

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

RIESGO DE HEMORRAGIA

RIESGO DE HEMORRAGIAFactores de riesgo HEMORR2HAGESHepatic (1) or renal disease (1) Enf hepática: cirrosis, ≥x2 AST o ALT, o albumina < 3.6 g/dL

Ionsuficiencia Renal: Aclaramiento deCr < 30 ml/min

Ethanol use (1) Historia de alcoholismo, reciente hospitalización por enfermedad relacionada con el alcohol, empeoramiento de enfermedad hepática

Malignancy (1) Cáncer metastásico reciente

Older (age > 75) (1) Calculado desde la fecha del nacimiento

Reduced platelet count (1) orfunction (1)

Plaquetas < 75,000 necesidad de terapia con antiagregantes (ej. AAS diaria) o AINEs; o discrasia sanguínea

Re-Bleeding (2) hospitalizacion previa por sangrado

Hypertension, uncontrolled (1) TA no controlada: TA reciente > 160

Anemia (1) hematocrito < 30 o hemoglobina < 10 g/dL

Genetic factors (1) CYP2C9*2 y/o CYP2C9*3

Elevated risk of fall includingneuropsychiatric disease (1)

Demencia tipo Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, o cualquier condición con riesgo de caídas repetidas

Stroke (1) Antecedente de ictus isquémico o infarto cerebral detectado por técnicas de imagen

Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. Mar 2006;151(3):713-9

0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos

1,9* 2,5 5,3 8,4 10,4 12,3

*Riesgo por 100 pacientes y año.

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

RIESGO DE HEMORRAGIA

HAS-BLED

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18

Característica clínica puntuación

H HTA 1

A Abnormal renal or liverfunction 1 o 2

S Stroke 1

B Bleeding 1

L Labile INRs 1

E Elderly (>65a) 1

D Drugs or alcohol 1 o 2

Máximo 9 ptos

≥ 3 ALTO RIESGO

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

Riesgo absoluto de hemorragia en ptes FA+ACO: 2%/año¼ hemorragia intracerebral: 0,3– 0,6%Aumenta el riesgo si INR> 3,5 – 4ACO+AP aumenta el sangrado sin mejorar la prevención del ictus

El beneficio de la ACO en la prevención del Ictus debe ser

sopesado con el riesgo de hemorragia

INR 2 –3 Mejor control tensiona y de los FRMejor calidad del manejo

RIESGO DE HEMORRAGIA

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

ACO bien tolerada. ACO bien tolerada. ↓ ↓ Riesgo de Ictus, escaso riesgo de sangrado. Beneficio > a AASRiesgo de Ictus, escaso riesgo de sangrado. Beneficio > a AASBeneficio de AAS Beneficio de AAS ↓ con la edad, nulo a partir de los 77 a.

BAFTABAFTA: Birmingham Birmingham AtrialAtrial FibrillationFibrillation TreatmentTreatment ofof thethe AgedAged973 ptes >75 ã (m 81.5 a) warfarian (INR 2-3) vs AAS 75 mg/d; 2,7 ã

ACO ↓ 52% Ictus, embolismo arterial, hemorragia IC. 1,8% vs 3,8% /año – rr 0.48

WASPO: WASPO: WarfarinWarfarin vsvs AspirinAspirin forfor StrokeStroke PreventionPrevention in in OctogenariansOctogenarians withwith AFAF75 ptes de 80 a 90 años de edad. Seguimiento 1 año. Folstein mini mental score >25>ef. Adversos con AAS (300 mgQD) que con ACO (INR 2-3) 33% vs 6%, p=0,002

10 % de ptes > 80a FA> 75a: riesgo individual de ictus/TE > 4%/añoDe los FR de CHAD2, la edad >75a es el de peor pronóstico en el ictus

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year ofTherapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation

Elaine M. Hylek, MD, MPH; Carmella Evans-Molina, MD; Carol Shea,

Riesgo de hemorragia grave 7.2 por 100 person-año (95% CI 4.9 - 10.6),

% HIC 2.5% (95% CI 1.1 - 4.7).

Hemorragia grave > 80 a vs < 80 a

13.08 x 100 p/año versus 4.75 x 100 p/año,

X3 en los 1os 90 dias

INR factor de riesgo + imp (>4)

Aumento del riesgo de sangrado cuanto mayor CHADS2

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

Circualtion . 2007; 115: 2689-96

End Point Warfarin Aspirin Hazard Ratio (95% CI)

Major extracranial hemorrhage 1.4 1.6 0.87 (0.43 – 1.73)

All major hemorrhages 1.9 2.2 0.96 (0.53 – 1.75)

End Point Warfarin (%/annum)

Aspirin (%/annum)

Hazard Ratio (95% CI) NNT

Fatal or nonfatal disabling stroke or significant arterial

embolism 1.8 3.8 0.48 (0.28 –

0.80) 50

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

Atrial Fibrillation Investivators database8932 ptes - 17685 años de observación de 12 ensayos clínicos

Riesgo de ictus por la edad 1.45 ACO reduce riesgo de ictus 0.36

Episodio hemorrágico mayor (edad) 1.61 ACO incrementa el riesgo de sangrado 1.56

Evento cardiovascular (edad) 1.43

El beneficio relativo de AP vs placebo disminuye con la edad de manera significativa

El beneficio relativo de ACO vs placebo o AP no varía por la edad del paciente en ningún eventoEl beneficio absoluto de ACO aumenta con la edad del paciente

Stroke. 2009; 40:1410-1416

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

Bleeding Risk During Oral Anticoagulation in

Atrial Fibrillation Patients Older Than 80 Years

Poli et al. JACC Vol. 54, No. 11, 2009 September 8, 2009:999–1002

783 ptes con FA y ACO

94 pts hemorragias (rate 3.7 100 ptes/año),

37 H. mayor (rate 1.4 100 ptes/año),

57 H. menor (rate 2.2 100 ptes/año).

H. Mayor en ptes < 80 vs >80 años (0.9 vs. 1.9 100 ptes/año; p 0.004).

Mayor riesgo de sangrado en ptes. con ICTUS previo ( OR: 2.5; 95% ICl: 1.3 to 4.8; p 0.007).

Edad > 80 años se asocia a mayor riesgo de sangrado (análisis de regresión de Cox, OR: 2.0).

El riesgo de sangrado es aceptablemente bajo Pacientes octogenarios pueden recibir beneficio de la profilaxis con ACO cuando

se obtiene buena “calidad” el control de la anticoagulación

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

Age as a Risk Factor for Stroke in Atrial Fibrillation Patients: Implications for Stroke in Atrial Fibrillation Patients. Implications forThromboprophylaxisMarinigh et al. J Am Coll Cardiol.2010; 56: 827-837

El beneficio neto esperado de los ACO es mayor entre pacientes con más FR para ictus no tratados

Dificultad para mantener en rango terapéutico el INR (2 – 3)independientemente de la edad del pte. >65% del tiempo

La edad no debe condicionar el tto con ACO siadecuada estratificación del riesgo de ictus y del sangrado

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

PACIENTES ANCIANOS

RIESGO DE HEMORRAGIA

ANTICOAGULACIÓN EN LA FA: PREVENCIÓN DEL ICTUS

esquema HAS-BLED debe ser considerado. ≥ 3: alto riesgo mayor vigilancia, tanto con ACO como con AAS (IIaB)

considerar riesgo de sangrado con AAS similar a ACO, especialmenteen ancianos (IIaA)

AAS 75-100 mgQD+ clopidogrel 75mg QD considerar en ptes que rechazan la ACO o la tienen contraindicada, si tienen bajo riesgo de sangrado (IIaB)

Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.

Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2009;360:2066–2078