UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR - …€¦ · cuales 45 requirieron anticoagulación, el 53,3% recibieron anticoagulación profiláctica (95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que el 46,7%

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Prevalencia de la profilaxis anticoagulante oral de acuerdo a la puntuación

en la escala CHA2DS2-VASC en pacientes con ictus isquémico y fibrilación

auricular hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo en el periodo de abril 2014 – septiembre 2016.

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título

de Especialista en Medicina Interna.

Autora: Montero Oleas María Evangelina.

Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski.

D.M. DE QUITO, Diciembre 2016.

ii

DERECHOS DE AUTORÍA

Yo, María Evangelina Montero Oleas, en calidad de autora del trabajo de

investigación: PREVALENCIA DE LA PROFILAXIS ANTICOAGULANTE

ORAL DE ACUERDO A LA PUNTUACION EN LA ESCALA CHA2DS2-

VASc EN PACIENTES CON ICTUS ISQUEMICO Y FIBRILACION

AURICULAR HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA

DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL

PERIODO DE ABRIL 2014 – SEPTIEMBRE 2016, autorizo a la Universidad

Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o

parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y

su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

María Evangelina Montero Oleas

C.C.N°: 0604454355

e-mail: [email protected].

Fijo: (03) 261-6305

Celular: 0967996353.

mailto:[email protected]

iii

APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARÍA

EVANGELINA MONTERO OLEAS; cuyo título es: PREVALENCIA DE LA

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE ORAL DE ACUERDO A LA

PUNTUACION EN LA ESCALA CHA2DS2-VASc EN PACIENTES CON

ICTUS ISQUEMICO Y FIBRILACION AURICULAR HOSPITALIZADOS

EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE ABRIL

2014 – SEPTIEMBRE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en

Medicina Interna; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de enero de 2017.

Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski

DOCENTE TUTOR

CI: 170922210-1

iv

DEDICATORIA

A mis padres y hermanas, por ser el pilar fundamental de mi vida, por guiarme,

pero sobre todo por siempre ofrecerme el apoyo necesario para cumplir mis

objetivos. Este logro se lo debo a ellos,

A Juan, quien con su compañía ha llenado mi vida de hermosos momentos.

A Diego, por alegar mi vida, creer en mí y brindarme la confianza que

necesitaba.

María Evangelina.

v

ÍNDICE GENERAL

PORTADA ………………………………………………………………………..i

DERECHOS DE AUTORÍA .............................................................................................. ii

APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............................... iii

DEDICATORIA .................................................................................................................iv

ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................... v

ÍNDICE DE TABLAS ...................................................................................................... viii

ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................................... xi

RESUMEN …………………………………………………………………………………………………………………. xii

ABSTRACT ...................................................................................................................... xiii

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1

CAPÍTULO I ...................................................................................................................... 3

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 3

1.1 Planteamiento del problema .......................................................................... 3

1.1.1 Planteamiento, descripción y definición del problema ................................. 4

1.2 Preguntas de investigación ............................................................................ 6

CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 7

2. MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... 7

2.1 Tipos de fibrilación auricular: ....................................................................... 7

2.2 Clasificación de la fibrilación auricular ....................................................... 8

2.3 Mecanismos fisiopatológicos ......................................................................... 9

2.4 Fibrilación auricular y riesgo de ictus ........................................................ 10

2.5 Epidemiologia del ictus ................................................................................ 10

2.6 ICTUS en América Latina ........................................................................... 10

2.7 Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular ....................... 12

2.8 Estratificación de riesgo .............................................................................. 13

2.9 Escala de CHA2DS2-VASc como predictor de riesgo de ictus ................... 14

2.10 Evaluación de riesgo de sangrado ............................................................... 15

2.11 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación

auricular no valvular e ictus isquémico .................................................................. 15

vi

2.12 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en América Latina ................ 17

CAPÍTULO III .................................................................................................................. 19

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................... 19

CAPÍTULO IV.................................................................................................................. 21

4. OBJETIVOS ......................................................................................................... 21

4.1.1 Objetivo general ........................................................................................... 21

4.1.2 Objetivos específicos..................................................................................... 21

4.2 Matriz de relación de variables .................................................................... 22

4.3 Definición de variables ................................................................................ 22

4.4 Matriz de operacionalización de variables. ................................................. 25

CAPÍTULO V ................................................................................................................... 27

5. METODOLOGÍA. ................................................................................................ 27

5.1 Diseño de la investigación ........................................................................... 27

5.2 Población, muestra y asignación ................................................................. 27

5.3 Criterios de inclusión ................................................................................... 28

5.4 Criterios de exclusión ................................................................................... 28

5.5 Metodología y flujograma ............................................................................ 29

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar ..................................... 31

5.7 Consideraciones bioéticas ............................................................................ 31

5.8 Validez y confiabilidad (de observadores técnicas y/o instrumentos) ........ 31

5.9 Procedimiento de recolección de datos ........................................................ 32

5.10 Procedimiento para el análisis de datos ...................................................... 33

5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos ................................................. 33

CAPÍTULO VI.................................................................................................................. 35

6. RESULTADOS ..................................................................................................... 35

6.1 Descripción ................................................................................................... 35

6.2 Análisis ......................................................................................................... 43

6.3 Discusión ...................................................................................................... 47

vii

6.4 Conclusiones y recomendaciones ................................................................ 50

6.4.1 Conclusiones ................................................................................................ 50

6.4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 50

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................. 52

ANEXOS .......................................................................................................................... 56

viii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Mortalidad y morbilidad cardiovascular asociada con fibrilación

auricular................................................................................................................... 8

Tabla 2 Clases de fibrilación auricular. ................................................................. 9

Tabla 3 Factores de riesgo para accidente cerebrovascular, ataque isquémico

transitorio y embolismo sistémico en la puntuación CHA2DS2-VASc ............... 14

Tabla 4 Recursos económicos del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en

paciente con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016.................................................................................................... 34

Tabla 5 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable edad del estudio

sobre profilaxis anticoagulante oral en paciente con fibrilación auricular e ictus

isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ............................................ 35

Tabla 6 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable días de

hospitalización del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con

fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. 36

Tabla 7 Distribución de frecuencias según género del estudio sobre profilaxis

anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del

HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................................................................... 36

Tabla 8 Distribución de frecuencias según factores de riesgo establecidos en la

escala de CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en

pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016.................................................................................................... 37

ix

Tabla 9 Distribución de frecuencias según clase de fibrilación auricular del

estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e

ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ................................... 38

Tabla 10 Distribución de frecuencias según el factores de riesgo para sangrado

establecidos en la escala de HAS-BLED del estudio sobre profilaxis



Tabla 11 Distribución de frecuencias según riesgo de sangrado por HAS-BLED

del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación

auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................. 40

Tabla 12 Distribución de frecuencias según condición de egreso del estudio sobre

profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus

isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 ............................................. 40

Tabla 13 Distribución de frecuencias según medicación prescrita para la

profilaxis anticoagulante del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en


Septiembre 2016.................................................................................................... 41

Tabla 14 Distribución de frecuencias según puntaje CHA2DS2-VASc del estudio

sobre profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del


Tabla 15 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable puntaje

CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con

fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ................. 42

Tabla 16 Distribución de frecuencias según necesidad de anticoagulación

(puntaje CHA2DS2-VASc ≥ 2) del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en

x

pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

............................................................................................................................... 42

Tabla 17 Distribución de frecuencias del cruce de variables profilaxis

anticoagulante y puntaje CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis

anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016.................................................................................................... 43

Tabla 18 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de la

profilaxis anticoagulante y riesgo de sangrado según HAS-BLED del estudio



Tabla 19 Diferencia de medias del cruce de variables adecuación de la profilaxis

anticoagulante y tiempo de evolución de fibrilación auricular del estudio sobre

profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. 45

Tabla 20 Diferencia de medias del cruce de variables prescripción adecuada de

profilaxis anticoagulante y días de hospitalización del estudio sobre profilaxis

anticoagulante de los pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril

2014 – Septiembre 2016........................................................................................ 46

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. Hoja de recoleccion de datos.............................................................. 56

ANEXO2. Cronograma ....................................................................................... 58

ANEXO 3. Aprobacion protocolo de investigacion ............................................ 59

ANEXO 4. Declaratoria de confidencialidad …………………………………...60

ANEXO 5. Aprobación Hospital Eugenio Espejo ………………...……………61

ANEXO 6. Aprobación Servicio de Neurología ………………………………..62

ANEXO 7. Curriculum vitae …………………………………………………….63

xii

ABSTRACT

ABSTRACT

TEMA: ¨Prevalencia de la profilaxis anticoagulante oral de acuerdo a la puntuación en

la escala CHA2DS2-VASc en pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular

hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo en el periodo de Abril 2014 – Septiembre 2016.¨

Autora: María Evangelina Montero Oleas

Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski

RESUMEN

El ictus isquémico constituye una de las principales causas de muerte en la población

general, es además causante de discapacidad en un alto porcentaje de pacientes, con un

enorme impacto en la calidad de vida. La fibrilación auricular es responsable de

aproximadamente un tercio de los accidentes cerebrovasculares, representando un

importante factor de riesgo para ictus. Sin embargo esta condición puede ser prevenida

mediante una correcta anticoagulación profiláctica. Por lo que se han desarrollado

herramientascomo la escala CHA2DS2-VASc que permiten la estratificación de riesgo

de ictus. El objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de la

adecuación de la profilaxis anticoagulante oral en los pacientes hospitalizados en el

Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo. La adecuación de la profilaxis

anticoagulante, es decir la anticoagulación prescrita de manera correcta y de acuerdo a

lo que establece la evidencia científica actual fue determinada considerando la

puntuación obtenida en el score de CHA2DS2-VASc. Se incluyó a 46 pacientes, de los

cuales 45 requirieron anticoagulación, el 53,3% recibieron anticoagulación profiláctica

(95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que el 46,7% no la recibieron (95% IC de 32,9 a

60,9). Previo a la admisión hospitalaria el 37% (95% IC de 24,5 a 51,4) recibían

warfarina y el 17,4% (95%IC de 9,0 a 30,7) nuevos anticoagulantes orales. La media de

CHA2DS2-VASc fue 4,25 puntos DS ± 1,53 (95% IC de 3,76 a 4,74). Adicionalmente

no se encontró una relación estadísticamente significativa entre adecuación de la

anticoagulación profiláctica y riesgo de sangrado según HAS-BLED (chi2 0,22) p=0,63.

En conclusión: Un alto porcentaje de pacientes de la población estudiada no estuvieron

correctamente anticoagulados previo al desarrollo del ictus isquémico.

PALABRAS CLAVE: ICTUS ISQUEMICO, FIBRILACION AURICULAR,

ESCALA DE CHA2DS2-VASc, ADECUACION, PROFILAXIS

ANTICOAGULANTE, HAS-BLED

xiii

TITLE: ¨Prevalence of oral anticoagulant prophylaxis, in accordance with the

score on the CHA2DS2-VASc scale, in patients with ischemic ictus and auricular

fibrillation who were hospitalized at the Neurology Service of Eugenio Espejo

Specialties Hospital throughout the period between April 2014 and September

2016.¨

Author: MD. María Evangelina Montero Oleas

Tutors: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski

ABSTRACT

Ischemic ictus constitutes one of the main causes of death in the general

population, and it is the cause of disability in a high percentage of patients, with

an enormous impact on their quality of life. Auricular fibrillation is responsible

for approximately a third of cerebrovascular accidents, representing an important

risk factor for ictus. However, this condition can be prevented through proper

anticoagulation prophylaxis, which is why there are tools such as the CHA2DS2-

VASc scale that allow stratifying the risk of ictus. The goal of this research work

was to determine the prevalence of proper oral anticoagulant prophylaxis in

patients hospitalized at the Neurology Service of Eugenio Espejo Hospital. The

use of proper anticoagulant prophylaxis, meaning correctly prescribed

anticoagulation in accordance with scientific evidence, was determined

considering the score obtained in the CHA2DS2-VASc. The study included 46

patients, from which 45 required anticoagulation treatment; 53,3% received

prophylactic anticoagulation (CI 95% from 39,0 to 67,8), whereas 46,7% did not

(CI 95% from 32,9 to 60,9). Prior to hospitalization, 37% (CI 95% from 24,5 to

51,4) received warfarin and 17,4% (CI 95% from 9,0 to 30,7) received new oral

anticoagulants. The average CHA2DS2-VASc score was 4,25 DS ± 1,53 (IC 95%

from 3,76 to 4,74). Additionally, there was no statistically significant relation

between proper prophylactic anticoagulation and risk of hemorrhage, according to

the HAS-BLED (Chi2 0.22) p= 0.63. In conclusion, a high percentage of the

assessed population did not receive proper anticoagulation treatment before the

development of ischemic ictus.

KEYWORDS: ISCHEMIC ICTUS/ AURICULAR FIBRILLATION/

CHA2DS2-VASc SCALE/ PROPER APPLICATION/ ANTICOAGULANT

PROPHYLAXIS/ HAS-BLED.

1

INTRODUCCIÓN

La presente investigación, trata sobre fibrilación auricular e ictus isquémico,

patologías con notable prevalencia, pues cada año, millones de personas sufren un

accidente cerebrovascular y se prevé que su cantidad aumente dramáticamente a

medida que la población envejece. Las enfermedades cerebrovasculares

representan la tercera causa de muerte en la población general ecuatoriana,

además para quienes sobreviven a un accidente cerebrovascular, el impacto y las

consecuencias en su calidad y estilo de vida pueden ser catastróficas. Es conocido

que la fibrilación auricular constituye un importante factor de riesgo para el

desarrollo de ictus y que aproximadamente un tercio de los accidentes

cerebrovasculares isquémicos se deben a esta arritmia. (1) Por otra parte, los

accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con fibrilación auricular son

más graves y se asocian con un mayor deterioro y riesgo de mortalidad (2).

Es por ello que se han desarrollado algunas herramientas que permiten estratificar

el riesgo de desarrollo de ictus agudo en pacientes con fibrilación auricular, la más

utilizada es la escala de CHA2DS2-VASc, cuyo uso se ha popularizado en las

unidades de asistencia hospitalaria en nuestro país.

Por lo descrito, es indiscutible la importancia de la aplicación de la escala de

CHA2DS2-VASc pues es uno de los parámetros que permite la toma de

decisiones sobre el inicio de la terapia anticoagulante, como medida preventiva

para el desarrollo de ictus, en pacientes que padecen de fibrilación auricular de

tipo no valvular.

2

La evidencia científica disponible ha demostrado que la administración de terapia

anticoagulante de manera profiláctica en personas con alto riesgo trombótico y

específicamente en quienes padecen de fibrilación auricular, puede prevenir la

mayoría de ictus .(3) Sin embargo la infrautilización de anticoagulantes es todavía

común.

En nuestro país no se han realizado estudios que nos permitan establecer el grado

de cumplimiento de estas recomendaciones, es por ello que el propósito de la

presente investigación fue determinar la prevalencia de la adecuación de la

profilaxis anticoagulante oral en los pacientes hospitalizados en el Servicio de

Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Es importante señalar

que la adecuación de la profilaxis anticoagulante, es decir la anticoagulación

prescrita de manera correcta y de acuerdo a lo que establece la evidencia científica

actual fue determinada considerando la puntuación de CHA2DS2-VASc.

Considerando que el Hospital Eugenio Espejo es uno de los referentes nacionales

de salud y que al momento cuenta con una Unidad para atención especializada en

ictus, este estudio arroja datos epidemiológicos importantes como riesgo de

sangrado de acuerdo a la puntuación de HAS-BLED, duración de estancia

hospitalaria, media de edad, comorbilidades asociadas, tipo de anticoagulación,

condición de egreso al alta hospitalaria. Por otra parte Se evaluó si estos factores

tienen alguna asociación con la adecuación de la profilaxis anticoagulante en este

grupo de pacientes.

Para la realización del estudio se contó con la aprobación de las distintas

autoridades del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo previo a la

autorización de su Comité de Bioética y del Instituto Superior de Investigación y

Postgrado de la Universidad Central del Ecuador.

3

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

A lo largo del tiempo se ha identificado al ictus como un importante problema de

salud pública, es así que en los últimos años, el número de accidentes

cerebrovasculares han aumentado drásticamente en América Latina. Los datos

disponibles muestran tasas de incidencia anuales ajustadas por edad que oscilan

entre 80 y 230 por 100.000 habitantes. (4)

El accidente cerebrovascular también impone una carga sustancial, tanto

emocional como física en los familiares cercanos de quienes sobreviven a un

accidente cerebrovascular, por lo que no sorprende que la carga económica del

accidente cerebrovascular sea enorme. Esta es una epidemia que ya comienza a

aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis.

Según datos publicados por el Ministerio de Salud del Ecuador en lo referente a

causas de defunciones en el año 2014, las enfermedades cerebrovasculares

constituyen la tercera causa de muerte en la población general ecuatoriana y son

responsables de discapacidad en un alto porcentaje de pacientes. En el Ecuador no

existen estudios que permitan conocer datos precisos sobre el impacto del ictus en

nuestra población. Sin embargo en las publicaciones hechas por Del Brutto y

colaboradores, realizadas en la población rural de Atahualpa, sector localizado en

la región costera de nuestro país, se estableció una incidencia de ictus comparable

a la reportada en otras poblaciones.(4)

4

1.1.1 Planteamiento, descripción y definición del problema

Muchos accidentes cerebrovasculares potencialmente prevenibles ocurren cada

año, lo que ocasiona miles de muertes tempranas y un devastador impacto para los

pacientes, sus familias y la sociedad.

La fibrilación auricular (FA) representa uno de los principales factores de riesgo

para ictus isquémico, pues según algunos trabajos publicados esta patología

aumenta en 5 veces el riesgo de ictus y tromboembolia. (5)

Las consecuencias del accidente cerebrovascular relacionadas con fibrilación

auricular son catastróficas, pues esta condición aumenta el riesgo de discapacidad

en casi un 50%, además los pacientes con FA que sufren un accidente

cerebrovascular tienen un riesgo de muerte del 50% en el término de 1 año. (6)

Por lo tanto, los pacientes que padecen esta arritmia son una población

particularmente importante en la prevalencia general de esta patología.

Actualmente, se desconocen la incidencia y la prevalencia de la FA y del

accidente cerebrovascular relacionado con la FA en muchos países de

Latinoamérica. Se necesitan con urgencia estudios que proporcionen datos acerca

del impacto actual del accidente cerebrovascular relacionado con FA en la región,

y aunque los datos respecto de la prevalencia de esta arritmia en Latinoamérica

son escasos, se cree que una gran cantidad de pacientes en Latinoamérica viven

con esta afección.

En un estudio publicado por Gudiño y Buitrón sobre fibrilación auricular en la

población mestiza, realizado en el Hospital General de las Fuerzas Armadas en

Quito, la prevalencia reportada de FA en pacientes diabéticos fue del 25%. (7) En

el Ecuador, no se cuenta con datos epidemiológicos precisos sobre fibrilación

auricular, o estudios que impliquen ictus isquémico y fibrilación, y menos aún

sobre adecuación de profilaxis anticoagulante en estas situaciones.

5

Para prevenir un accidente cerebrovascular asociado a FA, es necesario de una

correcta prescripción de profilaxis anticoagulante oral previa al ictus. Es conocido

que cuando se usa en forma adecuada y se monitorea cuidadosamente la

anticoagulación, se reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en alrededor de

dos tercios. (6) Sin embargo a pesar de la existencia de guías para su utilización,

dicha terapia se subindica y se maneja incorrectamente en la práctica clínica.

Por todo lo mencionado, actualmente existen varias escalas que permiten

clasificar el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, una de las más

utilizadas es la puntuación de CHA2DS2-VASc que por sus siglas en ingles

significa: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de

75 años, diabetes, ictus, enfermedad vascular y género. Esta escala es fácil de

recordar y calcular por lo que es ampliamente utilizada en varias unidades

hospitalarias de nuestro país. La escala de CHA2DS2-VASc ha sido validad para

la estratificación de riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no

valvular. (8)

El CHA2DS2-VASc ha perfeccionado la estratificación de riesgo para el

desarrollo de ictus y facilita la toma decisiones en lo referente a profilaxis

antitrombótica, pues es conocido que la anticoagulación oral (ACO) es muy eficaz

para reducir el riesgo de ictus y las tasas de mortalidad.(9) Como se mencionó

anteriormente, en el Ecuador no existen datos epidemiológicos sobre ictus,

además pese a su importancia no se cuenta con estudios que nos permitan conocer

si la anticoagulación profiláctica, es adecuadamente prescrita.

El término adecuación de la profilaxis anticoagulante se refiere a la

anticoagulación prescrita de manera correcta y según lo establecido por el peso de

la evidencia científica actual. En la investigación presentada se tomó como único

parámetro para medir adecuación el puntaje obtenido en el score de CHA2DS2-

VASc.

Este estudio pretende aportar información clara sobre la adecuación de la

prescripción de la profilaxis anticoagulante en pacientes con ictus isquémico

hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo.

6

1.2 Preguntas de investigación

Ante esta problemática surge una interrogante principal:

¿Cuál es la prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante oral según

la puntuación de CHA2DS2-VASc en pacientes con ictus isquémico y fibrilación

auricular?

Y algunas interrogantes secundarias:

¿El riesgo de sangrado calculado por HAS-BLED es un factor que modifica la

adecuación de la profilaxis anticoagulante?

¿Existe asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según la

escala de CHA2DS2-VASc y el tiempo de fibrilación auricular?

¿Cuál es la frecuencia de pacientes correctamente anticoagulados según la escala

de CHA2DS2-VASc en relación a la condición de egreso?

¿Existe asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según el

puntaje obtenido en la escala CHA2DS2-VASc y el tiempo de estancia

hospitalaria por ictus?

¿Cuál es el tipo de profilaxis anticoagulante prescrita con mayor frecuencia?

¿Cuál es clase de fibrilación auricular más frecuente?

7

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular con activación

auricular sin coordinación y, en consecuencia contracción ineficiente. (8)

Los hallazgos electrocardiográficos que determinan fibrilación auricular son: a)

Intervalos RR irregulares b) Ausencia repetida de ondas P c) Actividad auricular

irregular.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la población

general, su prevalencia aumenta en forma significativa con la edad, presencia de

factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus y

cardiopatía estructural. (10)

En ensayos clínicos contemporáneos, controlados y aleatorizados, la tasa anual

media de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, es de

aproximadamente el 1,5%. En la vida real, la mortalidad anual puede ser diferente

(tanto mayor como menor). La FA también se asocia con altas tasas de

hospitalización, en relación a infarto y complicaciones asociadas al tratamiento.(3)

2.1 Tipos de fibrilación auricular:

Fibrilación auricular no valvularse limita a los casos en los que la alteración del

ritmo se produce en ausencia de enfermedad de la válvula mitral reumática o una

válvula protésica de corazón. Una actualización de AHA / ACC / ESC 2 añade ¨o

reparación de la válvula mitral¨ (11)

8

Fibrilación auricular valvular se relaciona con enfermedad valvular reumática

(estenosis mitral predominante) o prótesis valvulares cardíacas.

Tabla 1 Mortalidad y morbilidad cardiovascular asociada con fibrilación auricular.

EVENTO

ASOCIACIÓN CON FIBRILACIÓN AURICULAR

Muerte Aumento de la mortalidad, especialmente mortalidad cardiovascular por muerte súbita, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.

Ictus El 20-30% de todos los accidentes cerebrovasculares se deben a FA. Un número creciente de pacientes con accidente cerebrovascular son diagnosticados con FA paroxística "silenciosa".

Hospitalización El 10 a 40 % de los pacientes con FA son hospitalizados cada año.

Calidad de vida La FA afecta la calidad de vida de los pacientes que la padecen, independientemente de otras afecciones cardiovasculares.

Disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca

La disfunción ventricular izquierda se encuentra en el 20-30% de todos los pacientes con FA. La FA causa o agrava la disfunción del VI en muchos pacientes con FA, mientras que otros han preservado completamente la función del VI a pesar de FA de larga duración.

Deterioro cognitivo y demencia vascular

El deterioro cognitivo y la demencia vascular pueden desarrollarse incluso en pacientes con FA anticoagulada. Las lesiones de la sustancia blanca del cerebro son más comunes en los pacientes con FA que en los pacientes sin FA.

*FA= fibrilación auricular. *VI = Ventrículo izquierdo Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)

2.2 Clasificación de la fibrilación auricular

En muchos casos, la FA progresa desde episodios cortos e infrecuentes hasta

ataques más prolongados y frecuentes. Otros pacientes desarrollarán formas

sostenidas de FA. En una pequeña proporción de pacientes, la FA se mantendrá

paroxística durante varias décadas (2-3%), sin embargo la FA puede regresar de la

FA persistente a paroxística. Por otra parte, las recurrencias asintomáticas de la

FA son frecuentes en los pacientes con FA sintomática. Basándose en la

presentación, duración y terminación espontánea de los episodios de FA,

tradicionalmente se distinguen cinco tipos de FA. (Ver tabla 2)

9

Tabla 2Clases de fibrilación auricular.

CLASE

DEFINICIÓN

Primer episodio de FA

FA que no se ha diagnosticado antes, independientemente de la duración de la arritmia o de la presencia y gravedad de los síntomas relacionados.

FA Paroxística Revierte espontáneamente, generalmente antes de 7 días (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrón recurrente (dos o más episodios). Si la cardioversión se realiza dentro de los 7 días se debe considerar paroxística.

FA Persistente Dura más de 7 días y no revierte espontáneamente, sí con cardioversión farmacológica ó eléctrica.

FA Persistentemente prolongada

Continua, dura más de 1 año. Adopta una estratega para control del ritmo.

FA Permanente Aceptada por el paciente y por el médico. No intervenciones para control del ritmo. Si se adopta estrategias para el control del ritmo reclasificar

Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)

2.3 Mecanismos fisiopatológicos

La fibrilación auricular se produce cuando existen anomalías estructurales y

electrofisiológicas que alteran el tejido auricular y promueven la formación

anormal de impulsos. Estas anomalías son causadas por diversos mecanismos

fisiopatológicos, de tal modo que la fibrilación auricular representa el fenotipo

final común.(8)

La fibrilación auricular contribuye en la aparición del síndrome de

hipercoagulabilidad. La hipocontractilidad reduce el estrés endotelial local, lo que

aumenta la expresión del PAI-1, incrementa la isquemia inducida por la

inflamación, aumenta la expresión de moléculas de adhesión endoteliales y

promueve el desprendimiento de células endoteliales, lo que resulta en la

exposición del factor tisular en la circulación sanguínea. Estos cambios

contribuyen al medio trombogénico.(3)

10

2.4 Fibrilación auricular y riesgo de ictus

El ictus es la complicación más severa en los pacientes con fibrilación auricular,

esta condición se asocia a un estado protrombótico que incrementa el riesgo de

enfermedad cerebrovascular con respecto a la población general. (12) Es así que

según un estudio realizado por Renfrew y Paisley, la tasa de ictus es 2,5 a 3,2

veces mayor en los pacientes con fibrilación auricular.

Estudios contemporáneos indican que entre el 20-30% de los pacientes con un

accidente cerebrovascular isquémico han sido diagnosticados de fibrilación

auricular antes, durante o después del evento inicial.(3) La incidencia anual

reportada en personas con ictus isquémico y fibrilación auricular de origen no

valvular es de 4,5% (rango, 3% - 7%) y sobre la mitad de ellos resulta en muerte o

discapacidad permanente. (9)

2.5 Epidemiologia del ictus

En el 2010 el ictus fue causante de 12,9 millones de muertes. La cardiopatía

isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

infecciones de las vías respiratorias inferiores, cáncer de pulmón, y el virus de la

inmunodeficiencia humana / virus de la inmunodeficiencia adquirida fueron las

principales causas de muerte en 2010. (13)

2.6 ICTUS en América Latina

Las naciones latinoamericanas están experimentando un período de rápido

crecimiento económico. Esta fase de crecimiento se ha caracterizado por cambios

socioeconómicos desiguales que han tenido efectos significativos en el estilo de

vida y en los indicadores demográficos de la salud. La edad media de la población

11

también está aumentando, lo que da lugar a una elevada carga de enfermedades

crónicas ya una mayor demanda de los sistemas nacionales de salud. (14)

Los datos latinoamericanos sobre las características de los pacientes con accidente

cerebrovascular son limitados, pero algunos reportes demuestran que la etiología

primaria del accidente cerebrovascular es menos identificada en comparación con

los países occidentales. (14)

En Bolivia, en 1994 se realizó una encuesta de puerta a puerta dentro de las áreas

rurales de la Provincia Cordillera del Departamento de Santa Cruz. La encuesta

proyectó 9.955 sujetos en 55 comunidades (con <600 habitantes) encontrándose

una prevalencia cruda de accidente cerebrovascular de 174 por 100.000 (322 por

cada 100.000 habitantes ajustadas por edad a la población estándar mundial) y

663 por 100.000 en sujetos mayores de 35 años. La prevalencia del accidente

cerebrovascular fue más de 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres (247

por cada 100.000 habitantes y 99 por cada 100.000 habitantes, respectivamente) y

aumentó rápidamente con la edad.

En Argentina, otro estudio de la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular se

llevó a cabo en Junín. Se evaluaron 5.648 hogares. En 1991, se identificaron 148

pacientes con accidente cerebrovascular. La proporción de prevalencia puntual fue

868,1 casos por cada 100.000 habitantes en la población total (473,4 por 100.000

edad ajustada a la población mundial).(13)

En un estudio publicado en 2011 que analiza la prevalencia de ictus en adultos

mayores en Latinoamérica se reporta que la prevalencia cruda de ictus varía

considerablemente entre los distintos sitios, y que es mayor en las zonas urbanas

en comparación con las zonas rurales. Con la excepción de Perú rural, la mayor

parte de sitios de América Latina tuvieron una prevalencia similar, que van desde

el 6,5% en el México rural al 8,4% en la República Dominicana. La prevalencia

de accidentes cerebrovasculares osciló entre el 6% y el 9% en la mayoría de los

sitios de América Latina sin embargo se reportó una prevalencia mucho menor en

sitios rurales del Perú (2,7%).(15)

12

La fibrilación auricular es un importante factor de riesgo de accidente

cerebrovascular y es un problema importante en América Latina. Aunque los

datos en cuanto a su prevalencia en América Latina son escasos, se cree que un

gran número de personas en la región tienen fibrilación auricular. En Brasil, se

estima que 1,5 millones padecen de esta condición. En Venezuela,

aproximadamente 230.000 pacientes pueden tener fibrilación auricular, se prevé

que esta cifra aumente a 1 millón para el año 2050.(13)

2.7 Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular

El tratamiento con anticoagulantes puede prevenir la mayoría de los accidentes

cerebrovasculares isquémicos en pacientes con FA. El beneficio clínico neto es

casi universal, con la excepción de los pacientes con un riesgo de accidente

cerebrovascular muy bajo y, por lo tanto la anticoagulación debería ser utilizada

en la mayoría de los pacientes con FA. A pesar de esta evidencia, la subutilización

o terminación prematura del tratamiento con anticoagulantes, es frecuente. Esto

puede verse reflejado en numerosos estudios, en los cuales se observó una tasa

baja de anticoagulación en pacientes con FA. (16)

Ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados realizados en pacientes con

fibrilación auricular han demostrado que el riesgo de presentar ictus disminuye

con el empleo de la anticoagulación oral (ACO), con una reducción relativa del

riesgo frente a placebo del 68% (IC 39-83%) y de ácido acetilsalicílico (reducción

relativa del riesgo frente a placebo del 36%.(17)

Los antagonistas de la vitamina K (warfarina) han demostrado una reducción de

2,7 % anual del riesgo absoluto en prevención primaria y 8,4 % en prevención

secundaria, además de reducción en la mortalidad por todas las causas, en un 26

%.(18)

A pesar de alta eficacia antitrombótica, la warfarina tiene una serie de desventajas

que hacen que sea un inconveniente para su uso, específicamente debido a la alta

variabilidad del efecto anticoagulante (sangrado con dosis mínimas o resistencia a

la warfarina).

13

2.8 Estratificación de riesgo

Existen varios estudios en los que se ha analizado la relación existente entre varias

condiciones consideradas como protrombóticas y grado de riesgo de eventos

embólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

El estudio observacional FraminghamHeart analizó prospectivamente una cohorte

de 866 participantes con fibrilación auricular no valvular de comienzo reciente. Se

desarrollaron índices de riesgo de enfermedad cerebrovascular y muerte, con un

seguimiento de la población a cuatro años. Los aspectos considerados para el

desarrollo de estos índices de riesgo fueron edad avanzada, sexo femenino,

aumento de la tensión arterial sistólica, accidente isquémico transitorio (AIT) o

enfermedad cerebrovascular (ECV) previa y diabetes. El Score de Riesgo de ECV

de Framingham atribuye un puntaje para predecir riesgo de ACV a los 5 años

analizando esos factores de riesgo. (19)

En un estudio realizado por el Registro Nacional estadounidense de pacientes con

fibrilación auricular no valvular se analizó la frecuencia de episodios embólicos

en pacientes no anticoagulados clasificándolos como de alto riesgo (AR), riesgo

intermedio (RI) o bajo riesgo (BR) es así como se desarrolla la escala de Riesgo

denominado CHADS2, que surge de: C (insuficiencia cardíaca), H (Hipertensión

arterial), A (edad), D (diabetes), S (Accidente isquémico transitorio – Accidente

cerebrovascular). Todos estos factores de riesgo recibieron un puntaje de 1, a

excepción de las isquemias neurológicas que tuvieron 2 puntos; es decir que el

puntaje máximo posible fue 6. Un puntaje de 3 o más resultó de alto riesgo. La

escala de CHADS2 se relacionó muy bien con la frecuencia de eventos por 100

pacientes/año, de los estudios se concluyó que este esquema de calificación de

riesgo es útil para cuantificar el riesgo de ictus en pacientes con FA y que pueden

ser de utilidad en la selección de la terapéutica anticoagulante. (19)

14

El CHADS2 ha sido validado en múltiples cohortes con pacientes con FA no

valvular, con resultados que indican un aumento de la frecuencia de ictus

aproximadamente 2,0% por cada aumento de 1 punto en CHADS2. (Desde el

1,9% con una puntuación de 0 a 18,2% con una puntuación de 6). Una limitación

de la escala de CHADS2 es que una puntuación de 1 se considera un riesgo

"intermedio" además se ha cuestionado su utilidad para identificar riesgos más

bajos. Por otra parte, los pacientes cuyo único factor de riesgo es un CHADS2 con

una puntuación de 2, debido a un accidente cerebrovascular previo, pueden tener

un riesgo mayor. (8)

2.9 Escala de CHA2DS2-VASc como predictor de riesgo de ictus

La puntuación CHA2DS2 - VASc es recomendada por la Sociedad Europea de

Cardiología/American HeartAssociation / American College of Cardiology /

HeartRhythmSociety como herramienta de evaluación de riesgo para accidente

cerebrovascular en pacientes con FA no valvular.

Esta puntuación incluye una serie de factores de riesgo que permiten estratificar a

los pacientes con fibrilación auricular en bajo, intermedio y alto riesgo. Una

puntuación de 0 representa un riesgo bajo, 1 riesgo intermedio y ≥2 un alto

riesgo, obteniéndose como puntuación máxima 9.

Tabla 3 Factores de riesgo para accidente cerebrovascular, ataque isquémico

transitorio y embolismo sistémico en la puntuación CHA2DS2-VASc

Factores de riesgo CHA2DS2-VASc

Puntaje

C Insuficiencia cardiaca congestiva: Signos / síntomas de insuficiencia cardíaca o evidencia objetiva de reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

+ 1

H Hipertensión: Presión arterial en reposo> 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones o tratamiento antihipertensivo actual

+ 1

A Edad: 75 años o mas + 2

D Diabetes mellitus: Glucosa en ayunas> 125 mg / dL (7 mmol / L) o tratamiento con hipoglucemiante oral y / o insulina

+ 1

S Antecedente de ictus, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo + 2

V Enfermedad vascular: Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica

+ 1

A Edad de 65 – 74 años + 1

S Sexo (categoría femenino) + 1

Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)

15

2.10 Evaluación de riesgo de sangrado

El riesgo de ictus está estrechamente ligado al riesgo de sangrado, lo cual explica

que las clasificaciones que estratifican los riesgos de ictus y de hemorragia

compartan algunos de sus criterios. A la hora de indicar el inicio del tratamiento

anticoagulante resulta imprescindible hacer una adecuada valoración del

beneficio/riesgo del tratamiento en función de sus características clínicas, es por

eso que la estratificación del riesgo de sangrado debe formar parte de la

evaluación del paciente antes de comenzar la anticoagulación. (20)

El score HAS-BLED es una herramienta que sirve para la estratificación de riesgo

de sangrado. El cual fue creado a partir de una cohorte europea

(EuroHeartSurvey)formada por 3.978 sujetos con FA.

La puntuación HAS-BLED incluye los siguientes factores de riesgo: hipertensión,

función renal, función hepática, accidente cerebrovascular, antecedentes de

hemorragia o predisposición, INRlábil, edad 65 años,drogas, alcohol. Sin embargo

un puntaje alto de riesgo de sangrado generalmente no debe resultar en la no

utilización de anticoagulantes, por el contrario, deben identificarse los factores de

riesgo hemorrágico y corregir los factores tratables. (21)

2.11 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en pacientes con

fibrilación auricular no valvular e ictus isquémico

El término adecuación de la profilaxis anticoagulante se refiere a la

anticoagulación prescrita de manera correcta y según lo establecido por la

evidencia científica actual.

En este contexto la última guía publicada por la Sociedad Europea de Cardiología

del 2016 para el manejo de la Fibrilación auricular, establece de forma clara las

recomendaciones para prevención de ictus.

16

Con un nivel de evidencia IA se recomienda prescripción de anticoagulación oral

para prevenir tromboembolismo en todos los pacientes con fibrilación auricular de

sexo masculino con una puntuación de CHA2DS2-VASc de 2 o más, y en sexo

femenino una puntuación de 3 o más.(3) Sin embargo en esta misma publicación

se estable con evidencia IIa B que la terapia de anticoagulación oral para prevenir

el tromboembolismo debe considerarse en pacientes con FA de sexo masculino

con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, considerando las características

individuales y las preferencias del paciente. En relación a mujeres la terapia

profiláctica debe ser considerada con un puntaje de CHA2DS2-VASc de 2. (3)

Esta guía Europea señala además que en pacientes con FA de sexo masculino o

femenino sin factores de riesgo adicionales de accidente cerebrovascular, no se

recomienda la terapia anticoagulante o antiplaquetaria para la prevención del

ictus.

Sin embargo en la Guía del Colegio Americano de Cardiología / Asociación

Americana del Corazón 2014 sobre el manejo de pacientes con fibrilación

auricular se establece que la valoración del riesgo tromboembólico de la

fibrilación auricular debe realizarse con el score CHA2DS2VASc.

(Recomendación Clase I).(8)Merece destacarse el énfasis que se realiza sobre la

utilización del score CHA2DS2VASc (en lugar del CHADS2) para guiar la

conducta. Se realza la importancia de detectar a los pacientes con verdadero bajo

riesgo en lugar de pesquisar a aquellos con riesgo elevado.

En las indicaciones de clase I para anticoagulación de los pacientes con FA no

valvular, se acepta que no se administre ningún tratamiento antitrombótico frente

a un CHA2DS2VASc de 0, y se recomienda dicha terapia en presencia de un

puntaje CHA2DS2VASc ≥ 2, pero la evidencia es de categoría A para la warfarina

y de categoría B para los nuevos anticoagulantes orales. El riesgo intermedio

queda para los pacientes con puntaje CHA2DS2VASc de 1, en quienes se acepta

cualquier opción (no dar tratamiento antitrombótico, dar aspirina o indicar

anticoagulación) (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C).(8)

17

Aunque la puntuación de CHA2DS2VASc es clínicamente útil como una guía

para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular, su valor predictivo en

pacientes con un único factor de riesgo es relativamente débil. Por lo tanto, para

los pacientes con puntuaciones CHA2DS2VASc de 1, los clínicos deben

considerar individualmente los factores de riesgo adicional, así como el riesgo de

hemorragia, e incorporar las preferencias del paciente para garantizar una

evaluación equilibrada y completa de los riesgos y beneficios. (22)

2.12 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en América Latina

La determinación del riesgo de accidente cerebrovascular para un paciente

individual es un proceso multifactorial, dependiente de una serie de factores de

riesgo distintos. Como se ha descrito previamente la puntuación de CHA2DS2-

VASc se utiliza comúnmente para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular

y la utilidad potencial de la anticoagulación. Una puntuación de 0 (varones) o 1

(mujeres) sugiere un bajo riesgo de ictus y en estos pacientes es probable que los

riesgos de anticoagulación superen los beneficios.(14)

La puntuación de CHA2DS2VASc se derivó inicialmente en poblaciones

europeas predominantemente blancas, pero posteriormente se ha validado en otras

poblaciones étnicas. Hasta la fecha no se ha realizado validación específica en

América Latina. En el estudio publicado por Massaro y Lip en el 2016, sobre la

prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, se propone un

algoritmo para anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, en el que se

indica que los pacientes hombres con un puntaje CHA2DS2-VASc 0 y mujeres

con puntaje 1 presentan bajo riesgo de tromboembolismo y no requieren terapia

anticoagulante, sin embargo quienes presenten un puntaje mayor a los

mencionados podrían requerir anticoagulación. (14)

Por lo descrito, en la presente investigación la adecuación de la profilaxis

anticoagulante, es decir la anticoagulación prescrita de manera correcta en función

del score de CHA2DS2-VASc fue determina en base a las recomendaciones del

Colegio Americano de Cardiología/ Asociación Americana del Corazón y el

18

algoritmo para anticoagulación en Latinoamérica publicado por Massaro y Lip en

el 2016, en donde se indica que un puntaje CHA2DS2-VASc de 2 o más es

indicativo de anticoagulación como medida preventiva para el desarrollo de ictus

isquémico en los pacientes que padecen de fibrilación auricular. (14)

19

CAPÍTULO III

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Las enfermedades cerebrovasculares son uno de los motivos más frecuentes de

asistencia neurológica urgente. Según la OMS, esta afección representa la tercera

causa de muerte y la primera de invalidez en adultos. Dicha carga epidemiológica

supone un enorme costo humano y económico.

Latinoamérica está pasando por un proceso de "transición epidemiológica", donde

la esperanza de vida aumenta y los factores de riesgo de ictus son cada vez más

frecuentes, lo que ha provocado un aumento en la prevalencia de accidentes

cerebrovasculares hasta el punto de que esta condición ha sido considerada una de

las próximas epidemias de la región. (23)

En América Latina, existen pocos estudios de prevalencia de accidentes

cerebrovasculares y los disponibles en la literatura utilizan diferentes

metodologías, por lo que debido a la discrepancia de los datos, no es

científicamente apropiado proporcionar una comparación válida que incluya datos

de prevalencia estandarizados por edad entre países latinoamericanos.(13) Así lo

demuestra Del Brutto y colaboradores, en su estudio realizado en una zona rural

del Ecuador costanero, en el que se evaluó el estado de salud cardiovascular en

una población nativa y mestiza mayoritariamente ecuatoriana (n=616), donde los

estilos de vida y acceso a la atención médica son completamente diferentes a los

de otras poblaciones, en la mencionada investigación se concluyó que existe

diferencias en el estado de salud cardiovascular de la población ecuatoriana de

Atahualpa (Provincia de Santa Elena) con respecto a un grupo de hispanos de

Manhattan, en forma general el estado de salud cardiovascular de los habitantes de

20

Atahualpa es mejor. Además se indica que estos resultados probablemente están

relacionadas con un estilo de vida más saludable en el entorno rural. (24)

La fibrilación auricular es un factor de riesgo para ictus y constituye un problema

importante en América Latina. (13) Estudios internacionales han publicado

descripciones epidemiológicas sobre fibrilación auricular para la región

demostrando que la epidemiologia de esta condición es comparable a la de Europa

Occidental y los Estados Unidos, lo que sugiere una carga de enfermedad similar.

(25)

Pese a esto no contamos con datos epidemiológicos que nos permitan conocer la

realidad del país, es por ello que este estudio tiene la finalidad de aportar datos

sobre esta patología tan frecuente y causante de un sin número de muertes en el

Ecuador.

A nivel internacional existe amplia preocupación por esta patología, por lo que se

han creado herramientas como la escala de CHA2DS2-VASc cuyo propósito es

estratificar el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con fibrilación

auricular, para determinar la necesidad de anticoagulación. El score de

CHA2DS2-VASc es la herramienta más conocida en nuestro medio

probablemente debido a la facilidad de su aplicación e interpretación.

Es así, que el propósito principal de este trabajo fue determinar la prevalencia de

la adecuación de la anticoagulación profiláctica en los pacientes con fibrilación

auricular e ictus isquémico en el servicio de neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, lo que permitió conocer las características de

estos pacientes según los datos obtenidos en la escala de CHA2DS2-VASc,

además de datos de marcada relevancia como la duración de la estancia

hospitalaria, tipo más frecuente de fibrilación auricular y condición al egreso de

mencionados pacientes. Adicionalmente se determinó si el riesgo de sangrado

calculado por HAS-BLED es un factor que modifica la adecuación de la profilaxis

anticoagulante.

21

CAPÍTULO IV

4. OBJETIVOS

4.1.1 Objetivo general

Determinar la prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante oral

según la puntuación de CHA2DS2-VASc en los pacientes con ictus isquémico y

fibrilación auricular hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo.

4.1.2 Objetivos específicos

Determinar el riesgo de sangrado calculado mediante la escala de HASBLED

como factor que modifica la adecuación de la profilaxis anticoagulante.

Determinar la existencia de asociación entre la adecuación de la profilaxis

anticoagulante según la escala CHA2DS2-VASc y el tiempo de fibrilación

auricular.

Identificar la frecuencia de pacientes correctamente anticoagulados según

CHA2DS2-VASc en relación a la condición de egreso.

Determinar la asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según

CHA2DS2-VASc y el tiempo de estancia hospitalaria por ictus.

Identificar el tipo de profilaxis anticoagulante prescrita con mayor frecuencia.

Identificar la clase de fibrilación auricular más frecuente.

22

4.2 Matriz de relación de variables

4.3 Definición de variables

Adecuación de la profilaxis anticoagulante: Anticoagulación prescrita de

manera correcta y de acuerdo a lo que establece la evidencia científica actual. La

adecuación fue establecida, cuando un paciente con un puntaje en la escala CHA2

DS2 –VASC mayor o igual a 2 estuvo recibiendo profilaxis anticoagulante

(warfarina o nuevos anticoagulantes orales) previa a presentar el evento de ictus

isquémico.

- Puntaje CHA2 DS2 –VASc: es una escala de 9 puntos.

El resultado final se obtiene por la suma de puntos asignados a cada variable. Se

trató como variable cuantitativa para los estadísticos descriptivos. Posteriormente

se categorizó según la necesidad de anticoagulación cuando se obtenían puntajes

mayores o iguales a 2.

La escala CHA2 DS2 –VAScincluye las siguientes variables:

Adecuación de la profilaxis

anticoagulante

Riesgo de Sangrado

Tiempo de fibrilación auricular

Condición de egreso

Días de hospitalización

23

C: Insuficiencia cardiaca (1 punto)

H: Hipertensión arterial (1 punto)

A: Edad > 75 años (2 puntos)

D: Diabetes (1 punto)

S: Antecedentes de ictus/ accidente isquémico transitorio/ tromboembolismo (2

puntos)

V: Enfermedad Vascular (1 punto)

A: Edad de 65 – 74 años (1 punto)

S: Sexo. Femenino (1 punto)

Profilaxis Anticoagulante: Son las medidas farmacológicas que están dirigidas a

impedir la formación de trombos. Incluye todos los anticoagulantes orales.

Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha de evaluación. Se

la trato como variable cuantitativa para los estadísticos descriptivos.

Género: Determinación del aspecto fenotípico para diferenciar hombre - mujer.

Se manejó como variable categórica.

Riesgo de Sangrado: El riesgo se basa en la posibilidad que tiene un paciente que

recibe terapia anticoagulante de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia

intracraneal, una hemorragia que requiera hospitalización ó que necesite

transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l. El riesgo de sangrado fue

definido mediante el puntaje obtenido en la escala HASBLED. (26) Los pacientes

con una puntuación HAS-BLED ≥3 tienen un alto riesgo de sangrado durante la

terapia con anticoagulantes. (21)

- Puntaje HAS-BLED: La puntuación HAS-BLED es una herramienta para

evaluar el riesgo de hemorragia de los pacientes con fibrilación auricular

de tipo no valvular. El resultado final se obtiene por la suma de puntos

asignados a cada variable.

24

La escala HAS-BLED toma su nombre desde el acrónimo originado con las

iniciales de los factores de riesgo, en inglés:

H: Hipertensión [TA> 160 mmHg] (1 punto)

A: Función renal alterada (1 punto) o función hepática alterada (1 punto)

S: Accidente cerebrovascular previo (1 punto)

B: Sangrado (historia previa de sangrado ó predisposición a sangrado) (1 punto)

L: INR lábil (INR inestable, elevado o < del 60% del tiempo en su rango)(1

punto)

E: edad > 65 años(1 punto)

D: Fármacos que predisponen a sangrado (antiplaquetarios, antiinflamatorios no

esteroideos) (1 punto)o alcohol. (1 punto)

- Riesgo bajo de sangrado: 0 puntos

- Riesgo intermedio de sangrado: 1 – 2 puntos

- Riesgo alto de sangrado: ≥ 3 puntos

Días de hospitalización: Número de días transcurridos desde el ingreso del

paciente a hospitalización hasta su egreso o muerte. Se la trato como variable

cuantitativa para los estadísticos descriptivos.

Tiempo de evolución de fibrilación auricular: Numero de meses transcurridos

desde el diagnostico de fibrilación auricular. Se la trato como variable cuantitativa

para los estadísticos descriptivos.

Clase de fibrilación auricular: Clasificación de acuerdo a lo establecido por la

Guía Europea de FA del 2016. Primer episodio, paroxística, persistente,

persistentemente prolongada y permanente. Se manejó como variable categórica.

Dato registrado en la historia clínica.

Condición de egreso: Es el estado del paciente al retiro de los servicios de

hospitalización, puede ser vivo o muerto. Se manejó como variable categórica.

Dato obtenido de la historia clínica.

25

4.4 Matriz de operacionalización de variables.

VARIABLE

DEFINICION

CONCEPTUAL

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Adecuación de la

profilaxis

anticoagulante

Anticoagulación

prescrita de manera

correcta y de acuerdo

a lo que establece la

evidencia científica

actual.La adecuación

fue establecida,

cuando un paciente

con un puntaje de

CHA2DS2–VASC

mayor o igual a 2

estuvo recibiendo

profilaxis

anticoagulante

(warfarina o nuevos

anticoagulantes

orales) previo a

presentar el evento de

ictus isquémico.

Si = Anticoagulación

correcta

No = Anticoagulación

incorrecta

Frecuencia

Nominal

Dicotómica

Profilaxis

anticoagulante

Son las medidas

farmacológicas que

están dirigidas a

impedir la formación

de trombos. Incluye

todos los

anticoagulantes orales.

Si = Administración de

anticoagulantes

(warfarina o nuevos

anticoagulantes)

No=ningún

anticoagulante

Frecuencia

Nominal

Dicotómica

Edad

Tiempo transcurrido

desde el nacimiento

hasta la fecha de

evaluación

Años cumplidos.

Medidas de

tendencia central

y de dispersión.

Continuas

Genero

Determinación del

aspecto fenotípico

para diferenciar

hombre - mujer.

1.Femenino

2.Masculino

Frecuencia

Nominal

Dicotómica

Riesgo de Sangrado Se basa en la

posibilidad que tiene

un paciente que recibe

terapia anticoagulante

de desarrollar un

proceso hemorrágico

(hemorragia

intracraneal, una

hemorragia que

requiera

hospitalización ó que

necesite transfusión) o

Fue definido mediante

el puntaje obtenido en

el score HASBLED

Riesgo bajo de

sangrado: 0 puntos

Riesgo intermedio de

sangrado: 1 – 2 puntos

Riesgo alto de

sangrado: ≥ 3 puntos

Frecuencia

Nominal

Politómica

26

una caída de

hemoglobina > 2g/l.


Tiempo transcurrido

desde el ingreso a

hospitalización hasta

su egreso o muerte.

Cantidad de días que el

paciente requirió

hospitalización según

registro en la historia

clínica.

Medidas de

tendencia central

y de dispersión.

Continuas

Tiempo de evolución de

fibrilación auricular

Tiempo transcurrido

desde el diagnostico

de fibrilación

auricular

Numero de meses

transcurridos desde el

diagnostico de

fibrilación auricular.

Media

Continuas

Clase de fibrilación

auricular

Clasificación de

acuerdo a lo

establecido por la

Guía Europea de FA

del 2016. (*ver tabla2)

-Primer episodio: FA

que no se ha

diagnosticado antes

-Paroxística: Revierte

espontáneamente

-Persistente: Dura más

de 7 días y no revierte

espontáneamente.

-Persistentemente

prolongada: Continua,

dura más de 1 año.

-Permanente:

Aceptada por el

paciente y por el

médico.

Según datos

encontrados en historia

clínica

Primer episodio=1

Paroxística=2

Persistente=3

Persistentemente

prolongada=4

Permanente=5

Frecuencia

Nominal

Politómica

Condición al egreso

Estado del paciente al

retiro de los servicios

de hospitalización.

Datos obtenidos de la

historia clínica

Vivo= 1

Muero = 2

Frecuencia

Nominal

Dicotómica

27

CAPÍTULO V

5. METODOLOGÍA.

5.1 Diseño de la investigación

Estudio epidemiológico, observacional, transversal y retrospectivo.

5.2 Población, muestra y asignación

El estudio se realizó con todos los pacientes hombres o mujeres mayores de 18

años con diagnóstico confirmado en base a cuadro clínico y de imagen de ictus

isquémico y fibrilación auricular.

La unidad de estudio fueron los pacientes que ingresaron al Servicio de

Neurología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido entre los

meses de abril del 2014 a septiembre 2016.

La unidad de información es la historia clínica detallada.

Muestra

Por las características definidas anteriormente sobre la unidad de estudio, la

presente investigación se realiza con todos los pacientes en el período de abril

2014 a septiembre 2016.

Sin embargo el mínimo número de pacientes que debe reunir esta investigación de

acuerdo a la muestra calculada para este propósito, aplicando la fórmula para un

marco muestral desconocido es de 45 pacientes.

Error Alfa 0,050

28

Nivel de Confianza 1 – alfa

Z de ( 1 – alfa) z ( 1 – alfa)

Prevalencia de la enfermedad : p 0,030

Complemento de p: q : 0,940

Precisión: d : 0,050

TAMAÑO DE LA MUESTRA 44,71

5.3 Criterios de inclusión

Pacientes ingresados en el servicio neurología con diagnóstico de ictus isquémico

agudo

Ambos géneros

Mayores de 18 años de edad.

Diagnóstico establecido de fibrilación auricular no valvular previa(Fibrilación

auricular no valvular diagnosticada o en seguimiento por cardiólogo o presencia

de algún holter que demuestre la arritmia)

5.4 Criterios de exclusión

Pacientes con fibrilación auricular de origen valvular

Pacientes con fibrilación auricular de reciente diagnóstico (Durante

hospitalización)

Pacientes con prótesis valvulares

Pacientes que no cuenten con todos los datos necesarios para el cálculo de la

escala de HAS-BLED.

29

Pacientes que no cuenten con todos los datos necesarios para el cálculo de la

escala de CHA2DS2-VASc.

Pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación

5.5 Metodología y flujograma

Previa autorización y aprobación del protocolo de investigación por el Instituto

Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, del Subdirector de

Docencia e Investigación, del Comité de Bioética, del Líder de Estadística, Líder

del Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y del

Tutor del Trabajo de Titulación se procedió a la recolección de datos y realización

de la presente investigación.

Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes con

diagnóstico de ictus isquémico que ingresaron a hospitalización del Servicio de

Neurología clínica en el periodo de abril 2014 a septiembre 2016 (Información

proporcionada por el Departamento de Estadística del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo), seguidamente se identificó a todos los pacientes que tenían

historia de fibrilación auricular no valvular.

Se obtuvo un total de 46 pacientes que cumplieron con todos los criterios

establecidos. Para la obtención de los datos necesarios, se utilizó una hoja

diseñada específicamente para este fin. La información obtenida fue trasladada a

una hoja de cálculo de Excel en donde se realizó la base de datos de la

investigación. Luego de ser depurados los datos fueron trasladados al programa

SPSS versión 22 educativa del ISP-UCE, para su posterior análisis.

30

Elaboración

del protocolo

de

investigación

Historias clínicas

379 pacientes hospitalizados por

ictus entre abril 2014 a noviembre

del 2016

46 pacientes con


no valvular

Elaboración del

informe final

Flujograma

56 pacientes con fibrilación

auricular

31 perdidos por no encontrarse

historia clínica

292 excluidos por no tener


Autorización y aprobación por el Instituto

Superior de Postgrado, Subdirector de

Docencia e Investigación, del Comité de

Bioética, del Líder del servicio de Estadística,

Líder del servicio deNeurología del HEE

Departamento de estadística del

HEE

10 excluidos por ser fibrilación

auricular valvular o de reciente

diagnóstico

Hoja de recolección de datos

Elaboración de Base de datos

Traslado a SPSS

Análisis estadístico en SPSS

31

5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar

El Departamento de Estadística proporción 348 historias clínicas, con sus

respectivos registros, proporcionadas por el departamento de estadística del

Hospital Eugenio Espejo. Hoja de recolección de datos, con distintos parámetros

para el registro de la información necesaria. Se empleó un computador portátil

HP, Windows 7, en el cual se instaló el programa estadístico SPSS versión 22

para el análisis de los correspondientes datos.

5.7 Consideraciones bioéticas

La presente investigación estuvo sujeta a todas las normas éticas que promueven y

aseguran el respeto a todos los seres humanos, según lo establecido por la

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM), de los

principios éticos para investigación médica en seres humanos aprobados en la 18ª

Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964

y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975,

35ª. Ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios

éticos para investigación médica en seres humanos.

Los datos obtenidos fueron recolectados de las historias clínicas previa

autorización del Comité de Bioética de Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo.

Se mantuvo confidencialidad de los datos obtenidos y los resultados serán

publicados de forma global para los fines pertinentes.

Al ser este un estudio retrospectivo, observacional y sin intervención en los

sujetos objetos de estudio no se realizó consentimiento informado.

La investigadora declara no existir conflicto de intereses para la realización de la

investigación.

5.8 Validez y confiabilidad (de observadores técnicas y/o instrumentos)

Las 348 historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de neurología

con diagnóstico de ictus isquémico en el periodo comprendido entre abril 2014 a

32

septiembre 2016. Las historias clínicas fueron proporcionadas por el

Departamento de Estadística del hospital y los datos fueron obtenidos únicamente

por la investigadora, no hubo intervención de otros participantes. Se cuenta con la

hoja de recolección de datos de 56 pacientes, de los cuales 46 fueron incluidos en

el estudio por cumplir con los criterios establecidos. Se recalca que la información

se encuentra codificada.

5.9 Procedimiento de recolección de datos

Se identificó a los casos de pacientes con ictus isquémico agudo a través de los

registros de ingresos hospitalarios en el Servicio de Neurología del Hospital

Eugenio Espejo. Se incluyó todos los casos definitivos, detectados desde abril del

año 2014 a septiembre del año 2016, posteriormente fueron seleccionados los

pacientes con historia de fibrilación auricular no valvular a quienes se les aplico la

escala de CHA2DS2VASc.

Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes que

ingresaron a hospitalización del Servicio de Neurología clínica con diagnóstico de

ictus isquémico, posteriormente se utilizó una hoja diseñada para la recolección de

datos, para todos los pacientes que tenían historia de fibrilación auricular, la

información obtenida fue trasladada a una hoja de cálculo de Excel diseñada

específicamente para el presente estudio. Luego de ser depurados los datos fueron

trasladados al programa SPSS versión 22 educativa del ISP-UCE, para su

posterior análisis.

Los pasos a seguirse para la estandarización de la información fueron:

1. Recolección de la información mediante la revisión de las historias

clínicas.

2. Se verificó los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente.

3. Se llenó la hoja de recolección de datos por cada paciente.

4. Se realizó una base de datos con la información de los formularios.

5. Posteriormente se realizó la depuración de la base de datos.

6. Finalmente se analizó los datos obtenidos

33

5.10 Procedimiento para el análisis de datos

El análisis de datos fue realizado mediante el cálculo de frecuencias absolutas y

relativas con su respectivo intervalo de confianza al 95% para las variables

nominales.

Para las variables continuas se procedió a calcular medidas de tendencia central,

dispersión y posición, con el respectivo intervalo de confianza al 95% (media).

Además, se evaluó la normalidad de su distribución con la prueba de

Kolmogorov-Smirnov, al cumplirse la normalidad se usaron pruebas paramétricas.

Se evaluaron diferencias entre grupos con la prueba de chi2 para variables

categóricas y con prueba de t para muestras independientes para variables

cuantitativas. En todos los casos una p < 0.05 fue considerada estadísticamente

significativa.

Para la obtención de datos se coordinó con el personal del Servicio de Neurología,

se cuenta con el apoyo del Jefe del servicio y se dispone del archivo de la base de

estudios de neuro-imagen de los pacientes, y de las historias clínicas completas.

De la base de datos formada en el programa Microsoft Office Excel versión 2010,

luego de la depuración, se trasladó la información a una base de datos del

programa estadístico SPSS, Statistics Base, versión 22.0.

5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos

Humanos

Director del Instituto Superior del Posgrado de la Universidad Central del

Ecuador: Dr. Hernán Ramírez

Coordinador del Posgrado de Medicina Interna: Dr. Fernando Mosquera.

Tutor del Proyecto de Investigación: Dr. Robert Salinas.

Asesor metodológico: Dr. Marco Guerrero.

Investigadora: Md. María Evangelina Montero Oleas.

Técnicos

34

Historias clínicas, base de datos en Excel, computadora personal HP, impresora,

programa estadístico SPSS versión 22.

Económicos

Tabla 4 Recursos económicos del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en

paciente con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016.

Materiales

Cantidad

Valor Unitario

Total

Computador personal 1 $400 $400 Internet 8 meses $25.00 $200

Transporte 5 días a la semana $5 $120 Llamadas 2 veces a la semana 0.10 centavos $32

Resma de hojas 1000 0.05 centavos $50.00 Esferos/ lápiz 10 0.35 centavos $3,5 Impresiones 500 0.15 centavos $75.00

Copias 200 0.02 centavos $4.00 Anillado 3 $1.50 $4.5

Empastado 1 $30.00 $30 Carpetas 3 0.45 centavos $1.35

Flash memory 8GB 1 $9.00 $9.00 TOTAL $ 928

Elaborado: Montero M.

El presupuesto para la realización del trabajo de investigación es de $928

(novecientos veinte y ocho dólares americanos). Esta cantidad de dinero será

autofinanciada.

35

CAPÍTULO VI

6. RESULTADOS

6.1 Descripción

Características descriptivas de los pacientes de la muestra

De la muestra calculada (n=46), La media de edad general fue de 76,65 años (IC

95% 73,37 a 79,93 años). Con una media mayor 78,1 años (IC 95% 74,53 a 81,21

años) para las mujeres y 71,88 años para los hombres (IC 95% 65,31 a 77,86

años).

Tabla 5 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable edad del estudio

sobre profilaxis anticoagulante oral en paciente con fibrilación auricular e ictus

isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.

Columna1 General

Masculino

Femenino

Media 76,65 71,88 78,1

Mediana 78,5 75,5 80

Desviación estándar

±10,26 ± 13,23 ± 8,81

Varianza 117,4 175,05 77,74

95 % IC de la media 73,37 – 79,93 65,31 – 77,86 74,53 – 81,21

Rango 51 45 43

Mínimo 40 40 48

Máximo 91 85 91

Error estándar de la media

1,59 3,3 1,61

Coeficiente de variación

0,13 0,15 0,11

Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.

36

La media de días de hospitalización fue 18 días (IC 95% 15,45 a 20,48 días).

Tabla 6 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable días de

hospitalización del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con

fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.


Media 18 Mediana 17,5 Desviación estándar ±8,81 Varianza 77,7 95 % IC de la media 15,5 – 20,48 Rango 39 Mínimo 4 Máximo 43 Error estándar de la media 1,30 Coeficiente de variación 0,48


La mayoría de los pacientes fueron mujeres, representando 65,2% del total

pacientes (95%IC de 50,7 – 77,3).

Tabla 7 Distribución de frecuencias según género del estudio sobre profilaxis


HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Femenino Masculino Total

30 16 46

65,2 % 34,8 % 100 %

50,7 – 77,3 22,6 – 49,2


En relación a los factores de riesgo establecidos en la escala de CHA2DS2-

VASc:El 28,3% (95% IC de 17,3– 42,5)de pacientes tuvieron antecedente de

insuficiencia cardíaca, el 60,9% de la muestra igualaron o superaron los 75 años

(95% IC de 46,4 – 73,6) mientras que el 26,1% tuvieron entre 64 y 74 años.

37

La mayoría de pacientes fueron hipertensos el 76,1%. (95% IC de 62,0 a 86,0), el

17,2% (95% IC de 7,5 – 28,2) fueron diabéticos, el 37% (95% IC de 24,5 – 51,4)

presentaron antecedentes de ictus, ataque isquémico transitorio u otro tipo de

tromboembolismo y el 17,4% (95% IC de 9,0 – 30,7)presentaron antecedentes de

infarto agudo miocardio, placas ateromatosas en aorta o enfermedad arterial

periférica.

Tabla 8 Distribución de frecuencias según factores de riesgo establecidos en la

escala de CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en


Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Puntaje

asignado

C:Insuficiencia cardiaca

Si 13 28,30% 17,3 – 42,5 1

No 33 71,70% 57,4 – 82,6

H:Hipertensión arterial

Si 35 76,10% 62,0 – 86,0 1

No 11 23,90% 13,9 – 37,9

A:Edad mayor 75 años

Si 28 60,90% 46,4 – 73,6 2

No 18 39,10% 26,3 – 53,5

D:Diabetes Mellitus

Si 7 17,20% 7,5– 28,2 1

No 39 84,40% 71,7– 92,4

S:Antecedentes de

Ictus/ATI/Tromboembolismo Si 17 37,00% 24,5– 51,4 2

No 29 63,00% 48,6– 75,4

V:Enfermedad Vascular

Si 8 17,40% 9,0 – 30,7 1

No 38 82,60% 69,2– 90,9

A:Edad de 64 a 74 años

Si 12 26,1% 15,6 – 40,2 1

No 34 73,9 % 59,7 – 84,4

S: Sexo Femenino

Si 30 65,20% 50,7– 77,3 1

No 16 34,80% 22,6– 49,2


38

El dato de la clase de fibrilación auricular fue posible recoger solamente en 20

pacientes. La clase más frecuente fue la paroxística 17,4% (95% IC de 9,0 a 30,7).

Seguida de la clase permanente 15,2% (95% IC de 7,5 a 28,2).

Tabla 9 Distribución de frecuencias según clase de fibrilación auricular del estudio

sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus

isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Paroxística Persistente Persistente Prolongada Permanente No clasificada

8 1 4 7 26

17,4% 2,4 % 8,7 % 15,2 % 56,5 %

9,0 – 30,7 0,3 – 11,3 3,4 – 20,3 7,5 – 28,2 42,2 – 69,7


Con respecto al riesgo de sangrado calculado por HAS-BLED el 6,5 % de

pacientes (95 % IC de 2,2 a 17,5) presentaron una tensión arterial sistólica > 160 a

mmHg, el 15,2% (95% IC de 7,5 a 28,2) tuvieron alteración en la función renal o

hepática y el 37% (95% IC de 24,6 a 51,4) presentaron historia previa de

accidente cerebrovascular.

Al recoger datos sobre historia de sangrado previa, solamente el 17,4% (95% IC

de 9,0 a 30,7) tuvieron antecedentes de sangrados, reportándose además un INR

inestable o lábil en el 4,3% (95% IC de 1,2 a 14,5).

La mayoría de los pacientes de la muestra 95,7%(95% IC de 85,4 a 98,8%) no

presentaron historia de alcoholismo, mientras que el 6,5% (95% IC de 2,2 a 17,5)

consumían fármacos que predispones a sangrados (antiplaquetarios o

antinflamatorios no esteroideos).

39

Tabla 10 Distribución de frecuencias según el factores de riesgo para sangrado

establecidos en la escala de HASBLED del estudio sobre profilaxis anticoagulante

oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Puntaje

H: Hipertensión arterial

(TAS ≥ 160mmHg)

Si

3

6,50%

2,2 - 17,5

1

No 43 93,50% 82,5 - 97,7

A: Alteración en la función renal o hepática

Si

7

15,20%

7,5 – 28,2

1

No 39 84,80% 71,7 – 92,4

S: Accidente cerebrovascular previo

Si 17 37,00% 24,6 - 51,4 1

No 29 63,00% 48,6 - 75,4

B: Sangrado (Historia de sangrado)

Si 8 17,40% 9,0 – 30,7 1

No 38 82,60% 69,2 – 90,9

L: INR lábil

Si 2 4,30% 1,2 - 14,5 1

No 44 95,60% 85,4 - 98,8

E: Edad ≥ 65 años

Si 11 24,00% 13,9 - 37,9 1

No 35 76,00% 62,0 - 86,0

D:Farmacos que predisponen a sangrado

Si 3 6,50% 2,2 - 17,5 1

No 43 93,50% 82,5 - 97,7

D: Alcoholismo

Si 2 4,30% 1,2 - 14,5 1

No 44 95,60% 85,4 - 98,8

El 60,9% (IC de 46,4 a 73,6%) de los pacientes tuvieron riesgo bajo a intermedio

de sangrado evaluado por HAS-BLED.

40

Tabla 11 Distribución de frecuencias según riesgo de sangrado por HASBLED del

estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e

ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Riesgo de sangrado por HASBLED

Alto riesgo Bajo o intermedio

18 28

39,1 % 60,9 %

26,3 – 53,5 46,4 – 73,6


La condición de egreso de la hospitalización fue recogida en términos de

mortalidad, el 15,2% (IC de 7,5% a 28,2%) murió durante la hospitalización.

Tabla 12 Distribución de frecuencias según condición de egreso del estudio sobre

profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus

isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %


Vivo Muerto

39 7

84,8 % 15,2 %

71,7 – 92,4 7,5 – 28,2


Datos de anticoagulación preadmisión

De los 46 pacientes de la muestra, solo el 37% (95% IC de 24,5 a 51,4) estuvieron

tomando warfarina previo a la admisión hospitalaria por ictus (N=17), y 17,4%

(95%IC de 9,0 a 30,7) estuvieron recibiendo nuevos anticoagulantes orales.

41

Tabla 13 Distribución de frecuencias según medicación prescrita para la profilaxis

anticoagulante del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con

fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

Medicación

Warfarina Nuevos anticoagulantes Anti agregación simple Anti agregación doble

Ninguna Total

17 8 3 2

16 46

37,0 % 17,4 % 6,5 % 4,3 % 34,8 % 100 %

24,5 – 51,4 9,0 – 30,7 2,2 – 17,5 1,2 – 14,5 2,2 – 49,2


La mayoría de pacientes de la muestra tuvieron un puntaje CHA2DS2-VASc de 3

(28,3%), seguido por 5 (21,7%) previo al ingreso a hospitalización.

Tabla 14Distribución de frecuencias según puntaje CHA2DS2-VASc del estudio


HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016


La media de puntaje CHA2DS2-VASc previa al ingreso fue de 4,25 puntos DS

±1,53 (95% IC de 3,76 a 4,65). El puntaje mínimo fue 1 y el máximo 8, con un

rango de 7.

Puntaje

CHA2DS2-VASc

Frecuencia

de pacientes

Porcentaje

de pacientes

95% IC

1

1

2,2

0,3 – 11,3

2 4 8,7 3,4 – 20,3 3 13 28,3 17,3 – 42,5 4 8 17,4 9,0 – 30,7 5 10 21,7 12,2 – 35,5 6 8 17,4 9,0 – 30,7 7 1 2,2 0,3 – 11,3 8 1 2,2 0,3 – 11,3

42

Tabla 15 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable puntaje

CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con

fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.

Puntaje CHA2DS2-VASc

Media 4,2 Mediana 4 Desviación estándar ±1,51 Varianza 2,29 95 % IC de la media 3,76 – 4,65 Rango 7 Mínimo 1 Máximo Error estándar de la media Coeficiente de variación

8 0,22 0,35


El 97,8% (IC 95% de 88,6 a 99,6) de pacientes de la muestra obtuvieron puntajes

CHA2DS2-VASc mayores o iguales a 2, es decir que estaba indicado el inicio de

profilaxis antitrombótica. Solamente un paciente tuvo un puntaje de 1.

Tabla 16Distribución de frecuencias según necesidad de anticoagulación (puntaje

CHA2DS2-VASc ≥ 2) del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes

con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016

Frecuencia

Porcentaje

IC 95 %

CHA2DS2-VASc ≥2 Requiere anticoagulación CHA2DS2-VASc <2 No requiere anticoagulación

45

1

97,8

2,2

88,6 – 99,6

0,3 – 11,3


43

6.2 Análisis

La adecuación de la profilaxis anticoagulante fue determinada mediante el cruce

de las variables puntaje de CHA2 DS2 –VASC y profilaxis anticoagulante. Se

determinó que los paciente con puntaje de CHA2 DS2 –VASC < 2 no requerían

estar anticoagulados, mientras que quienes obtuvieron un puntaje > o igual a 2

requerían anticoagulación.

Como se puede observar en la tabla 16, de los 45 pacientes que requerían

profilaxis anticoagulante según CHA2DS2-VASc, 53,3% recibieron

anticoagulación profiláctica (95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que 46,7%

pacientes no la recibieron (95% IC de 32,9 a 60,9).

Es decir la adecuación de la profilaxis anticoagulante en los pacientes con

fibrilación auricular e ictus isquémico fue del 53,3%.

Tabla 17Distribución de frecuencias del cruce de variables profilaxis

anticoagulante y puntaje CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis

anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 –

Septiembre 2016

Profilaxis anticoagulante

Total

No Administrada

Si Administrada

Puntaje CHA2DS2-VASc ≥a 2

Requiere

anticoagulación

21

24

45

No requiere anticoagulación

0

1

1

Total

21

25

46


44

No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de sangrado

calculado por HASBLED y adecuación de la profilaxis anticoagulante (p=0,63).

El riesgo de sangrado no es un factor que modifica la adecuación de la profilaxis

anticoagulante.

Tabla 18 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de la

profilaxis anticoagulante y riesgo de sangrado según HASBLED del estudio sobre

profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE.

Abril 2014 – Septiembre 2016.

Adecuación de la profilaxis

anticoagulante

Total No Si

RIESGO DE SANGRADO

Alto

9

9

18

42,9% 36,0% 39,1%

Bajo e intermedio

12 16 28

57,1% 64,0% 60,9%

Total 21 25 46


No existe asociación estadísticamente significativa entre profilaxis anticoagulante

oral y tiempo de evolución de fibrilación auricular (p=0,56).

45

Tabla 19 Diferencia de medias del cruce de variables adecuación de la profilaxis

anticoagulante y tiempo de evolución de fibrilación auricular del estudio sobre

profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE.

Anticoagulación

N (%)

Media


Media de error

estándar

Tiempo

de evolución

FA (meses)

Inadecuación

21

(45,6%)

26,71

37,70

8,227

Adecuación

25

(54,4%)

32,88

39,56

7,913


El 59% de pacientes vivos estuvieron correctamente anticoagulados, mientras que

el 71,4 % de los pacientes que fallecieron no lo estuvieron.

No existe asociación estadísticamente significativa entre adecuación de la

profilaxis anticoagulante y condición de egreso (p= 0,13).

Tabla 20 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de

profilaxis anticoagulante y condición de egreso del estudio sobre profilaxis

anticoagulante del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016


Total

Vivo Muerto

Anticoagulación

adecuada

Si

23

2

25

59,0% 28,6% 53,3%

No

16 5 21 41,0% 71,4% 46,7%

Total 39 7 46


46

No existe asociación estadísticamente significativa entre la adecuación de la

profilaxis anticoagulante y días de hospitalización.

Tabla 21 Diferencia de medias del cruce de variables prescripción adecuada de

profilaxis anticoagulante y días de hospitalización del estudio sobre profilaxis

anticoagulante de los pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014

– Septiembre 2016

Anticoagulación

Adecuada

N

Media


Media de error

estándar

DH

NO

21

17,52

9,729

2,123

SI

25 18,40 8,155 1,631


47

6.3 Discusión

Pese a que se ha demostrado que el riesgo de presentar un ictus isquémico en

pacientes con fibrilación auricular puede reducirse significativamente mediante

una correcta profilaxis antitrombótica, en el presente estudio se encontró que un

46,7% de pacientes con fibrilación auricular admitidos por ictus no recibieron una

prescripción correcta de profilaxis anticoagulante antes de sufrir dicho evento.

Estos hallazgos son compatibles con los encontrados por otros estudios en

diferentes poblaciones, en los cuáles se demostró que solo una pequeña minoría

de los pacientes con fibrilación auricular fueron correctamente anticoagulados

para prevenir eventos de ictus. (27)

Más de un tercio de la población estudiada no recibía ningún tipo de medicación

anitrombótica pese a que casi todos tuvieron puntajes de CHA2DS2-VASC

superiores o iguales a 2. Nuevamente este hallazgo, está en línea con reportes

previos.(1)

Hay varios factores que los prescriptores toman en cuenta, más allá del

CHA2DS2-VASc para decidir la anticoagulación. Uno de estos es el riesgo de

sangrado, que en el caso de este estudio se evaluó con la puntuación de HAS-

BLED. Sin embargo, en el presente estudio no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en el riesgo de sangrado entre los pacientes que

recibieron profilaxis anticoagulante de manera adecuada de quienes no la

recibieron.

Esto podría explicar que en varios estudios han encontrado que la frecuencia de

complicaciones hemorrágicas se incrementan cuando el riesgo de ictus es alto y

viceversa, dada la co-distribución de factores de riesgo para ictus y riesgo de

sangrado(28). Incluso se han publicado estudios que proponen el uso de

CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de sangrado, pero siempre con resultados

inferiores a los conseguidos con HAS-BLED .(29)

En la presente investigación, no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en relación a la prescripción adecuada de la profilaxis

48

anticoagulante oral con respecto a riesgo de sagrado, tiempo de evolución de la

fibrilación auricular, condición de egreso y días de hospitalización.

Con respecto a diferencias por sexo otros investigadores han encontrado que,

aunque la evidencia demuestra que las mujeres obtienen un mayor beneficio de la

anticoagulación, una menor proporción de mujeres son anticoaguladas con

respecto a los hombres. (30)

Se explica que esto podría ser el resultado de que las pacientes mujeres tienden a

tener mayor edad y por tanto puntajes de CHA2 DS2-VASc y HAS- BLED altos.

La media de edad encontrada en la presente investigación fue de 76,65 años, cifra

similar a la reportada por Martin y colaboradores (75,9 años) (31) estudio que al

igual que el presente coincide con medias de edad mayores para mujeres con

respecto a hombres. En la mencionada investigación se demostró además que la

edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo para ictus y que se

encuentra asociada a accidentes cerebrovasculares más severos. Además al igual

que estudios previos realizados en otras muestras poblacionales el porcentaje de

mujeres (65,2%) fue superior que el de hombres.

Se ha demostrado que la subutilización de la terapia anticoagulante en pacientes

con riesgo elevado de accidente cerebrovascular es decir con puntajes CHA2

DS2-VASc iguales o mayores a 2 se asocia con un riesgo significativamente

mayor de muerte durante la hospitalización. (6) Esto se confirmó en un estudio en

Argentina que estableció que la mortalidad aumenta significativamente en

pacientes con fibrilación auricular que no reciben terapia con anticoagulantes, el

análisis comparativo de mortalidad entre los pacientes anticoagulados y los no

anticoagulados fue del 17,6% y 29,4%, respectivamente .(32) Sin embargo en el

presente estudio no se encontró la existencia de asociación estadísticamente

significativa entre la condición de egreso al alta (vivo o muerto) y adecuación,

hecho que podría explicarse por el reducido número de pacientes de la muestra.

En relación a días de hospitalización, investigaciones recientes han demostrado

que la mayoría de los gastos asociados con FA se atribuyen al costo de la estancia

hospitalaria (33). En un estudio publicado por Kimura y colaboradores se reportó

49

que la fibrilación auricular prolonga la mortalidad y los días de hospitalización,

encontrándose una media de 35,3 días, con un rango bastante amplio de entre 0 y

374 días, además se estableció que la FA encarece marcadamente los costos de

salud en los pacientes con ictus isquémico.(34) En la presente investigación, la

media de días de estancia hospitalaria en los pacientes con fibrilación auricular e

ictus isquémico hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Eugenio

Espejo fue de 18,4 días sin embargo como se indicó previamente no se demostró

una asociación estadísticamente significativa con la adecuación de la profilaxis

anticoagulante.

Varias son las limitaciones del presente estudio, las principales vienen

determinadas por el diseño del estudio. Los datos han sido recogidos

retrospectivamente, a partir de la historia clínica, por lo que puede existir un

sesgo de información, ya que la recolección de la información en la historia

clínica no fue estandarizada y no fue realizada al momento de la asistencia.

Otra limitación importante tiene que ver con el reducido número de la muestra,

que dado el pequeño porcentaje de muchos de los eventos estudiados no permite

demostrar diferencias significativas. Esto se produce por una parte, porque el

cálculo de la muestra estuvo realizado para evaluar la proporción de adecuación

de la anticoagulación en base a una observada. En futuros estudios se debe

considerar diferencias en desenlaces clínicos (como mortalidad o estancia

hospitalaria) para el cálculo muestral. Por otra parte, se tomó como referencia solo

un servicio de neurología del país, para obtener muestras más grandes se debe

realizar un estudio multicéntrico.

Otra limitación es que el cálculo de las puntuaciones de CHA2DS2-VASc y HAS-

BLED fue realizado de manera retrospectiva, por lo que hubo muchas pérdidas de

datos, que no permitieron calcular de manera apropiada dichas escalas.

Como fortaleza del presente estudio cabe señalar la originalidad del mismo,

puesto que no conocemos de estudios previos que hayan evaluado la adecuación

de la anticoagulación a ningún nivel de atención en nuestro país. Evaluar la

adecuación de la calidad asistencial es un campo no abordado de la investigación

50

en Ecuador. Este campo es promisorio, ya que permite con sus resultados

establecer medidas para mejorar la calidad de atención y optimizar recursos.

6.4 Conclusiones y recomendaciones

6.4.1 Conclusiones

La prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante en los pacientes

con diagnóstico de fibrilación auricular e ictus isquémico ingresados en el

Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo fue del 53,3%.

El 46,7% de pacientes no estuvieron correctamente anticoagulados previo al ictus,

es decir tuvieron un ictus potencialmente reversible.

En los pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular hospitalizados en el

Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de abril 2014 a

septiembre 2016, no existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo

de sangrado calculado por HAS-BLED, tiempo de evolución de la fibrilación

auricular, días de estancia hospitalaria y condición de egreso al alta hospitalaria.

La fibrilación auricular paroxística fue el tipo de fibrilación auricular más

frecuente (17,4%), en el grupo de pacientes estudiados.

La warfarina fue el tipo de anticoagulante prescrito previo al ictus en mayor

porcentaje 37% seguida de los nuevos anticoagulantes orales 17,4%.

6.4.2 Recomendaciones

Son necesarios más estudios sobre adecuación y específicamente sobre uso

correcto de anticoagulación profiláctica, pues como se demuestra en la

investigación descrita, cerca del 50 % de pacientes no recibieron anticoagulación

de manera correcta, por lo que resulta de suma importancia estudios nacionales

que permitan establecer datos epidemiológicos claros sobre esta problemática.

51

Es necesaria la capacitación del personal de salud involucrado en el manejo de

pacientes con ictus isquémico, sobre el uso de herramientas importantes y

prácticas como las escalas de CHA2DS2VASc y HAS-BLED, ya que el beneficio

de las mismas en la toma de decisiones como la anticoagulación profiláctica es

probado. Sin embargo se debería realizar estudios nacionales que permitan validar

estas escalas en nuestra población.

Se debe promover políticas de salud que incentiven el diagnóstico temprano de la

fibrilación auricular y anticoagulación profiláctica, con el objetivo de reducir el

riesgo de accidente cerebrovascular en quienes padecen la arritmia. Estas políticas

deberían incluir, iniciativas educativas y de concientización sobre las estrategias

para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.

Es importante además, la creación de guías nacionales propias y adaptadas a la

población ecuatoriana sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de fibrilación

auricular e ictus, en las que se debe incluir aspectos importantes como datos

epidemiológicos, etiología y prevención de la FA. Dichas acciones estarían de

acuerdo con uno de los objetivos de la OPS: prevenir y reducir la carga de las

enfermedades crónicas y de sus factores de riesgo en las Américas.

52

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56

ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

No. de paciente:…………. C.I:.....………………………………………

Fecha de nacimiento…….…Edad…………Historia clínica:………………………

Nombres y apellidos:.……………………………….………………………………

Fecha de ingreso:…..…………Fecha de Egreso:……..Días hospitalización ……..

Tiempo de Evolución Fibrilación auricular (meses)………………………...

Tipo de fibrilación auricular:

Valvular (1) No valvular (2)

Clase de Fibrilación Auricular:

Paroxística (1) Persistente (2)

Persistente prolongada (3) Permanente (4)

No clasificada (5)

Tratamiento anticoagulante que recibía previo a ICTUS (especifique y dosis)……

Warfarina (1) Nuevos anticoagulantes orales (2)

Heparinas (3) Aspirina (4)

Puntuación CHA2 DS2 –VASc: (previo a ICTUS)

C: Insuficiencia cardiaca: Si (1punto) No

H: Hipertensión arterial: Si (1punto) No

A: Edad > 75 años: Si (2puntos) No

D: Diabetes mellitus. : Si (1punto) No

S: Antecedentes de ictus/ accidente isquémico transitorio/ tromboembolismo:

Si (2 puntos) No

57

V: Enfermedad Vascular: Antecedentes de infarto agudo al miocardio,

enfermedad arterial periférica o placas ateromatosas en aorta.

Si (1punto) No

A: Edad ( 65 – 74 años) Si (1punto) No

S: Sexo: Masculino Femenino (1 punto)

PUNTAJE / TOTAL……………………

Valor de CHA2 DS2 –VASc:

CHA2 DS2 –VASc 0 CHA2 DS2 –VASc 1

CHA2 DS2 –VASc: >2

INR (ultimo previo registrado previo a ictus)…………………….

Rango terapéutico (2 – 3) Rango subterapeutico

INR (al ingreso)…………………….


INR (al egreso)…………………….


Paciente valorado por cardiología durante la hospitalización (Diagnostico de FA)

Si 1 No 2

Comorbilidades asociadas ¿Cuáles especifique?

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

HAS-BLE (Puntaje)

CONDICIÓN DE EGRESO: VIVO 1 FALLECE 2

COMENTARIO

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

__________________________________ __________________

FECHA DE RECOLECCION DE DATOS RESPONSABLE

58

ANEXO2. CRONOGRAMA

ACTIVIDADES AÑO 2016

JUN

IO

JUL

IO

AG

OS

TO

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

Selección de tema X

Elaboración del protocolo X

Aprobación del protocolo X

Recolección de datos X X

Tabulación de datos X X

Análisis de datos X X

Realización del informe final de tesis X

59

ANEXO 3. APROBACION PROTOCOLO DE INVESTIGACION

60

ANEXO 4. DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

61

ANEXO 5. APROBACIÓN HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

62

ANEXO 6. APROBACIÓN SERVICIO DE NEUROLOGÍA

63

ANEXO 7. CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAE

María Evangelina Montero Oleas, CI: 0604454355, fecha de nacimiento 5 de

octubre de 1987. Medico graduada en la Universidad Central del Ecuador, Año de

medicina rural en el Subcentro de Salud San Andrés. Provincia de Chimborazo;

periodo diciembre 2012 a noviembre 2013. Egresada del postgrado de Medicina

Interna Universidad Central del Ecuador, Diciembre 2016.

Documents

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR - …€¦ · cuales 45 requirieron anticoagulación, el 53,3% recibieron anticoagulación profiláctica (95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que el 46,7%